ENCUENTA PARA CAMPO SUR

NOMBRE: N° DE CASA:
CEDULA: FECHA DE NACIMIENTO:

ESTA ESTUDIANDO ACTUALMENTE? SI ____ NO ____ QUE CURSA: __________________

POSEE CARNET DE LA PATRIA: SI ____ NO _____
SUFRE DE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES:
HIPERTENSO:SI ____ NO _____ COVID-19: SI ____ NO _____
DIABÉTICO: SI ____ NO _____ EPILÉPTICO: SI ____ NO _____
ASMÁTICO: SI ____ NO _____ ESQUIZOFRÉNIA: SI ____ NO _____
RENAL: SI ____ NO _____ ONCOLÓGICO: SI ____ NO _____
INDIQUE SI ESTA BENEFICIADO POR ALGUNA DE ESTAS AYUDAS
HOGARES DE LA PATRIA: SI ____ NO _____
AMOR MAYOR: SI ____ NO _____
LAPTANCIA MATERNA: SI ____ NO _____
PARTO HUMANIZADO: SI ____ NO _____
DR. JOSÉ GREGORIO HERNANDEZ: SI ____ NO _____
POSEE CASA PROPIA: SI ____ NO _____
ES BENEFICIADA POR LA GRAN MISIÓN VIVIENDA VENEZUELA: SI ____ NO _____ AÑO: __________
EN OBSERVACIO ESCRIBA SI NECESITA ALGUNA DE ESTAS AYUDAS Y ESPECIFIQUE POR QUE.
OBSERVACION:

ENCUENTA PARA CAMPO SUR

NOMBRE: N° DE CASA:
CEDULA: FECHA DE NACIMIENTO:

ESTA ESTUDIANDO ACTUALMENTE? SI ____ NO ____ QUE CURSA: __________________

POSEE CARNET DE LA PATRIA: SI ____ NO _____
SUFRE DE ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES:
HIPERTENSO:SI ____ NO _____ COVID-19: SI ____ NO _____
DIABÉTICO: SI ____ NO _____ EPILÉPTICO: SI ____ NO _____
ASMÁTICO: SI ____ NO _____ ESQUIZOFRÉNIA: SI ____ NO _____
RENAL: SI ____ NO _____ ONCOLÓGICO: SI ____ NO _____
INDIQUE SI ESTA BENEFICIADO POR ALGUNA DE ESTAS AYUDAS
HOGARES DE LA PATRIA: SI ____ NO _____
AMOR MAYOR: SI ____ NO _____
LAPTANCIA MATERNA: SI ____ NO _____
PARTO HUMANIZADO: SI ____ NO _____
DR. JOSÉ GREGORIO HERNANDEZ: SI ____ NO _____
POSEE CASA PROPIA: SI ____ NO _____
ES BENEFICIADA POR LA GRAN MISIÓN VIVIENDA VENEZUELA: SI ____ NO _____ AÑO: __________
EN OBSERVACIO ESCRIBA SI NECESITA ALGUNA DE ESTAS AYUDAS Y ESPECIFIQUE POR QUE.
OBSERVACION: