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REGISTRO NIÑOS/AS
Coordinación Zonal_______ Distrito ___________________Establecimiento de Salud _______________________________
REGISTRO DE NIÑOS/NIÑAS QUE SE ENCUENTRAN AL MOMENTO DE LA VISITA VACUNADOS (CONTRA-CARNET)
PERTENECE
AL TIPO DE BIOLOGICO RECIBIDO
TERRITORIO
LUGAR DE RESIDENCIA UNICODIGO
(BARRIO, SECTOR, ESTABLECIMIENTO DEL Menor de 1 año 12 a 23 meses
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL NIÑO EDAD
COMUNIDAD, RECINTO, AL QUE PERTENECE ESTABLECIMIE OBSERVACIONES
REF. OPV
ETC) NTO DE SALUD
REF DPT
SRP 1º d
SRP 2º d
Varicela
Neumo
SI NO
Penta
Rota
OPV
IPV
FA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
TOTALES