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EXPLORACIN FSICA

Introduccin a la clnica
5to semestre

ndice
Exploracin cabeza y
cuello-------------------------------------------------3
Exploracin de trax_-------------------------------------------------------16
Exploracin de
abdomen----------------------------------------------------30
Exploracin de genitales
femeninos--------------------------------------41
Exploracin de genitales
masculinos-------------------------------------63
Exploracin de la regin ano
rectal---------------------------------------73
Sistema vascular
perifrico--------------------------------------------------77
Aparato
locomotor--------------------------------------------------------------80
Exploracin
neurolgica------------------------------------------------------91
Exploracin peditrica
--------------------------------------------------------133
Exploracin paciente embarazada
-----------------------------------------160
Exploracin paciente geritrico
--------------------------------------------164

EXPLORACIN DE CABEZA Y CUELLO


CABEZA
Para explorar la cabeza el paciente debe estar sentado y el explorador de pie frente al
paciente; el rea a examinar debe estar completamente descubierta y la cabeza
ligeramente mas baja de la del examinador. Se realiza la inspeccin y la palpacin
juntas, se realiza una palpacin monomanual con la yema de los dedos, movimientos
circulatorios, de adelante hacia atrs y separando los cabellos para ver la superficie.

Crneo: Obsrvese la forma, sus dimetros antero posterior y transverso:


- Si presenta un volumen y dimetro proporcionado es normocfalo.
- Si tiene un predominio exagerado del dimetro anteroposterior se llama
dolicocfalo
-Un aumento del dimetro transverso se llama braquicfalo.
- Abultamientos bilaterales a nivel frontal resultan en un crneo naticefalo.
- un aumento de volumen este puede encontrarse aumentado o disminuido y se
llaman macrocfalo y microcfalo respectivamente.
-deben buscarse abultamientos resultantes de crecimientos seos (duros) o o de
acumulos de tejidos blandos como quistes.

Pelo: revisar la cantidad, color, distribucin, textura y patrn de cada, as


como los lmites de implantacin y presencia de zonas libres de pelo o alopecia.
Reportar la consistencia o textura y el grosor del pelo ( fino, suave, tosco, grueso
o quebradizo). Identificar la presencia de caspa
Anomala que se puede encontrar: el pelo fino en hipertiroidismo, pelo tosco en
el hipotiroidismo, liendres o piojos.
Cuero cabelludo: separar el pelo por varios lugares y buscar descamacin,
bultos, nevos u otras lesiones.
Anomala que se puede encontrar: eritema y descamacin en la dermatitis
seborreica, psoriasis, bultos blandos de los quistes sebceos (lobanillos).

Cara: expresin y contornos faciales, simetra, movimientos involuntarios,


edema y presencia de masas.
Anomala que se puede encontrar: en el sndrome de cushing (eritema malar,
hirsutismo y cara de luna llena), en el sndrome nefrotico (edema periorbitario,
cara plida e hinchada y tumefaccin labial), mixedema ( pelo seco, tosco y
escaso; parte externa de las cejas fina, edema periorbitario, cara hinchada,
inexpresiva, con piel seca), tumefaccin de la glndula parotida que oculta el
lobulillo de la oreja, acromegalia ( prominencia ciliar, prominencia de tejidos
blandos de nariz, odos y labios, prognatismo) y enfermedad de parkinson
( mirada de sobresalto, disminucin de la movilidad).

Piel: color, pigmentacin, textura, grosor, distribucin de pelo y lesiones.


Anomala que se puede encontrar: acn, hirsutismo (pelo facial excesivo) de
algunas mujeres con el sndrome de poliquistosis ovrica, palidez (por anemia o por
disminucin del flujo sanguneo).

OJOS
-Agudeza visual: Prueba de la visin central. Se utiliza la carta de SNELLEN a 6m del
paciente y se pide al paciente que cubra un ojo con una tarjeta y que trate de leer la lnea
ms pequea. Si el paciente no puede leer las letras mas grandes se debe colocar ms
cerca de la tabla y se anota la distancia. Se determina la lnea ms pequea a partir del
cual el paciente puede identificar ms de las letras. Registrar la agudeza visual (20/30,
numerador es la distancia entre el paciente y la tabla; el denominar es la distancia a la
que el ojo normal puede leer las mismas letras.
La prueba de visin cercana es para identificar la necesidad de lentes de lectura y
bifocales.
-Campos visuales por confrontacin. Prueba de la visin perifrica
*Deteccin: Inicia con los campos temporales, pida al paciente que lo vea a los ojos y
coloque los dedos a 60cm de las orejas del paciente y pida que cubra un ojo con su
mano, pedir al paciente que seale en el momento que los ve. Repetir el procedimiento
con el otro ojo. Despus realizarlo con ambas manos y repetir el patrn en los
cuadrantes superior e inferior.
-Posicin y alineacin de los ojos
-Cejas: Inspeccionar, observar cantidad y distribucin. Adems de lesiones en la piel.
-Parpados: observar la posicin en relacin con los globos oculares. Revisar: amplitud
de las fisuras palpebrales, edema, color, lesiones, estado y direccin de las pestaas y
calida del cierre palpebral.
-Aparato lagrimal: Inspeccin y determinar el volumen. Identificar lagrimeo excesivo o
resequedad.
Tcnica especial para la obstruccin del conducto nasolacrimal
Con el paciente mirando hacia arriba se hace presin en el prpado inferior cerca del
canto interno por dentro del borde de la orbita. De esta manera se comprime el saco
lacrimal y se busca la presencia de lquido que se haya regurgitado por las aberturas del
ojo.
-Conjuntiva y esclertica: El paciente debe mirar hacia arriba mientras se deprimen los
prpados con los pulgares para valorar el color, irrigacin o aumento de volumen.
Tcnica especial para la inspeccin de la conjuntiva palpebral superior

El paciente debe mirar hacia abajo y se pide que relaje sus ojos. Se eleva ligeramente el
prpado superior de manera que resalten las pestaas (se traccionan hacia abajo y
adelante). Recoloca un aplicador 1 cm por arriba del borde palpebral y ejerciendo
presin se evierte el prpado.
-Cornea y cristalino: Se valora con una iluminacin oblicua y se busca opacidad.
-Iris: Observar al mismo tiempo ambos iris y observar la definicin de las marcas.
Buscar una sobra de lado medial del iris con una luz temporal.
-Pupilas: Tamao, forma y simetra. Reacciones pupilares a la luz: se valora con una luz
oblicua a la pupila y se busca la reaccin directa y la reaccin consensual. La reaccin
de acercamiento se valora con un dedo o lpiz a 10cm del ojo del paciente y de pide que
mire en forma alterna el objeto y atrs de ste, observar la constriccin pupilar.
MUSCULOS EXTRAOCULARES
El movimiento de los ojos est controlado por la funcin integrada de los nervios
craneales III, IV y VI y por los seis msculos externos del ojo.
Reflejo corneal y cobertura alternante.
Para examinar el equilibrio de los msculos extraoculares, encienda la luz a una
distancia de 60 cm del paciente, dirjala en lnea recta a los ojos y pida a la persona que
mire hacia ella. Verifique los reflejos en las crneas. Deben situarse casi en el centro de
ellas, un poco desviados hacia el lado nasal, el reflejo de la luz deber ser simtrico en
ambos ojos.
Si existe un desequilibrio entre los reflejos corneales realice la prueba de cobertura
alternante. Haga que el paciente mire de frente a un punto cercano fijo. Cubra uno de
los ojos y observe los movimientos del ojo descubierto cuando se enfoca sobre el punto
en cuestin. Destape el ojo cubierto y observe los movimientos del ojo recin
descubierto al fijarse en el objeto. Repita el proceso cubriendo el otro ojo. Los
movimientos en el ojo cubierto o descubierto pueden indicar exoforia o esotropia.

Los seis campos cardinales de la mirada.


Sujete el mentn del paciente para evitar los movimientos de la cabeza y hgale mirar
su dedo mientras lo mueve a lo largo de los seis campos cardinales de la mirada.

Nistagmo
Nistagmo mantenido. Consiste en movimientos rtmicos e involuntarios de los ojos que
pueden seguir un patrn horizontal, vertical, rotatorio o combinado. Nistagmo rtmico,
caracterizado por un movimiento lento en un sentido seguido de otro rpido en sentido
contrario, se define por su rpida fase.
La retraccin palpebral.
Como si los ojos se movieran de arriba abajo.
Haga que el paciente siga el movimiento de su dedo en el plano vertical, del techo al
suelo. Observe la coordinacin de movimientos entre los ojos y los prpados superiores.
El movimiento debe realizarse con suavidad y sin exposicin de la esclertica. Los
movimientos completos, indican la integridad de la fuerza muscular y la funcionalidad
de los nervios craneales implicados. La exposicin de la esclertica por encima del iris
cuando el paciente sigue el movimiento descendente del dedo puede indicar
hipertiroidismo.

EXPLORACIN OFTALMOSCPICA
La inspeccin del interior del ojo permite visualizar la papila ptica, las arterias y venas
oculares y la retina. La exploracin oftalmoscpica requiere una adecuada dilatacin de
la pupila que se suele lograr reduciendo la iluminacin de la habitacin, aunque a veces
se recurre a la instalacin de colirios para provocar midriasis. Antes de instalar un
miditrico inspeccione la cmara anterior del ojo, haciendo incidir un haz concentrado
tangencialmente sobre el limbo (unin de la crnea con la esclertica) y observando la
iluminacin de la porcin nasal del iris. Si el paciente tiene una cmara anterior poco
profunda, es decir, si existe riesgo de glaucoma agudo, esta porcin del iris no se
ilumina. En estos casos se debe evitar el empleo de midriticos.

Para usar el oftalmoscopio.


1. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajstela en el rayo luminoso redondo grande
y blanco. Al dirigir esta luz al dorso de su mano podr verificar el tipo de luz, la
brillantez deseada y la carga elctrica del oftalmoscopio.
2. Gire el disco de lentes a la dioptra cero. Mantenga el dedo en el borde del disco
de lentes para poder girarlo y enfocar la lente cuando examine el fondo.
3. Sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho; en
la mano izquierda para explorar el ojo izquierdo.
4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde seo de su rbita, con el
mango inclinado unos 20 en sentido lateral.
5. Colquese a unos 40 cm del paciente y en un ngulo lateral de 15 respecto de la
lnea visual de la persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busque el reflejo
naranja en la pupila, el reflejo rojo.
Debe ver la papila ptica, una estructura ovalada o redonda de color naranja amarillento
a rosa cremoso que puede ocupar todo el campo de observacin e incluso rebasarlo. Es
importante saber que el oftalmoscopio magnifica la retina normal unas 15 veces y el iris
normal casi cuatro. La papila ptica en realidad mide alrededor de 1.5 mm.
Pasos para examinar la papila ptica y la retina.
1. Localice la papila ptica. Busque la estructura redonda de color naranja
amarillento. Si al principio no la localiza, siga un vaso sanguneo hacia el centro
hasta encontrarla.
2. Enfoque la papila ptica ajustando la lente en el oftalmoscopio. Si tanto usted
como el paciente estn libres de errores refractivos, el oftalmoscopio debe
enfocarse en la retina con cero dioptras.

3. Si el paciente es miope, gire el disco de lentes en sentido contrario a las


manecillas del reloj hacia las dioptras negativas; en un paciente hipermtrope,
mueva el disco en el sentido de las manecillas del reloj hacia las dioptras
positivas. Puede corregir su propio error de refraccin de la misma forma.
>Inspeccione la papila ptica. Identifique los rasgos siguientes:
o La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede
verse un poco borrosa, lo que es normal.
o El color de la papila que en condiciones normales es anaranjado amarillento a
rosa cremoso. Quiz haya zonas blancas o pigmentadas con forma de medialuna
en la periferia de la papila, un hallazgo normal.
o El tamao de la depresin central fisiolgica, si existe. Casi siempre es de color
blanco amarillento. Por lo general, el dimetro horizontal es menor a la mitad
del dimetro horizontal de la papila.
o La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal, puede o no haber
pulsaciones en las venas retinianas al nivel de su emergencia de la porcin
central de la papila.
o La simetra comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos.
>Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces
arteriovenosos, la fvea y la mcula.
o Arterias: color rojo claro, mas pequeas (2/3 a 4/5 del dimetro de las venas),
reflejo luminoso brillante.
o Venas: color rojo oscuro, mas grandes, reflejo luminoso discreto o ausente.
>Siga los vasos en sentido perifrico en casa una de las cuatro direcciones y observe su
tamao relativo y las caractersticas de los cruces arteriovenosos.
>Dirija el rayo de luz a la parte lateral o pida al paciente que mire directamente a la luz
y examine la fvea y la mcula que la rodea.
>Las lesiones de la retina pueden localizarse en relacin con la papila ptica y se miden
en dimetros papilares.
>La papila ptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias
en dioptras de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina
normal.
>Busque opacidades en el humor vtreo o el cristalino mediante la rotacin progresiva
del disco de lentes hasta las dioptras cercanas a +10 o +12 que le permiten enfocar las
estructuras ms anteriores del ojo.

ODO:
Equipo:
Otoscopio con accesorio neumtico
Diapasn
Linterna o lmpara de otoscopio
Odo externo:
Inspeccin de los pabellones auriculares
(tamao, forma, simetra, color, posicin)
Examinar la superficie lateral y medial, tambin el tejido circundante (color,
deformidades, lesiones, ndulos).

Para determinar la posicin del pabelln auricular trazar una lnea imaginaria entre el
canto ocular externo y la protuberancia del occipucio ms prominente; el extremo
superior del pabelln debe tocar esta lnea o estar por encima de ella.

Inspeccionar el canal auditivo externo en busca de derrames. Observar si hay alguna


secrecin purulenta o algn olor. No se espera encontrar ninguna secrecin la existencia
de alguna puede indicar otitis o algn cuerpo extrao, al haber derrames serosos o
sanguinolentos se puede pensar en una fractura de crneo.
Palpar los pabellones auriculares y la mastoides para buscar sensibilidad dolorosa,
hinchazn o ndulos. La consistencia del pabelln auricular debe ser firme, mvil y sin
nudosidades, si se dobla debe inmediatamente recobrar su forma habitual al soltarlo.
La traccin suave del lbulo no debe causar dolor, en caso contrario se debe pensar en
infeccin del canal auditivo externo.
La sensibilidad dolorosa o la hinchazn de la regin mastoidea pueden indicar
mastoiditis.
Exploracin otoscpica:
El otoscopio se emplea para la exploracin del conducto auditivo
externo y del odo medio.
Se elige el mayor espculo que se pueda alojar cmodamente en
el odo del paciente.
Inclinar la cabeza del paciente hacia el hombro del lado opuesto,
tirar de su oreja hacia atrs y arriba al momento de introducir el
espculo, lo que contribuye a enderezar el conducto auditivo.
La exploracin del tmpano requiere manipulacin de la oreja y debe llevarse a cabo con
suavidad, el proceso no debe de resultar en absoluto molesto al paciente.
Se introduce lentamente el espculo hasta una profundidad de 1-1.5 cm, podremos
observar si hay presencia de secreciones, derrames, rubor excesivo, cuerpos extraos y
cerumen. Es normal que en el tercio exterior de conducto auditivo haya una pequea
cantidad de cerumen, color rosado uniforme y pelos.
Se deben de inspeccionar los detalles del tmpano, su color, contorno y si hay alguna
perforacin. La membrana timpnica no debe tener perforaciones y su coloracin debe
de ser gris traslcido.

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Evaluacin de la audicin (VIII par craneal): Debe iniciarse desde el momento en


que el paciente responde al interrogatorio. Se puede analizar susurrando por separado en
cada odo, tapando el odo contrario a la exploracin. Siempre debe de ser a la misma
distancia (30-60 cm)
Prueba del reloj: Se necesita emplear un reloj que haga tic tac para explorar la
audicin de las frecuencias altas, se debe colocar el reloj a unos 10-15 cm del odo a
explorar acercndolo lentamente. El paciente debe decir en que momento percibe el
sonido.
Diapasn: Se utiliza para comparar la capacidad de audicin sea frente a la conduccin
area, se sujeta por la base y se golpean sus ramas con suavidad.
Prueba de Webber: Se coloca la base del diapasn (vibrando) en el
vrtice de la lnea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en
qu lado escucha mejor el sonido (lateralizacin) o si lo oye igualmente
bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no d pistas al
paciente sobre cul es la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido
debe escucharse por igual en ambos odos.
Prueba de Rinne: Se efecta apoyando la base del diapasn contra la mastoides,
mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja
de or el sonido, tras lo cual el diapasn (an vibrando) se coloca rpidamente delante y
a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando tambin el tiempo durante el cual el
paciente
puede
an
or
el
sonido
mediante
conduccin
area.
Compare el nmero de segundos de audicin mediante conduccin sea con el
correspondiente a la conduccin area. El sonido debe escucharse por conduccin area
el
doble
de
tiempo
que
por
conduccin
sea.
Prueba de Schwabach: Consiste en comparar la capacidad de audicin del paciente y la
del examinador por
conduccin
sea.
Coloque
el
diapasn
alternativamente
sobre la
mastoides
del
paciente
y la suya propia
hasta
que uno de los dos
deje de
percibir el sonido.
En
condiciones
normales,
el
paciente
y examinador deben
escuchar
el sonido durante un
perodo
de tiempo regular

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NARIZ Y SENOS PARANASALES:


Para explorar la nariz el paciente debe estar sentado, el examinador en frente y de pie;
con ayuda de un rinoscopio y la cabeza erecta del paciente se introduce el rinoscopio en
forma directa y perpendicular al eje nasal mayor. En esta posicin se observa el piso
nasal, cornete y meato inferior y parte anterior del tabique. Para facilitar la exposicin
de las narinas y la insercin del instrumento el medico con su dedo pulgar izquierdo
puede elevar ligeramente la punta de la nariz.
Evaluar:
obstruccin nasal: presionar sobre cada ala de la nariz a un tiempo y pedir al
paciente que respire.
interior de la nariz:
Mucosa nasal: ver el color, tumefaccin, hemorragia o exudado (claro, mucopurulento
o purulento).
- Anomala que se puede encontrar: mucosa enrojecida o tumefacta en la rinitis
vrica, mucosa plida azulada o roja en la rinitis alrgica.
Tabique nasal: observar desviacin, inflamacin o perforacin.
- Anomala que se puede encontrar: sangre fresca o costras, perforacin por
traumatismos, ciruga y consumo de cocana o anfetaminas va intranasal.
Posibles anomalas: ulceras y plipos.
senos paranasales: palpar los senos frontales desde la parte inferior del arco ciliar
seo, sin presionar los ojos. Luego comprimir los senos maxilares.
- Anomala que se puede encontrar: sinusitis aguda de senos maxilares cuando se
presenta dolor a la comprensin junto con sntomas de dolor espontneo, fiebre y
secrecin nasal.

