El Carmen de Viboral, ____ de _______________ de 2020.

Ingeniera
JOANA ANDREA OROZCO BUILES
Secretaria de Planeación y Desarrollo Territorial
Calle 31 No. 30 06 Segundo Piso
Administración Municipal
El Carmen de Viboral

Asunto: Solicitud para la realización de actividades de reparaciones locativas de Mediana

Complejidad.

Cordial saludo,

Yo _________________________________, identificado con cedula de ciudadanía No.

__________________ del Municipio de _______________, propietario del inmueble
ubicado en la dirección _____________________________, el cual cuenta con licencia
de construcción No. ____________ del ____ de ___________ de ________, me dirijo a
usted para solicitar permiso para la realización de reparaciones de mediana complejidad.

 Descripción de la reparación de mediana complejidad:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Dichas actividades se ejecutarán en ____ días de la siguiente manera:

 Programación Trabajos:

NOTA 1: Se tiene claro que SOLO se permite el desarrollo de las actividades que
requieran máximo de dos (2) a cinco (5) trabajadores y máximo quince (15) días para la
culminación de dichas actividades.

FECHA FICHA DÍAS A

HORARIO
INICIO FINALIZACIÓN LABORAR

 Información de(l) Trabajador(es):

Las actividades se van a ejecutar con el siguiente personal:

TIPO DE VEHÍCULO
NÚMERO DE
A EMPLEAR PARA
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN OCUPACIÓN CELULAR RH PLACAS
EL
O TELÉFONO
DESPLZAMIENTO
 Información Vehículos y Rutas:

NOTA 2: Como el desplazamiento es en automóvil, a continuación se suministra la

información del conductor:

RELACIÓN LABORAL
NÚMERO DE
CON EL
NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN CELULAR O
TRABAJADOR QUE
TELÉFONO
SE VA A DESPLAZAR:

Como el desplazamiento es a zonas distantes del lugar de residencia, el(o) trabajador(es)

se debe(n) desplazar por medio de vehículo automotor, siguiendo la siguiente ruta:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 Información en Caso de Emergencia:

En caso de emergencia el(os) trabajador(es) suministra(n) la siguiente información:

NÚMERO DE
NOMBRE DEL NOMBRE DEL
PARENTESCO CELULAR O
TRABAJADOR CONTACTO
TELÉFONO

 Información Suministro de Materiales y Demás:

Los vehículos a emplear para el suministro de materiales, insumos y equipos para la

construcción requeridos para el desarrollo de los trabajos, son los siguientes:

TIPO DE VEHÍCULO PLACAS

 Medidas de Bioseguridad:

Mediante el presente me comprometo con la implementación de las medidas de

Bioseguridad establecidas en los diferentes Decretos, Resoluciones y Circulares
expedidas para preservar la vida, y mitigar la propagación del SARS-CoV-2 (COVID – 19),
durante el tiempo que dura la ejecución de las actividades descritas en el presente
solicitud, dichas medidas podrán ser verificadas por los entes y/o Secretarías encargadas
de llevar a cabo el respectivo control.

De igual manera garantizo que se efectuará la medición de temperatura al inicio y al final

de la jornada laboral, así como la dotación de los insumos de aseo, tales como el agua, el
jabón, el anti bacterial, y demás serán los suficientes y de fácil acceso para los
trabajadores, adicional a esto los guantes y tapabocas serán desechables de único uso y
se dotarán de tal manera que se efectué el cambio cada cuatro (4) horas, después de
usados se desecharán de manera adecuada dándoles el manejo de residuos peligrosos
depositándolos en una bolsa roja, para su disposición me comunicaré con funcionarios del
Hospital para que desde allí se me den las orientaciones sobre la disposición final de
estos elementos, para los guantes y tapabocas que no sean de un solo uso, estos
pasarán por un procesos de desinfección al inicio y al final de la jornada laboral, al igual
que los demás EPP (Elementos de Protección Personal), que serán suministrados a cada
trabajador.

Además garantizo que los elementos de protección del personal, la herramienta y equipo
no serán transferibles entre trabajadores, es decir, que serán de uso exclusivo de cada
trabajador y por tal motivo no se permitirá el préstamo o traslado de dichos elementos
entre trabajadores.

Igualmente me comprometo a adoptar normas de higiene y uso de las unidades sanitarias

y lavamanos a utilizar por los trabajadores.

En caso de que algún empleado presente dos o más de los síntomas asociados al virus,
daré a conocer de manera inmediata la novedad al prestador de servicio de salud, a la
ARL y a la Línea Única Municipal 540 43 12 Opción 1 siguiendo los protocolos del COVID
– 19.

 Afiliación a la seguridad social:

Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los documentos referentes a las afiliaciones
de los trabajadores al sistema de Salud, Riesgos Laborales y Pensión son verídicos y
legales, por lo tanto en caso de cualquier accidente de tipo laboral y/o de enfermedad
general, incluyendo el COVID – 19, eximo a la Administración Municipal de toda
responsabilidad, siendo YO el directamente responsable de cualquier eventualidad.

Con mi firma manifiesto estar de acuerdo con el contenido del documento, y acepto que el
incumplimiento del mismo genera la imposición de multas y sanciones.

________________________________________________
NOMBRE DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE

________________________________________________
IDENTIFICACIÓN DEL PORPIETARIO DEL INMUEBLE

________________________________________________
NÚMERO DE CELULAR O TELÉFONO DEL PORPIETARIO DEL INMUEBLE

________________________________________________
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA