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Project No.: Q1CO febrero 2021
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ANEXO 2

INCIDENT INVESTIGATION REPORT / INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE

Type of report / Tipo de reporte Safety / Seguridad Health / Salud Environmental / Medio ambiente

1. Background of the incident / Antecedentes del incidente

Date of Incident 21/05/2022 Time of Incident
Fecha de Incidente 21:15 Hrs
(sábado) Hora del incidente
(Especificar día de la semana)

Contract Number Employer or Contractor /

K-CC2-170 Consorcio Sacyr – Ajani
N° de Contrato Empleador o contratista
Area Where did Incident Occur Portal de Ingreso Túnel:
Area Área 2000 Lugar del incidente Progresiva Km 0 + 245

Incident Reported by/ Identification number/ Nro. de

Erick Daniel Garcia Muñoz 44071142
Incidente reportado por DNI

2. Clasification of the Incident / Clasificación del incidente

Safety
Fatal DART MTC FAC Property Damage Near Miss
Seguridad

Real Consequence
CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5
Consecuencia Real

Component Affected / Componente Afectado:

Incident Classification
Water / Agua Superficial Marine Water / Agua Marina
Clasificación del incidente
Environmental Air Quality / Calidad de Aire Soil / Suelo
Medio Ambiente Water / Agua Subterránea Noise / Ruido
Biodiversity / Biodiversidad

Flora Fauna Wetland/ Bofedal

Potential Consequence
CAT 1 CAT 2 CAT 3 CAT 4 CAT 5
Consecuencia Potencial

Actual Severity Level/

Nivel de Severidad Actual 1 Colocar el punto
negro donde aplica

Potential Severity Level/

Nivel de Severidad 1
Potencial Ver 1.08 – Anexo 3 Matriz de Clasificación de incidentes

INCIDENT CLASSIFICATION / CLASIFICACION DE INCIDENTES

A Actual 4 x Potencial 4 B Actual 3 x Potencial 3 o 4 C Actual 0, 1, o 2 x Potencial 4
D Actual 0, 1 o 2 x Potencial 3 E Actual 2 x Potencial 2 F Actual 0 o 1 x Potencial 1 o 2
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Has happened before / Ha ocurrido antes

Repeat Incident / Incidente
Similar to another incident / Similar a otro accidente
Repetido?
First known case / Primer caso conocido

Life Critical Activity Equipos Pesados

¿Fatigue - Related? /
Relacionado con la fatiga?
No
¿Vehicular accident -
related? / Relacionado con No
un accidente vehicular?
Hand Accident - related? /
Relacionado con un No
accidente de manos?
3. Detailed description of Incident / Descripción detallada del Incidente
Antes:
Siendo las 17:55 horas, el operador del equipo, inician la guardia realizando la charla de cinco minutos “como
responder ante un derrame de hidrocarburos” la cual se realizó en el Chancador; posteriormente el operador del
equipo espera indicaciones de su supervisor inmediato, quien les indico que se dirijan al Portal de Ingreso del Túnel.

A las 18:12 horas, llegan al portal de ingreso de Túnel y realizaron los documentos de gestión HSE, IPERC Continuo
y check list de equipo; de la actividad “Ascenso y descenso de personal con el manlift”, para iniciar las actividades con
la empresa Geosinergía que están realizando trabajos de fibra óptica en la estocada 07 dentro del portal de Ingreso
Túnel.

A las 20:00 horas, recién se libera el portal de ingreso del túnel por tener trabajos de PRECOM con extendido hasta
las 20:00 horas.

A las 20:10 horas, el operador ingreso por el portal del Túnel hacía la estocada 03 por tener ahí estacionado el manlift
522-CSA que va a operar para esperar las indicaciones del supervisor.

Durante:
A las 20:35 horas el supervisor de electricidad da las indicaciones para que apoye a la empresa Geosinergía que se
encontraba en la estocada 07.

A las 20:40 horas el operador del manlift recibe llamada por el teléfono en la estocada 03 por personal de Geosinergía
para que se dirija a la estocada 07 para el inicio de trabajos de la fibra óptica, responde el operador mencionando que
tiene que enviar un vigía para poder plotear el manlift desde su punto estocada 03 hasta el punto de trabajo estocada
07 quien el personal de Geosinergía confirma que le hará el alcance para su ploteo.

A las 20:50 horas el operador del manlift decide avanzar hacia la estocada 07 sin esperar al vigía de Geosinergía
apoyándose por personal que se encontraba en el acceso de tránsito peatonal llegando a desplazarse por la estocada
04 y llegando a 20 metros aproximadamente de la estocada 05 el personal de apoyo que lo plotea le comunica que
tiene que retirarse por tener actividades en otro frente de trabajo.

A las 21:15 horas el operador del manlift decide ingresar a la estocada 05 para parquear el equipo así esperar al
personal de Geosinergía para su ploteo a la estocada 07, cuando el equipo empieza avanzar para al ingreso a la
estocada 05 girando levemente escucha un sonido y de forma espontánea evidencia expulsión de polvo por lo que
decide parar y apagar el equipo del manlift, se dirige a la parte posterior del equipo y observa que entre el
parachoques del equipo del manlift se tenía un extintor PQS 9 Kg observando que tiene la válvula, manija, manómetro
impactados y abollado el cilindro..

A las 21:20 horas el operador del manlift recoge el extintor impactado y lo lleva al manlift, no realiza el reporte de
forma inmediata por estar nervioso por lo sucedido, en ese momento se acercó un trabajador y le menciono ¿qué
había sucedido? por lo que menciono que lo había atropellado y se despresurizo el extintor. El operador del manlift le
menciona que si lo puede plotear hasta la estocada 06 y el personal procede con lo mencionado.
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A las 21:47 horas el personal de Geosinergía estaba dirigiéndose a la estocada 03 de la estocada 08 para el
encuentro con el operador del manlift, cuando está por llegar a la estocada 06, observa que en el fondo de la
estocada 05 se tiene una presencia de polvo en el ambiente, llegando a la estocada 06 observa que el operador del
manlift está siendo ploteado por personal quien le da el encuentro y el personal de apoyo de ploteo procede a
retirarse.

Después:
A las 21:55 horas El operador del equipo del manlift coordina con el personal de Geosinergía para que pueda
plotearlo hasta la estocada 07 donde se tenía que hacer trabajos con la fibra óptica, procediendo a seguir movilizando
el manlift y cuando llegan al punto de trabajo el operador del manlift recién le menciona de lo sucedido quien el
personal de Geosinergía le informa que debe de comunicar al personal de CSA construcción y HSE pero después de
terminar los trabajos que se tienen planificado ya que el personal no tenía los detalles de lo que había pasado
asumiendo que es responsabilidad del operador el hacer la reportabilidad del incidente.

A las 23:45 horas el personal de Geosinergía confirma al operador que se terminó el apoyo con el manlift que fue
ascender al personal coger el cable de fibra óptica y hacer el descenso (duración del trabajo 15 minutos) del personal
y el material, el operador del manlift parquea el equipo en la estocada 08.

A las 01:45 horas el operador del manlift se encuentra con el supervisor eléctrico en la estocada 08 quien le reporta lo
sucedido y es el supervisor eléctrico quien le indica que debe de informar al HSE CSA del portal de salida por la
cercanía, así mismo el supervisor eléctrico realiza la comunicación de lo sucedido según lo que le informo del
operador del manlift al supervisor HSE CSA.

A las 02:10 horas el operador del manlift llega al portal de salida y se dirige al supervisor HSE CSA para informar de
lo sucedido, el supervisor HSE CSA de portal de salida llama e informa al supervisor HSE CSA del portal de ingreso e
informa de lo reportado, el supervisor HSE del portal de ingreso le da las indicaciones de que el operador se acerque
a la zona donde sucedió el incidente para realizar las investigaciones correspondientes.

A las 02:20 hora el supervisor HSE CSA del portal de ingreso se dirige a la estocada 05 teniendo al operador del
manlift realizando la reconstrucción de los hechos y se dirige a la estocada 08 donde se encontraba parqueado el
manlift 522-CSA para hacer la verificación del equipo, y procede a retirarse por el portal de ingreso para su reportar
del incidente.

Ubicación del extintor

PQS PQS-9kg en la vía del
9kg
ingreso a la estocada
05

El parachoques del
manlift 522-CSA que
impacto al extintor
PQS

Rotura de válvula, manija,

manómetro y abolladura de
extintor PQS por el manlift
522-CSA
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4. Incident Details / Detalles del Incidente

Name of Person involved / Carlos Alberto Identification number/

16593315
Nombre de persona involucrado Huamanchumo Nepo Nro. de DNI

Cellular number /
Position / Cargo Operador de manlift 978413080
Numero de celular
City of origin / Estado Civil
Lugar de procedencia Lima Sex / Sexo Masculino
Civil status /
Age / Edad 48 años
Estado civil Conviviente
Education/
Monthly Salary/
Grado de
--- Salario Mensual ---
Instrucción (Solo
(Solo para DART)
Para DART)

Day / Día
Shift / Turno
Noche / Night
Information of the
personnel involved Type of contract /
Información del Date Hired / Fecha de Contratación 07 Noviembre 2021 Construcción Civil
Tipo de Contrato
Personal involucrado
Manhours
Length of time in Project / Tiempo en el (worked before the accident)
proyecto 07 meses 15 días N° de horas trabajadas 10 horas.
(Ej: 1 año y 5 meses) en la jornada laboral
(Antes del accidente)

Years in Current Position

Construction years of experience /
10 años / Tiempo de experiencia 4 años
Tiempo de experiencia en construcción
en el puesto de trabajo
Rotation Day / Día de
Rotation System / Sistema de Rotación 24x8 12 Días
Rotación
Was he/she in the assigned work area?
(Annex 5) /
Si
¿Se encontraba en su área de trabajo
asignada? (Cuenta con el Anexo 5)
Who did he/she get the order from
directly? Supervisor
¿De quién recibió la orden

Name / Nombre Erick Daniel Garcia Muñoz

Direct supervisor Position / Cargo Ingeniero Electricista

information
Years of Experience / Años de
Información del 08 años
Experiencia en el Puesto
Supervisor Directo
Location at the time of the incident /
Estocada 12 – Interior túnel.
Ubicación al momento del incidente

Type(s) of equipment(s) / Equipment Brand / HUALOTTE HA

Information of the Manlift
Tipo(s) de equipo(S) Marca del equipo 15IP (12.87M)
equipment(s) involved
Información del
equipo(s) Activity performed at the time of the Trasladando el equipo
involucrado(s) Code or Plate /
incident / Actividad que realizaba al de manlift estocada 03 522-SA
Código o Placa
momento del incidente al 07 en interior del túnel
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Name / Identification
Nombre number Nro. de DNI
Cel number /
Witness (1) Position / Cargo Numero de celular
Testigo (1)
Location at the time of the
incident /
Ubicación al momento del
incidente
Identification
Name /
N/A number Nro. de N/A
Witness Information Nombre
DNI
Información de los
testigos Cel number /
Witness (2) Position / Cargo N/A N/A
Numero de celular
Testigo (2)
If applicable Location at the time of the
En caso aplique incident /
N/A
Ubicación al momento del
incidente
Name / Identification
N/A N/A
Nombre number Nro. de DNI
Cel number /
Position / Cargo N/A N/A
Witness (3) Numero de celular
Testigo (3) Location at the time of the
incident /
N/A
Ubicación al momento del
incidente
Nature of Injury / Naturaleza de la lesión N/A
Name of the medical staff /
N/A
Injury information Nombre del personal Médico
Información de la Place of Medical attention
lesión N/A
Lugar de atención médica
If applicable Date and time of medical attention
En caso aplique N/A
Fecha y hora de atención médica

Final Diagnosis/ Diagnostico Final N/A

Equipment / Property
damage information Rotura de válvula, manija, Cost of
Información del daño Nature of damage / Naturaleza del daño manómetro y abolladura de damage / Costo $75.00
al equipo o a la extintor PQS 09 kg del daño US$
propiedad
Amount spilled /
Spilled substance
N/A Cantidad N/A
Sustancia derramada derramada (gal /
litros /kg):
Number of affected
Spill information Amount of soil impacted species / Número
Información del N/A N/A
Cantidad de suelo impactado (kg): de especies
derrame afectadas:
Did someone else's property impact?
If applicable Specify / ¿Se impactó propiedad de N/A
En caso aplique terceros? Especificar
Did the spill go beyond the ownership of
the project? Specify/ ¿El derrame se N/A
extendió fuera de la propiedad del
Proyecto? Especifique
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5. Timeline of the Incident / Cronología del Incidente

