Hipotiroidismo:

- Condición patológica en la cual la glándula tiroides no es capaz de producir y

secretar la cantidad de hormonas tiroideas que el cuerpo de ese individuo necesita
en un momento determinado.
- Los requerimientos de hormonas tiroideas no son estáticos, se necesitan
diferentes requerimientos en diferentes momentos de la vida del mismo individuo.
- Es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes, más prevalente en
mujeres que en hombres (4:1), prevalencia en población general: 0,5-4%.
- Prevalencia del 2-7% en embarazadas y 10% en mujeres mayores de 70%.
- Biosíntesis hormonal:
o El ioduro será captado a través del NIS (simportador sodio ioduro) y será
concentrado a nivel intracelular entre 20-50 veces más que lo que se
encuentra en plasma (cuando la glándula es estimulada, puede aumentar a
una concentración de 1 en 100)
o El NIS se encuentra también en placenta y glándula mamaria y puede ser
inhibido por tiocinato y perclorato y estimulado por TSH.
o Una vez que el ioduro ingresa a la célula por una reacción catalizada por la
tiroperoxidasa (enzima con grupo hemo, que se encuentra principalmente
a nivel apical de la célula folicular), se va a generar la formación de mono y
diiodotirosina en la tiroglobulina previo al paso de esta al coloide. Esta
reacción utiliza como oxidante al peróxido de hidrógeno y la cantidad de
peróxido de hidrógeno que hay en la célula puede ser estimulada por la
TSH
o Una vez dentro del coloide la tiroperoxidasa va a generar el acoplamiento
de los residuos de mono y diiodotirosina de tal manera de formar T4 y T3.
o Relación habitual: se generan 4 moléculas de T4 por cada molécula de T3.
o En casos de déficit de iodo puede invertirse, generándose 3 unidades de T3
por cada una de T4.
o Luego se produce la endocitosis: se genera por la unión de la tiroglobulina
al receptor de megalina. Se genera la fusión de la vesícula con el lisosoma,
la proteólisis (estimulada por la TSH que estimula la síntesis de
endopeptidasas) y luego se liberan los hormonas tiroideas que son
secretadas y los residuos de MIT y DIT remanentes serán reciclados para la
reutilización del yodo en la síntesis hormonal.
- Lo que más se libera es T4: es 10 veces menos activa y menos afín por el receptor
que T3, por eso se considera a T3 como la forma activa de la hormona.
- El 80% de la T3 que se encuentra en circulación proviene de la conversión
periférica de T4 a T3. Esta reacción es catalizada por enzimas denominadas
desyodasas:
o D1: a nivel de la tiroides, hígado y riñóncataliza prácticamente la
totalidad de T3 que utilizan los tejidos periféricos. Puede ser inhibida por
enfermedades, glucocorticoides, propranolol, propiltiouracilo. Es regulada
en menos por el hipotiroidismo y regulada en más por el hipertiroidismo.
 o D2: a nivel del cerebro, hipófisis, tiroides, músculo estriado, corazón. Tiene
un menor Km que la D1, por lo tanto tiene más afinidad por la hormona. Es
regulada en más en casos de hipotiroidismo y en menos en casos de
hipertiroidismo
o La acción de estas 2 enzimas se opone al de la otra:
 Cuando tengo exceso de hormona circulanteaumenta D1 y
disminuye D2
 Cuando me falta hormona circulante, como en el hipotiroidismo,
disminuye la D1 y aumenta la D2.
 Esto garantiza un aporte más estable de la forma activa (T3) en
dichos tejidos que tienen requerimientos importantes y el cuerpo
los prioriza.
o D3: a nivel del cerebro placenta, útero, piel, sitios de inflamación. Cataliza
la conversión de T4 a T3 reversa. (no es totalmente inactiva, tiene algunos
efectos no genómicos).
- Eje hipotálamo hipófiso tiroideo:
o A nivel hipotalámico se libera TRH (hormona liberadora de tirotropina),
viaja por la circulación hipófiso portal hasta hipófisis anterior, donde
estimula la síntesis y liberación de la TSH (tirotropina/hormona estimulante
de la glándula tiroides).
o La TSH genera una inhibición sobre su propia síntesis y secreción al
disminuir la disponibilidad de receptores de TRH a nivel hipofisario y va a
estimular todas las fases de la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas
a nivel glandular.
o T3 y T4 van a generar una inhibición de su propia síntesis y liberación tanto
a nivel hipotálamo como hipofisario y esta regulación del eje es la que se
aprovecha cuando se intenta regular la dosis que se le administra a un
paciente.
o Cuando a un paciente le administro hormonas tiroideas exógenas
(generalmente equivalente de T4), una vez que se llega a la meseta, le saco
sangre al paciente y doso cuánta TSH tiene:
 Si la TSH que tiene está por arriba de lo que debería tener entonces
sé que el eje no se está inhibiendo tanto como debería y tengo que
aumentar la cantidad de hormona tiroidea que le estoy
administrando.
 Si la TSH está demasiado inhibida, tengo muy poca, en ese caso
tengo un exceso de hormona tiroidea y tengo que bajar la dosis.
- La TRH además de ejercer su efecto en este eje, tiene una actividad intrínseca:
influye sobre la termorregulación, sobre el tono autonómico, a nivel cardiovascular
puede tener una influencia sobre el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión
arterial y actúa sobre el comportamiento mediante su unión a diferentes
receptores de TRH que se encuentran en otras regiones del SNC, por ejemplo en
corteza, en glándula pineal, neurohipófisis, etc., actuando como neuromodulador
o neurotransmisor.
 - La somatostatina, liberada por hipotálamo, tiene un efecto inhibitorio a nivel
hipofisario al igual que los glucocorticoides (incluso en concentraciones
terapéuticas), la dopamina y los retinoides.
- Además el yodo en altas concentraciones inhibe la síntesis hormonal, la
vascularización de la glándula y su hiperplasia o hipertrofia. Estos efectos son
opuestos a lo que ocurre en bajas concentraciones de yodo. Si me falta yodo
tendré una glándula más vascularizada, hipertrófica, más hipertrofia (bocio) y
tengo un aumento de la síntesis de T3 por sobre T4.
- El pico fisiológico de TSH ocurre durante la noche, por lo tanto el pico de hormonas
tiroideas ocurre por la mañana  esto se intenta emular cuando se administran
hormonas sintéticas y por eso se administran por la mañana.
- El 95% de los casos de hipotiroidismo son por casos de fallas a nivel de la glándula
tiroidea (hipotiroidismos primarios), del 5% restantes, secundarios e incluso más
raro el terciario.

Preparados tiroideos:
- Levotiroxina  T4: rango de dosis de entre 25 a 200 microgramos
- Liotironina/triyodotironina  T3
- Liotrix  T4+T3 no disponible en Arg
- Tiroides desecada glándula porcina. No hay que usarla!!

- Mecanismo de acción de las hormonas tiroideas:

o No genómico: efectos a nivel de la membrana plasmática y del citoplasma.

 En la membrana plasmática: a través de un receptor de integrinas,
mediante una cascada intracelular que culmina en el
intercambiador NA/H y la bomba Na/K/ATPasa, van a ejercer
acciones no genómicas sobre la proliferación celular,
proangiogénicas, proliferativas tumorales, las cuales a su vez,
pueden tener repercusión sobre las acciones genómicas de las
hormonas.
 En el citoplasma: a nivel mitocondrial ejercen una gran parte de lo
que es la producción de calor y consumo de oxígeno
 En el citoesqueleto: T4 y T3 reversa regulan la polimerización
actínica  es crítico para la migración neuronal.
o Genómicos:
 En el núcleo se encuentran los receptores de hormonas tiroideas
que son 2 homodímeros unidos (TR-LBD) al elemento de respuesta a
hormonas tiroideas (ERT) y a un complejo correpresor que mantiene
una inhibición basal de la transcripción de genes del ERT.
 Estos receptores pertenecen a una superfamilia de receptores
nucleares de factores de transcripción. La cantidad de receptores en
los diferentes tejidos es variable: principalmente se encuentra en
 hipófisis, hígado, riñón, músculo, corazón y en testículo y bazo
directamente no hay receptores de hormonas tiroideas.
o Las hormonas tiroideas viajan unidas en gran parte a proteínas, la principal
proteína transportadora: tiroglobulina.
o Sólo la fracción libre de las hormonas puede ingresar a la célula a través de
un transportador específico y recordar que el 80% de T3 disponible
proviene de la conversión periférica a través de la desyodasa de T4 a T3.
o Una vez convertida en T3, ingresa al núcleo, se une al receptor de
hormonas tiroideas, genera la disociación del homodímero y se forma un
heterodímero con el receptor de retinoide X, se desacopla el complejo
correpresor y se une el coactivador y esto lleva a que se active la
transcripción del ERT que llevará a cambios en la síntesis proteica, en el
fenotipo celular y va a tener una latencia de horas a días (no inmediato).

LEVOTIROXINA

- Por más de que existe bioequivalencia entre diferentes marcas, no hay

intercambiabilidad: se sugiere controlar la paciente luego de un cambio de marca.
Al ser una droga con estrecha ventana terapéutica y dosis baja, puede ser que al
cambiar de marca el paciente necesite un ajuste.
- A:
o Administración: VO por la mañana, siguiendo el ciclo circadiano, con el
estómago vacío, 1 hora antes del desayuno.
o Biodisponibilidad variable: entre 40-80%, aumenta con el ayuno y
disminuye con procesos malabsortivos, con la edad y con interacciones de
alimentos y fármacos.
o Puede haber administración parenteral: solo se usa endovenosa. Cuando
los pacientes no tienen buena absorción oral por ejemplo: coma
mixedematoso por un hipotiroidismo llevado a su extremo, en los cuales
hay edema no solo en miembros sino también en aparato digestivo y
cuando el intestino se encuentra edematizado la absorción de fármacos no
es buena.
- D:
o Altísima unión a proteínas: sólo el 0,03% de la levotiroxina y de la T4
fisiológica se encuentra libre en plasma.
o Viaja unida a
 Principalmente a la globulina transportadora de hormona tiroidea
(TBG): tiene una afinidad mayor por T4 que por T3 pero une ambas.
 Transtiretina: une sólo T4
 Albúmina: une el remanente de ambas con una menor afinidad.
o Cumple con casi todos los criterios que se tienen en cuenta cuando se habla
de droga de clase 1 con respecto a la unión a proteínas:
 Baja dosis de administración
 Estrecha ventana terapéutica
  Alta unión y afinidad por proteínas plasmática
o pero en relación a la interacción con drogas de clase 2 no es un buen
ejemplo, ya que como su principal proteína de unión no es la albúmina, no
será desplazada por los AINES por ejemplo u otras drogas de clase 2.
- M:
o Principal forma de metabolismo: desyodación que ocurre de T4 a T3 (41%)
o T3r (38%), el 21% restante sufre conjugación hepática con ácido
glucurónico y sulfúrico y eliminación biliar, otra parte tendrá circulación
enterohepática y otra será eliminada en heces.
o Habrá clivaje del éter y desdoblamiento del éter a través del cual se genera
el Triac  es un análogo semimimético selectivo que tiene algunos usos.
o Vida media: 6-8 días (1 semana): por lo tanto llega a su meseta a las 4
semanas. Se dosa TSH y se ve si la dosis es correcta o no.
o La vida media puede variar: en casos de hipotiroidismo puede aumentar
hasta 10 días y en hiper, disminuir hasta 3 o 4 días.
o Una de las razones por la cual su vida media es tan larga es por su alta
fracción unida a proteínas la fracción unida a proteínas no va a ser
metabolizada, entonces actúa como una reserva hormonal.
- E:
o Principal vía: renal

LIOTIRONINA

- Se usa menos que la levotiroxina ya que no se le da al cuerpo la posibilidad de

regular cuánta T3 necesita.
- Requiere un manejo más fino, en general se utiliza en hipotiroidismos más
avanzados con una combinación de levotiroxina. Lo maneja un especialista.
- A:
o VO
o Bd: 95%
o Vía parenteral: únicamente por IV en casos de paciente en coma o
mixedema. No está probada para su administración subcutánea ni
intramuscular.
- D:
o Alta unión a proteínas pero no tan alta como la T4, su fracción libre es del
0,3%
- M:
o Vida media: 1 a 2 días
- E
o Principalmente renal

Acciones farmacológicas:
- A nivel del crecimiento y desarrollo:
 o Importantes tanto en embarazo como primera infancia ya que a nivel del
SNC influyen en la migración axonal neuronal, en la sinaptogénesis, en la
mielinización.
o Efectos calorigénicos, puede aumentar hasta un 30-40% el consumo de
oxígeno, más notorio a nivel del músculo estriado, a nivel cardíaco, renal y
hepático. Cambios mínimos de la dosis pueden llevar a cambios
significativo en el punto prefijado del gasto calórico en reposo de una
paciente hipotiroideo.
o Efectos cardiovasculares: por ejemplo influyen en la expresión del gen de la
cadena pesada de miosina del sarcómero. AUMENTAN LA SENSIBILIDAD A
LAS CATECOLAMINAS  aumentan la expresión de receptores beta a nivel
cardíaco.
 Interacción beta bloqueantes y levotiroxina: interacción
farmacodinámica heteróloga ya que la acción de un fármaco sobre
un receptor va a generar un efecto sobre el receptor de otro
fármaco.
 Si le doy a un paciente levotiroxina o liotironina a un paciente con
una cardiopatía, puedo descompensarlo
o Efecto sobre el metabolismo:
 Aumenta la unión de LDL a las células hepáticas y su depuración 
ante un paciente con hipercolesterolemia, primero se trata el
hipotiroidismo y luego la hipercolesterolemia ya que a veces, al
corregir el hipotiroidismo ya no hace falta darle estatinas.
Efectos adversos:
- Exceso de dosis de levotiroxina: no se llama hipertiroidismo, sino tirotoxicosis.
- Efecto adverso más frecuente: infertilidad
- Menos frecuentes: hipertensión y pérdida de peso.
- Exceso o insuficiencia de dosis: generan signos y síntomas conocidos del hiper y del
hipotiroidismo.
o Piel y anexos:
 Exceso: piel húmeda y caliente
 Insuficiencia: piel pálida, fría, pelo seco
o Cara y ojos:
 Exceso: exoftalmos
 Insuficiencia: edema periorbitario y ptosis palpebral
o Sistema cardiovascular:
 Exceso: taquicardia
 Insuficiencia: bradicardia
o Respiratorio:
 E: taquipnea
 I: derrame pleural
o Gástrico:
 E: aumento apetito y diarrea
 I: hiporexia y constipación
 o SNC:
 E: Ansiedad, nerviosismo, hiperquinesia
 I: letargia, bradipsiquia, depresión
o Músculo esquelético:
 Ambos: fatiga
 Exceso de dosis: osteopenia, osteoporosis
o Renal:
 E: Poliuria
 I: incapacidad para excretar agua libre y disminución del filtrado
glomerular y flujo sanguíneo glomerular
o Sistema hematopoyético:
 Ambos: anemia
 E: anemia normocrómica por un exceso del recambio
 I: disminución de la eritropoyesis
o Sistema reproductivo:
 Ambos: disminución fertilidad (más marcada en el hipo)
o Metabolismo:
 E: Aumento de la tasa metabólica basal, aumento del metabolismo
de drogas
 I: disminución de ambos

- Dosis:
o Algunos pacientes arrancan con dosis plenas:
 Adulto: 1,7 – 6 μgramos/kg/día
 Pediatría: 5-10 μg/kg/día  los niños tienen un requerimiento por
kg mayor que los adultos.
o Algunos pacientes arrancan con dosis bajas:
 Aquellos pacientes a los que si les doy mucha dosis rápido puedo
generarles efectos adversos:
 Aquellos mayores de 50 años o menores de 50 pero con
cardiopatías conocidas. Como la levotiroxina aumenta los
niveles de receptores beta a nivel cardíaco, se expone al
paciente a una descompensación posible de su patología de
base (por aumento de la FC, cronotropismo, etc.)
 Hipotiroidismo de larga data: hay que dejar que su
organismo se vaya adaptando de a poco.
 Hipotiroidismo subclínico: probablemente estos pacientes
no requieran la dosis total, sino más baja.
- Interacciones:
- Muchas cosas reducen la absorción por vía oral de la levotiroxina principalmente y
la liotironina
o Alimentos y bebidas: café, salvado, soja, fibras  por eso 1hs antes de
desayunar
 o Otras drogas:
 Inhibidores de la bomba de protones: por ej. Omeprazol, también se
administran en ayunas por eso un paciente que también requiere
levotiroxina debería espaciarlos al menos 4ha
 Sulfato ferroso
 Hidróxido de aluminio
 Ciprofloxacina (ATB)

Alteración del transporte:

- Tanto T4 como T3 se unen a la TBG que tiene mayor afinidad por T4
- La transtirretina une t4
- Albúmina: une el remanente de ambos
- Fármacos y sustancias endógenas que aumentan o disminuyen la cantidad de TBG
disponible:
o Aumentan: estrógenos (fármacos y embarazo) y tamoxifeno  en estos
casos habrá que aumentar la dosis ya que disminuyen los niveles de
hormona libre.
o Disminuyen: glucocorticoides, andrógenos, anticonvulsivantes, furosemida
 habrá que disminuir la dosis

Interacciones farmacodinámicas
- Con anticoagulantes orales: en el hipotiroidismo se encuentra aumentado el
requerimiento de anticoagulantes, por eso, cuando inicio un ttx con levotiroxina o
voy a aumentar la dosis de un paciente que ya venía anticoagulado, tengo que
avisarle al hematólogo y controlar la dosis del ACO porque puede ser que tenga
que bajar la dosis y si no lo hago, corro el riesgo de que el paciente tenga un riesgo
de sangrado aumentado.
- Digitálicos
- Beta bloqueantes: HT aumentan los receptores beta cardíacos, por lo tanto
aumenta el requerimiento de los beta bloqueantes. Si el beta bloqueante que usa
el paciente es el propranolol, hay que recordar que inhibe a la D1, esto genera una
disminución de la conversión de T4 a T3 y va a llevar a que pueda haber un
requerimiento aumentado de levotiroxina.
- Insulina: en el hipotiroidismo la acción de la insulina está disminuida, y también
está disminuida la biotransformación de glucosa a nivel hepático. Esto puede llevar
a que cuando arranco el ttx con levotiroxina, disminuyan los requerimientos de
insulina en un paciente diabético y hay que estar atentos ya que si el paciente es
diabético insulinodependiente es necesario avisarle que necesitará un control más
estricto y puede ser que requiera bajar la dosis de insulina para evitar
hipoglucemias

Poblaciones especiales:
 - Embarazadas: levotiroxina: categoría A. No sólo no se suspende sino que como los
estrógenos aumentan la TBG puede ser que necesite aumentar la dosis para
garantizar el adecuado desarrollo fetal y evitar cretinismo
- NO se contraindica en la lactancia. La levotiroxina pasa la leche materna y como
mucho lo que podría hacer es enmascarar signos de hipotiroidismo en el neonato.
- Niños: no tratar un hipotiroidismo puede generar consecuencias irreversibles en el
desarrollo del SNC y además, la dosis que requieren los niños es mayor que la que
requieren los adultos
- Adultos mayores: recordar que se arranca con dosis bajas ya que pueden tener
cardiopatías de base y sus requerimientos suelen ser menores (su tasa metabólica
es menor).

