Patriotismo 266

San Pedro de los Pinos

03800 | CDMX
Tel:(55) 5270.8000

AHORA ES TODO

Emisión: 29/09/2022

ORDEN DE SERVICIO DE MEDICINA

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE: PÓLIZA: CERTIFICADO NO.
Paola alonso carlin 1012209030797 1012209030797 - 1530512
ID. NO.: 1530512 PROGRAMA/PLAN:
MULTISALUD COL ANGIE VIGENCIA DE POLIZA
SEXO: FECHA DE NACIMIENTO EDAD
Masculino 16/08/1979 43 15/10/2021-15/10/2022
ESTUDIOS ORDENADOS

CPT NOMBRE LIMITE DE FOLIO

EVENTOS
99381 Servicios de medicina preventiva para pacientes nuevos 1 CE200922BE0092514ELP
99381 Servicios de medicina preventiva para pacientes nuevos 1 CE200922BE0092513AY2
88141 CITOPATOLOGIA, CERVICAL O VAGINAL (CUALQUIER 1 CE200922BE00925121TH
SISTEMA DE INFORMES); QUE REQUIERA LA
INTERPRETACION DEL MEDICO (ANOTE
SEPARADAMENTE, ADEMAS DEL CODIGO DEL SERVICIO
TECNICO)
58300 COLOCACIÓN DE DIU 1 CE200922BE0092511GIX
ADX000529 Niveles séricos de glucosa 1 AD200922BE0041200PU9
ADXLH00180 Citopatologia, Cervical O Vaginal (Cualquier Sistema De 1 AD200922BE00411997A4
Informes); Que Requiera La Interpretacion del Médico (Anote
Separadamente, Ademas Del Codigo Del Servicio Tecnico)
ADXLC00692 Sangre oculta en heces 1 AD200922BE00411985X4
ADX000645 Papanicolau 1 AD200922BE0041197S0E
ADX000601 Mastografía (4 proyecciones) 1 AD200922BE0041196BB4
ADXLC02220 Determinación de Lípidos Totales 1 AD200922BE0041195JKL
88150 TOMA DE CITOLOGÍA VAGINAL 1 CE200922BE0092510NOX

NO. DE ESTUDIOS ORDENADOS: 11

NO APLICA NUNGÚN COPAGO
ATENTAMENTE

General de Salud, Compañia de Seguros S.A.

ESTE FORMATO ES VÁLIDO POR LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA
Para hacer efectiva tu consulta de interpretación deberás acudir con el resultado de todos tus estudios, recuerda que la consulta de medicina
preventiva aplica una sola vez.