Date / Fecha Time / Hora Description / Descripción

Charla de seguridad de inicio de jornada “Como responder ante un derrame de hidrocarburos”
21.05.22 17:50
realizada en el Chancador.
El operador del manlift espera indicaciones de su supervisor inmediato y posteriormente se
21.05.22 18:00
dirigen del Chancador hacia el Portal de Ingreso del Túnel.
El operador de manlift llega a portal de ingreso de Túnel y realiza los documentos de gestión HSE
21.05.22 18:20 IPERC Continuo y check list del equipo, cuya tarea es “ascenso y descenso del personal con el
manlift”.
El operador de manlift recién ingresa al portal de ingreso del túnel por tener trabajos de horario
21.05.22 20:10
extendido por PRECOM dentro del interior del túnel, se dirige a la estocada 03.
El operador del manlift se encontró con el supervisor eléctrico quien le comunica que tiene que
21.05.22 20:35
apoyar a Geosinergía que se encuentra en la estocada 07.
El operador del manlift recibe llamada por el teléfono en la estocada 03 por personal de
Geosinergía para que se dirija a la estocada 07, responde el operador mencionando que tiene
21.05.22 20:40
que enviar un vigía para poder plotear el manlift desde su punto estocada 03 hasta el punto de
trabajo estocada 07, Geosinergía confirma que le hará el alcance para su ploteo.
El operador del manlift decide avanzar hacia la estocada 07 sin esperar al vigía de Geosinergía
apoyándose por personal que se encontraba en el acceso de tránsito peatonal llegando a
21.05.22 20:50 desplazarse por la estocada 04 y llegando a 20 metros aproximadamente de la estocada 05 el
personal de apoyo que lo ploteo le comunica que tiene que retirarse por tener actividades en otro
frente de trabajo.
El operador del manlift decide ingresar a la estocada 05 sin vigía, cuando el equipo
empieza avanzar para al ingreso a la estocada 05 girando levemente escucha un sonido y
de forma espontánea evidencia expulsión de polvo por lo que decide parar y apagar el
21.05.22 21:15
equipo del manlift, se dirige a la parte posterior del equipo y observa que entre el
parachoques del equipo del manlift se tenía un extintor PQS 9 Kg observando que tiene la
válvula, manija, manómetro impactados y abolladura el cilindro del extintor.
El operador del manlift recoge el extintor impactado y lo lleva al manlift, no realiza el reporte de
forma inmediata por estar nervioso por lo sucedido, en ese momento se acercó un trabajador y le
21.05.22 21:20 menciono que había sucedido por lo que menciono que lo había atropellado y se despresurizo el
extintor. El operador del manlift le menciona que si lo puede plotear hasta la estocada 06 y el
personal procede con lo mencionado.
El personal de Geosinergía se dirige a la estocada 03 de la estocada 08 para el encuentro con el
operador del manlift, cuando está por llegar a las estocadas 06 observa que en el fondo de la
21.05.22 21:47 estocada 05 se tiene una presencia de polvo en el ambiente, llegando a la estocada 06 observa
que el operador del manlift está siendo ploteado por personal cuando el personal de apoyo
procede a retirarse.
El operador del equipo del manlift coordina con el personal de Geosinergía para que pueda
plotearlo hasta la estocada 07 donde se tenía que hacer trabajos con la fibra óptica, procediendo
a seguir movilizando el manlift y cuando llegan al punto de trabajo el operador del manlift recién le
21.05.22 21:55 menciona de lo sucedido quien el personal de Geosinergía le informa que debe de reportar al
personal de CSA construcción y HSE pero procede a realizar los trabajos que se tienen
planificado ya que el personal no tenía los detalles de lo que había pasado asumiendo que es
responsabilidad del operador el hacer la reportabilidad del incidente.
El personal de Geosinergía confirma al operador que se terminó el apoyo con el manlift que fue
21.05.22 23:45 ascender al personal coger el cable de fibra óptica y hacer el descenso del personal y el material
(duración del trabajo 15 minutos), el operador del manlift parquea el equipo en la estocada 08.
El operador del manlift se encuentra con el supervisor eléctrico en la estocada 08 quien le reporta
lo sucedido y es el supervisor eléctrico quien le indica que debe de informar al HSE CSA del
22.05.22 01:45
portal de salida por la cercanía, así mismo el supervisor eléctrico realiza la comunicación de lo
sucedido según lo que le informo del operador del manlift al supervisor HSE CSA.
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El operador del manlift llega al portal de salida y se dirige al supervisor HSE CSA para informar de
lo sucedido, el supervisor HSE CSA de portal de salida llama e informa al supervisor HSE CSA
22.05.22 02:10 del portal de ingreso e informa de lo reportado, el supervisor HSE del portal de ingreso le da las
indicaciones de que el operador se acerque a la zona donde sucedió el incidente para realizar las
investigaciones correspondientes.
El supervisor HSE CSA del portal de ingreso se dirige a la estocada 05 teniendo al operador del
manlift realizando la reconstrucción de los hechos y se dirige a la estocada 08 donde se
22.05.22 02:20
encontraba parqueado el manlift 522-CSA para hacer la verificación del equipo, y procede a
retirarse por el portal de ingreso para su reportar del incidente a SMI.

