MIINISTERIO DE SALUD PÚBLICA YY ASISTENC
CIA SOCIALL  Ficcha epidem
miológica
  CENTRO N NACION NAL DE EPIDEMIO OLOGÍA 
 
ETA
AS

DA
ATOS GEN
NERALES
ET
TA a investtigar  Fecha de notificaciión  No. Dee Caso 
Área  Distrito  Municipio  E
Evento o 
Año No. 
UNIDAD  Día  Mess  Año
o 
N
NOTIFICADO
ORA        E  
ETA
   
 

UBIC
CACIÓN DE LAA UNIDAD NO
OTIFICADOR
RA 
Área de Salud  Disttrito 

Servicio  Otro (especifiqu
ue) 

Estab
blecimiento     RESPO
ONSABLE DEEL LLENADO D
DEL INSTRUM
MENTO ‐ Nombre  Cargo 
Priva
ado 
DATOS PA
D ACIENTE 
NOMMBRE DEL PACIENTE    1err.  Nombre  2do. Nomb
bre 
 
1er. A
Apellido  2do.  Apellid
do  De casada
 
EDAD
D          FECHHA DE NACIM
MIENTO  LUGAR D
DE RESIDENCIA    Direcció
ón: 
Año
os  Meeses  Díaa  Mees  Año
o   
 
     
 
Depa
artamento  Municipio  Localiidad   
Sexo  F   M
 
GRUPPO  
Maya    Ladino/me
estizo    Garífuna    Xinca   Otro::  Teléfono::   
ÉTNIC
CO 
pación 
Ocup  
Lugar de trabajo   
Escollaridad  A
Analfabeto    Alfa
abeto    Primarria    Básico Diversifficado  Universsitario   
Numero de miemmbros de la faamilia     
DATOS CL
D LÍNICOS 
Sinttomatologgía  FECHAA DE INICIO DE SINTOMA
AS  Hospitalizzación Si No   FECHA D
DE HOSPITALLIZACION 
Día  Mes  Año 
A Día  Mes  Año 
actual    Nombre del hospital   
 
 

           
Signos y//síntomas  Signo
os y/síntom
mas 
Si  N
No  No sabe  Si  No  No sabe
Tos        Deeshidrataciónn       
Teneesmo        Hippotensión       
Estre
eñimiento        Falta de apetito
o       
Cefallea        Dissfonía       
Ataxiia        Parálisis muscuular total       
Calammbres        Orrina oscura       
Diarrrea líquida        Diaarrea con mooco y sangre      
Dolor abdominal        Vóómitos       
Fiebrre        Ictericia       
Hepaatoesplenomegalia        Braadicardia       
Rash rosado en abdomen        Dissfagia       
Otross (especificarr)   
Núm
mero de evacuaciones aal día    ¿Ha recibido alggún tratamiento? Si No   ¿Cuál?
FAC
CTORES D
DE RIESGO
O 
¿Viaajo en las ú
últimas tress semanas?  Si    No 
N   ¿A dóndee?   
Mariscos crud
M dos (ceviche)    Quessos   
Mariscos coci
M dos    Ensaladas   

Alim
mentos con
nsumidos  een los últim
mos 5 días  Fruta    Jugoss naturales   
Pasteles    Arrozz   
Enlatados    Otrass (descríbalos) 
Alim
mentos preparados en  Casa    Calle    ¿Dondde?
¿Es manipulad
dor de alim
mentos?  Si    No    ¿Dond
de?
Domiciliar con
D n cloro    Dommiciliar sin cloro   
Pozo    Llen
na cantaros   
Tipo
o de abasto
o de agua  Embotellada   Cammión Cisternaa   
Rio    Otras 
¿Alm
macena agua?  Si    No   
¿Qué tratamieento le dan
n al agua de beber?  Ninguno   H
Hervir   Método so
odis   Cloro  Filtraación
  
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miológica
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ETA
AS

Disp
posición dee excretas  Letrina   Inodoro   Aire libre
¿Hayy otro miembro de laa familia enfermo?  Si    No    ¿Quien?

RESULTA
ADOS DE LABORATTORIO 
Muestras t
M tomadas 
Fecha de 
F Fech
ha Toma  Cód
digo 
Tipo Muest
T tra 
re
ecepción  Mu
uestra  Mueestra 
       

       

       

       

Pruebas Re
P ealizadas 

Código 
Fechaa Prueba  Prueba  ultado 
Resu Com
mentarios
Muestra
M  
         

         

         

Con
nclusiones Asignadass
Código  Específicco  Específico
o 
Resultado Final  Com
mentarios
Muestra 
M No. 1 No. 2 
         
         
Dato
os de Labo
oratorio Lo
ocal 
Coprocultivo  Positivo
o    Negativo   Tipo 
T  
Hem
mocultivo  Positivo
o    Negativo   Tipo 
T  
Mielocultivo  Positivo
o    Negativo   Tipo 
T  
Prue
eba rápida rotavirus  Positivo
o    Negativo    
Recu
uento de gglóbulos blancos   
Bilirrubina direecta   
Bilirrubina indirecta   
Bilirrubina totaal   
Otro
os resultad
dos de labo
oratorio   
Visitta domiciliiaria 
Núm
mero de haabitantes d
de la casa (incluye otrras familiares, huésp
pedes y sirvvientes) 
< 1 año  1
1 a 4 años  5 aa 9 años  10 a 1
19 años  20 a 24 años  25 a 59 añ
ños  60 y + 
             
¿Se encuentraan otras peersonas exp
puestas?  Si   N
No 
Classificación d
del caso 
Diag
gnóstico fiinal 
Sosp
pechoso    Clínico 
C   Confirmaado    Descarrtado