Cliente: Anglo American Anexo 01

Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.08

Proyecto No.: Q1CO Febrero 2021
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PROYECTO QUELLAVECO
PRELIMINARY INCIDENT NOTIFICATION / NOTIFICACION PRELIMINAR DE INCIDENTE
Reported by / Reportado por Luis Alberto de la Cruz Quispe Position / Cargo Supervisor Electricista

Type of report / Tipo de reporte Safety / Seguridad Health / Salud Environmental / Medio ambiente
Employer or Contractor / Contract Number
JJC BS K-CC4-153A
Empleador o contratista N° de Contrato
Date of Incident 23-11-2021 Time of Incident 15:35 Hrs.
Fecha de Incidente Hora del incidente
Consequence/ Consecuencia Lesión personal Injury/ Clasificación de Lesión Primer Auxilio

Where did Incident Occur /

Area / Área Area 4000 Estación Intermedia
Dónde ocurrió el incidente

Source of Injury/ Mecanismo de Nature of Injury/ Naturaleza de

Atrapamiento Herida contusa
Lesión Lesion
Name(s) of Person(s) Involved / Position / Cargo Operario Electricista
Nombre(s) de la(s) persona(s) Juan Mao Durand Arotinco
involucrada(s) ID / DNI 47540602

Years in Current Position / Años Time on Site/ Tiempo en el

6 años 2 meses 23 días
de Experiencia en el cargo proyecto (desde su contratación)
Rotation system / Sistema de
21x7 Shift day / Día del turno 12 días
rotación
Nature of Equipment / Property
Approximate Cost US$/ Costo
Damage/ Naturaleza del daño al N/A N/A
Aproximado US$
equipo o a la Propiedad
Actual Severity Level/ Nivel de
1 Colocar el punto
Severidad Actual
negro donde aplica
Potential Severity Level/ Nivel de
1
Severidad Potencial Ver 1.08 – Anexo 3 Matriz de Clasificación de incidentes

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTE DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

A Actual 4 x Potencial 4 B Actual 3 x Potencial 3 o 4 C Actual 0, 1, o 2 x Potencial 4
D Actual 0, 1 o 2 x Potencial 3 E Actual 2 x Potencial 2 F Actual 0 o 1 x Potencial 1 o 2

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTE CON CONSECUENCIA AMBIENTAL

Consecuencia Real Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Consecuencia Potencial Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Has happened before / Ha ocurrido antes

Repeat Incident / Incidente
Repetido? Similar to another incident / Similar a otro accidente
First known case / Primer caso conocido
Life Critical Activity N/A
Description of Incident/ Descripción del Incidente
While the worker was drilling the cable tray using a cordless drill, when pressing the tool, the bit penetrates the metal plate of the tray,
trapping the second finger of his left hand between the tray plate and the tool.

Mientras que el trabajador realizaba la perforación de la bandeja porta cable utilizando un taladro inalámbrico, al hacer presión a la
herramienta, la broca traspasa la placa metálica de la bandeja atrapando el segundo dedo de su mano izquierda entre la placa de la
bandeja y la herramienta.
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Photos and Atachments/ Fotos y Anexos

Recreación del evento

Punto de
atrapamiento de
segundo dedo de
mano izquierda.

Posición de trabajador durante la perforación

de bandeja porta cable.