“La disciplina es el mejor amigo del hombre, porque ella le lleva a realizar los

anhelos más profundos de su corazón”

FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE PORREÑO 2022

DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________________________
EDAD: _______ SEXO: ________________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________
GRADO Y SECCIÓN: ______________________ TURNO: ________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________ Referencia: ________________________
TRABAJAS: _____________ EN QUE TRABAJAS: ________________________________________________
CUANTAS HORAS AL DIA: __________________ TELEFONO DEL TRABAJO: __________________________
NOMBRE DE TU TUTOR(a): _________________________________________________________________
CELULAR: ______________ PAPÁ: _______________ MAMÁ: ________________ OTRO:_______________
DATOS FAMILIARES:
Familiares ¿Vive? Nombres Edad Escolaridad Ocupación
Padre
Madre
1° Hermano(a)
2° Hermano(a)
3° Hermano(a)
Madrastra
Padrastro

DINÁMICA FAMILIAR:
¿La relación con ¿Existe algún miembro de Frente a un conflicto familiar. En tu casa. ¿Alguien tiene
tu familia es? la familia que cause ¿Cómo reaccionan las personas algún vicio?
problemas en casa? que viven contigo?
Buena SI NO Se agreden verbalmente Droga
Regular ¿Quién o quiénes? Se agreden físicamente Alcohol
Mala Son indiferentes Cigarro
Internet
otros

DATOS REFERIDOS A TU SALUD

¿Cómo es tu estado ¿Cómo es tu estado de ¿Sufres de alguna SI N ¿Estás tomando algún
de salud física? salud emocional? enfermedad? O medicamento?

Buena HIPERTENSIÓN SI NO
Regular DIABETES ¿Cuáles?
Mala CARDIOVASCULAR
OBESIDAD
OTROS

¿CUENTAS CON ALGÚN SEGURO?:

ESSALUD SIS SEGURO PARTICULAR NO TIENE

¿HAS TENIDO COVID?: SI NO
¿TE HAS VACUNADO PARA EL COVID? SI NO ¿CUÁNTAS VACUNAS?

CENTRO DE SALUD QUE SE ATIENDE: _____________________________________________