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1
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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA ivid
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ua SIVE-ALERTA
NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO EPI 1 Individual

N° de Semana Epidemiológica 28

1 institución : MSP IESS FFAAPOLI JBGMECDRS PRONG 2. Nombre de la unidad que notifi CENTRO DE SALUD PLAN DE VIVIENDA
X
I. Datos de notificación

3. Ubicación Unidad: 4 SANTO

SANTO DOMINGO TSACHILAS DOMINGO A. CALAZACÓN 23D01
Zona Provincia Cantón Parroquia Area-Distrito

4. Fecha de atención: 8 7 2020 5. Fecha de Notificación de caso: 8 7 2020

día mes año día mes año
6. Nombre de quién notifica DRA. PAULINA MAYORGA

7. Nombre: AVEIGA OBANDO MARON ANTONIO 8. No. de cedula 1 7 1 4 8 4 1 3 7 4

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
8
N° expedinte o Historia clinica 1714841374 Nacionalidad ECUATORIANA

Ocupación Autoidentificación MESTIZO

9. Sexo: X 10. Fecha de nacimiento 5 9 ### 11. Edad en: 4 5

II. Datos del paciente

Hombre Mujer día mes año Años Meses Días

12. Lugar de residencia: ECUADOR SANTO DOMINGO STO DGO ABRAHAM CALAZACÓN
País Provincia Cantón Parroquia

13. Dirección exacta, BARRIO LAURA FLORES MZ 2 LOTE 4 Tel 981685667

Barrio, localidad MAYO, CASA DE MADERA.

14. Lugar probable ECUADOR SANTO DOMINGO STO DGO ABRAHAM CALAZACÓN
de infección País Provincia Cantón Parroquia

15. Dirección exacta. BARRIO LAURA FLORES MZ 2 LOTE 4 Tel 939269341

16. Fecha de inicio de los síntomas 2 7 2020 SE: 17. Diagnóstico inicial COVID 19 VIRUS IDENTIFICADO CIE 10 U71
III. Datos clínicos

día mes año (Sindromico o enfermedad)

18. Embarazada: SI NOX 19. Semanas de gestación

Fecha de toma
20. Muestra de laboratorio SI NOX 21. Tipo de muestra día mes año
1. Hisopado Oro y Nasofaringeo
22. Nombre y ubicación del laboratorio universidad 2.
3.

Fecha de recepción Muestra adecuada Fecha de procesamiento Fecha de entrega de resultado

23. Tipo de muestra día mes año sí no día mes año día mes año
1.
2.
V. Laboratorio

3.

24. Resultado Positivo Negativo Indeterminado 25. Resultado (agente)1

o dudoso 2
Observaciones:

26. Se realizo la investigación Si No

VI. Investigación de
caso

27. Fecha de investigación 28. N° Contactos sintomáticos

día mes año

29. Evolución del caso Ambulatorio 30. Condición final del caVivo
VII. Evolución del caso

Hospitalización Con discapacidad

UCI Muerto

31. Fecha de fallecimient

día mes año

32. Clasificación final del caso: Confirmado Descartado No concluyente

VIII. Cierre del caso

33. Conformado por: Laboratorio 34. Diagnóstico final

Clínico 35. Fecha del cierre del caso

día mes año
Nexo epid. 36. Nombre responsable epid.

Observaciones:
1 Ficha con 3 copias una original y dos copias quimicas con la siguiente distribución
Original para seguimiento de Epidemiólogo
Copia 1 funciona como pedido de laboratorio
Copia 2 Historia clinica
2 En el aplicativo informático estos datos son generados automáticamente por el sistema, al momento del ingreso de datos.
 Condicion del
Diagnosticos en el
Enfermedad PRASS, y parte Código CIE-10 Periodicidad Reporte *Diagnóstico
Diario de
Difteria Emergencia
Presuntivo Primera A360-A369 Inmediata Individual Laboratorio

Hepatitis B Presuntivo Primera B160 -B169 Inmediata Individual Laboratorio

Poliomielitis Aguda Presuntivo Primera A800-A809 Inmediata Individual Laboratorio

Sarampión Presuntivo Primera B050-B059 Inmediata Individual Laboratorio

Rubeola Presuntivo Primera B060-B069 Inmediata Individual Laboratorio
Tetanos Presuntivo Primera A35 Inmediata Individual Clínico
Tétanos Neonatal Presuntivo Primera A33X Inmediata Individual Clínico
Tosferina Presuntivo Primera A370- A379 Inmediata Individual Laboratorio
Parotiditis infecciosa Presuntivo Primera B260-B269 Inmediata Individual Clínico
Brucelosis Presuntivo Primera A230-A239 Inmediata Individual Laboratorio
Leptospirosis Presuntivo Primera A270 -A279 Inmediata Individual Laboratorio
Meningitis Eosinofílica Presuntivo Primera B832 Inmediata Individual Laboratorio
Peste Presuntivo Primera A200- A209 Inmediata Individual Laboratorio
Exposición a mamiferos suceptible de rabia Definitivo Inicial Primer W540-W549 Inmediata Individual Clínico
Rabia Humana Urbana Presuntivo Primera A821 Inmediata Individual Laboratorio
Rabia Humana Selvática Presuntivo Primera A820 Inmediata Individual Laboratorio
Chagas agudo Presuntivo Primera B570-B571 Inmediata Individual Laboratorio
Chagas Crónico Presuntivo Primera B572-B575 Inmediata Individual Laboratorio
Dengue con signos de alarma Presuntivo Primera A971 Inmediata Individual Laboratorio
Dengue grave Presuntivo Primera A972 Inmediata Individual Laboratorio
Fiebre Chikungunya Presuntivo Primera A920 Inmediata Individual Laboratorio
Fiebre Amarilla Presuntivo Primera A950- A959 Inmediata Individual Laboratorio
Leishmaniasis Cutanea Presuntivo Primera B551 Inmediata Individual Laboratorio
Leishmaniasis Mucocutanea Presuntivo Primera B552 Inmediata Individual Laboratorio
Leishmaniasis Visceral Presuntivo Primera B550 Inmediata Individual Laboratorio
Zika Presuntivo Primera U069 Inmediata Individual Laboratorio

Oncocercosis Presuntivo Primera B73X Inmediata Individual Laboratorio

Paludismo o malaria complicada Presuntivo Primera B500-B509 Inmediata Individual Laboratorio
Paludismo o malaria no complicada Presuntivo Primera B519 Inmediata Individual Laboratorio
Otras fiebres virales especificadastransmitidas por Presuntivo Primera A928 Inmediata Individual Laboratorio
Encefalitis del Nilo Occidental
Presuntivo Primera A923 Inmediata Individual Laboratorio
Encefalitis Equina Venezolana Presuntivo Primera A922 Inmediata Individual Laboratorio
Cólera Presuntivo Primera A000-A009 Inmediata Individual Laboratorio
Evento inusitado Presuntivo Primera U049 Inmediata Individual Laboratorio
Viruela Presuntivo Primera B03X Inmediata Individual Laboratorio
SARS en Ingles Presuntivo Primera U049 Inmediata Individual Laboratorio
Tuberculosis Definitivo Inicial Primer A15-A19 Inmediata Individual Laboratorio
Otras complicaciones consecutias a la inmunizacion nPresuntivo Primera T881 Inmediata Individual Clínico
Ántrax Presuntivo Primera A220 -A229 Inmediata Individual Laboratorio
Ébola Presuntivo Primera A984 Inmediata Individual Laboratorio
Fiebre de Lassa Presuntivo Primera A962 Inmediata Individual Laboratorio
Hantavirus Presuntivo Primera A985 Inmediata Individual Laboratorio
Efecto tóxico por alcohol metílico Presuntivo Primera T511 Inmediata Individual Laboratorio
Efecto toxico de plaguicidas Definitivo Inicial Primer T600 a T609 Inmediata Individual Clínico
Mordedura de serpientes Definitivo Inicial Primer T630 Inmediata Individual Clínico
Efectos tóxicos del contacto con animales venenososDefinitivo Inicial Primer T632 Inmediata Individual Clínico
Malformación congenita (Microcefalia) Presuntivo Primera Q02 Inmediata Individual Laboratorio
Lepra Presuntivo Primera A300-A309 Inmediata Individual Laboratorio
Hepatitis C Presuntivo Primera B171 Inmediata Individual Laboratorio
Sindorme Diarreico Agudo con Deshidratación Grave Presuntivo Primera U50x Inmediata Individual Laboratorio
Sindrome Febril Eruptivo No Vesicular (exantemátic Presuntivo Primera R21x Inmediata Individual Laboratorio
Sindrome de infección Respiratoria Aguda Baja GravePresuntivo Primera U049 Inmediata Individual Laboratorio
Sindorme Febril Icterico Agudo Presuntivo Primera U51x Inmediata Individual Laboratorio
Sindrome Meníngeo Encefálico Presuntivo Primera G049 Inmediata Individual Laboratorio
Sindrome de Rubeola Congenita Presuntivo Primera P350 Inmediata Individual Laboratorio
Sindrome Febril Hemorragico Agudo Presuntivo Primera U51x Inmediata Individual Laboratorio
Sindrome Paralisis Flaccida Aguda Presuntivo Primera U54x Inmediata Individual Laboratorio
Sindrome Febril Icterico Hemorragico Agudo Presuntivo Primera U51X U52 Inmediata Individual Laboratorio
 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
FICHA DE INVESTIGACION CLINICO-EPIDEMIOLOGICA (ANVERSO)
Diagnóstico inicial COVID 19 VIRUS IDENTIFICADO CIE 10 U071

