Formato de Reporte inicial de Incidentes y Accidentes Versión: 1
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DIA: MES: AÑO:
N° Evento: Lugar:
INFORMACIÓN GENERAL Nombre del Lesionado: Cédula:
Fecha Nacimiento: / / Edad: Estado Civil:
Antigüedad en el Cargo Experiencia en el Cargo: Fecha del Evento: / / Clasificación Final: Días Incapacidad:
Reportado Por:
DETALLES DEL INCIDENTE
Naturaleza de la lesión:
Parte(s) del cuerpo afectada:
Tipo de accidente: Agente de la lesión:
Actos inseguros: Condiciones inseguras:
Tipo de daño: Maquinaria, Equipo, Proceso afectado: Daños ocasionados: Tipo de Vehículo: Modelo: Kms.
Costos estimados:
DESCRIPCIÓN CLARA DEL INCIDENTE
ACCIONES DE CONTROL Cómo pudo haberse evitado:
Qué acciones inmediatas se tomaron después del evento:
Comentarios adicionales:
Atención o acción recibida / brindada:
Código: FO-INV-01
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PERSONAS INVOLUCRADAS NOMBRE Y APELLIDO CEDULA CARGO
MATRIZ POTENCIAL PROBABILIDAD CONSECUENCIA 1 Año 1 Mes 1 Año Mensual Semanal Diario Daño Material Clase Lesion Personas MEDIO AMBIENTE IMAGEN A B C D E (SMLMV) Sin Lesion: Casi Sin Daño: Sin daño al ambiente o impacto Sin impacto en la 1 accidente 0a5 positivo imagen
Daño Interno: Efecto Menor: Impacto Menor: Daño ambiental Corporativo, no Daño Menor: 2 Primer auxilio, lesión leve, consecuencias bajas o trasciende de las 6 a 10 sin incapacidad Derrame < 1 Bbl. fronteras de la compañía
Impacto Medio: Contaminación o
Local: Municipios, Efecto Medio: Incap. Daño Medio: descarga suficiente para 3 veredas y Parcial 11 a 15 contaminar el medio ambiente o comunidad vecina Derrame > 1 y < 10 Bbl.
Impacto Mayor: Contaminación o
descarga suficiente para Daño Mayor: Regional: Efecto Mayor: Incap. contaminar el medio ambiente, 4 16 a Autoridades y Permanente Pasivos ambientales, No 25 sector (Gremio) cumplimiento de la legislación o Derrame > 10 y < 50. Bbls.
Clientes: Se Fatalidad e Daño Superio 5 Impacto Masivo refiere al impacto invalidez: Por ATEP 26 a 30 producido clientes Nacional: Se Fatalidad Múltiple: Daño 6 Impacto Generalizado refiere al país Por ATEP Generalizado Colombia
AMERITA CONFORMACIÓN EQUIPO INVESTIGADOR TIPO DE PERDIDA CONSECUENCIAS INVESTIGACION NIVEL RESPONSABLES REAL POTENCIAL SI NO Responsable ddel SG-SST, 1 BAJO Supervisor Lesion Personal Jefe, Supervisor y responsables 2 MEDIO SG-SST Daño Material