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BOCA Y FARINGE
Labios.
Observar su color y humedad.
Palpar los labios en cuanto a simetra, detectar masas, consistencia.
Alteraciones:
Labios secos y agrietados (quelitis)
Grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) por deficiciencia de
riboflavina o hperoclusin bucal.
Inflamacin de los labios puede deberse a infeccin.
Las lesiones, vesculas, ndulos y ulceraciones pueden ser signo de infeccin,
irritacin o cncer de piel.

Mucosa bucal
Pedir al paciente que abra la boca y examinarla con una iluminacin adecuada y un
abatelenguas.
Revisar el color, la presencia de ulceras, manchas de Fordyce, parches blanquecinos
y ndulos.

Encas y dientes.
Empleando guantes palpe las encas en busca de lesiones de cualquier tipo,
induraciones, engrosamientos o masas. No debe haber dolor a la palpacin.
Inspeccione o cuente los dientes, observando signos de desgaste, escotaduras, caries
o faltas. Asegrese de que los dientes estn bien anclados, comprobando cada uno
con un depresor de lengua.
Alteraciones:
Gingivitis, hemorragias frecuentes y encas hinchadas.

Cavidad oral.
Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazn,
modificaciones del tamao o el color, presencia de ulceraciones.
Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviacin,
temblor o limitacin de su movimiento.
Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada
inmediatamente detrs de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y

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la superficie ventral de la lengua en busca de signos de hinchazn y varicosidades,


observando tambin el frenillo, la cresta sublingual y los conductos de Wharton.
Tomndola con una gasa y la mano enguantada, tire de la lengua hacia ambos lados,
inspeccionando sus bordes laterales.
Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrs para inspeccionar el paladar y la
vula. El paladar duro, de tonalidad blanquecina, debe presentar forma abovedada,
con arrugas transversas, continundose con el paladar blando.
Para estudiar la movilidad del paladar blando se pide al paciente que diga aah, al
tiempo que se deprime la lengua.
Faringe.
Pida al paciente que abra la boca, pero sin protruir la lengua, pdale que diga ah o
bostece. Esta accin le permite ver bien la faringe. Si es necesario utilice un
abatelenguas.
Examine los pilares anteriores y posteriores. Las amigadalas (color, simetra,
presencia de exudado, aumento de volumen, ulceracin o crecimiento amigdalino).
La mucosa posterior de la faringe debe ser lisa, suave, rosada y brillante, con
algunos puntos pequeos e irregulares de tejido linftico y vasos sanguneos.

CUELLO
Para la exploracin de cuello el paciente debe de estar sentado y relajado. Nos
colocamos enfrente del paciente y le pedimos que descubra su cuello y hombros, para
que estn despejados y poder realizar mejor la exploracin.
Inspeccin del cuello: ver la simetra, masas, cicatrices (alguna cicatriz que indique que
hubo una ciruga tiroidea constituye una clave de enfermedad tiroidea).
Tamao de la glndula parotida y submandibular, adems de observar la presencia de
ganglios linfaticos visibles.
Ganglios linfticos: para empezar la exploracin colocamos la palma de la mano en la
cabeza del paciente con el objetivo de ir cambiando la posicin de su cabeza con forme
vamos haciendo la exploracin; y con la otra mano, sobre todo con el dedo ndice,
medio y anular procedemos a explorar los ganglios; palpndolos y presionndolos
contra superficies duras.
En los ganglios revisamos el tamao, forma, delimitacin, movilidad, consistencia y
posible dolor a la palpacin. Normalmente son pequeos mviles, aislados y no
dolorosos, adems de que ruedan hacia arriba, hacia abajo, de un lado a otro.
Los ganglios que duelen indican inflamacin y los duros o adheridos Indican neoplasia
maligna. Una linfadenopatia difusa indica infeccin por VIH.
Con el paciente relajado, colocamos las yemas de los dedos ndices y medio sobre su
cuello y desplazamos la piel sobre los tejidos subyacentes de cada regin, flexionando
ligeramente el cuello hacia el lado del examen. Se exploran ambos lados a la vez.
Palpar los ganglios preauriculares delante de la oreja, los auriculares posteriores en
las superficies de las apfisis mastoides, occipitales en la base del crneo, amigdalinos
en el ngulo de la mandbula ( el ganglio amigdalino pulstil es la arteria cartida, el
ganglio; pequeo, duro, doloroso, alto, profundo entre la mandbula y el
esternocleidomastoideo corresponde a la apfisis estiloides) submandibulares entre el
ngulo de la mandbula y el mentn ( pequeos y lisos a comparacin de la glndula

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submandibular), submentonianos en la lnea media del mentn, cervicales


superficiales sobre el esternocleidomastoideo, cervicales posteriores en el borde
anterior del msculo trapecio, cadena cervical profunda ( para explorarla hacemos un
gancho con el ndice y el pulgar alrededor del esternocleidomastoideo),
supraclavicular en el ngulo entre la clavcula y el esternocleidomastoideo, un
aumento de tamao en el ganglio izquierdo hace pensar en una metstasis de una
neoplasia maligna torcica o abdominal.
Traquea y glndula tiroides: Reconocer los cartlagos tiroides, cricoides y la traquea
debajo de ellos y que se encuentren en la lnea media.
Inspeccin: colocar el dedo ndice a un lado de la traquea y advertir el espacio entre la
traquea y el esternocleidomastoideo, compararlo con el otro lado. Esto para ver posible
desviacin de la traquea por una masa cervical, mediastinica, atelectasia o un
neumotrax.
Inspeccin de la glndula tiroides: inclinar hacia atrs la cabeza del paciente. Con
iluminacin tangencial inspeccionar la regin glandular bajo el cartlago cricoides, esto
ayuda a ver el borde inferior de la glndula para observar si tiene un aumento de
tamao.
Pedirle al paciente que beba un poco de agua, extienda el cuello y degluta; esto eleva la
glndula y su borde parece menos simtrico.
Palpacin de la glndula tiroides: flexionar el cuello del paciente hacia delante para
relajar los msculos esternocleidomastoideos. Colocar los dedos de ambas manos sobre
el cuello del paciente de manera que queden debajo del cartlago cricoides. Pedir al
paciente que sorba agua y degluta para sentir el ascenso del istmo tiroideo debajo de los
dedos. Desplazar la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda y palpar el
lbulo derecho de la glndula entre la traquea y el esternocleidomastoideo, despus
hacer lo mismo pero ahora del otro lado. Sentir tamao, forma, consistencia ndulos o
zonas dolorosas. Si hay aumento de tamao colocar un estetoscopio sobre los lbulos y
detectar si hay soplos.
Arterias cartidas y venas yugulares: utilizamos la yema de los dedos ndice y medio
para palpar el pulso de la arteria cartida. Se pulsan a la altura media del cuello entre la
traquea y el esternocleidomastoideo.
Revisar si hay distensin cuando el paciente esta sentado adems de un pulso arterial
irregular.

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TORAX
TECNICAS DE EXPLORACION
Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la trquea y los bronquios tienen una
calidad distinta de los que se escuchan sobre el parnquima pulmonar. La trquea se
bifurca en los bronquios principales a la altura del Angulo esternal por la cara anterior y
de la apfisis espinosa T4 por la posterior.
La respiracin normal es calmada y cmoda apenas audible como un ligero zumbido
cerca de la boca abierta. Cuando una persona sana se tumba en decbito supino, los
movimientos respiratorios del trax son bastante ligeros. En cambio, los movimientos
abdominales resultan fciles de ver. En sedestacion los movimientos del trax se han
ms llamativos.
Durante el ejercicio y en algunas enfermedades se precisa ms trabajo para respirar y los
msculos accesorios colaboran con el esfuerzo inspiratorio. Los msculos
esternocleidomastoideos son los ms importantes de los msculos a veces se ven los
escalenos. La musculatura abdominal ayuda a la espiracin.
Conviene explorar la cara posterior del trax y los pulmones con el paciente sentado y
la cara anterior del trax y los pulmones con el paciente en decbito supino siga un
mismo orden inspeccin palpacin, percusin y auscultacin.
Con el paciente sentado explore la cara posterior del trax y los pulmones. Los
miembros superiores deben plegarse sobre el trax con las manos apoyadas, si es
posible los hombros contra laterales. Esta posicin desplaza en parte, hacia fuera las
escapulas y aumenta el absceso a los campos pulmonares.
Con el paciente tumbado explore la cara anterior del trax y los pulmones. El decbito
supino facilita la exploracin femenina porque se pueden desplazar con facilidad las
mamas. Adems las sibilancias, cuando existen, son ms fciles de ausculta.
Un adulta sano en reposo respira de forma calmada e irregular a razn de 14-20
respiraciones pro minuto. Los suspiros ocasionales son normales.
INSPECCION
Evalu el color del paciente si existe cianosis.
Observe la musculatura del cuello y del abdomen durante la inspiracin y la espiracin.
PALPACION
Identifique las reas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona donde se haya
notificado dolor o donde aparezcan lesiones o equimosis.
Evalu cualquier anomala que detecte, ya sean masas o fistulas estructuras tubulares
ciegas, inflamatorias que se abren a la piel.
Examine la expansin del trax coloque los pulgares a la altura de la 10 costilla de cada
lado y los dems dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torcica.
Cuando ponga las manos, deslcelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeo
pliegue de la piel a cada lado, entre el pulga y la columna. Pida al paciente que inspire
profundamente. Examine la distancia entre los pulgares, a mediad que se separan
durante la inspiracin, y palpe el intervalo y la simetra de la caja torcica durante su
expansin y contraccin.
Palpe el frmito que son las vibraciones palpables que se transmiten por el rbol
broncopulmonar hasta la pared torcica cuando el paciente habla. Para detectar el
frmito utilice la regin metacarpogalangica de la palma o la cara cubital de la mano
para optimar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Ida al paciente que
repita treinta y tres. Si el remito es dbil indique al paciente que hable ms alto o con un
tono ms profundo de voz.

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Palpe y compara las zonas simtricas de los pulmones con el patrn mostrado en la
fotografa. Identifique y localice cualquier zona de aumento disminucin o desaparicin
del frmito. El frmito suele ser ms prominente en la regin interescapular que en los
campos pulmonares inferiores, y a menudo, se palapa mejor en el lado derecho, con
relacin al izquierdo. Desaparece por debajo del diafragma.
El frmito tctil es un instrumento de exploracin bastante tosco pero dirige la atencin
sobre posibles anomalas.
PERCUSION
La percusin es una de las tcnicas ms importantes de la exploracin fsica. La
percusin del trax mueve la pared torcico y los tejidos subyacentes produciendo un
sonido audible y vibraciones palpables.
La penetracin de la percusin alcanza nicamente de 5 a 7 cm por lo que no se podrn
detectar las lesiones torcicas ms profundas.
Cuando percuta la cara posteroinferior del trax colquese al lado del paciente y no
directamente detrs. De esta manera, podr colocar con ms firmeza el dedo percutido
sobre el trax y la nota de percusin obtenida con el dedo percutor ser ms eficaz y
clara.
Cuando compra dos regiones utilice la misma tcnica de percusin en ambas. Percuta o
golpee dos veces en cada lugar. Es ms fcil detectar las diferencias en las notas de
percusin si se compraran una zona con la otra en lugar de percutir repetidamente sobre
un mismo lugar.
Los pulmones sanos muestran resonancia o claro pulmonar.
Mientras el paciente mantiene los miembros superiores abrazados delante de otras
percuta el trax de manera simtrica desde los vrtices a las bases pulmonares. Percuta
un hemitorax y a continuacin el otro adoptando un patrn en escalera. Omita las reas
que cubran las escapulas, pues el grosor del musculo y del hueso altera las notas de
percusin sobre los pulmones.
AUSCULTACION
La auscultacin pulmonar es la tcnica exploratoria ms importante para evaluar el flujo
de aire por el rbol traqueobronquial. Junto con la percusin ayuda al clnico a examinar
el estado de los pulmones y del espacio pleura. La auscultacin consiste en escuchar 1)
los sonidos generados por la respiracin 2) los sonidos adventicios aadidos 3) los
sonidos de la voz hablada o susuradada del paciente que se transmiten hasta la pared
torcica, si se sospecha una anomala.
Se aprender a reconocer los patrones de los sonidos respiratorios por su intensidad su
tonalidad y la duracin relativa. De sus pases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos
respiratorios normales son:
Vesiculares: o suaves y de tonalidad baja. Se auscultan durante la inspiracin continan
sin pausar por la espiracin y luego desaparecen aproximadamente despus del primer
tercio de la espiracin.
Broncovesicualres: sonidos inspiratorios y espiratorios de duracin equivalente,
separado a veces por un intervalo silencioso. Finalmente es ms fcil detectar las
diferencias de tonalidad e intensidad durante la espiracin.
Bronquiales: ms altos y de tonalidad ms elevada, con un silencio corto entre los
ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran ms que los inspiratorios.
Ausculte los sonidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio despus de pedir al
paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Y compare las distintas zonas
pulmonares.
Escuche cualquier ruido aadido o adventicio como crepitantes, sibilancias y roncus.
La transmisin de la voz

17

Pida al paciente que diga treinta y tres. Normalmente los sonidos transmitidos pa la
pared torcica resultan apagados y poco claros.
Pida al paciente que diga ii normalmente oir un sonido I largo y apagado.
Pida al paciente que susurre treinta y tres normalmente, la voz susurrada se oye dbil y
de forma poco clara en el mejor de los casos.
Este proceso se realiza en la cara anterior y posterior del torax.

18

INSPECCIN CARDIOVASCULAR
Presin venosa yugular
Los pasos que se deben realizar para la exploracin de la PVY son los siguientes:
1. El paciente debe estar cmodo y en posicin de decubito dorsal, se debe de
elevar ligeramente la cabeza para relajar los msculos esternocleidomastoideo
(ECM).
2. Se debe de elevar la cabecera hasta unos 30. Gire la cabeza del paciente al lado
contrario del que se esta explorando.
3. Se debe de centrar el la vena yugular interna (VYI). Busque las pulsaciones en la
escotadura supraesternal, entre las inserciones del ECM.
Recuerda que las pulsaciones de la vena yugular interna son diferentes a las de la arteria
carotida, sus caracteristicas son las siguientes:
a)
b)
c)
d)

Rara vez son palpables


Son suaves , rpidas y de calidad ondulante
Las pulsaciones desaparecen cuando se presionan
El nivel de pulsacin desaparece cuando se cambia la postura

Cmo explorarla?
Tomando en cuenta lo anterior comencemos con la exploracin.
Primero se debe de colocar una regla sobre el ngulo de Louis esta se debe de encontrar
de forma vertical, despus se coloca otro objeto que sea recto de forma que quede como
una escuadra y apuntando al lugar donde se encuentra el lugar de pulsacin mxima de
la VYI (el borde inferior del objeto debe de quedar en el borde superior de la
pulsaciones).
La cifra que se observe el
igual a la presin venosa
yugular normalmente mide
aproximadamente 3 cm.

19

EXPLORACIN DE LA REGIN PRECORDIAL


Es una parte de la exploracin de trax muy importante
por que se evalan los componentes cardiovasculares que
se encuentran en esta regin.
El explorador debe colocarse a la derecha del examinado,
ya que estar as en una posicin ms favorable para realizar los mtodos bsicos de
exploracin, principalmente la palpacin. El examen se debe realizar con la persona
acostada en la camilla o en la cama, lo que le permitir cambiar de posicin,
fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada hacia
delante. Un examen completo de la regin precordial debe incluir al menos estas tres
posiciones.
El examinado debe adoptar una posicin cmoda, acostado o mejor reclinado. La
posicin supina, elevando el torso superior a un ngulo de 30, con la cabeza apoyada
sobre una almohada, los msculos relajados y con sus brazos descansando
cmodamente a los lados, ser adecuada para la mayor parte del examen, por lo que este
debe comenzarse con la persona en dicha posicin. El cambio de posicin de la persona
durante el examen se realiza para acercar ms las estructuras cardiacas subyacentes a la
pared torcica. La posicin en decbito lateral izquierdo permitir a la punta acercarse
ms a la pared torcica y es la mejor para detectar los soplos de la vlvula mitral. La
posicin sentada hacia delante acercar ms la base del corazn a la pared torcica y es
la ms efectiva para evaluar los thrills o frmitos y los soplos.
El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del
corazn, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer
iatrognia y cumplir los principios de la tica mdica. Es necesaria una iluminacin
adecuada, detrs del observador. La iluminacin tangencial proveniente de un lado,
como la de una lmpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la
pared anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en el pecho.
Debemos dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el
ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse parcialmente,
excepto durante la inspeccin, cuando debe observarse toda el rea. No es recomendable
or los ruidos cardiacos a travs de la ropa.
INSPECCIN SOMTICA GENERAL
Actitud
El paciente adopta la postura que le hace su mal ms llevadero.
En la insuficiencia cardiaca izquierda los enfermos presentan disnea de decbito,
alivindola colocndose en posicin erecta o colgando los pies de la cama o de una silla.
En la asistolia derecha y valvulopatias tricuspideas hay cianosis, ingurgitacin de las
venas cervicales y edema.
En la pericarditis con derrame el enfermo se inclina hacia delante.
En el Sx de Pick hay ascitis de aparicin brusca
En cardiopatas congnitas ciangenas se toma un posicin acurrucada en donde los
rganos son exprimidos aumentando la resistencia perifrica, sangre en corazn derecho
y volumen sangre minuto en pulmn.

20

En crisis de angina de pecho el paciente permanece inmvil tocando la horquilla


esternal.
Facies
En enfermos mitrales hay abotargamiento, cianosis de los labios y partes distales,
rubicundez.
Los valvulares articos tienen palidez alabastrina con protrusin de globos oculares.
En la insuficiencia aortica avanzada hay movimientos rtmicos de la cabeza y se puede
ver miosis en cada palpitacin.
En estenosis aortica supravalvular se presenta, una frente larga, orejas deformes,
epicanto y estrabismo convergente, mejillas pesadas, flcidas, colgantes, labios gruesos,
con boca entreabierta, mentn puntiagudo y retrognatismo, dientes pequeos y retraso
mental.
Durante la crisis de angina de pecho hay angustia y ansiedad, palidez y frente perlada de
sudor.
Examen de la piel
Color:
Palidez generalizada permanente: En carditis reumtica, endocarditis maligna
lenta y valvulopatias aorticas.
Palidez generalizada transitoria: En lipotimia, shock vascular y crisis
hipertensivas
Palidez limitada: Si es distal es por trastorno de la circulacin arterial perifrica,
Cianosis: Cuando es cardiogena, abarca todo el cuerpo y se nota mas en regiones
cubiertas de piel fina
Coloracin rojiza: En hipertensin pletrica, Cushing.
Ictericia: En infarto de pulmn o hgado que libera bilirrubina no conjugada.
Se pueden encontrar eritemas (petequias, vibices y equimosis) endocarditis reumtica e
hipertensin arterial.
La presencia de ndulos cutneos es frecuente en carditis reumtica y endocarditis
maligna lenta.
El edema de origen venoso se encuentra en obstruccin venosa, tromboflebitis y varices
esenciales.

INSPECCIN
Requiere buena iluminacin y que le paciente se haya desnudado de la cintura para
arriba, la posicin que este adopte dependern del padecimiento.
El torax es simtrico y en jvenes y delgados se percibe una pulsacin en el V espacio
intercostal
que
corresponde
al
impacto
de
la
masa
cardiaca.
Buscar
deformaciones
del
torax.
La insepccion de la fosa supraesternal y de la regin epigstrica puede revelar latidos
sistlicos, fciles de confrimar por palpacin. En la fosa es por problemas articos y las
pulsacioes epigstricas en:
Hiperactividad cardiaca
21

Hipertrofia ventricular drecha


Latido heptico
Latido artico central

PALPACIN
La mano que palpa de preferencia tiene que estar templara, esta debe aplicarse de forma
plana, tiene que abarcar primero el mesocardio y la punta, despus la regin xifoidea y
sus cercanas y por ultimo la base que se encuentra a ambos lados del esternon, para
precisas determinados fenmenos paliatorios se recurre a la palpacin limitada a los
pulpejos de los dedos.
Se debe de buscar:
Latido cardiaco: los problemas mas
comunes para encontrar el latido puede
ser por que este es dbil, por tratarse de
personas con obesidad, en estos casos se
le pide al paciente que se incline hacia
delante y sobre el lado izquierdo
despus de haber realizado ejercicio
moderado para que aumente la fuerza de
impulsin cardiaca.
Se busca con toda la palma de la mano y
luego con los pulpejos, una vez
localizado se buscan sus caractersticas:
a) Situacin: normalmente se encuentra en el V espacio intercostal (EIC) izquierdo
sobre la lnea medio clavicular (en nios se encuentra en el IV y en el anciano en
el VI). Dependiendo de varios estados fisiolgicos va a ser su posicin por
ejemplo en los longilineos se encuentra abajo y adentro, en los obesos y en
embarazadas se encuentra algo hacia arriba y afuera. En algunos procesos
patolgicos puede variar su posicin como cuando existe presin intraabdominal
se desplaza hacia arriba; tambin cuando hay hipertrofia de ventrculo izquierdo
se mueve hacia abajo.
b) Frecuencia y ritmo: se busca que sean constantes, dependen de la sistole
cardiaca.
c) Intensidad: depende del grosor de la pared torcica y la fuerza de contraccin.
Va a aumentar despus de un esfuerzo, hipertiroidismo y cuando el corazn es
voluminoso esta mas cerca de la pared. Puede disminuir por el tamao de la
pared o algunas condiciones patolgicas como el enfisema pulmonar, derrame
pericrdico, o pleural izquierdo.
d) Forma y extensin: no debe de ser grande ni voluminoso.
e) Movilidad: En distintas posiciones debe desplazarse en direccin de las leyes de
la gravedad.

22

Vibraciones valvulares
Para su percepcin, se necesita una contraccin cardaca enrgica, una pared torcica
delgada y la induracin de las vlvulas
1. Chasquido de cierre de vlvula mitral: Se percibe en la punta, es un choque seco

y breve. Se busca en decbito lateral izquierdo y con las dos manos


superpuestas, as el choque muscular se atena y quedan las vibraciones
valvulares.
2. Chasquido de apertura de la vlvula mitral: Choque seca y breve diastlico en la

punta.
3. Chasquido de apertura dela vlvula tricspide: En la estenosis de esta vlvula se

percibe en la regin xifoidea.


4. Chasquidos diastlicos artico y pulmonar
Frmito o thrill
Sensacin percibida por la mano producida por la corriente sangunea al pasar, se
percibe mejor con las articulaciones metacarpofalangicas, es la sensacin tctil que
produce la corriente sangunea al pasar por los orificios valvulares (el soplo es lo
auditivo).
1. Estenosis mitral: En la punta, en distole concurre con el chasquido valvular
sistlico.
2. Insuficiencia mitral orgnica: Sistlico y apexiano
3. Estenosis aortica: En II espacio, se propaga a cartidas y puede alcanzar la
punta.
4. Insuficiencia tricspide orgnica: Sistlico a la altura del apndice xifoides.
Frotes pericrdicos
Consisten en una sensacin de roce, a la vez sistlica y diastlica, siguiendo el ritmo
cardiaco. Suelen percibirse mejor a nivel del III-IV EIC izquierdos, junto al esternn, y
al aplicar la palma de la mano.
PERCUSIN
La percusin cardiaca es un mtodo muy subjetivo y expuesto a error. Por percusin se
pueden obtener dos reas, la cardiovascular anterior y la auricular izquierda posterior
Cmo se obtienen?
La percusin del rea cardiovascular anterior se obtiene con el sujeto con el trax
desnudo se dispone en decbito dorsal, relajado y con los brazos a lo largo del cuerpo.

23

Se procede como sigue:


1.
2.
3.
4.

Limitacin del borde superior de la matidez heptica


Ubicacin del latido cardaco
Determinacin del lmite derecho del rea cardiovascular.
Investigacin del lmite izquierdo del rea cardiovascular

El rea auricular izquierda posterior se proyecta normalmente en la regin


interescapular izquierda en forma de un rectngulo, se encuentre entre las vertebras T2T4, un rea de aproximadamente 4x3 cm.
AUSCULTACIN
Hay una serie de normas bsicas que deben de seguirse para que sea correcta la
auscultacin:
1. Debe hacerse en un lugar tranquilo sin ruidos que puedan distraer al mdico
2. La posicin del medico y paciente pueden variar durante toda la auscultacin, ya
sea por ejemplo que decbito lateral izquierdo se puedan percibir mas los
sonidos que vienen de la valvula mitral.
3. El mdico debe de acostumbrarse a auscultar a los paciente no slo en apnea
respiratoria, que es mas sencillo, sino que tiene que aprender a diferenciar los
sonidos con la respiracin normal, eso es importante ya que por el
desdoblamiento del segundo tono cardiaco.
4. Se debe de seguir un orden al auscultar iniciando con la campana desde la punta
hacia la base y despus con el diafragma
de la base a la
punta
Existen 5 focos de auscultacin
valvular, que normalmente no
corresponden al sitio de
proyeccin anatmica, esto
se debe a que la
propagacin
de
las
vibraciones acsticas se
hace preferentemente en
los puntos en los que el
corazn se encuentra en
contacto ms ntimo con la pared
torcica.
1. Artico: En el II espacio
intercostal
derecho
lnea
paraesternal.
2. Pulmonar: En el II espacio
intercostal
izquierdo
lnea
paraesternal.
3. Mitral: en la punta cardiaca normalmente en el V espacio intercostal lnea media
clavicular.

24

4. Tricspide: En el apndice xifoides o en la VI articulacin condroesternal


derecha.
5. Foco artico accesorio o de Erb: A la altura y algo a la izquierda en el esternn,
o en el punto en que una lnea que une el foco artico clsico con la punta del
corazn (aproximadamente en el III o IV EIC lnea paraesternal izquierda).
Mamas y Axilas
La mama femenina descansa sobre la pared
torcica anterior, se extiende desde al clavcula y
la segunda costilla hasta la sexta, y del esternn
hasta cruzar la lnea media axila. Por lo regular
su superficie es rectangular, no redonda, la mama
se encuentra sobre el musculo pectoral mayor y
su borde inferior, el serrato anterior.
A menudo la mama se divide en 4
cuadrantes para describirla, de
acuerdo con las lneas vertical y horizontal imaginarias que cruzan por el
pezn. Existe una cola de tejido mamario que se extiende hacia el pliegue
axilar anterior. Una alternativa es describir los hallazgos segn la hora en
la caratula del reloj y la distancia en centmetros desde el pezn. La
mama esta formada por tejido glandular y 15 a 20 lbulos secretores.,
rodeado de tejido adiposo. La superficie de la areola tiene pequeas
elevaciones redondeadas formadas por glndulas sebceas, sudorparas y
unas cuantas glndulas areolares accesorias. A menudo se observan unos
cuantos pelos. La mama masculina consiste principalmente en un pezn y
una areola pequeos. Estas estructuras se encuentran sobre un disco
delgado de tejido mamario subdesarrollado que puede ser indistinguible del tejido
circundante por medios clnicos.
Los vasos linfticos de la mama drenan hacia la axila, los ganglios centrales son los que
se palpan con mayor frecuencia en la parte alta de la axila y a la mitad de distancia entre
los pliegues axilares anterior y posterior.
- Cambios con la edad: con la edad, la mama tiende a presentar una consistencia
nodular que es considerada fisiolgica, su tamao tiende a reducirse conforme el tejido
glandular se atrofia y se sustituye por grasa.
- Sntomas frecuentes o preocupantes:
Masa o ndulo mamario

Dolor o molestia mamaria

Secrecin por el pezn

Masas mamarias palpables:


Edad
Lesin frecuente
15-25
Fibroadenoma
25-50

Quistes

Caractersticas
Casi siempre pequeos,
redondos,
mviles,
insensibles
Por lo general blandos a
firmes, redondos, mviles,
sensibles
25

Cambios fibroqusticos

> De 50
Embarazo/lactancia

Nodulares, similares a
cuerda
Cncer
Irregulares,
estelares,
firmes, sin bordes ntidos
con el tejido circundante
Cncer hasta probar lo Igual al anterior
contrario
Adenomas de lactancia, Igual al anterior
quistes, mastitis y cncer

* Ms de partes de los casos de cncer mamario ocurren en mujeres mayores 50 aos


de edad; ms de la mitad son mayores de 65 aos.
TECNICAS DE EXPLORACIN (MAMA FEMENINA)
La exploracin clnica de mama es un elemento importante a la salud de la mujer:
mejora la deteccin de canceres mamarios que la mamografa puede pasar por alto y
brinda una oportunidad para demostrar tcnicas de autoexploracin a la paciente. Se
recomienda a los mdicos un abordaje mas estandarizado, sobre todo para la palpacin,
y usar un patrn de bsqueda sistmico y minucioso.
Inspeccin:
Revise las glndulas mamarias y los pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la
cintura. La exploracin minuciosa incluye inspeccin cuidadosa en busca de cambios
cutneos, simetra, contornos y retraccin en 4 posiciones: con los brazos a los lados,
con los brazos sobre la cabeza, con los brazos presionando contra las caderas e inclinada
la frente. Cuando explore a una adolescente, valore el desarrollo mamario de acuerdo
con la calificacin de madurez sexual de Tanner.
Brazos a los lados:
Apariencia de la piel: color, engrosamiento, poros prominentes que pudieran
acompaar a la obstruccin linftica.

Tamao y simetra de las mamas: es frecuente y normal cierta diferencia en el


tamao de las glndulas mamarias, incluidas las areolas.

Contorno mamario: busque cambios como masas, hoyuelos o aplanamientos.

Caractersticas del pezn: tamao y forma, direccin en la que apunta, algn


exantema, ulceracin o secrecin.

Brazos sobre la cabeza, manos presionadas contra las caderas, inclinacin al frente:
Para evidenciar la presencia de hoyuelos o retraccin, que de otra forma sera
invisible, pida a la paciente que eleve los brazos sobre la cabeza; luego que
presione sus manos contra las caderas para contraer los msculos pectorales.
Inspeccione los contornos mamarios con cuidado en cada posicin. Si las mamas
son grandes o pndulas, tal vez sea til que la paciente se ponga de pie y se
incline al frente, apoyada en el respaldo de una silla o las manos del
examinador.
Palpacin:
La mejor forma de realizar la palpacin es cuando el tejido mamario esta aplanado.
La paciente debe estar en posicin supina. Planee palpar un rea rectangular que va
26

desde la clavcula hasta el pliegue inframamario o lnea del sostn, y desde la lnea
media esternal hasta la lnea axilar posterior y dentro de la axila para palpar la cola
de la glndula mamaria.
Una exploracin minuciosa lleva 3 min. en cada lado. Utilice los pulpejos de 2, 3 y
4 dedos, mientras los mantiene con una ligera flexin. Es importante ser
sistemtico. Aunque puede usarse un patrn circular o en cuas, el patrn de franjas
verticales es la tcnica mejor validada para detectar masas mamarias. Palpe en
pequeos crculos concntricos en cada punto de exploracin, si es posible con
presin ligera, media y profunda. Ser necesario presionar con mas firmeza para
alcanzar los tejidos mas profundos de una glndula mamaria voluminosa. La
exploracin debe cubrir toda la mama y axila.
Para explorar la porcin lateral de la mama, pida a la paciente que gire al lado
contrario y coloque su mano sobre la frente, pero mantenga los hombros planos
sobre la cama o mesa de exploracin. Esto aplana el tejido mamario. Comience la
palpacin en la axila y baje por una lnea hacia la lnea del sostn, luego mueva los
dedos hacia la lnea media y palpe con un patrn vertical de regreso hacia la
clavcula. Contine con franjas verticales sobrepuestas hasta llegar al pezn, luego
cambie la posicin de la paciente para aplanar la parte medial de la mama.
Para explorar la porcin lateral de la mama, pida a la paciente que se acueste con
los hombros planos sobre la cama o mesa de exploracin, coloque la mano en el
cuello y eleve el codo hasta que este al mismo nivel que el hombro. Palpe a lo largo
de una lnea recta hacia abajo desde el pezn hasta la lnea del sostn y luego de
regreso hasta la clavcula, continue en franjas verticales sobrepuestas hasta la lnea
media esternal.
Examine con cuidado en busca de:
Consistencia de los tejidos. La consistencia normal vara enormemente y en
parte depende de las proporciones relativas de tejido adiposo blando y glandular
ms firme. Es probable que estn presentes nodulaciones fisiolgicas, que se
incrementan antes de la menstruacin. Puede haber una cresta transversal firme
de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama, sobre todo en
glndulas mamarias voluminosas. Se trata de la cresta inframamaria normal, no
de un tumor.

Sensibilidad. Como en la congestin premenstrual.

Ndulos. Palpe con cuidado cualquier ndulo o masa de caractersticas


diferentes o ms grande que el resto del tejido mamario. Algunas veces esto se
conoce como una masa dominante y puede reflejar un cambio patolgico que
requiere valoracin mediante mamografa, aspiracin o biopsia. Valore y
describe las caractersticas de cualquier ndulo: localizacin, tamao, forma,
consistencia, delimitacin, sensibilidad, movilidad.

TECNICAS DE EXPLORACIN (MAMA MASCULINA)


La exploracin de la mama masculina puede ser breve, pero a veces es importante.
Inspeccione la tetilla y la areola en busca de ndulos, edema o ulceracin. Palpe la
areola en busca de ndulos. Si la mama presenta crecimiento, establezca la diferencia
entre el crecimiento adiposo blando que acompaa a la obesidad y el disco firme del
crecimiento glandular llamado ginecomastia.

27

TECNICAS DE EXPLORACIN (AXILA)


Aunque las axilas pueden explorarse con la paciente acostada, es preferible que se
siente.
Inspeccin:
Revise la piel de ambas axilas e identifique la evidencia de:
Exantema

Infeccin

Pigmentacin inusual

Palpacin:
Para explorar la axila izquierda, pida al paciente que baje y relaje el brazo izquierdo.
Sostenga su mueca o mano izquierda con su mano izquierda. Mantenga los dedos de la
mano derecha unidos y un poco flexionados y llegue a la parte ms alta posible del
vrtice axilar. Advirtale que esta maniobra puede ser incmoda. Los dedos del mdico
deben dirigirse directamente atrs de los msculos pectorales, apuntando hacia la parte
media de la clavcula. Ahora, presione con los dedos hacia la pared torcica, deslcelos
hacia abajo e intente sentir los ganglios centrales contra la pared del trax. De los
ganglios axilares, stos son los que se palpan con mayor frecuencia. A menudo se
percibe uno o ms ganglios insensibles pequeos < 1cm y blandos.
Use su mano izquierda para explorar la axila derecha. Si los ganglios centrales se
sienten grandes, duros o sensibles, o si sospecha alguna lesin en las reas que drenan
esos ganglios, busque loa otros grupos ganglionares de la axila:
- Ganglios pectorales: tome el pliegue axilar anterior entre su pulgar y dedos, y
palpe con los dedos dentro del borde del msculo pectoral.
-

Ganglios laterales: desde la parte alta de la axila, palpe a lo largo de la parte


superior del hmero.

Ganglios subescapulares: prese atrs del paciente y palpe con sus dedos dentro
del msculo del pliegue axilar posterior.

TCNICAS ESPECIALES
-

Exploracin del paciente con mastectoma: inspeccione la cicatriz y la axila con


cuidado en busca de cualquier masa o modularidad inusual. Identifique cualquier
cambio en el color o signos de inflamacin. Es probable que haya linfedema en
la axila y brazo por el drenaje linftico anormal despus de la operacin. Ponga
especial atencin al cuadrante superior externo y la axila.

Autoexploracin mamaria:

28

29

ABDOMEN
ANATOMA Y FISIOLOGA:
El abdomen es la porcin del tronco del cuerpo situado entre el trax y la pelvis, que
contiene en su interior la cavidad abdominal.
La cavidad abdominal est separada de la torcica por el diafragma y presenta una
disposicin de las vsceras intraabdominales de tal manera que es posible identificarlas
con las lneas de divisin general de las regiones anatmicas del abdomen.
Casi todas las vsceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato
digestivo.
La cavidad abdominal est recubierta interiormente por una membrana llamada
peritoneo.

A menudo el abdomen se divide mediante lneas imaginarias que se cruzan en la cicatriz


umbilical y forman los cuadrantes superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo
e inferior izquierdo. Otro sistema divide el abdomen en nueve regiones. cortadas por
dos lneas horizontales y dos verticales:
A) y B) La lnea vertical de cada lado corresponde a la lnea clavicular
media,
derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto
inguinal medio, a medio camino entre la snfisis del pubis y la espina ilaca
anterosuperior.

C) Lnea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. Tambin se llama
lnea transpilrica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de
la snfisis del pubis.

30

C) Lnea transversa inferior o lnea intertubercular, se traza entre los tubrculos


de las crestas ilacas.

Hipocondrio derecho: En esta regin se localiza el hgado y las vias biliares


Regin epigstrica o epigastrio: Es la zona del estmago.
Hipocondrio izquierdo: Aqu se localiza el bazo
Regin del vaco, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la regin del colon
ascendente.
Regin del mesogastrio o umbilical: Regin del intestino delgado.
Regin del vaco, flanco o lateral izquierdo: Es la regin del colon
descendente.
Fosa iliaca derecha o regin inguinal derecha:Es la regin del ciego y
apndice.
Hipogastrio o regin suprapbica: Es la regin de la vegija urinaria cuando
est llena.
Fosa iliaca izquierda o regin inguinal izquierda: Es la regin del colon
sigmoideo o sigma

La cavidad abdominal se extiende bajo las costillas hasta el domo diafragmtico. En


esta regin protegida, est la mayor parte del hgado y el estmago, as como el bazo
completo. El bazo descansa contra el diafragma a nivel de las costillas 9, 10 y 11 casi
todo posterior a la lnea media axilar izquierda. Su posicin es lateral y posterior al
estmago, justo por arriba del rin izquierdo.La punta normal del bazo se palpa por
abajo del borde costal izquierdo en un pequeo porcentaje de adultos.

31

La mayor parte de la vescula biliar normal se encuentra en la profundidad del hgado.


El duodeno y el pncreas estn en la parte profunda del abdomen, sitio en el que no son
palpables en condiciones normales.

La vejiga distendida puede palparse por arriba de la snfisis del pubis. La vejiga
almacena alrededor de 300 ml de orina filtrada por los riones hacia las pelvis renales y
los urteres. La expansin de la vejiga estimula la contraccin de su msculo liso, el
msculo detrusor.
Otras estructuras que a veces son palpables en la parte inferior del abdomen incluyen el
tero crecido por el embarazo o fibromas, que tambin puede rebasar la snfisis del
pubis, y el promontorio sacro, borde anterior de la primera vrtebra sacra. La apfisis
xifoides normal es otra masa muy dura que puede confundirlo.
Los riones son rganos posteriores. Sus porciones superiores estn protegidas por las
costillas. El ngulo costovertebral ( el que forma el borde inferior de la 12 costilla y las
apfisis transversas de las vrtebras lumbares superiores), define la regin que es
preciso valorar en busca de sensibilidad renal.

32

INSPECCIN
1. Piel
-Cicatrices: describindolas y ubicndolas
-Estras: Las estras de color agrisado antiguo o por estiramiento en el
embarazo son normales
Sndrome de Cushing: Estras prpuras rosadas
-Venas dilatadas: Unas cuantas visibles son normales
-Exantemas o Lesiones
2. Cicatriz Umbilical: Observndose contorno, localizacin y cualquier signo de
inflamacin o hernia
-Hernia Umbilical. A travs de anillo umbilical defectuoso (lactantes)
-Hernia Incisional. Protuye por cicatriz quirrgica
-Hernia Epigastrica: Protrusin medial a travs de un defecto de la linea
alba, en algn punto de apndice xifoides y la cicatriz umbilical. Se
detecta recorriendo la lnea alba con la yema de los dedos mientras el
paciente eleva la cabeza y los hombros
-Diastasis de los rectos: Es la separacin de los 2 msculos rectos del
abdomen, por lo que el contenido abdominal se abomba y forma una
cresta en la lnea media cuando el paciente eleva la cabeza y los
hombros. No consecuencias clinicas (Embarazos repetidos, obesidad)
-Lipoma: tumores de grasa benignos y frecuentes localizados en tejido
subcutaneo, blandos, lobulados, y presionando sus bordes se desliza.
3. Contorno de Abdomen
-Tipo de abdomen: plano, redondeado, protuberante o escafoides
(hundido)
-Abultamiento local
Ascitis: Flancos abultados
Distensin vesical: Abultamiento suprapbico
-Simetra:
Asimetra en caso de crecimiento de un rgano o masa
-rganos o masas visibles
Crecimiento heptico o esplnico que descienda por debajo del
borde costal
Tumor ovarico o uterino en parte inf del abdomen
-Peristalsis: Puede ser visible en personas muy delgadas
Obstruccin intestinal: Peristalsis aumentada

33

-Pulsaciones: Pulsacin de aorta en epigastrio


AUSCULTACION
Escuchas abdomen antes de percusin o palpacin ya que estas maniobras
modifican la frecuencia de los ruidos intestinales
Colocar el estetoscopio con suavidad sobre el abdomen. Escuche ruidos
intestinales, su frecuencia y carcter
Ruido normal: chasquidos o borboteos con frecuencia de 5-34 por min
-Aumentados: diarrea y obstruccin intestinal temprana
-Disminuido: leo adinamico o peritonitis
En pacientes con Hipertensin escuchar el epigstrico en busca de soplos
-Estenosis de Arteria Renal: Soplo con componente sistlico y diastlico
En caso de Insuficiencia Arterial, buscar soplos sobre aorta, arterias iliacas y
femorales
-Oclusin parcial de aorta o grandes arterias: Soplo con componente
sistlico y diastlico
Si se sospecha de tumor heptico, infeccin gonoccica alrededor de hgado o
infarto esplnico, escuchar sobre hgado o bazo para detectar frotes
PERCUSIN
Ayuda a valorar la cantidad y distribucin de gas en el abdomen, para identificar
posibles masas slidas o llenas de lquido.
Percuta con suavidad por los 4 cuadrantes y valora el timpanismo y matidez
-Obstruccin intestinal: Timpanismo generalizado con abdomen
protuberante
-Mate: En presencia de lquido y heces
Identificar rea mate amplia
-tero gestante
-Tumor ovrico
-Vejiga distendida
-Crecimiento de bazo o hgado
PALPACIN
1. Palpacin Ligera: til para identificar sensibilidad abdominal, resistencia
muscular y rganos o masas superficiales.
-Mantener la mano y el antebrazo horizontales, con los dedos juntos y
planos sobre la superficie abdominal, y palpe todos los cuadrantes con
movimiento suave y penetrante

34

-Identificar cualquier rgano o masa superficial, y cualquier rea de


sensibilidad o mayor resistencia a su mano. En caso de resistencia intente
distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular involuntario. Para
hacerlo: Buscar la relajacin de los msculos abdominales y pedir al
paciente que respire con la boca abierta
-Inflamacion Peritoneal: Rigidez involuntaria
2. Palpacin Profunda: Necesaria para delimitar las masas abdominales,
localizando
Hgado
Su forma y tamao se estiman por percusin, tal vez palpacin; la mano con la que
palpa debe permitirle evaluar su superficie, consistencia y sensibilidad.
Percusin
Mida la extensin vertical de la matidez heptica en la lnea media clavicular derecha.
Inicie en un nivel inferior a la cicatriz umbilical, en un rea de timpanismo no de
matidez, y percuta ligeramente en sentido ascendente, hacia el hgado. Corrobore el
borde inferior de la matidez heptica en la lnea media clavicular.
Identifique el borde superior de la matidez heptica en la lnea media clavicular. Percuta
desde la resonancia pulmonar hacia abajo, en direccin de la matidez heptica.
Desplace con gentileza la glndula mamaria femenina segn sea necesario para
asegurarse de iniciar en un rea resonante. La progresin de la percusin se muestra en
seguida.
Ahora mida en centmetros la distancia entre ambos puntos, esto es, la extensin vertical
de la matidez heptica. Por lo general las dimensiones normales del hgado, mostradas
abajo, son mayores en los varones, y en personas altas mas que en las pequeas. Si
parece que hay crecimiento heptico delinee el borde inferior mediante percusin de
otras areas.
Aunque es probable que la percusin sea el mtodo clnico mas preciso para estimar el
tamao vertical del hgado, suele conducir a una subestimacin.
Se espera que la matidez heptica se incremente cuando el hgado esta crecido,
disminuye cuando el hgado es pequeo. Tambin disminuye en presencia de aire libre
bajo el diafragma, como sucede en la perforacin de una vscera hueca. Las
observaciones en serie pueden mostrar reduccin de la matidez cuando se resuelve la
hepatitis o la insuficiencia cardiaca congestiva. Con menor frecuencia, cuando la
hepatitis fulminante progresa.
La matidez se desplaza hacia abajo por el diafragma bajo presente en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Sin embargo, la extensin permanece normal.
La matidez de de un derrame pleural o consolidacin pulmonar, si es adyacente a la
matidez heptica, puede ocasionar un incremento falso en la estimacin del tamao del
hgado.
El gas en el colon puede ocasionar timpanismo en el cuadrante superior derecho, ocultar
la matidez heptica y ocasionar una disminucin falsa de la estimacin del tamao
heptico.
Palpacin
Coloque su mano izquierda paralela atrs del paciente, como apoyo de las costillas 11 y
12, y adyacente a los tejidos blandos de abajo

35

Coloque su mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, a un lado del musculo
recto, con las puntas de los dedos mucha ms abajo del borde inferior de la matidez
heptica. Algunos mdicos prefieren apuntar hacia arriba con los dedos, hacia la cabeza
del paciente, mientras que otros prefieren una posicin mas oblicua. Recuerde al sujeto
que se relaje sobre su mano si es necesario. Presione hacia delante con su mano
izquierda, ya que es mas fcil palpar el hgado con la otra mano.
Pida al paciente que haga una respiracin profunda. Trate de sentir el borde heptico
cuando desciende hacia las puntas de sus dedos. Si lo percibe, reduzca presin un poco
para que el hgado se deslice bajo sus pulpejos y pueda sentir su superficie anterior.
Identifique cualquier sensibilidad. Cuando es palpable, el borde heptico es blando,
agudo y regular, y la superficie lisa. El hgado normal puede ser un poco sensible.
Con la inspiracin, el hgado es palpable unos 3 cm, por debajo del borde costal derecho
sobre la lnea media clavicular.
Algunas personas respiran ms con el trax que con el diafragma. Puede ser til
entrenar a tales pacientes para que respire con el abdomen, lo que desplaza el hgado,
el bazo y los riones hacia una posicin palpable durante la inspiracin.
Intente trazar el borde heptico tanto en su porcin lateral como en la medial . Sin
embargo, la palpacin a travs de los msculos rectos es muy difcil. Describa o haga un
esquema del borde heptico y mida la distancia que lo separa del borde costal derecho a
nivel de la lnea media clavicular.
Para sentir el hgado, tal vez sea preciso que modifique la presin de acuerdo con el
grosor y la resistencia de la pared abdominal si no puede palparlo, acerque la mano que
toca el borde costal e intente otra vez.
La tcnica de gancho puede ser til, en especial cuando el paciente es obeso.
Colquese de pie a la derecha del trax del individuo. Ponga ambas manos, una al lado
de la otra, sobre la parte derecha del abdomen, debajo de la matidez del borde heptico.
Presione con los dedos hacia arriba, en direccin del borde costal. Pida al sujeto que
haga una respiracin profunda. El borde heptico que se muestra abajo se palpa con los
pulpejos de ambas manos.
Valoracin de sensibilidad del hgado no palpable. Coloque su mano izquierda plana
sobre la parte inferior de la parrilla costal y luego golpee con suavidad su mano con la
superficie cubital de su otra mano empuada. Solicite al paciente que compare la
sensacin con la que ocasiona un golpe similar en el lado izquierdo.
La firmeza o dureza del hgado, la redondez o desvanecimiento de su borde y la
irregularidad de su contorno sugieren alguna anormalidad heptica.
Cuando la vescula biliar se obstruye y distiende puede formar una masa oval bajo el
borde heptico, la cual se fusiona con este. Es de tono mate a la percusin.
Esperados: En general el hgado no debe palparse pero si es as, el borde debe ser liso,
firme y uniforme.
Inesperados: Dolor, ndulos o irregularidad
Vesicula biliar
Palpar por debajo del borde heptico, en el borde lateral del musculo recto del abdomen.
Esperados: Vescula biliar no palpable.
Inesperados: Si la vescula biliar es palpable puede haber o no dolor o molestias a la
palpacin. Si hay sntomas a la palpacin, palpar profundamente durante la inspiracin
y observar si el paciente refiere dolor. (signo de Murphy)
BAZO:

36

El bazo se apoya contra el diafragma a la altura de la 9, 10 y 11 costillas,


mayoritariamente detrs del estomago e inmediatamente por encima del rin izquierdo.
La punta del bazo normal se palpa por debajo del reborde costal izquierdo de un
pequeo porcentaje de adultos.

Cuando el bazo aumenta de tamao, se expande hacia delante, hacia abajo y hacia la
cara medial, reemplazando a menudo el timpanismo del estmago y del colon por la
matidez de este rgano slido. Entonces, se palpa bajo el reborde costal. La percusin
no confirma la esplenomegalia pero si levanta la sospecha. La palpacin confirma el
agrandamiento, pero suele omitir esplenomegalias que no descienden bajo el reborde
costal.
Percusin:
Hay dos tcnicas que ayudan a detectar la esplenomegalia o aumento de tamao de
bazo.
-Percutir la parte anteroinferior de la pared torcica izquierda, entre la resonancia
pulmonar por arriba y el reborde costal por abajo, en la zona denominada espacio de
Traube. Conforme vaya percutiendo, anote la extensin lateral del timpanismo.
El timpanismo vara pero si resulta destacado, sobre todo en la parte lateral, no es
probable la esplenomegalia. La matidez del bazo normal suele ocultarse tras la de os
dems tejidos posteriores.
-Comprobar el signo de percusin esplnica. Percutir el espacio intercostal ms bajo en
la lnea axilar anterior izquierda. Esta rea suele resultar timpnica. Luego pedir al
paciente que tome una inspiracin profunda y percutir de nuevo. Si la posicin del bazo
es normal, generalmente se sigue oyendo una nota timpnica en la percusin.
Si obtiene un resultado positivo con cualquiera de estas pruebas, o con ambas, preste
mas atencin a la palpacin del bazo.
2. Sitese de pie, o mejor,
sentado a la derecha del
sujeto; tome con la mano
izquierda las ltimas
costillas (IX y XI) y empuje
suavemente la pared de
fuera a dentro, para relajar
la musculatura parietal,
mientras su mano derecha,
con los dedos extendidos y
paralelos a la pared
abdominal, palpa de abajo
arriba y del ombligo al
hipocondrio izquierdo
El bazo se percibe al final
de la inspiracin.

Palpacin:
Con la mano izquierda, alcanzar y rodear al
paciente para apoyar e impulsar hacia delante
la caja torcica izquierda y los tejidos blandos
adyacentes. Con la mano derecha colocada
bajo el reborde costal, presionar en direccin al
bazo.
37

Comenzar la palpacin en un lugar suficientemente bajo como para situarse por debajo
de un bazo posiblemente aumentado de tamao. Pedir al paciente que tome una
inspiracin profunda. Tratar de palpar la punta o el borde del bazo cuando descienda
acercndose a las yemas de los dedos. Anotar si hay dolor, examine el contorno
esplnico y medir la distancia entre el punto mas bajo del bazo y el reborde costal
izquierdo. La punta del bazo de un pequeo porcentaje de adultos sanos se puede palpar.
Otras causas son un hemidiafragma plano y descendido, como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, y el descenso inspiratorio profundo del diafragma.
Repetir la maniobra con el paciente tumbado sobre el lado derecho y ligera flexin de
las caderas y rodillas. En esta postura, la gravedad puede llevar el bazo hacia delante y
hacia la derecha hasta un lugar palpable.
RIONES
PALPACIN
Palpacin del rin izquierdo
Muvase al lado izquierdo del paciente

Coloque su mano derecha detrs del paciente, justo abajo y en posicin paralela
a la 12 costilla, con las puntas de los dedos apenas en el ngulo costovertebral.

Levante la mano e intente desplazar el rin hacia delante

Ponga la mano izquierda con suavidad en el cuadrante superior izquierdo, lateral


y paralela al musculo recto

Pida al sujeto que tome una inspiracin profunda

En el nivel mximo de la inspiracin, presione firmemente con la mano derecha


hasta el plano profundo del cuadrante superior izquierdo, justo bajo el borde
costal e intente capturar el rin entre ambas manos

Solictele que espire y luego suspenda unos momentos la respiracin

Libere poco a poco la presin de la mano derecha y al mismo tiempo sienta


como el rin se desliza de nuevo a su posicin espiratoria

Si el rin es palpable describa su tamao, contorno y sensibilidad.

Es raro que el rin izquierdo sea palpable.


Lo que se puede encontrar: una masa en el flanco
izquierdo pude representar esplenomegalia
importante o crecimiento del rin izquierdo.
Sospeche esplenomegalia si palpa una muesca en
el borde medial, si el borde se extiende mas all de
la lnea media, si la percusin es mate y sus dedos
pueden explorar en la profundidad de los bordes
medial y lateral, pero no entre la masa y el borde
costal.

38

Las caractersticas que favorecen l crecimiento renal sobre el esplnico son la


conservacin del timpanismo normal en el cuadrante superior izquierdo y la capacidad
para sondear con los dedos entre la masa y el borde costal, pero no en la profundidad de
los bordes medial e inferior.
Palpacin del rin derecho
Regrese al lado derecho del individuo

Use su mano izquierda para elevarla desde la espalda y la derecha para realizar
la palpacin profunda en el cuadrante superior derecho

Proceda de igual forma que antes.

Es posible que el rin derecho normal sea palpable, sobre todo en mujeres delgadas y
bien relajadas. Puede o no ser un poco sensible. Por lo general el paciente esta
consciente de la captura y la liberacin. En ocasiones el rin derecho muestra una
localizacin ms anterior de la habitual y debe distinguirse del hgado. Cuando el borde
heptico es palpable, tiende a ser ms agudo y a extenderse en sentido ms medial y
lateral. No es posible capturarlo. El polo inferior del rin es redondeado.
Lo que se puede encontrar: las causas de crecimiento renal incluyen hidronefrosis,
quistes y tumores. El crecimiento bilateral sugiere
enfermedad poliqustica.
Valoracin de la sensibilidad renal. Usted puede
detectar sensibilidad cuando explore el abdomen,
pero bsquela tambin en ambos ngulos
costovertebrales. La presin de las puntas de los
dedos puede ser suficiente para descubrir la
sensibilidad de esa zona; si no es as, use la
percusin con el puo. Coloque la bola de la mano
en el ngulo costovertebral y golpela con la superficie para causar una sacudida
perceptible, pero indolora, en una persona normal.
VEJIGA
La vejiga normal no puede valorarse a menos que se distienda por encima de la snfisis
del pubis. En la palpacin, l techo de la vejiga distendida se palpa liso y redondeado.
Observe si existe sensibilidad. Utilice percusiones para valorar matidez y determinar
que tan alto se desplaza la vejiga a la snfisis del pubis.
AORTA
Presione con firmeza en la parte superior del abdomen, un poco a la izquierda de la
lnea media, e identifique pulsaciones aorticas. En personas mayores de 50 aos trate de
valorar la anchura de la aorta mediante presin profunda en la parte superior del
abdomen con una mano a cada lado de la arteria.

39

40

41

Exploracin Fsica

rganos Genitales Femeninos

REGIN REGIN
INSPECCIN
CORPOR ESPECF
AL
IC.
Genitales Somtica Facies: gravdica,
femeninos general
climatrica,
hirsuta, ovrica
(Spencer-Wells),
signo de
Geergesen
Constitucin:
hipoplsica,
astnica, pcnica
Estado de
nutricin:
obesidad
intergensica (de
Sheldon), obesidad
durante el
embarazo por
factores: 1)
endgenos
2)exgenos,
endocrinopatas
Postura: Lordosis
lumbar y ligera

PALPACIN

PERCUCI
N

AUSCULTAC
IN

MANIOBRAS
ESPECIALES

INS

42

flexin de
extremidades
inferiores en
gestantes
avanzadas
1Marcha: piernas
abiertas en
situaciones de
prolapso o inf. de
genitales externos,
gestantes, con
ascitis, tumores
abdominales.
Inclinacin
anterior en
procesos
flogticos
Examen de la
piel: revelados o
agravados en la
gravidez: 1)
cambios
fisiolgicos:
hidrpicos,
trastornos
acromegaloides,
aumento de
mamas,
alteraciones
vasculares (nevus

43

Abdomen
y mamas

aracneus) alopecia,
crec. de uas,
lanugo, trastornos
pigmentarios. 2)
Dermatosis tpicas
del embarazo:
herpes y prurigo
gestationis,
imptigo
herpetiforme,
molluscum
gravidarum. 3)
Eritema palmar
Volumen y
forma: Embarazo,
tumores, ascitis
Distribucin
pilosa del monte
de Venus
Cicatrices
operatorias,
alteraciones
trficas y estras
atrficas
gravidarum
Altura y forma
del ombligo:
elevado (gestacin
y tumoraciones),
atrado y

Tumoraciones:
embarazo,
mioma uterino,
quiste de ovario
Palpacin
combinada
vaginoabdomi
nal: Con los
dedos de una
mano del
explorador en la
vagina de la
paciente, se
disponen de tal
modo que su
cara interna est
en relacin con

Superficial
y
profunda:
forma,
volumen y
profundidad

En gestantes
en periodo
avanzado:
Pulso artico
materno
Latidos
cardacos
fetales
(alrededor o
por debajo del
ombligo, + de
5 meses)
Soplo uterino
Soplo
funicular
Movimientos
fetales

PALPACIN:
Signo del
peloteo: La
mano del
explorador
desplegada va en
busca del polo
situado en el
extremo inferior
del tero e
intenta su
desplazamiento
Signo del
pinzamiento del
flanco
(Piulachs):
Dolor y defensa

1) Estetoscopio
obsttrico
2)
Fonendoscopio
flexible
biauricular

44

desplazado
(contractura
muscular hacia
focos inf.)
Pigmentaciones:
gravidez (lnea
parda, anillo
umbilical) , en
muslo (leucorrea)
Flebectasias
Hemoperitoneo:
embarazo ectpico
Telarqua
Hipo e
hiperplasia
mamaria
Pigmentacin de
pezn y areola
Red de Haller
Mamas
supernumerarias

la pared
anterior de la
vagina,
mientras que en
profundidad
llegan hasta el
cuello uterino,
que les sirve de
punto de
orientacin. La
segunda mano
comprime el
abdomen a unos
10 cm por
encima de la
snfisis pubiana.
La mano
situada encima
del abdomen es
la que palpa; los
dedos
colocados en la
vagina sirven
de sostn para
hacer destacar
los resaltes.
Palpacin
combinada
rectoabdomina
l: Colocando el

Vagido
uterino

parietal que
impiden cerrar la
mano cuando se
abarca con la
misma el flanco
derecho del
paciente (con el
pulgar por
encima y dentro
de la espina
iliaca derecha y
los otros dedos
en la fosa lumbar
derecha.

45

ndice de la
mano en el
recto, lo ms
profundo
posible y la otra
mano en el
abdomen
Con el tacto
rectal se
aprecia mejor
el estado del
parametrio
posterior y con
el vaginal, el
del anterior y
laterales.
Monte de
Venus,
Labios
Mayores

Grado de
desarrollo del
panculo adiposo
Pilificacin
Aspecto de la
mucosa
Irritacin,
lceras
(carcinoma en
mayores de 60
aos, chancro,
linfogranulomatosi
s), vrices

46

Labios
menores
(ninfas),
cltoris
Vagina

vulvovaginales
Bartholinitis
1)aguda
supurada: labio
mayor
hipertrfico,
doloroso y
deformado 2)
crnica
Estimeno:
posterior al
linfogranuloma
venreo
Hipertrofia (uni o
bilateral),
borrados
(craurosis),
adheridos
(sinequia vulvar)
Color
Secreciones
Aspecto de la
mucosa
Heridas y
neoformaciones

Tacto vaginal:
lisura, holgura,
permeabilidad,
estado de los
fondos de saco
vaginales
(Douglas),
condiciones
fsicas del
crvix.
Palpacin

PALPACIN:
Signo de Budn
o de Noble: El
dedo ndice
intravaginal,
deprimiendo
fuertemente el
fondo de saco
vaginal lateral,
encuentra el
cuerpo uterino.

Espculos
(tubulares y
bivalvos)
Valvas
vaginales

47

combinada
vaginoabdomi
nal
Palpacin
combinada
vaginorrectal:
El dedo medio,
introducido
junto con el
ndice en la
vagina, sale de
la misma y se
introduce en el
recto hasta
encontrar el
intersticio entre
los dos
ligamentos
uterosacros. Se
exploran todo el
fondo del saco
de Douglas,
reas anexiales,
fondos de saco
laterales,
trompas y
ovarios.
Palpacin
combinada
vaginoperianal

Signo de Hegar
I: Es posible
formar un
pliegue en la
cara anterior del
istmo uterino a
causa de su
reblandecimiento
.
Signo de Hegar
II: Practicando
el tacto
combinado es
posible,
descubrir una
zona de
reblandecimiento
stmico.
Signo de
Holzhapfel: Al
practicar el tacto
combinado, el
tero no escapa
de las manos
como cuando no
est gravido,
sino que por su
consistencia
pastosa, se deja
sobar

48

: El dedo ndice
en la vagina
presiona hacia
atrs y abajo; el
pulgar de la
misma mano y
los dedos de la
otra ejercen
presin
lateralmente
evertiendo el
anillo anal. til
para revelar
hemorroides
internas y
fisuras anales
en gestantes.
Cervical

Anexos.
Ovarios y
Trompas

Forma del hocico


de tenca y su
orificio
Estado de sus
labios
Ulceraciones
Ectropin
Plipos
Neoformaciones
malignas

Signo de la
bisagra
(McDonald): Es
posible movilizar
el cuerpo uterino
sin mover el
cuello y
aumentar a
voluntad la
abertura del
ngulo
cervicocorporal
gracias a la zona
de
reblandecimiento
del istmo
1) Espculo
2) Placas para
citologa
vaginal
3) Esptula
para frotis
4)
Instrumentos
para biopsia
5) Colposcopio

Se buscan
colocando la
mano externa a

49

de Falopio

nivel de los
ngulos
uterinos y el
dedo vaginal en
el fondo de saco
lateral
correspondiente
Palpacin
combinada
vaginorrectal

Exploracin Fsica
rganos Genitales Femeninos
Vulva
Es la regin de los genitales externos femeninos que incluye los labios mayores y menores, el cltoris, el meato uretral, el bulbo del
vestbulo, el vestbulo de la vagina, las glndulas vestibulares y el orificio vaginal.
En la exploracin se busca:
a) Lesiones inflamatorias:
Vulvitis. Pueden ser causadas por grmenes triviales o por gonococos.
Chancro blando. Es una ulcera dolorosa, causada por el bacilo de Ducrey.
Sfilis: chancro, sfilis secundaria (condyloma latum) y terciaria. El chancro tiene aspecto de una ulcera pequea, circular u
ovoide, de bordes levantados e indurados y centro deprimido. Tiende a localizarse en un labio. El condyloma Batum es una
lesin ovoide cuya superficie es hmeda y esta cubierta por un exudado necrtico gris. Las lesiones terciarias, muy raras,
tienen aspecto de lcera e histolgicamente corresponden a gomas.
Herpes simple. Lesin frecuente con apariencia de una vescula dolorosa que tiende a ulcerarse. Si se presenta durante la
fase final del embarazo es necesaria la cesrea para proteger al recin nacido de una posible contaminacin.

50

Infecciones por hongos y levaduras. Son frecuentes durante el embarazo y en la diabetes. Hay prurito intenso y gran
enrojecimiento de la vulva.
Vaginitis por trichomonas. El flujo de esta enfermedad da lugar a edema vulvar y prurito.
Linfogranuloma venreo. Causa un acentuado edema vulvar, a veces una verdadera elefantiasis.
Granuloma inguinal. Causa lesiones paulares en los labios menores, que se ulceran.
b) Craurosis de la vulva. Es una de las causas frecuentes de prurito vulvar. La mucosa aparece con areas atrficas que acaban por
invadir el cltoris y la vagina.
c) Quistes y abscesos de las glndulas de Bartolino. Se reconocen por su posicin lateral, consistencia qustica y carcter benigno.
Su contenido es mucoso si se trata de un quiste y purulento si es un absceso. El agente etiolgico ms frecuente es el gonococo.
d) Varicocele. Se presenta casi exclusivamente durante el embarazo y puede ser confundido con un tumor.
e) Edema. Se presenta en los mismos estados circulatorios y renales que el edema escrotal y peneal del hombre.
f) Dermatitis seborreica, foliculitis y psoriasis. Estas y otras lesiones dermatolgicas pueden afectar la vulva.
g) Lesiones blancas. Son de variada ndole: leucoderma, vitligo, hiperqueratosis.
h) Tumores benignos. Fibromioma, lipoma, condiloma acuminado, hidroadenoma.
i) Tumores malignos. Carcinoma in situ, enfermedad de Paget, carcinoma invasor, melanoma maligno, fibrosarcoma, linfoma y
metstasis originarias del tero y del recto.
j) Sndrome de virilizacin. El cltoris aumenta de tamao y puede volverse erctil.
Uretra
Es el conducto membranoso que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior.
En la exploracin se busca:

51

a) Carnculo uretral: pequea masa granulomatosa del tamao de un chcharo, se inserta en la pared posterior de la uretra; es muy
dolorosa y sangra con facilidad.
b) Carcinoma de la uretra. Protrusin que sangra con facilidad. Suele ser mayor que el carnculo y esta indurado.
c) Prolapso de la uretra. En el borde posterior de la uretra, sobretodo en mujeres en la menopausia y se hace aparente cuando se les
pide que pujen.
d) Uretritis. Es la infeccin de la uretra. Suele ser causada por el gonococo, el cual invade este conducto y las glndulas de Skene.
e) Uretrocele. Es un divertculo de la uretra que da lugar a disuria y goteo terminal
f) Incontinencia urinaria.
Vagina
rgano tubular que va desde la vulva hasta el cuello uterino.
En la exploracin se busca:
a) Infecciones.
Vaginitis inespecficas: se manifiesta por leucorrea (exudado vaginal), prurito, ardor, enrojecimiento y edema de la mucosa.
El diagnstico se hace por exclusin de factores causales especficos.
Vaginitis especficas:
1. Tricomonisica. La mucosa esta hiperemica y presenta lesiones pequeas granulares, petequiales. El flujo es
espeso, blanco y contiene a los parsitos.
2. Mictica. Frecuente en mujeres diabticas y embarazadas. El mas comn es causado por Candida albicans. El
flujo es espeso y caseoso
3. Por Haemophilus (Gardnerella) vaginalis solos o asociados a grmenes anaerobios son la causa habitual de las
vaginitis inespecficas.
4. Gonocccica. Se presenta en las nias en forma de flujo e irritacin crnicos. Si no se trata desaparece llegada la
pubertad.
5. Herptica.
b) Senilidad. La vaginitis senil se debe a la falta de estrgenos y a la consiguiente atrofia de la mucosa vaginal. Se observan
petequias, ulceras superficiales y fragilidad de la mucosa ante traumatismos.

52

c) Tumores:
Benignos
1. Quistes del conducto de Gartner. Proceden de los vestigios remanentes del conducto de Wolff y pueden ser nicos o
mltiples.
2. Quistes vaginales de inclusin. Pequeos, cerca de la pared vaginal posterior, considerados secuelas de lesiones quirrgicas o
producidas durante el parto.
3. Tumores slidos. Son raros y corresponden a miomas, fibromas y mixomas.
Malignos
1. Carcinoma. Usualmente de estirpe epidermoide.
2. sarcoma brotiodeo. Tumor que aparece en nias pequeas. Tiene el aspecto de plipos de color rojo grisceo. Producen
exudado hemorrgico y se propagan con rapidez.
3. metstasis de coriocarcinoma.
Crvix
El crvix o cuello uterino es la extremidad inferior del tero.
En la exploracin se busca:
a) Cervicitis. Es el padecimiento ginecolgico ms comn. Afecta a ms del 50% de mujeres en cualquier edad. Sus sntomas
principales son: flujo blanco o amarillento, a veces sanguinolento, esterilidad, prurito y sensacin y urente en la vulva, metrorragia;
dolor hipogstrico, dispareunia y dismenorrea. Mediante la inspeccin directa se observa un escurrimiento mucoso, espeso,
petequias en el introito, glndulas cervicales ocluidas (quistes de Naboth) e hipertrofia del crvix.
Las causas ms comunes de cervicitis son:
Parto. Despus del parto viene una cervivitis de duracin variable, secundarias a las lesiones producidas por la dilatacin del
crvix y su subsecuente infeccin.
Gonorrea, Clamidias, Herpesvirus, Trichomonas, Candida, Tuberculosis, Otras (contaminacin anogenital, hipostrogenismo,
dispositivos intrauterinos y otros cuerpos extraos)

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b) Plipos. Son pequeas neoplasias pedunculares. Pueden dar lugar a flujo o sangrado anormal. Pueden ser endocervicales o
exocervicales (estos ltimos tienen menos tendencia a sangrar)
c) Eversin o ectropin. Crecimiento congnito del epitelio columnar hacia la superficie vaginal del crvix. Produce una secrecin
mucosa clara.
d) Cncer. El carcinoma del crvix uterino es el tumor maligno ms frecuente del tracto genital femenino, y en Mxico, sobrepasa
en frecuencia al carcinoma mamario.
Se clasifica el cncer cervicouterino en los siguientes estadios:
Estadio 0: carcinoma in situ, preinvasor o intraepitelial.
Estadio I: El cncer se encuentra confinado al crvix.
Estadio II: Se extiende ms all del crvix, pero no ha alcanzado la pared de la pelvis.
Estadio III: Ha alcanzado la pared de la pelvis, ha invadido el tercio inferior de la vagina; ha dado lugar a hidronefrosis.
Estadio IV: se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o ha invadido la mucosa de la vejiga o el recto.
tero
Es el rgano muscular grueso en cuyo interior anida el ovulo fecundado.
En la exploracin se busca: los padecimientos uterinos ms importantes son:
a) anomalas congnitas: ausencia, duplicacin, distorsin, tero didelfo, tero doble bicorne, tero tabicado, tero unicorne.
b) anomalas de posicin:
Anteflexin: cuerpo del tero bascula hacia delante.
Retroflexin: cuerpo del tero bascula hacia atrs, el crvix conserva su direccin normal.
Retroversin: cuerpo y crvix del tero bascula hacia atrs.
c) Prolapso (descenso):
De 1er grado: el crvix esta en la vagina.
De 2 grado: el crvix esta en el introito.
De 3 grado: el crvix ha descendido ms all del introito.

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d) Alteraciones del endometrio: hiperplasia, metaplasia escamosa, hiperplasia focal, hiperplasia adenomatosa, hiperplasia
postmenopusica, plipos, adenocarcinoma.
e) Miomas: son los tumores ms frecuentes en el tracto genital de la mujer. Se calcula que el 20 % de las mujeres mayores de 35
aos los padecen. Son hormonodependientes: crecen con velocidad variable durante la etapa de vida menstrual. Se clasifican en tres
tipos: submucosos, intramurales o intersticiales, y subserosos.
f) Adenomiosis: es la invasin no neoplsica del miometrio por el endometrio. Se manifiesta clnicamente por dismenorrea y
hemorragias uterinas abundantes.
g) Sarcomas: tumores menos frecuentes que el carcinoma; se clasifican el leiomiosarcomas, sarcomas mesenquimatosos,
hemangiosarcomas, linfomas y no clasificados.
Anexos
Son los apndices uterinos: ovarios, trompas de Falopio y ligamentos uterinos.
En la exploracin se busca: los padecimientos ms importantes de los anexos uterinos son:
a) Embarazo ectpico
b) Enfermedades de las Trompas de Falopio
Anomalias congnitas: ausencia, atresia, alargamiento, acortamiento. Su consecuencia clnica ms importante es la esterilidad.
Salpingitis: La inflamacin de las trompas de Falopio puede ser aguda o crnica; unilateral o bilateral. Casi todos los casos
obedecen a una infeccin bacteriana, generalmente por gonococos, estreptococos, estafilococos, bacilos tuberculosos o flora
mixta.
Carcinoma de las trompas de Falopio: neoplasia muy rara.
c) Enfermedades de los ovarios:
Quistes: son sacos que contienen lquido, son ms frecuentes desde la pubertad a la menopausia; la mayora son pequeos y estn
desprovistos de importancia clnica; pueden alcanzar gran tamao y causar problemas por compresin, traccin, torsin, infeccin
o ruptura.
Fibromas: son tumores unilaterales, firmes, no funcionales y benignos.

55

Sarcomas: son muy raros.


Cistadenoma: son neoplasias ovricas muy comunes; constituyen 70% de la totalidad de los tumores de ovario.
Tumores malignos:
o No funcionales: cistadenocarcinoma papilar, cistadenocarcinoma pseudomucinoso, carcinoma endometroide;
teratoma, tumor de Brenner, carcinoma de clulas claras.
o Funcionales: tumores de clulas granulostecales; tumores de clulas de Sertoli-Leydig; coriocarcinomas, tumores de
restos renales.

Tcnica de Exploracin
Exploracin externa
Monte de Venus
Labios mayores y menores
Meato uretral, cltoris
Introito vaginal
Perin
Exploracin interna
Vagina, paredes vaginales.
Cuello uterino
tero, ovarios.
Msculos de la pelvis.
Pared rectovaginal.

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Consejos para una exploracin Ginecolgica satisfactoria:


Paciente:
Evitar el coito, las duchas o el uso e supositorios vaginales de 24 a 48 horas antes.
Vaciar la vejiga antes de la exploracin.
Colocacin en decbito supino, con elevacin de la cabeza y de los hombros, los brazos a los lados o doblados sobre el trax.
Explique cada detalle de la exploracin por adelantado.
Examinador:
Tape a la paciente desde la mitad del abdomen hasta las rodillas, hunde el pao entre las rodillas para establecer contacto ocular
con la paciente.
Evite los movimientos inesperados o repentinos.
Caliente el espculo con agua corriente.
Vigile la cara de la paciente durante la exploracin para verificar que se encuentra cmoda.
Durante la exploracin plvica, la mujer se recuesta boca arriba con las caderas y las rodillas
flexionadas y las nalgas colocadas en el borde de la camilla. La mayora de stas habitualmente
cuentan con estribos para los talones o las rodillas que ayudan a mantener esa posicin.
Se efecta una inspeccin visual de la zona de los genitales externos y se presta atencin a la
distribucin del vello y cualquier otra anomala, alteraciones de la coloracin, flujo o
inflamacin. Este examen puede confirmar que todo est bien o indicar, por el contrario,
trastornos hormonales, cncer, infecciones, lesiones o abusos fsicos.
Utilizando guantes, el mdico abre los labios para examinar el orificio de la vagina. Con un
espculo (un instrumento metlico o de plstico que separa las paredes de la vagina), a
temperatura adecuada y lubricado con agua, se examinan las reas ms profundas de la vagina y el cuello uterino.
Este ltimo se explora con cuidado para detectar signos de irritacin o cncer.
Especuloscopa

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Durante la
exploracin se realiza:
-Inspeccin de las paredes vaginales.
-Apreciacin de flujo vaginal.
-Visualizacin del cuello uterino.
-Inspeccin de vagina y cuello: plipos.
-Caractersticas del OCE: desgarros.
-Evaluacin del moco cervical.

Para realizar una prueba de Papanicolaou (Pap), se raspan clulas de la superficie


del crvix uterino con un pequeo aplicador de madera muy similar a una esptula,
con el fin de obtener clulas. A continuacin, puede utilizarse un pequeo cepillo

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para obtener una muestra de clulas del cuello uterino. La paciente nota sensaciones, pero estos procedimientos no
le provocan dolor.
Las clulas extradas con el cepillo o con el aplicador de madera se colocan sobre un portaobjetos, que es rociado con
una sustancia fijadora, y se enva al laboratorio, donde se examina al microscopio en busca de signos de cncer
cervical. La Pap, el mejor mtodo para detectar cncer cervical, identifica entre un 80 y un 85 por ciento de dichos
cnceres, incluso en sus primeras fases. La prueba
es ms precisa si la mujer no
se lava ni usa medicacin por va vaginal al
menos durante las 24 horas
previas.
Si el mdico sospecha que existen otros
otras pruebas. Por ejemplo, si existen indicios
vagina y el cuello uterino con una escobilla y se
cantidad de secrecin vaginal para su cultivo y
el laboratorio.

trastornos, se pueden realizar


de una infeccin, se frota la
obtiene
una
pequea
evaluacin microscpica en

En esta primera fase, se evalan la fuerza y la


resistencia de la pared
vaginal con el objetivo de detectar cualquier
protrusin de la vejiga
urinaria en la parte frontal de la pared de aqulla (cistocele), una protrusin del recto en la parte posterior
(rectocele) o una protrusin del intestino en el vrtice superior de la vagina (enterocele).
Despus de quitar el espculo, el mdico realiza una exploracin bimanual, se realiza
introduciendo los dedos ndice y medio de una mano dentro de la vagina y coloca los dedos de
la otra sobre la parte inferior del abdomen por encima del hueso pbico. En esta posicin, el
tero se palpa como una estructura con forma de pera, lisa y consistente, y, adems, es posible
determinar su posicin, tamao, alteracin de la consistencia y si es dolorosa su palpacin.
Luego, se intenta palpar los ovarios moviendo la mano sobre el abdomen hacia los lados y
presionando un poco ms. Como los ovarios son pequeos y mucho ms difciles de percibir
que el tero, se necesita ms presin; la mujer puede notar una sensacin algo desagradable.

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El mdico determina el tamao de los ovarios y si la zona es dolorosa; as mismo, busca irregularidades o reas
dolorosas dentro de la vagina.
Finalmente, el mdico coloca el dedo ndice dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto para efectuar un
examen rectovaginal. De este modo, se examina la pared posterior de la vagina para detectar masas o
engrosamientos. Adems, se examina el recto en busca de hemorroides, fisuras, plipos y bultos, y se analizan las
deposiciones con el fin de descubrir la existencia de sangre no perceptible a simple vista (oculta). Tambin es posible
entregar a la mujer un equipo para que en su domicilio compruebe en varias ocasiones que no existe sangre oculta en
sus heces.
A veces se necesita realizar pruebas ms complejas. Para examinar los rganos genitales internos, se emplean varias
tcnicas, incluyendo instrumentos que aplican tecnologa de fibra ptica. Las fibras pticas son tiras delgadas y
flexibles hechas de plstico o cristal que transmiten luz. Con un cable de fibra ptica conectado a un tubo de
visualizacin o laparoscopio es posible examinar el tero, las trompas de Falopio o los ovarios sin necesidad de
realizar una gran incisin. El laparoscopio tambin facilita la prctica de procedimientos quirrgicos en el aparato
genital.
Palpacin del cuello uterino

Consistencia
Ubicacin
Contorno
Movilidad

Palpacin de los fondos de Saco


Sensible o no

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Abombados
Acortados

Palpacin Rectovaginal

Informar a la paciente que se va a realizar un examen recto-vaginal.


Usar guantes de ltex con lubricacin externa.
Introducir dedo ndice en la vagina y medio en el recto.
Palpar con la otra mano en regin suprapbica.

Tacto Rectal.

Introduciendo el dedo ndice de la


mano vaginal por el recto se puede
determinar lo mismo que a travs
de la vagina y adems se logra palpar
muy bien los parametrios.

Destinado a:
Exploracin de los parametrios.
Exploracin de fstulas rectovaginales.
Exploracin de terosacros, ndulos endometriosicos.
Explorar rectorragias.

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Identificar el grosor de tabiques.


APARATO REPRODUCTOR
I.GENITAL MASCULINO
INTERROGATORIO
Aporta datos muy valiosos sobre la causa y curso evolutivo del padecimiento que motiva la consulta medica.
Es de gran importancia interrogar si existe o existi un trastorno de tipo congnito;
-Epispadias (balnico, peneano o total).
-Hipospadias (balnico, peneano, penoscrotal, perineoscrotal).
-Fimosis, algunos quistes del pene, ectopia testicular, etc.
O adquiridos por diversos procesos; en este punto es necesario conocer;
Infecciones:
-Tuberculosis. Parotiditis.
Amebiasis. Filariosis (elefantiasis del escroto)
-Enfermedades venreas (sfilis, gonorrea, uretritis, blenorragia, balanitis, chancro blando, linfogranuloma venreo, VIH, etc.), en
ellas es necesario conocer las circunstancias que ocurren a su aparicin, el nmero de parejas sexuales y el sexo de ellas, el tipo de
proteccin que se utiliz, el periodo de incubacin, el tipo de lesin que apareci as como su ubicacin, si existe exudacin uretral y
el tipo (purulento, mucoso, ligero, acuoso), escozor al orinar, disuria y su intensidad.
Otras:
En algunas patologas se suelen presentar signos y sntomas en esta regin:
Cardiovasculares, digestivos, nerviosos, hemticos, endocrinos y metablicos o del aparato urinario, por ello, es de gran importancia
conocer si existe algn padecimiento de este tipo que nos puedan llevar a:
-La presencia de edema de pene y escroto, -Gangrena de escroto y pene, -Imposibilidad de ereccin estable, -Priapismo.
-Impotencia sexual, -Disminucin o prdida de la libido, -Hemorragias, -Cncer prosttico, -Incapacidad para tener erecciones,
-Eyaculacin precoz retardada, -Disminucin de la potencia sexual hasta llegar a su desaparicin total, -Dolor testicular,
-Esterilidad.
Otras veces destacan en la anamnesis; factores profesionales y alimentarios, as como esfuerzos excesivos o sbitos y traumatismos;
debido a que algunas enfermedades son ms comunes en algunas actividades, as como el incremento brusco de la presin
intrabdominal puede provocar ondas de lesin a nivel escrotal.

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Para completar la informacin en el interrogatorio es necesario conocer la funcin sexual; la cronologa de la pubertad, considerando
las edades en las que se inicio el desarrollo de los caracteres sexuales.
La conducta sexual implica conocer la sexualidad del paciente (heterosexual, homosexual) o alguna otra preferencia sexual. La edad
de inicio de vida sexual, el mtodo de proteccin as como nmero y calidad de las parejas.
INSPECCIN
Comienza con la somtica general, seguida de la local que comprende el examen visual del pene, escroto, regiones inguinales y
perineo.
Anomalas morfolgicas y desordenes del aparato genital:
SOMATICA GENERAL
HIPERGONADISMO; El sujeto suele ser de baja estatura a causa de sus extremidades inferiores cortas y gruesas, cuello robusto,
tronco recio, facies rubicunda y notorio desarrollo de los genitales externos, calvicie precoz, de carcter egosta, activo y agresivo
con gran atraccin hacia el sexo opuesto.
HIPOGONADISMO; Sujetos con talla elevada con predominio en la mitad inferior del cuerpo, pelvis mas ancha que el hombre
normal, es frecuente el pie plano y el genu valgum, crneo reducido, fascies ensanchada y molares prominentes, cara blanca y lisa,
falta de barba y pilosidad pubiana, axilar y de extremidades, en ocasione escaso vello con disposicin femenina, no presentan
calvicie, el penes es pequeo y de forma cnica, escroto liso y sin pigmentar, prstata y vesculas seminales de tamao reducido,
carecen de potencia coital y tambin de libido, depsitos de grasa en disposicin femenino.
GINECOMASTIA (Agrandamiento mamario en el varn); suele ser bilateral o unilateral con predominio en el lado izquierdo raras
veces se acompaa de galactorrea unilateral o bilateral en ocasione se acompaa de tumores torcicos.
TUMORES: Tumores benignos o malignos de testculos con actividad hormonal..
INSPECCIN LOCAL
Se evalan;

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PILOSIDAD PUBIANA; Abundante y dibujando un triangulo con el vrtice en el ombligo en los sujetos normales.
PENE;
-Tamao puede ser pequeo en hipogonadismo o excesivo parejo a los testculos (macrogenitosomia total) o aislado
(macropenisomia), a esta ultima condicin puede intervenir causas raciales, constitucionales, yatrogenas (abuso de andrgenos),
sndrome adrenogenital.
-Ausencia congnita del pene.
-Priapismo doloroso persistente; Es una ereccin anormalmente sostenida, no acompaada de deseo sexual. Se debe a una lesin
obstructiva local de los tejidos erctiles de causa orgnica o funcional.
-Induracin plstica de los cuerpos cavernosos: (enfermedad de La Peyronie): Se trata de una fibrosis de los cuerpos cavernosos que
inicia a nivel de la lnea albugnea y progresivamente invade el tejido erctil. Evoluciona de forma lenta y las placas son indoloras,
se observan deformaciones del pene erctil que pueden presentar desviaciones de carcter diverso. Puede impedir el acto sexual.
-La balanitis simple y balanopostitis erosionada y circinada (dos tipos de inflamacin localizada a nivel del glande y del prepucio):
se presentan como enrojecimiento de esta regin con discreta exudacin y mltiples exulceraciones circulares pequeas.
-Gangrena del pene; Puede ser aspecto cerrado con el miembro engrosado y edematoso y muy doloroso con tumefaccin mxima a
nivel del frenillo, con salida de material ceropurulento a travs del orificio prepucial de color oscuro muy ftido.
-Fractura del pene; Puede ocurrir durante el coito generalmente se encuentra tambin fibrosis periureteral de larga duracin, se
acompaa de dolor y de inflamacin provocada por sangre extravasada.
-Enfermedades venreas:
-Chancro blando (bacilo de Ducrey-Unna: ulcera que aparece a los 2 o 3 das del contagio, blanda, sensible, muchas veces
mltiple, de bordes excavados y cortantes y fondo necrosado, sin adenopata inguinal o con adenitis dolorosa y periadenitis
que suele supurar o dar lugar a un bubn).
-Chancro sifiltico (treponema pallidum): aparece a las 3 o 4 semanas del contagio, generalmente nico, duro e indolente,
cuando es extenso presenta foco necrtico, se acompaa de adenopata inguinal bilateral con ganglios pequeos, duros,
rodaderos, indoloros, indolentes con uno de mayor tamao (satlite).
-Chancro de linfogranulomatosis benigna: de origen vrico aparece entre los 5 das y 3 meses del contagio, indoloro y fugaz,
conocido como ulcera adenogena, es una erosin localizad en el surco balanoprepucial de fondo plano no infiltrada,
encarnada con halo violceo y que exuda ligera serosidad clara, puede ser nico o encontrarse hasta tres.

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-Cncer de pene: incide con mayor frecuencia en sujetos aosos; se localiza de preferencia en el glande, surco
balanoprepucial y prepucio. La circuncisin en la infancia confiere una casi absoluta proteccin. Se localiza de preferencia en
el glande, surco balanoprepucial y prepucio. En el tipo vegetante puede existir la presencia de grandes neoformaciones
poliposas que desprenden abundante secrecin maloliente y acaban por destruir el glande e invadir la piel prepucial y en la
forma tenebrante se inicia como una ulceracin de base dura bastante indolente que invade con lentitud los tejidos vecinos. Los
ganglios afectados son los inguinales.
-Fimosis: Anomala del prepucio que no permite descubrir el glande puede ser congnita o adquirida a causa de repetidas
inflamaciones prepuciales. En a forma congnita puede existir una adherencia entre la mucosa prepucial y el glande dejando en
el surco balanoprepucial espacios repletos de grasa (esmegma).
-Parafimosis: Estrangulacin del pene por un anillo fimotico ocasiona dolor y el glande se ingurgita, se hincha y se vuelve
azulado y puede terminar esfacelndose.
-Hipospadias, epispadias.
-Meato uretral: Puede ser atrsico o disminuido de calibre por una lesin inicial sifiltica o alguna otra.
ESCROTO: Se presenta arrugado por la accin de la testosterona y casi siempre asimtrico, el testculo izquierdo suele caer ms y
ser mayor que el del otro lado.
Se pueden encontrar varios procesos cutneos como dermatitis, fornculos, tumores, fibromas, linfomas, hemangiomas, chancros,
ulceras tuberculosas, sifilticas, brucelosis, esquistosomiasis y calcinosis idioptica que no se relaciona con quistes (las lesiones son
mltiples, representadas por ndulos asintomticos de la piel escrotal en ocasiones se abren para descargar un contenido calcreo).
-Varicocele: Es el sndrome de la vena espermtica insuficiente, el bilateral es de rara observacin, casi siempre se observa de lado
izquierdo. El conglomerado venoso puede ser tan grande que se transparente a travs de la piel adelgazada con un tono azulado a
semejanza de un cavernoma. A la palpacin da la sensacin de un pelotn de gusanos o de tripas de gallina. Las molestias se
manifiestan al estar de pie y calman en la cama.
-Hidrocele: Coleccin de una gran cantidad de lquido ceroso en la cavidad vaginal, es la causa ms corriente de tumefaccin en el
escroto. Suele ser unilateral con preferencia en al lado derecho, el bilateral suele observarse en las retenciones crnicas de orina de
causa prosttica y en el fallo cardiaco congestivo, se presenta una formacin piriforme que se extiende a la regin inguinal, blanda,
fluctuante e indolora.

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-Hematocele: resulta de la presencia de sangre en el interior de la tnica vaginal puede asociarse a trauma o a torsin del cordn
espermtico.
-Tumor testicular: es duro a veces irregular, se pellizca la vaginal y se distingue el epiddimo.
-Hernia inguinal: De desarrollo escrotal forma una masa piriforme que cuelga del anillo inguinal del que no logra aislarse.
REGION INGUINAL: Rica en ganglios colectores de los linfticos de la piel, del pene y del escroto, ano y regiones vecinas. En
procesos infecciosos se tornan incrementados de tamao como respuesta de la actividad inmunitaria.
PERINEO: Puede mostrar anomalas; equimosis, hematomas, ndulos indurados o inflamatorios, cicatrices, etc. En relacin con
procesos uretrales, prostticos, de las glndulas de cowper, etc.
PALPACIN
ESCROTO
Identificar los rganos en su interior:
- Testculo
- Epiddimo
- Cordn espermtico.
Anomalas probables:
Caractersticas

Probable explicacin

1.- Edema

Piel con resistencia patosa y deja Inflamacin local o vecina,


huella a la presin
insuficiencia circulatoria o
renal, alteraciones en protenas
plasmticas,
obstrucciones
venosas o linfticas.

2- Enfisema

Tegumentos elsticos y flojos y leve Neumoscroto


crepitacin.
Sensacin especial

3.- Varicocele

Positivo o negativo

66

4.- Tumores benignos Dureza


o malignos
5.- Chancro sifilco

Dureza

6.Calcinosis Dureza
idioptica
TNICA SEROSA VAGINAL
Signo de Sebileau
Se toma entre el dedo ndice y el pulgar la parte anterior del testculo que huye de los dedos, as solo coger la pared de las bolsas,
incluida la hoja parietal de la tnica vaginal; forma un pliegue al cual se le aplica ms presin y se aprecia un sobresalto.
Se diferencia: hidrocele, hematocele de la vaginal y sarcocele testicular (orquitis umores, sfilis esclerogomosa).
EPIDDIMO
Tcnica de Chevassu
El testculo se fija con la mano izquierda tirando de l hacia abajo; el dedo derecho se encapucha con la pared lateral del pene por
delante del escroto tratando de pinzar entre l y el pulgar de la misma mano la masa del epiddimo. El sano es indoloro.
Anomalas:
TESTCULOS
Caractersticas
Probable explicacin
Positivo o negativo
1.- Epididimitis aguda

2crnica

Bolsa edematosa con epiddimo


engrosado y muy sensible.

Epididimitis Pequeos
ndulos
en
el Origen tuberculoso.
epiddimo, sensibles, se unen a la
piel y supuran.

3.Inflamacin
simultanea
de
testculo y epiddimo
( Orquiepididimitis).

Brucelosis
infeccioso.

proceso

67

Nmero
Situacin:

- Tamao:
De 10-11 aos aumenta de tamao de manera discreta.
Caractersticas

Positivo o negativo

1.- Ectopia
inguinal

testicular Va de descenso anormal: rebasa el anillo inguinal


externo y el testculo emigra hacia tejido adiposo
inguinal.
2- Testculo en ascensor. El escroto esta normal, pero el testculo
retrocedi al conducto inguinal por contraccin
del musculo cremster.

3.- Testculo deslizante.

Se palma en el tramo inferior del conducto inguinal


y se puede llevar hasta el escroto venciendo una
ligera resistencia, pero en cuando se suelta vuelve a
su posicin.

4.Dislocacin Los testculos pueden desplazarse a la regin


testicular
por inguinal, perineal o al pene.
desplazamiento
traumtico en ambos
testculos.

68

De 13-14 aos aumenta rpidamente de tamao.


De 15-16 aparece la espermatognesis y primeras poluciones.
Microorquidea: en hipogonadismo primario como en secundario o hipogonadotrpico. O como consecuencia de procesos
inflamatorios (orquitis) o la torsin del cordn espermtico, pero esta suele ser unilateral.
Macroorquidea: Puede ser unilateral tras la extirpacin de un testculo. O bilateral en hipergonadismo o en:

CORDN ESPERMTICO Y CONDUCTO DEFERENTE


Es comparativa, con el pulgar oponindose a los restantes dedos. El conducto deferente se asla bien; es cilndrico, liso y de un
dimetro entre 2-3 mm.
- Esta indemne en tumores de testculo y sfilis esclerogomosa.
Caractersticas

Probable explicacin

1.- Orquitis aguda

Inflamacin local, dolor intenso y pequeo


hidrocele secundario. Pasada la fase aguda se
produce atrofia testicular en el 50% de los casos.

2- Orquitis crnica

El tejido noble es sustituido lenta y Sfilis


progresivamente por un magna duro y fibroso,
en una albugnea engrosada, con forma
caracterstica de guijarro libre y movible sobre
el que se palpa el epiddimo.
Si se rompe capa albugnea hay dolor intenso y
hematoma. El lado afectad presenta aumento de
tamao del escroto, enrojecimiento y edema. La
palpacin hay un testculo, epiddimo y cordn
espermtico engrosados y tensos armnicamente,
hiperestesia local y palpacin dolorosa. El signo de
Prehn (elevacin del hemiescroto) exacerba el
dolor.

3.- Orquitis traumtica.

5.Tumores
testiculares.

malignos Ningn sntoma doloroso local. Se observa


ndulo duro.

Positivo
negativo

69

Dilataciones limitadas en quiste espermtico e hidrocele del cordn.

UNIDIGITAL (O AL TACTO) DE LA PRSTATA


Por medio del tacto rectalPosicin: decbito supino, con las piernas fuertemente dobladas sobre el pecho, o estiradas y separadas, o de pie con el cuerpo
inclinado y apoyado sobre la mesa de exploracin o el respaldo de una silla o simplemente arrodillado y flexionando en posicin de
plegaria mahometana. S valida la posicin de Sims.
En la primera posicin es posible combinarlo con una palpacin profunda manual suprapbica, maniobra que nos permite, en
enfermos delgados, apreciar el tamao y limites de una tumoracin. Nuestro dedo ndice enguantado y lubricado es introducido por
el recto y con el pulpejo apoyado en la pared anterior percibimos la prstata. Debe distinguirse:
- Sensibilidad
- Tamao

Caractersticas
1.- Deferentitis

Probable explicacin

Positivo
negativo

Uniformemente engrosado y doloroso. Con


Epidimitis pigenas y las
aspecto arrosariado.
tuberculosas crnicas.

70

- Limites
- Consistencia
- Movilidad
La prstata normal es indolora, del tamao de una castaa, con un surco longitudinal en su dorso, consistencia uniforme, blanda
(pelota de tenis), elstica a tensin y movilidad escasa.
En la fase nodular del carcinoma cabe confusin con:
Caractersticas
1.- Adenoma
2- Cncer

Positivo o negativo

Aumenta volumen con consistencia y sensibilidad normales, el surco


medio suele persistir y son respetados los contornos de la glndula.
Predomina lesin en pared posterior y posicin subcapsular, la
glndula parece aplanada, con limites difusos, o ndulos duros con
lmites claros, el surco desaparece casi siempre, el tacto es doloroso
y poco soportable.

1. Litiasis intraprosttica: Zona dura, a veces crepitante, en una glndula, por lo dems normal. Se reconoce a los rayos X y

ecografa.
2. Foco tuberculoso calificado: Igual que la litiasis precisa de rayos X y ecografa.
3. Ndulo inflamatorio crnico: Se acude a la administracin de estrgenos sintticos. El ndulo neoplsico se reblandece y el
inflamatorio no se modifica.
4. Forma tumoral difusa: No confundir con el fibroadenoma y prostatitis crnica; en el primer caso, la glndula es dura y sin
surco medio en el dorso, pero limites precisos.

71

VESCULAS SEMNALES
Son difciles de percibir en el estado normal, incluso estando engrosadas o induradas. Su expresin motiva la salida, por el orificio
uretral, de un lquido grisceo, indoloro y viscoso, en condiciones anmalas es purulento o hemtico. Es determinante la ecografa.
GLNDULAS DE COWPER
Se exploran por tacto rectal por pinzamiento perineal bidigital.
Su patologa es siempre subsidiaria a la uretral gonoccica o de las estenosis a ella imputables; cuentas poco la tuerculosis, sfilis,
tumores o litiasis.
URETRA
La porcin esponjosa se alcanza directamente levantando el pene y aproximando a la pared abdominal. O a travs de las bolsas o
perineo anterior, la membrana y la prstata, entre el cuello del bulbo uretral y vejiga, por tanto rectal.
Positivo o negativo
3.- Prostatitis aguda

Glndula aumentada de volumen con conservacin del surco medio y


limites definidos, dolorosa, consistencia uniforme y firme. En formas
supuradas es posibles zonas blandas muy sensibles. Secrecin prosttica en
leucocitos, elementos celulares y grmenes
.

4- Prostatitis crnica

Es difcil de definir, sobre todo si se acompaa con periprostatitis,


dureza aumenta, superficie lisa, con surco medio borrado o irregular
con ndulos y limites imprecisos; se acude a la dosificacin de antgeno
prosttico especifico (PSA) y puncin bipsica.

5.- Prostatitis congestiva

Por traumatismo mnimo, pero repetido. Con perturbaciones circulatorias a


nivel de la pelvis menor. La prstata es sensible y suculenta. Lquido
prosttico normal.

6.- Prostatitis tuberculosa

Suele ir acompaada (90%) de epididimitis y deferentitis. Prstata de


tamao normal o exigua, salpicada de ndulo duros. Las vesculas
seminales se afectan con frecuencia. Es frecuente el hallazgo de bacilo
de Koch.

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Pueden percibirse placas de infiltracin blanda o dura, en la uretritis y periuretritis, as como zonas duras en relacin con un chancro,
sifiltico, pequeo absceso glandular o cuerpos extraos.
La palpacin con ayuda de la sonda de Bniqu, puede reconocer la existencia de pequeos ndulos en la inflamacin de las
glndulas de Littr (litritis).
GANGLIONAR
Inicia en regin inguinal, estos ganglios recogen linfticos del pene y escroto. Ganglio de Cloquet encima de aro crural, cuyos
sntomas son iguales a los de herniaria.
Estos ganglios no se infartan en procesos malignos del testculo, pues metastatizan a ganglios prevertebrales, del pedculo renal,
mediastnicos, supraclavicular y cervical.
TRANSLUMINACIN
Para diferenciar un derrame seroso vaginal o hidrocele del hematocele o sarcocele
Hematocele y sarcocele
Opacos a la trasluminacin.
Hidrocele crnico o engrosamiento de pared de sacro.

No existen a la translucidez.

Procedimiento: se fija el tumor por la mano que abarca la raz de las bolsas y pone tensa la piel del escroto, el mdico aplica foco
transluminoso (linterna) en lado opuesto y en contacto directo con el tumor observando la translucidez, se ve un tinte rojizo con parte
posterior una parte oscura que es el testculo.
EXAMEN URETROSCPICO
Importante en vesculas seminales por alteraciones del veru montanum de los conductos eyaculadores que se encuentran en
vesiculitis.
CATETERISMO URETRAL
Se emplean sondas conicoolivar.
Para:
- Estenosis de la uretra anterior (entre meato y perineo).
- Para determinar la sensibilidad del veru montanum.
- Estimar longitud de la prstata.
BIOPSIA PRSTATICA

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Es necesaria en para toda presuncin diagnostica de tumoracin de prstata. La ms usadas son:


- Reseccin transuretral.
- Puncin por va transrectal ecodirigida.
BIOPSIA TESTICULAR
Comprueba el estado celular del parnquima gonadal (infertilidad), tejido intersticial de Leydig (rgano andrgeno) y descubrir la
existencia de neoplasias, atrofias y esclerosis.
En azoospermia con testes de tamao normal. La toma de biopsia es bilateral.
Exploracin de la regin ano rectal
El examen rectal quiz sea el segmento, menos popular de toda exploracin fsica, ya que puede ocasionar molestia para el
individuo; no debe ser dolorosa la mayora de los casos.
El ano y el recto pueden examinarse en varias posiciones, la ms conveniente es la llamada genupectoral, en la cual se le pide al
paciente que se ponga de rodillas sobre una mesa elevada, con las rodillas separadas, las piernas formando un ngulo recto con los
muslos, el trax hundido tocando la superficie de la mesa, los brazos abiertos abrazando los bordes de la mesa y la cara de lado
apoyada en una almohada. Se utiliza una sabana que se coloca alrededor de las nalgas, debajo del ano; con ella se cubrirn los
genitales y los pies del paciente evitando el contacto con la ropa del examinador.
Otra posicin que se le pide la paciente es que se acuesta sobre su lado izquierdo con las nalgas prximas al borde de la mesa, cerca
dele explorador. La flexin de las caderas y rodillas, sobre todo de la pierna superior, estabiliza la posicin y mejora la visibilidad.
Para la visibilidad se recurre a una lmpara frontal.
En pacientes obesos, con cardiopatas, con lesiones del SNC o extremidades inferiores se recomienda la posicin lateral izquierda,
con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el abdomenest6ando las nalgas elevadas por una almohada firme.
INSPECCION
Se colocaran guantes, se separa bien las nalgas con amabas manos y se despliegan uno a uno todos los pliegues radiales del ano,
mientras se le pide al paciente que puje para facilitar la procedencia de la mucosa rectal. El examen debe comprender adems del
orificio anal y regin perineal, la parte inferior del dorso, las nalgas, los genitales externos y la cara posterior e inferior de los
muslos. La piel perianal normal del adulto es ms oscura y gruesa que la piel de las nalgas.
En condiciones anormales se observa:

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Prurito anal: al comienzo la piel es rosada con excoriaciones punto de partida para la eccematizacion y liquenificacin; en
fase avanzada se encuentra dura, rugosa acartonada, con heridas traumticas, con los pliegues radiados del ano muy marcadas
y de color gris ceniza.

Abscesos anales y orificios fistulosos: los abscesos se originan en la lnea media posterior, progresando formando
tumefacciones dolorosas, fluctuantes, calientes en la regin isquional, perineo o debajo de la piel perianal. Los orificios
fistulosos se buscan alrededor del ano, en el perineo o en la nalga. Se presentan como depresiones circulares o lineales, de las
que mana una secrecin purulenta, en medio de piel macerada con carnosidades .Fistulas del rafe ano coccgeo dan lugar a la
salida intermitente de secreciones que humedecen la regin anal y ensucian la ropa interior.

Fisura anal: su localizacin es en la comisura anal posterior, al envejecer o complicarse se elevan o induran sus bordes son
aspecto hemorroidal-centinela.

Cncer de colon: se presenta como masa de forma y tamao variables, con zonas ulceradas o esfaceladas que sangran con
facilidad y base indurada.

Hemorroides externas: son varices anales o perianales recubiertas de epitelio pavimentoso. Su trombosis o rotura por la
presin de defecar motiva la aparicin de una tumoracin azul oscuro, solida, cubierta de una piel anal transparente y
desplazable, si no se tratan llegan a formar carnculos anales.

Hemorroides internas porlapsadas e irreductibles cuelgan hacia fuera siendo estranguladas por el esfnter, aparece una masa
abollonada rojiza vino, edematosa con ulceraciones.

Prolapso rectal: la mucosa sobresale en forma de roseta en longitud de 2-3 cm o 5 como mximo, en el completo se observa
tumor voluminoso, en tronco de cono con base anal, olor rojo vivo, recubierto de mucosidades e incurvado hacia atrs.

Condilomas planos: manifestaciones de la sfilis, son producciones redondeadas irregulares que sobresalen de la piel, de
color blancuzco y bordes verticales, superficie lisa recubierto por membrana necrtica.

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Verrugas acuminadas: excrecencias filiformes pegadas unas a otras, con aspecto de coliflor o cresta de gallo, a causa de la
presin lateral de las nalgas. Su aparicin se debe a condiciones de higiene en donde se siente.

Chancro sifilico: erosin secretante con la superficie surcada de gritas rojas, visibles al desplegamiento de la regin, de base
endurecida, con secrecin escasa y rica en treponemas.

Chancro blando: ulceracin fisural localizada, se localiza en el fondo de un pliegue radiado cuyos bordes tumefactados y
despegados se vuelven condilomatosos, descansa sobre base blanda no infiltrada y de secrecin purulenta bacilo Ducrey.

PALPACION
Lubricar el dedo ndice enguantado, explique al paciente lo que va hacer y dgale que el examen lo har sentir como si tuviera una
evacuacin intestinal. Indquele que puje, mientras el paciente puja, la mano que palpa el abdomen presiona con suavidad los
rganos pelvianos hacia el ndice que se encuentra introducido en el recto.
Colocar el pulpejo del dedo en el esfnter relajado e introducir con suavidad en
direccin del ombligo. Al introducir el dedo, presionar hacia abajo en el canal del ano
hacia la ampolla rectal. Seguidamente se procede a la palpacin bidigital del tejido
circundante del aparato esfinteriano, con los dedos ndice y pulgar y eventualmente a
la bimanual en decbito supino (la mano opuesta presiona el abdomen hacia el dedo
que tacta). Si se siente que el esfnter se contrae, hacer una pausa y tranquilizar al
paciente, la hipersensibilidad llegar a impedir la exploracin anal. No intente forzar.
Identificar el tono del esfnter anal, si hay sensibilidad, induracin e irregularidades o
ndulos.
Al introducir el dedo lo ms posible, gire la mano en sentido dextrgiro para palpar la
mayor superficie rectal posible en el lado derecho del paciente, luego gire hacia el
lado contrario para palpar la superficie posterior y la pared rectal izquierda.
Despus rotar la mano ms en sentido levgiro para examinar la superficie posterior de la prstata en caso de hombres. Use su dedo
para barrer con cuidado la superficie sobre la prstata e identifique los lbulos laterales y surcos mediales de ellos, perciba su
tamao, forma y consistencia y reconozca cualquier ndulo o sensibilidad.
Si es posible extienda su dedo por arriba de la prstata hacia al regin de las vesculas seminales y la cavidad peritoneal; busque
ndulos o sensibilidad.

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En la mujer suele palparse el crvix a travs de la pared rectal anterior, a veces tambin se palpa el tero en retroversin.
Al retirar con cuidado el dedo, de debe limpiar el ano del paciente o proporcionar pauelos para que el mismo lo realice, observar el
color de cualquier residuo fecal en el guante, ya sea de heces, moco o sangre y someterlo a prueba de sangre.
A la palpacin se puede encontrar:
Tono del esfnter aumentado hasta llegar a la contractura de los procesos dolorosos del ano especial en fisuras conduciendo a
un esfnter fibroso que se palapa como duro y rgido. En la infiltracin neoplsica el esfnter es rgido, duro y rugoso. La
atona de esfnter se observa en personas ancianas y sujetos desnutridos otras veces provocado por cuerpos extraos,
afecciones rectales entre otras.

Estado de la mucosa anal: en rectitis en vez de suave, fina y flexible, se encuentra rugosa, rgida y acartonada. Las
hemorroides internas se manifiesta de tamao variables, blandas, flexibles, lisas y dolorosas a la presin. Las papilas anales
hipertrficas dan al tacto varias prominencias mamiliformes ms o menos duras.

Anomalas del canal anal: estenosis inflamatoria del recto la mucosa se percibe spera, acartonada con prdida de la
elasticidad y a veces granulosa; se percibe anillo fibroso. En el cncer en estadio precoz se encuentra una ulcera con fondo
duro , bordes prominentes, mamelonados, irregulares y duros, en fase avanzada existe un tumor ulcero vegetante de dureza
leosa, la lesin es nica y esta rodeada de mucosa sana, y en forma mas avanzada sangra al contacto.

Cuerpos extraos: alcanza este lugar por va oral como botones, semillas, palillos etc. Algunas veces proceden de una vscera
vecina como clculos biliares que se han evacuado por una fistula vesiculoduodenal, o se han formado en el propio tubo
digestivo.

Estado de rganos vecinos: el dolor anal, falsas ganas, pujos o tenesmo pueden ser signo de una dolencia genital uteroovarica
en la mujer o prosttica en el hombre, de una alteracin en la pelvis.

En perforacin gastrointestinal el tacto revela una serie de crepitaciones por compresin del aire acumulado en el sacro y la
pared posterior del recto.

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La maniobra se termina explorando el fondo recto vesical en el varn y recto vaginal o recto uterino en la mujer.