1 Nombre unidad que investiga: CS. PLAN DE VIVIENDA 1 Fecha de investigación 0 8 0 7 2 0 2 0

I. Datos de
la unidad

día mes año

3 Ubicación unidad SANTO DOMINGO TSACHILAS SANTO DOMINGO ABRAHAM CALAZACÓN
Provincia Cantón Parroquia

4 Nombre: AVEIGA OBANDO MARON ANTONIO Sexo X

II. Datos de idenificación del caso

Primer Apellido Segundo Apellido Primer nombre Segundo nombre H M

6 Edad: 4 5 7 Estado civil UNION LIBRE 8 Etnía: MESTIZO 9 Escolaridad BASICO

años meses día

10 Ocupación vendedor ambulante 11 Telf: 981685667

12 Lugar de residencia: SANTO DOMINGO TSACHILAS SANTO DOMINGO ABRAHAM CALAZACÓN

Provincia Cantón Parroquia

Dirección exacta COOOP LAURA FLORES MZ2 LOTE 4 DE CANCHA DE VOLLEY MANO DERECHA DESPUES DE TRES CASA

(Barrio/localidad)
13 Nombre de la madre o responsable:

14 Signos y síntomas: Fecha de inicio del cuadro clínico: 17 0 2 0 7 20 20

Hora día mes año

Fecha de inicio de síntomas/signos: 17 0 0 2 0 7 20 20 Nº días 6

relevante Hora día mes año

Adenopatías Cianosis Escalofrios Prurito

Alteración neurologica a nivel periférico Convulsiones Espasmo muscular Rigidez muscular
Alteración neurologica a nivel central Deshidratación Estridor respiratorio Sangrados
Anorexia Diarrea Fiebre Tos
Apneá Dificultad respiratoria Icericia Trismus
Artralgia Dolor abdominal Mialgias X Visión borrosa
Ascitis Dolor de garganta Nauseas/vómitos Oncocercomas
Cefálea Erupción Paralisis Sudoración nocturna
Otros signos y síntomas
III. Datos clínicos del caso

15 Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:

PACIENTE CON CUADRO DE 6 DIAS DE EVOLUCION CEFALEA LEVE,MIALGIA

16 Recibió tratamiento: Si No X Especifique cual Cuanto Tiempo

Evolución Mejoró X Lugar donde recibió tratamiento: Domicilio X Unidades de Salud del MSP
Iguales condiciones Farmacia Otras unidades del Sector Público
Empeoro Unidades de Salud Privadas

Controles Si No Cuantos controles: Quine le receto

17 Fue Hospitalizado? Si No X Fecha de hospitalización Nº HC Servicio

día mes año

Nombre del hospital Pertence al Red Privada Si No 18 Ingreso a UCI Si No

19 Condiciones de egreso: Vivo Muerto Si No 20 Fecha de fallecimiento

día mes año

21 Antecedente vacunal: Si X No Desconoce

BCG HB Rota OPV Penta Influenza Neumococo conjugado SR

FA DT DPT d-T SRP Varicela Neumococo polisacarido Otras

IV. Datos epidemiologicos del caso

22 Fecha de ultima dosis 23 Nº de dosis recibidas

día mes año

24 Fuente de información Tarjeta de vacunación Registro en el Servicio de Salud Verbal X

25 Antecedentes de Animal vivo Animales muertos Agua/suelos Basurales Ninguno

Contacto con:
Metanol Personal sintomática Alimentos Plaguicidas Otros origen del contacto

Metales Pesados Solventes

26 SANTO DOMINGO GOTICULAS FAMILIAR

Lugar geográfico Formas de contacto Forma/Origen/Tipo/Nombre del contacto

27 Fecha de contacto 2 6 0 6 2 0 Hora PERMANENTE

día mes año

28 En caso de contacto con agua/alimento, verifique su procedencia: *

Casa Restaurante Calle Reunión social Otros:

29 Tipo de exposicíon: Ocupacional Desconocida Intento suicida Intento suicida Reaccion adversa

Accidental Otras:
 30 Antecedentes de transfusión sanguinea Si No X 31 Embarazada Si No Semana de gestación Antecedente de quimioterapia Si No X

33 Antecedente de viaje/visita Si No X Lugar Fecha Desde

Hasta

día mes año **

34 Existen otros enfermos con iguales sintomas Si X No ¿Dónde? Casa X Barrio Lugar de trabajo Establecimiento de salud Desconocido Otro

**

35 Se trata de un caso: Autoctono Importado Introducido Indicativo Inducido No Aplica

36 Presencia de comorbilidades: Si No Especifique

IV: Datos epidemiologico del caso

Factores de Riesgos Hijos de madres infectada por el VHB Transfuciones Hemodialisis Transplante de organos Drogas inyectables

Tatuajes y perforaciones Sexo solo con hombres Sexo solo con mujeres Sexo con hombres y mujeres

Pinchasos con aguja cortopunzante compartir cepillos de cientes y afeitadoras Hijo de madre infectada por el VHC Cirujias

Tratamiento dentales Modo de transmisión Materno infantil Horizontal Sexual Transfuciones sanguineas

Percutánea Nosocomial

37 Caracterizar los factores de riesgos y otros identificados PACIENTE EN CONTACTO CUIDADOR DE FALLECIDOPOR COVID19

38 Información de contactos en periodo de incubación y transmisibilidad o personas expuestas o colaterales

Lugar de Enfermo
Nombre EDAD Sexo Relación con el caso Dirección domiciliaria /telfefono. contacto Fecha de inicio de los Observaciones
escuela sintomas
Si No
RENGIFO ESTEFANIA 45 F CONVIVIENTE IDEM X 802437244

ANTONY AVEIGA 19 M HIJO IDEM X

MARIA AÑAPA 16 NUERA IDEM X 2351117658

39 Se tomo muestra de laboratorio Si No Fecha 40 Antes de dar tratamiento Si No

día mes año
V. Laboratorio

Resultado y agente encontrado Técnica utilizada 41 Tipo de muestra:

42 Resultado de laboratorio: Lugar de la atención Hospitalización UCI Ambulatoria No Aplica

Cumple con la definición de caso Si No Condición final del caso Vivo Con Discapacidad Muerto Clasificación Final del Caso Descartado

No concluyente Confirmado Con Riesgo Sin riesgos Relacionado con la vacuna Coincidente Coincidente Relacionado con el programa de vacuna
Clasificació

43 Diagnóstico definitivo Confirmado por: Laboratorio

VI

Clinica

44 Es caso aislado Es parte de brote o epidemia Nexo epidemiologico

45 Actividades generales Si No dia mes año

Visita domiciliaria 45A Observaciones:

Busqueda activa de casos N° de casos sospechosos encontrados

Seguimiento de contacto Fecha de último día de seguimiento

46 Actividades especificas Si No dia mes año 46A Observaciones:

Vacunación de bloqueo

Profilaxis a los contactos

Monitoreo rápido de coberturas % de vacunados que se encontró

Tratamiento de criaderos de vectores

Observaciones:

Describa otras actividades de control realizadas

47 Responsable 5 3
48 Fecha: 0 8 0 7 20 20
día mes año