6. Incident Analysis / Análisis de Incidente

Direct Cause / Impacto de parachoques de manlift con extintor PQS en vía de acceso, originando la rotura de válvula,
Causa Directa manguera, manómetro y abolladura de cilindro de extintor.

 Tolerancia al Peligro / riesgo: El operador tuvo una percepción inadecuada del riesgo
por exceso de confianza debido que realizo el traslado del equipo para parqueo sin
identificar alguna interferencia en el camino del recorrido por no tener un vigía dentro
Individual Factors de la zona de trabajo.
/ Factores
Individuales  Competencia, capacidad o nivel de habilidad: Inadecuada; la práctica que realiza el
operador por voluntad propia de realizar el trabajo sin el apoyo de un vigía en la
identificación de los puntos ciegos como interferencias al momento de realizar el
traslado del equipo, sin evaluar correctamente el entorno de trabajo.
 Condiciones del lugar de trabajo: Acceso restringido del entorno por espacio
limitado para realizar maniobras con el equipo manlift por presencia de extintores del
proceso de PRECOM.
Contributing
Workplace  Supervisión o inspecciones: Inadecuada al no evaluar correctamente los riesgos del
Factors / Factores
Factors/ Factores entorno para la actividad de traslado de equipos.
Contribuyentes
del Lugar de
Trabajo  Gestión del trabajo: No se dispone del personal para el acompañamiento del equipo
de acuerdo con las necesidades que se realizan en el interior túnel, debido que no se
sigue la planificación de los recursos con respecto al avance de las actividades del
proyecto.

 Gestión de riesgos: Se evidencia una deficiente evaluación de riesgos al no

considerar los factores del entorno del lugar y del equipo por no tener asignados el
Organizational personal que, de soporte para el cumplimiento de las necesidades del proyecto, para el
Factors/ Factores traslado de equipo en el interior túnel.
Organizacionales
 Cultura: se realizó una incorrecta evaluación del riesgo, priorizando la producción por
encima de la seguridad.

7. Conclusion / Conclusión
 Personal no aplica su derecho a DECIR NO.
 Personal toma decisiones inadecuadas al operar equipo manlift sin vigía para su traslado.
 Personal no reporta de forma oportuna los eventos.
 Personal no paraliza los trabajos con el equipo manlift, prosiguiendo con sus actividades sin reportar el incidente.
 No se identificó las interferencias en la ruta de traslado del equipo manlift como son los extintores por no tener un vigía.