Contraindicaciones ABSOLUTAS:
- IAM: ni arranco ttx con levo ni aumento la dosis  por el aumento de los
receptores beta, aumenta la sensibilidad a las catecolaminas empeorando el
pronóstico del paciente y pudiendo generar otro infarto.
- Insuficiencia adrenal primaria: se trata primero y luego se trata el hipotiroidismo
- Tirotoxicosis
- Hipertiroidismo
- Insuficiencia hipofisaria: no siempre es el ttx adecuado
Contraindicaciones RELATIVAS: hay que tenerlas en cuenta, hay que ser más cuidadoso
con el aumento de dosis, hay que arrancar con dosis más bajas pero, se puede dar:
- Arritmias
- Enfermedad coronaria
- Pacientes diabéticos
- Hipertensos
- Osteoporosis

Análogos tiromiméticos: hormonas tiroideas tejido-específicas

- Actuarán como análogos tiroideos en algunos tejidos sin tener efectos sobre otros.
- TRIAC/Tiratricol  derivado de T3 que tiene muy alta afinidad por el receptor
nuclear de hormonas tiroideas y es un potente inhibidor de la secreción hipofisaria
de TSH. Además tiene algunos efectos en otros sistemas. Se encuentra habilitado
para:
o Ttx del cáncer tiroideo diferenciado hormona dependiente ya que
aprovecha esta inhibición del eje tiroideo para que no haya TSH y que no
estimule cualquier célula remanente que puede haber quedado,
o Bocio multinodular no tóxico
o Nódulos aislados.
o Resistencia periférica a las HT
o Se utilizó en muchos preparados magistrales para adelgazar.
Hipertiroidismo

Antitiroideos/tionamidas: caracterizados por disminuir la formación de HT

- Propiltiouracilo (PTU)
- Metilmercaptoimidazon/metimazol (MMI)

Mecanismo de acción:
- Ingresan a la glándula en contra del gradiente, se unen a la TPO y por medio de
una inhibición competitiva, impiden su acción. De esta manera impiden el
acoplamiento de DIIT y MIT y van a impedir la yodación de la tiroglobulina.
- Este efecto se va a ver recién luego de 3-6 semanas  ya que se tiene que agotar
la reserva hormonal que hay a nivel del coloide y la reserva hormonal que se
encuentra en circulación unida a proteínas.
- Ambas drogas tienen algunas acciones inmunosupresoras: bajan los niveles de
anticuerpos antiTSH, disminuyen las moléculas de adhesión y los receptores
solubles de IL-2 y 6. Pueden inducir la apoptosis de linfocitos intratiroideos y
disminuir la expresión de HLA-2 y aumentar los LT supresores, disminuir los helper,
los NK y los LT activos intratiroideos.
- El PTU inhibe la D1 disminuyendo significativamente la conversión de T4 a T3 
este efecto es inmediato, por lo que en una tormenta tiroidea podría ser más
efectivo este fármaco que el MMI.
Farmacocinética:
- A: VO:
o PTU: cada 8hs
o MMI: una vez al día
o Ambos tienen alta biodisponibilidad
- D: UPP:
o PTU se une el 80%
o MMI: NO SE UNE A PROTEÍNAS
o Amplio volumen de distribución
- M: hepático
o T1/2: 1-2hs PTU y la duración de acción 6-8hs
o T1/2: 5-6hs MMI y la duración de acción 24hs
- E: renal
o PTU: 35% sin cambios
o MMI: 12% sin cambios

- AMBOOS son categoría D a nivel del embarazo:

o Los dos atraviesan placenta (el PTU un poco menos)
o Pueden tener efectos contraproducentes en el feto.
o Si una mujer queda embarazada antes de ser diagnosticada con
hipertiroidismo, las consecuencias de tener un hipertiroidismo no tratado
 durante el embarazo son peores que las de tomar antitiroideos  en este
caso se administran (idealmente PTU)
o Ambos pasan la leche materna pero no contraindican la lactancia

Eventos adversos:
- Más frecuente  hipotiroidismo, por eso muchos pacientes toman MMI +
levotiroxina. Se trata el hipotiroidismo con una dosis fija de MMI y luego se va
titulando la levo para mantener un adecuado control del cuadro.
- Rash, poliartritis, prurito y pigmentación cutánea
- Para el PTU: más frecuente  poliartritis
- Para el MMI: más frecuente: rash cutáneo
- Evento adverso más grave: agranulocitosis  (se presenta un poco más con PTU): -
o Hay que avisarle al paciente sobre este efecto.
o Sucede principalmente durante el primer mes de ttx
o Hay que decirle que si le duele la garganta y tiene fiebre, tiene que
acercarse a una guardia y avisarle al médico. En estos casos hay que hacer
análisis de sangre para ver si está presentando o no agranulocitosis: si lo
presenta  suspender la medicación y no se puede reiniciar.

Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad
- Niños  se observa hepatotoxicidad
- Relativa en embarazo. Si una mujer quiere quedar embarazada ay que buscar otra
forma de tratar su hipertiroidismo antes de que esto suceda, ya sea con cirugía o
con ablación con yodo radioactivo
- Hepatopatías
- Pacientes que toman otra medicación que puede dar agranulocitosis ya que el
riesgo aumenta por ejemplo la dipirona.

Indicaciones:
- Ttx hipertiroidismo
o Graves: autoinmune a la espera de remisión
o Manejo pre ablación o cirugía  se prefiere el MMI ya que el PTU baja el
éxito de ttx porque neutraliza los radicales libres que produce el yodo
radiactivo.
o Hipertiroidismo diagnosticado en el embarazo. Es más riesgoso no tratarla
que tratarla con tionamidas.

