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Código: FO-INV-01

Formato de Reporte inicial de Incidentes y Accidentes Versión: 1

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DIA: MES: AÑO:

N° Evento: Lugar:

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del Lesionado: Cédula:

Fecha Nacimiento: / / Edad: Estado Civil:


Antigüedad en el Cargo Experiencia en el Cargo:
Fecha del Evento: / / Clasificación Final: Días Incapacidad:

Reportado Por:

DETALLES DEL INCIDENTE


Naturaleza de la lesión:

Parte(s) del cuerpo afectada:

Tipo de accidente: Agente de la lesión:

Actos inseguros: Condiciones inseguras:

Tipo de daño:
Maquinaria, Equipo, Proceso afectado:
Daños ocasionados:
Tipo de Vehículo: Modelo: Kms.

Costos estimados:

DESCRIPCIÓN CLARA DEL INCIDENTE

ACCIONES DE CONTROL
Cómo pudo haberse evitado:

Qué acciones inmediatas se tomaron después del evento:

Comentarios adicionales:

Atención o acción recibida / brindada:


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PERSONAS INVOLUCRADAS
NOMBRE Y APELLIDO CEDULA CARGO

MATRIZ POTENCIAL
PROBABILIDAD
CONSECUENCIA
1 Año 1 Mes 1 Año Mensual Semanal Diario
Daño Material
Clase Lesion Personas MEDIO AMBIENTE IMAGEN A B C D E
(SMLMV)
Sin Lesion: Casi Sin Daño: Sin daño al ambiente o impacto Sin impacto en la
1
accidente 0a5 positivo imagen

Daño Interno:
Efecto Menor: Impacto Menor: Daño ambiental Corporativo, no
Daño Menor:
2 Primer auxilio, lesión leve, consecuencias bajas o trasciende de las
6 a 10
sin incapacidad Derrame < 1 Bbl. fronteras de la
compañía

Impacto Medio: Contaminación o


Local: Municipios,
Efecto Medio: Incap. Daño Medio: descarga suficiente para
3 veredas y
Parcial 11 a 15 contaminar el medio ambiente o
comunidad vecina
Derrame > 1 y < 10 Bbl.

Impacto Mayor: Contaminación o


descarga suficiente para
Daño Mayor: Regional:
Efecto Mayor: Incap. contaminar el medio ambiente,
4 16 a Autoridades y
Permanente Pasivos ambientales, No
25 sector (Gremio)
cumplimiento de la legislación o
Derrame > 10 y < 50. Bbls.

Clientes: Se
Fatalidad e Daño Superio
5 Impacto Masivo refiere al impacto
invalidez: Por ATEP 26 a 30
producido clientes
Nacional: Se
Fatalidad Múltiple: Daño
6 Impacto Generalizado refiere al país
Por ATEP Generalizado
Colombia

AMERITA
CONFORMACIÓN EQUIPO INVESTIGADOR TIPO DE PERDIDA
CONSECUENCIAS INVESTIGACION
NIVEL RESPONSABLES REAL POTENCIAL SI NO
Responsable ddel SG-SST,
1 BAJO
Supervisor
Lesion Personal
Jefe, Supervisor y responsables
2 MEDIO
SG-SST
Daño Material

GERENCIA Directores de ares y


3 ALTO
Responsables del SG-ST
Medio Ambiente

Imagen

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