8. Corrective and Preventative Actions/ Acciones Correctivas y Preventivas

Responsible Name /
Close date / Fecha de Type of Control/
Action description / Descripción de la Acción Nombre del
Cierre Tipo de Control
Responsable
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1. AC 01: Realizar un taller a todos los operadores de

equipos y línea de mando del turno noche del
proyecto en:
o Evaluación correcta del IPERC, valorando Raul Toyosato/Wilson
condiciones del entorno y la comunicación Sanchez/ Danny 28/05/2022 Administrativo
efectiva, asegurando la implementación de los Villanueva
controles descritos en el documento.
o Técnicas y estándares adecuados para la
correcta operación de los equipos.
2. AC: 02 La línea de mando debe asegurar que todo
equipo de línea amarilla o en movimiento deba
Raul Toyosato/
contar con un vigía o personal de piso con 28/05/2022 Administrativo
Wilson Sanchez
entrenamiento respectivo (Estándar 2.49 Vigías y
Cuadradores) y cuente con radio de comunicación.
3. AP 01: Reforzar en las campañas programadas el
Raul Toyosato /
DERECHO A DECIR NO dirigido a todo el personal
Danny Villanueva
28/05/2022 Administrativo
del proyecto.
4. AC 03: Retroalimentación a todo el personal del
turno noche del túnel referente al reporte de
incidentes Estándar HSE 1.08, enfocando la
Raul Toyosato /
28/05/2022 Administrativo
Wilson Sanchez
preservación de la escena, medios de
comunicación, a quien y cuando se debe reportar.
5. AP 02: Reforzar en los Talleres de SBC sobre
Raul Toyosato /SBC/
Toma de decisiones por La línea de Mando y
Wilson Sanchez
30/05/2022 Administrativo
comunicación

9. Investigation Team / Equipo de investigación

NAME/ NOMBRE POSITION / CARGO SIGNATURE / FIRMA

1. VICTOR DIAZ REYES ING. HSE SMI

2. KENEDY ESPINOZA AYALA SUP. CONSTRUCCION SMI

3. ERICK GARCIA M. SUPERVISOR ELECTRICO - CSA

4. JUAN CARLOS HUALLPA ING. HSE CSA

5.

10. Lessons Learned from Incident / Lecciones aprendidas del incidente

 Siempre se debe de planificar los trabajos aplicando los recursos necesarios en especial para el traslado de equipos con ploteo.
 Siempre se debe de evaluar las condiciones del entorno del lugar aplicando el derecho de DECIR NO al trabajo inseguro si no se
tiene las condiciones para realizarlo de manera segura.
 Siempre las inspecciones son importantes para identificar de forma oportuna todos los peligros en el entorno laboral.
 La línea de mando debe realizar un análisis de los trabajos y el entorno donde se va a interactuar el equipo para tener los
accesos sin interferencias en el traslado de equipos en el entorno de trabajo.
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11. Assurance/ Aseguramiento:

“We the undersigned, hereby confirm that the above-mentioned incident has been properly investigated, the root cause(s) identified
are correct, accountability for the corrective action has been assigned and that these corrective actions will be implemented /
scheduled for implementation.”
“Los abajo firmantes, confirmamos que el incidente arriba descrito ha sido apropiadamente investigado, las causas raíces
identificadas son correctas, las responsabilidades por las acciones correctivas han sido asignadas y que éstas van a ser
implementadas /programadas para su implementación.”
DATE /
POSITION / CARGO NAME / NOMBRE SIGNATURE / FIRMA
FECHA

CONTRACTOR PROJECT MANAGER

SERGIO SEGUIL V. 22/05/2022
GERENTE DE PROYECTO DEL CONTRATISTA

CONTRACTOR CONSTRUCTION MANAGER

RAUL TOYOSATO R. 22/05/2022
GERENTE DE CONSTRUCCIÓN DEL CONTRATISTA

CONTRACTOR HSE MANAGER

JUAN CELIS A. 22/05/2022
GERENTE HSE DEL CONTRATISTA

CONTRACTOR DIRECT SUPERVISOR DANNY VILLANUEVA

22/05/2022
SUPERVISOR DIRECTO DEL CONTRATISTA .

Adjuntar los siguientes anexos según aplique:

1. Manifestaciones / Declaraciones del involucrado, capataz y testigo

2. IPERC Línea Base
3. JSA/PETS de la Actividad
4. IPERC Continuo de la Actividad
5. Fotografías de la escena del incidente
6. Check list de equipo
7. Lista de asistencia de la reunión de investigación
8. Otros documentos necesarios para la investigación