Inhibidores iónicos y yoduros

- Los inhibidores iónicos son aniones similares al yodo que interfieren con su
concentración glandular: perclorato, tiocianato y litio (único disponible en Arg y no
está aprobado ni se utiliza para esta indicación).
o Compiten con el yoduro por el NIS para el ingreso a la célula)
 - Yoduros: se encuentran en:
o Inhiben la liberación de hormona tiroidea
o Inhibición aguda de la síntesis de yodotirosinas y yodotironinas efecto de
Wolff-Chaikoff: ante un exceso de yodo se evita que la tiroides sintetice
cantidades hormonales excesivas por un aumento desmedido de la oferta
que excede cierto valor umbral. Esto se logra mediante la inhibición de la
organificación del yodo que inhiben transitoriamente al ARNm de la
tiroperoxidasa. Hay un fenómeno de escape que ocurre luego de los 15 días
por la limitación de su propio transporte por un down regulation del
simportador NIS que lleva a que los niveles intraglandulares de yodo bajen
por el valor umbral y se reinicie la síntesis
Inhiben la proliferación de los tirocitos lo cual hace que la glándula sea más
compacta y por lo tanto más fácil de operar.

o Suplementos yodados
o Complejos multivitamínicos
o Medicamentos: amiodarona
o Contraste radiológico
o Antisépticos tópicos

Indicaciones:
- Preoperatorio: 7-10 días antes de una tiroidectomía con el objetivo de disminuir la
vascularización de la glándula y facilitar el procedimiento
- Se utiliza durante las crisis tirotóxicas ya que inhibe eficazmente la liberación de
hormona tiroidea dentro de las primeras 24hs y esto genera una ayuda mientras
hacen efecto otros fármacos.
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad

Ttx definitivo del hipertiroidismo:

- Yodo radiactivo:
o Rayos alfa  no se utilizan en ablación tiroidea porque son frenados por
distancias cortas y la piel del paciente
o Rayos beta  penetran más que los alfa, pueden ser frenados por una capa
fina de aluminio, algunos cm de madera o algunas capas de ropa. Pueden
desplazarse aprox 1 metro en el aire
o Rayos gama: pueden recorrer cientos de metros en el aire y serán
detenidos por una pared de plomo relativamente gruesa o una pared
gruesa de cemento. Como atraviesan completamente el cuerpo humano,
permite que tenga usos diagnósticos pero también pueden generar daños a
tejidos y al ADN en exposiciones por períodos prolongados.
Las partículas beta: se encuentran en el Yodo-131  se utiliza para la ablación glandular
en dosis altas y en dosis bajas para diagnóstico. Deben ser ingeridas, y como la glándula
concentra de forma muy efectiva el yodo, de esta manera concentra allí y genera su daño
principalmente a ese nivel.
Los rayos gama: se encuentran en el I-131 pero el I-123 emite únicamente rayos gama y se
utilizará para las gammagrafías y generará una exposición más breve a la radiación que las
partículas beta.

- El I-131 tiene una eliminación renal, la mayor parte se elimina durante las primeras
48hs  hay que tomar mucha agua y hay que tener micciones al menos 1 vez por
hora para evitar que se genere una concentración durante un tiempo prolongado a
nivel de la vejiga. Se puede eliminar en la saliva hasta 7 días después.
- Efectos adversos a corto plazo: tiroiditis, gastritis, sialoadenitis. Resuelven solos.
- Efecto adverso más temido: carcinogénesis. Muy baja incidencia, por lo que no
justifica la contraindicación del tratamiento.
- Fertilidad:
o En el hombre se puede reducir hasta 6 meses, pero no hay efectos adversos
en la fertilidad ni en hombres ni en mujeres de forma permanente a largo
plazo.
- Se recomienda luego de la ablación que durante los primeros 2 días se mantengan
en un domicilio separado de niños y embarazadas, 2 metros de distancia con
cualquier persona, dormir solo, no usar transporte público, guardar en bolsas
herméticamente cerradas cualquier desecho orgánico. Lavar ropa por separado, no
compartir utensilios.

Contraindicaciones de la ablación con I-131:

- Embarazo: se recomienda esperar 1 año

- No se da en la lactancia ya que el 50% de la dosis puede llegar a aparecer en la
leche materna.
- En la enfermedad de Graves, con oftalmopatía y más aún si son tabaquistas ya que
se notó un empeoramiento del cuadro luego del uso de I-131
- Si el I-131 es administrado después de la semana 10 a 12 del embarazo, como ya
tenemos una glándula tiroidea fetal capaz de concentrar yodo, va a poder ser
destruida por el tratamiento y quedar el niño con un hipotiroidismo permanente.
- No se vio una incidencia significativa en malformaciones y no es indicación de
aborto médico.
- Pediatría: se usa en mayores de 5 años, solo si los antitiroideos no funcionan. Se
hace un balance riesgo beneficio con la cirugía.

Metabolismo fosfocálcico
 - Osteoporosis: enfermedad donde la alteración se produce porque
fundamentalmente se altera la característica del hueso normal y se desorganiza la
arquitectura, perdiendo calidad ósea y densidad ósea. Esta disminución y
alteración de la arquitectura del hueso, hará que haya menor resistencia ósea y
esta menor resistencia ósea por la pérdida de densidad y por la pérdida de calidad
ósea aumenta el riesgo de fracturas.
- Patología relacionada con la edad  la densidad ósea con los años, tanto en
mujeres como en hombres, va a ir cayendo a lo largo de los años.
- A los 60 años, la mitad de las mujeres tienen osteopenia u osteoporosis  ya que
la pérdida de las hormonas estrogénicas que tiene una mujer con menopausia
completa generará una pérdida progresiva de masa ósea. Por eso se recomienda a
las mujeres de 65 años realizar densitometría ósea para detectar osteoporosis.
- La fractura de cadera es una patología asociada a la osteoporosis que tiene una
mortalidad tanto en el momento agudo (cercano a la cirugía) como una mortalidad
que se mantiene elevada en el tiempo. Por esto es muy importante manejar la
farmacología del metabolismo fosfocálcico sobre todo para el ttx de osteoporosis.
- Lo que más se pierde es el hueso esponjoso  cadera, cuerpos vertebrales.

- En la osteoporosis está acelerado el remodelamiento óseo:

o Hay una hiperactivación de los osteoclastos  aumentan los sitios de
reabsorción ósea  estos no llegan a ser compensados por la activación de
las células mononucleares y la diferenciación de los osteoblastos  hay
menor activación de osteoblastos y mayor de osteoclastos termina
llevando a que la unidad de remodelado óseo no complete en forma
absoluta un remodelado normal y queda el hueso con el cambio de sus
características de arquitectura y de densidad ósea.
o La resistencia ósea está alterada en la osteoporosis por:
 Pérdida de masa ósea
 Reducción en la calidad ósea
 Pérdida de soportes horizontales
 Pérdida de conectivididad
 Hoyos de resorción son concentradores de stress
 esto hace que haya zonas del hueso osteoporótico que tienen
sectores con mayor cantidad de áreas con pérdida de la
arquitectura y estas zonas son áreas de fragilidad, donde cualquier
tipo de traumatismo genera fracturas.

Factores que contribuyen a la aparición de la osteoporosis:

- Nutrición deficiente de calcio: el hueso necesita calcio para generar huesos sano.
Consumo de calcio elemental recomendado: aprox 1200mg/día y el consumo de
calcio de la población está por debajo de lo recomendado.
 - La vitamina D es requerida para prevenir fracturas ya que es necesaria para la
absorción de calcio. La vitamina D baja, disminuye la absorción de calcio, traerá
menor calcio en sangre que estimulará la PTH que estimula la activación
osteoclástica aumentando el remodelamiento generando mayor pérdida de
masa ósea. Además, se vio que los déficits de vitamina D disminuyen la
performance muscular, con mayor debilidad muscular y mayor riesgo de caída.
- En el anciano esto se potencia porque más allá de la menor cantidad de calcio, del
hiperparatiroidismo secundario y la pérdida de masa; la menor exposición solar
que se da en los adultos mayores, lleva a una menor síntesis de vitamina D, el
deterioro de la función renal y la menopausia llevan a que el circulo se potencie.
- Se recomienda ingerir calcio con la dieta o suplementándolo 1200mg/día y 800
unidades de vitD.

Vitamina D:
- Liposoluble  se acumula y puede llegar a ser tóxica por hipercalcemia.
- En la circulación se encuentra como calcitrol (1,25 hidroxicalciferol).
- La concentración deseada es mayor a 30microgramos/ml.
- Aumenta discretamente la masa ósea.
- Se recomienda de 400-800 UI diarias.

Intervenciones farmacológicas:

- Antiresortivos:
o Bifosfonatos:
o Denosumab (anticuerpo monoclonal).
- Moduladores selectivos del receptor de estrógeno
o Raloxifeno (casi no se usa)
o Estrógeno (no se usa)
o Calcitonina (casi no se usa)
- Osteo-anabólicos
o Teriparatide

Bifosfonatos:
- Aminobifosfonatos: tienen un grupo amino dentro de su molécula
- La presencia del grupo amino y del grupo OH, genera un aumento en la afinidad de
unión al mineral óseo (grupo OH) y va a tener un efectos celulares y moleculares
sobre osteoclastos, aumentando la potencia antireabsortiva (grupo amino).
- Ambos van a hacer que los Aminobifosfonatos tengan mucha más potencia que los
que no lo son.
- Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea inhibiendo la formación el borde
deflecado de los osteoclastos. El bifosfonato primero está adherido al hueso,
luego ingresa al osteoclasto, se libera el bifosftonato, e hinhibe a la farnesil
hidrofosfato sintetasa (pirofosfato sintetasa), que interviene en un proceso de
síntesis de la proteína G prenilada, entonces al inhibirla, el aminobifosfonato
 corta este proceso enzimático generando que el osteoclasto pierda su borde
deflecado y por lo tanto no puede seguir con la reabsorción ósea.
- Entonces los bifosfonatos:
o Se concentran en sitips de reabsorción ósea
o Ingresan al osteoclasto
o Disminuyen la absorción por pérdida del ribete en cepillo

- Farmacocinética:
o Muy baja biodisponibilidad oral  hay que tener cuidado cuando se
administra con alimentos que tienen minerales. Ya que cualquier mineral
con carga se unirá al bifosfonato y bajará la absorción.
o Una vez que se absorbe va al hueso y se deposita. De allí se va liberando en
forma lenta, por esto tienen una vida media prolongada
o Se eliminan por orina sin metabolitos activos
- Efectos adversos:
o Gastrointestinales
o Reflujo  los BF son dañinos para la mucosa esofágica pudiendo producir
esofagitis por eso hay formas de administración muy precisas.
o En forma IV puede producir síntomas gripales
o Hipocalcemia
o Dolores musculares (poco frecuentes)
o Fracturas atípicas de fémur
o Necrosis mandibular avascular: se vio que sucedía en pacientes que
utilizaban dosis altas y por vía IV, sobre todo el pacientes que lo utilizaban
en cuadros de metástasis óseas. La mayoría tenía un antecedente personal
de algún procedimiento dentario, por lo tanto se recomienda que si uno da
un BF previamente haga una evaluación dentaria para realizar cualquier
tipo de procedimiento previo a iniciar el tratamiento con BF, si el paciente
ya está con BF, suspenderlos 2 meses antes del procedimiento idealmente.
o No usar en insuficiencia renal severa: clearence de creatinina menor a
30ml/min.

Posología:
- Los IV: trimestral (ibandronato) y el zoledrónico 1 vez por año
- Los orales: 1 vez al mes o semana en la misma fecha
- Se administran 1 hora antes de la primer comida/bebida/medicación (antiácidos,
calcio, o cualquier suplemento vitamínico) del día. Administrar con un vaso de
agua de la canilla lleno ya que no tiene minerales.
- Se recomienda que el paciente esté en una posición erguida (parado o sentado),
durante la primer hora de toma ya que si se acuesta y hay reflujo del BF hacia el
esófago puede producir esofagitis.

Denosumab:
 - Anticuerpo monoclonal humano isotipo IgG2
- Alta afinidad por RANKL (ligando del receptor activador nuclear factor kappa B)
(los osteocitos a nivel del hueso liberan RANKL que se une al receptor RANK en las
células mesenquimales, estimula la diferenciación hacia osteoclastos por lo
tanto la liberación de los osteocitos de RANKL hará que se una a los receptores
RANK en las células precursoras de los osteoclastos, los activan y por lo tanto se
favorece la reabsorción ósea). Por lo tanto, el denosumab, lo que hace es unirse al
RANKL circulante y al unirse, el anticuerpo monoclonal hace una especie de
“secuestro” del RANKL, por lo tanto al unirse con gran especificidad, el RANKL no
podrá unirse al receptor y no activará a los osteoclastos  inhibe proliferación y
activación de los osteoclastos.
- Administración: vía subcutánea, vida media larga por lo que se administra cada 6
meses. Volumen de distribución bajo, casi igual al volumen plasmático.
- También se utiliza en oncología en pacientes con metástasis ósea ya que las células
tumorales producen RANKL y estimulan la activación del osteoclasto.

- Efectos adversos:
o Hipocalcemia
o Dolor dentario
o Osteonecrosis de mandíbula (2%), mucho menos que BF

Calcitonina

- Una de las 3 hormonas calciotrópicas junto con la PTH, 125 vitamina D, con efecto
sobre el metabolismo mineral óseo, renal, gastrointestinal, SNC, etc.
- Favorece la activación osteoblástica y disminuye la osteoclástica  favorece la
formación y evita la reabsorción ósea.
- Las calcitoninas más utilizadas con fines terapéuticos (hipercalcemia, Paget,
osteoporosis, distrofia refleja, etc.) son las sintéticas de salmón, anguila, humana y
de cerdo
- Tiene efecto analgésico
- Vía de administración: subcutánea, intramuscular, intranasal
- Ya casi no se usa: menos eficaz que los BF con altas tasas de abandono por la
forma de administración.

PTH

- Existen 3 moléculas para el uso en terapéutica:

o 1-34 incompleta parte activa de PTH Teriparatide
o 1-84 molécula completa (ya casi no se usa)
- El Teriparatide:
o Aumenta la producción de 1-25 dihidroxivitamina-D a nivel renal,
favoreciendo la absorción intestinal y la reabsorción renal de calcio
 o Se vio que: en forma continua elevada  genera reabsorción ósea. Es decir,
el hiperparatiroidismo genera osteoporosis ya que el exceso de PTH
permanente estimula la resorción ósea.
o Si se da en forma INTERMITENTE: es anabólica ósea  estimula la
formación de hueso  disminuye fracturas vertebrales como no
vertebrales
o Entonces, Teriparatide es un análogo de la PTH que al administrarlo de
forma intermitente (cada 24hs), no estimula la reabsorción ósea sino que
estimula a los osteoblastos para la formación del hueso.
- Se administra por vía subcutánea (es una molécula peptídica grande por lo que no
tiene buena biodisponibilidad oral).
- Efectos adversos: se tolera bien, más que nada en el sitio de aplicación: rash local,
dolor, etc.
- Se vio en ratones que podría desarrollar mayor riesgo de osteosarcomas pero no
se determinó en humanos
- Mucho más costoso que BF y Denosumab
- Se usa en osteoporosis muy severas, con fracturas asociadas o mucha pérdida de
masa ósea o si fracasaron los ttx con BF.