Cliente: Anglo American Anexo 01

Proyecto: Quellaveco Estándar HSE 1.08

Proyecto No.: Q1CO Febrero 2021
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PROYECTO QUELLAVECO

PRELIMINARY INCIDENT NOTIFICATION / NOTIFICACION PRELIMINAR DE INCIDENTE

Supervisor de
Reported by / Reportado por Gustavo Del Carpio Echegaray Position / Cargo
campamento

Type of report / Tipo de reporte Safety / Seguridad Health / Salud Environmental / Medio ambiente
Employer or Contractor / TECHINT SAC Contract Number K-CC1-102
Empleador o contratista N° de Contrato
Date of Incident 01-10-2021 Time of Incident 16:40 Hrs.
Fecha de Incidente Hora del incidente
Consequence/ Consecuencia Lesión personal Injury/ Clasificación de Lesión Primer Auxilio

Where did Incident Occur /

Area / Área Área 1000 Campamento KP 34
Dónde ocurrió el incidente
Source of Injury/ Mecanismo de Nature of Injury/ Naturaleza de
Contacto con Herida
Lesión Lesion
Name(s) of Person(s) Involved / Position / Cargo Operario Carpintero
Nombre(s) de la(s) persona(s) Wilber Ramos Ccopacati
involucrada(s) ID / DNI 40407345
Years in Current Position / Años Time on Site/ Tiempo en el
4 años 2 años y 4 meses
de Experiencia en el cargo proyecto (desde su contratación)
Rotation system / Sistema de 21x7 Shift day / Día del turno 01
rotación
Nature of Equipment / Property
Approximate Cost US$/ Costo
Damage/ Naturaleza del daño al N/A N/A
Aproximado US$
equipo o a la Propiedad
Actual Severity Level/ Nivel de
1 Colocar el punto
Severidad Actual
negro donde aplica
Potential Severity Level/ Nivel de
2
Severidad Potencial Ver 1.08 – Anexo 3 Matriz de Clasificación de incidentes

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTE DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

A Actual 4 x Potencial 4 B Actual 3 x Potencial 3 o 4 C Actual 0, 1, o 2 x Potencial 4
D Actual 0, 1 o 2 x Potencial 3 E Actual 2 x Potencial 2 F Actual 0 o 1 x Potencial 1 o 2

CLASIFICACIÓN DE INCIDENTE CON CONSECUENCIA AMBIENTAL

Consecuencia Real Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Consecuencia Potencial Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
Has happened before / Ha ocurrido antes
Repeat Incident / Incidente
Repetido? Similar to another incident / Similar a otro accidente
First known case / Primer caso conocido
Life Critical Activity N/A
Description of Incident/ Descripción del Incidente
While the worker was drilling a metal door using a drill with a bit of 4 mm. Ø and after widen the hole and install a door lock, the point of
the drill goes to the other side of the door making contact with the index finger of the worker's left hand.

Mientras que el trabajador perforaba una puerta metálica utilizando un taladro con una broca de 4 mm. Ø para luego ensanchar el hueco
e instalar una chapa, la punta de la broca traspasa al otro lado de la puerta haciendo contacto con el segundo dedo de la mano izquierda
del trabajador.
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Photos and Atachments/ Fotos y Anexos

Ubicación del trabajador al realizar la Contacto de la broca con el segundo dedo de la mano
perforación con el taladro. izquierda del trabajador.