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SISTEMA VASCULAR PERIFRICO


ARTERIAS
Miembros Superiores:
1. Pulso Braquial.
2. Pulso Radial.
3. Pulso Cubital.
Miembros Inferiores:
1. Pulso Femoral.
2. Pulso Poplteo.
3. Pulso Dorsal del pie.
4. Pulso tibial posterior.
VENAS
Venas de miembros superiores drenan a Vena Cava Superior.
Venas de miembros inferiores drenan a Vena Cava Inferior.
Venas profundas transportan 90% del retorno venoso proveniente de miembros
inferiores.
Venas superficiales:
1. Vena Safena Mayor.
2. Vena Safena Menor.
Las venas cuentan con vlvulas unidireccionales que impiden el retorno venoso.
GANGLIOS LINFTICOS
El sistema linftico forma una extensa red vascular que drena la linfa de los tejidos
corporales y la devuelve a la circulacin venosa. Adems de sus funciones vasculares, el
sistema linftico desempea una importante funcin en el sistema inmunitario del
organismo.
La exploracin fsica slo permite acceder a los ganglios linfticos superficiales:
Miembro Superior
1. Ganglios epitrocleares.
2. Ganglios axilares laterales.
3. Ganglios axilares centrales.
4. Ganglio infraclavicular.
Miembro Inferior:
1. Grupo horizontal.
2. Grupo Vertical.
TCNICAS DE EXPLORACIN
MIEMBROS SUPERIORES
1. Inspeccin de ambos miembros superiores desde la punta de los dedos hasta los
hombros.
1.1. Tamao, simetra y posible tumefaccin.
1.2. Patrn venoso.
1.3. Color de la piel, de lechos ungueales y textura de la piel.

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2. Palpe pulso radial:


2.1 Colocar las yemas de los dedos en la cara flexora de la mueca, por la parte
externa.
2.2 Compare los pulsos de los dos miembros superiores.
2.3 Evale la amplitud de los pulsos arteriales.
4+
3+
2+
1+
0+

Saltn
Aumentado
Intenso, esperado
Disminuido, ms dbil del esperado
Ausente, no se palpa

3. Si se sospecha de insuficiencia arterial, palpe el pulso braquial:


3.1 Flexione ligeramente el codo del paciente.
3.2 Con el pulgar de la mano contraria, palpe la arteria, justo por dentro del tendn
bicipital, en el surco antecubital.
3.3 Tambin puede palparse en la zona ms alta del brazo, entre los msculos
bicipital y tricipital.
4. Palpe si hay uno o ms Ganglios Epitrocleares:
4.1 Con el codo del paciente flexionado unos 90grados y el antebrazo apoyado en su
mano, palpe la zona situada detrs del brazo, en el surco entre los msculos
bicipital y tricipital, unos 3cm por encima de la epitrclea.
4.2 Si hay ganglios anote tamao, consistencia y dolor.
MIEMBROS INFERIORES

Colocar al paciente en posicin decbito, y cubrir con paos los genitales.


Es posible hacer la exploracin con los calcetines puestos.

1. Inspeccione los dos miembros inferiores desde las ingles y las nalgas
hasta los pies:
1.1 Tamao, simetra o cualquier tumefaccin.
1.2 Patrn venoso y cualquier ingurgitacin venosa.
1.3 Cualquier pigmentacin, erupcin, cicatriz o lcera.
1.4 El color y la textura de la piel, el color del lecho ungueal y la
distribucin del pelo en la parte inferior de las piernas, los pies y los
dedos.
2. Palpe pulso femoral:
2.1 Presione firmemente, bajo el ligamento inguinal, aproximadamente a la
mitad del camino entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del
pubis.
2.2 Al igual que en la palpacin abdominal profunda, el uso de ambas
manos, una sobre la otra, puede facilitar la exploracin.
3. Palpe pulso poplteo:
3.1 Flexionar ligeramente la rodilla del paciente y relajar la pierna.
3.2 Coloque las yemas de ambas manos, de modo que se renan en la lnea
media, detrs de la rodilla, y presione la fosa popltea.
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3.3 Este pulso es ms fino y de carcter ms difuso.


3.4 Si no logra palpar el pulso poplteo de esta manera, coloque al paciente
en decbito prono.
3.5 Flexione la rodilla del paciente unos 90 grados, deje que se relaje la
pierna contra su hombro o brazo y presione con los dos pulgares en la
profundidad de la fosa popltea.
4. Palpe el pulso pedio:
4.1 Palpe el dorso del pie por fuera del tendn extensor del dedo gordo.
4.2 Si no se palpa, realizarlo ms lateral.
5. Palpe el pulso tibial posterior:
5.1 Incurve los dedos por atrs y ligeramente por debajo del malolo interno
del tobillo.

Temperatura de pies y piernas: compare la temperatura de ambas piernas con el


dorso de la mano.

Presencia de edema: Compare el aspecto de los dos pies, en cuanto a su tamao


y la prominencia de venas tendones y huesos.
o Edema en godete: presione con firmeza y suavidad con el pulgar durante
5 seg sobre ambos pies en: el dorso del pie, atrs de los maleolos, sobre
las espinillas
Verificar

Causa de Edema
1) trombosis venosa profunda
2) Insuficiencia venosa crnica
3) Linfedema
Unilateral Bilateral
Nivel que abarca
Sensibilidad venosa
Color de la piel: en
Grosor de la piel
Venas varicosas

TECNICAS ESPECIALES

Mapeo de venas varicosas: Con el paciente de pie, coloque con suavidad los
dedos sobre una vena, y la otra mano en un punto ms distal de la misma y
comprmela en forma sbita. Siente la onda de presin transmitida a los dedos
de la mano superior. Una onda de presin palpable indica que las dos parte de la
vena estn conectadas.

Evaluacin de la competencia de las vlvulas venosas: Se inicia con el paciente


en posicin supina, y se eleva la pierna a 90 para vaciarla de sangre venosa. Se
procede a ocluir la vena safena interna en la parte alta del muslo, con
compresin manual, sin ocluir los vasos ms profundos. Ponga al paciente de pie
mientras mantiene ocluida la vena, observe el llenado venoso de la pierna.
81

Despus de 20 seg., libere la compresin y busque la presencia de cualquier


llenado venoso sbito adicional, lo normal es que no exista. En caso de que
exista se pone en manifiesto una falla de las vlvulas venosas.

Evaluacin del paciente en cama: La formacin de lceras por presin son muy
comnmente formadas debido a la compresin sostenida que oblitera el flujo
arteriolar y capilar de la piel. La friccin y la humedad exacerban aun ms este
problema. Evale con cuidado la piel del paciente en el sacro, nalgas, trocnteres
mayores, rodillas y talones.

Evaluacin del aporte arterial de la mano: Si se sospecha una insuficiencia


arterial de la mano, palpe los pulsos radial, cubital y humeral.
o Prueba de Allen: Nos indica la permeabilidad de las arteria cubital, antes
de practicar una puncin en la arteria radial para tomar muestras
sanguneas. Se pide al paciente que ponga las palmas de las manos
relajadas y en posicin hacia arriba. Pida que empue la mano, luego
oprima con firmeza las arterias radial y cubital entre los pulgares y el
resto de los dedos. Pida que abra la mano y que la mantenga relajada. La
palma se ve plida. Libera la presin de una arteria, En caso de que sea
permeable esa arteria, la palma se enrojecer en 3 a 5 seg. Evale la otra
arteria.

Cambios en el color con la posicin en la insuficiencia arterial crnica: Si el


dolor o la disminucin de los pulsos sugieren insuficiencia arterial busque
cambios de color con la posicin.
APARATO LOCOMOTOR

TCNICAS DE EXPLORACIN
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
INSPECCIN
Inspeccione la simetra (asimetra asociada al Sx temporomandibular) de la cara
y si hay tumefaccin (presente en inflamacin o artritis) o eritema en la
articulacin. La tumefaccin puede aparecer como una protrusin redondeada,
aproximadamente .5 cm delante del conducto auditivo externo.
PALPACIN
Para localizar y palpar la articulacin, coloque la punta de los dedos ndice justo
delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las
puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la
boca se abre. Verifique el arco liso del movimiento y registre cualquier
tumefaccin o dolor. Es fcil percibir o escuchar un clic articular en personas
sanas. (tambin se presenta en casos de mala oclusin, lesiones del disco
articular o tumefaccin sinovial por un traumatismo).

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Palpar los msculos masticatorios: maseteros en la zona externa y en el ngulo


de la mandbula; m. temporales en la zona externa, durante el cierre y relajacin
de la mandbula; m. pterigoides en la parte interna entre los pilares amigdalinos
de la mandbula.

*Dolor temporomandibular con la palpacin en el Sx. Temporomandibular


HOMBRO
INSPECCIN
Observe el hombro y la cintura escapular por delante e inspeccione las escpulas
y los msculos relacionados por detrs. Ver cualquier tumefaccin, deformidad,
atrofia muscular o fasciculaciones (temblores finos de los msculos) o posturas
anmalos.

Explore toda la extremidad en busca de cambios de color, lesiones de la piel o


contornos seos extraos.

La escoliosis puede elevar uno de los hombros. En la luxacin anterior de hombro,


aparece aplanada la cara lateral y redondeada del hombro.
PALPACIN
Si hay antecedentes de dolor pedir al paciente sealar el punto doloroso. La localizacin
del dolor aporta claves sobre su origen:
Punta del hombro con irradiacin al cuello: articulacin acromioclavicular.

Cara lateral del hombro, con irradiacin a la insercin deltoidea: manguito de los
rotadores

Cara anterior del hombro: tendn bicipital

En la luxacin posterior del hombro (relativamente rara), la cara anterior del hombro se
aplana y la cabeza humeral resulta ms llamativa.
ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS
Seis movimientos: flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin interna y externa.
Pdale al paciente que:
1) levante los brazos hasta la altura de los 90 con las palmas mirando hacia abajo
2) que levante los brazos a una posicin vertical, situada encima de la cabeza, con las
manos enfrentadas (medir el movimiento escapulotorcico durante 60 y e movimiento
escapulohumeral escapulotorcico combinados durante la aproximacin (abduccin), en
los ltimos 30);
3) que coloque las manos detrs de la nuca (explora la rotacin interna y la aduccin
4) que coloque las dos manos detrs de la nuca (explora la rotacin interna y la
aduccin.
La crepitacin durante los movimientos hace pensar en artrosis
TECNICAS PARA EXPLORAR HOMBRO
Articulacin acromioclavicular: aproxime el miembro superior del paciente
hacia el trax
83

Dolor durante este movimiento hace pensar en inflamacin, artritis de la articulacin


acromioclavicular.
Bolsa subacromial y subdeltoidea: Extienda pasivamente el hombro ,
levantando el codo hacia atrs . Expuestas las bolsas subacromial y subdeltoidea
palparlas
El dolor a la palpacin puede proviene de una bursitis subacromial o subdeltoidea,
alteraciones degenerativas o depsitos de calcio en el manguito rotador. La tumefaccin
indica un desgarro de la bolsa y comunicacin con la cavidad articular.
Rotacin total del hombro o prueba de raspado de Apley: Pedir al paciente
que se toque la escapula del lado contrario.
Dificultad para efectuar estos movimientos hace pensar en un trastorno del manguito
rotador.
Manguito de los rotadores: Extienda pasivamente el hombro, levantando hacia
atrs el codo. Palpe las inserciones de los msculos del manguito cerca del
troquter humeral
Verifique el sndrome del brazo cado abduzca completamente el brazo hasta
la altura del hombro (hasta 90) y que lo baje lentamente.
El dolor en los msculos del manguito de los rotadores y la incapacidad para levantar el
miembro superior por encima del hombro se ve en esguinces, desgarro y rotura
tendinosa del manguito de los rotadores, casi siempre supraespinoso.
Surco y tendn bicipitales: Rote el brazo y el antebrazo hacia afuera y localice
el msculo bceps en la porcin distal, cerca del hombro. Siga el msculo y su
tendn en sentido proximal hasta el surco bicipital a lo largo de la cara anterior
del hmero.
Sujete el codo del paciente cuando flexione el antebrazo en ngulo recto. Pida al
paciente q supine el antebrazo contra la resistencia.
Desgarro del manguito rotador si el paciente no puede mantener el miembro
completamente abducido a la altura del hombro.
Cpsula articular, membrana sinovial y articulacin escapulohumeral:
Palpe la cpsula de la membrana sinovial por debajo de las partes y posterior del
acromion.
El dolor con la palpacin y el derrame denotan una sinovitis escapulohumeral. Si se
palpan los bordes de la cpsula y la membrana sinovial, existe un derrame moderado o
intenso.
Cada uno de los msculos:
Supraespinoso: El paciente abduce contra resistencia.

Subescapular: El paciente rota medialmente al antebrazo contra resistencia.

Infraespinoso redondo menor: El paciente rota lateralmente el antebrazo


contra resistencia.

84

Grupo toracohumeral: El paciente aduce el antebrazo contra resistencia.

CODO
Sujete el antebrazo del paciente con su mano contraria, para mantener el codo
flexionado unos 70 , palpe el olecranon y presione la epitrclea y el epicndilo
en busca de dolor. Anote cualquier desplazamiento, ndulo y tumefaccin.
La tumefaccin sobre el olecranon se observa en la bursitis olecraniana, inflamacin o
lquido sinovial en la artritis.
El dolor con la palpacin es frecuente en la epicondilitis (codo de tenista) y ms raro en
la epitroclitis (codo del lanzador de bisbol o del golfista).
El olecranon se desplaza hacia atrs en la luxacin posterior del codo y en las fracturas
supracondleas.
Pedir al paciente que ponga los miembros superiores a los lados y los codos
flexionados, para minimizar el movimiento de los hombros, ahora pida que
supine o coloque las palmas hacia arriba y que prone o coloque las palmas hacia
abajo.

Flexin y extensin.

LAS MUECAS Y LAS MANOS


INSPECCIN
Observe la posicin de las manos en movimiento para comprobar si los movimientos
son suaves y naturales. En reposo, los dedos deben quedar ligeramente flexionados y
alineados de forma casi paralela.
Los movimientos cautelosos revelan lesin. La alineacin de los dedos desaparece
cuando se daa el tendn flexor.
Inspeccione las caras palmar y dorsal de la mueca y de la mano en busca de
tumefaccin sobre las articulaciones
Anote cualquier deformidad en la mueca, mano o huesos de los dedos as como
cualquier angulacin motivada por desviacin radial o cubital.
Observe el contorno de la palma, en concreto las eminencias tenar e hipotenar.
Registre cualquier engrosamiento de los tendones flexores o contracturas
PALPACIN
Palpe en la mueca la articulacin distal del radio y en cubito las caras lateral y medial.
Palpe cada surco de la articulacin de la mueca, colocando los pulgares sobre el dorso
de la mueca y los dems dedos por debajo .
Palpe la apfisis estiloides radial y la tabaquera anatmica.
Palpe los 8 huesos del carpo que se sitan distalmente a la mueca y luego cada uno de
los 5 metacarpianos as como las falanges proximal media y distal.
Comprima las articulaciones metacarpo falngicas exprimiendo a cada una de ellas
entre los pulgares y los dedos.
Examina ahora los dedos y el pulgar. Palpe las caras medial y lateral de cada
articulacin interfalngica proximal media y distal entre su pulgar y el ndice.
Palpe los tendones que se insertan en el pulgar y en los dedos.
ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS
Evalu el arco de movimiento de las muecas dedos y pulgares.

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MUECAS
Verifique flexin extensin y desviacin cubital y radial.
Explore de una manera aproximada la fuerza de presin.
DEDOS
Explore la flexin extensin, abduccin y la aduccin.
PULGARES
Explore la flexin extensin, abduccin, la aduccin y la oposicin.
Verifique la sensibilidad de los dedos a lo largo de las caras lateral y medial (verifique la
funcin de los nervios mediano cubital y radial)
COLUMNA VERTEBRAL
INSPECCIN
CADERA
Comience observando la postura del paciente, incluida la postura del cuello y del
tronco, al entrar en la sala.
Evale la posicin erecta de la cabeza del paciente, el movimiento suave y coordinado
del cuello y la facilidad para la marcha. (la rigidez del cuello denota artritis, distensin
muscular y otra lesin que debe reconocerse.)
Cubra con un pao o con una bata al paciente para exponer todo el dorso a fin de
realizar una inspeccin completa. Si es posible, el paciente debe permanecer erquido en
una posicin natural, con los pies juntos y los brazos colgando a los lados. La cabeza
debe quedar en la lnea media, en el mismo plano que el sacro y los hombros y la pelvis
han de situarse nivelados. Inspeccione al paciente de lado. Evale las curvas de la
columna. (la desviacin lateral y la rotacin de la cabeza revelan una tortcolis, por
contraccin del msculo esternocleiomastoideo).
PALPACIN
Palpe las apfisis espinosas de cada vrtebra con el pulgar, con el paciente de pie o
sentado. (el dolor con la palpacin hace pensar en una fractura o luxacin, si va
precedida de traumatismo, infeccin o artritis).
Palpe en el cuello las articulaciones interapofisarias de las vrtebras cervicales (dolor
por artritis), situadas a cada lado, a 2.5 cm de las apfisis espinosas de C2 a C7. *no
suelen palparse a menos que el cuello est relajado.
En la regin lumbar baja , verifique cualquier escaln vertebral para averiguar si alguna
apfisis espinosa muestra una prominencia inusitada, en la relacin con la vrtebra
superior. Reconozca cualquier zona de dolor. (escalones en la espondilolistesis o
desplazamiento anterior de una vrtebra).
Palpe la articulacin sacroilaca, que suele reconocerse por una depresin sobre la
espina ilaca posterosuperior. (espondilitis anquilosante puede producir dolor).
Se puede percutir la columna lumbar para observar si hay dolor localizado, golpeando,
sin demasiada aspereza, con la cara cubital del puo. (dolor en la osteoporosis,
infecciones o enfermedades malignas).
Inspeccione y palpe los msculos paravertebrales en busca de dolor y de espasmo. Los
msculos con espasmo presentan una consistencia dura, como nudo y pueden tornarse
visibles. Con la cadera flexionada y el paciente tumbado sobre el lado contrario, palpe el

86

nervio citico (dolor revela una hernia de disco o una masa que pinza las races
nerviosas correspondientes) , el ms largo del organismo, constituido por las races
nerviosas de L4, L5, S1, S2 y S3. Cuando el nervio abandona la pelvis por la escotadura
citica se sita a mitad de camino entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica.
Inspeccione el eje lateral observando curvas cervical, torcica y lumbar (cifosis torcica
aumenta con la edad, en el nio es una deformidad estructural corregible),
posteriormente una lnea imaginaria debera unir C7 con la hendidura gltea,
alineamiento de los hombros, las crestas ilacas y los surcos infraglteos (descartar
escoliosis, deformidad escapular de Sprengel, deformidad alada de la escpula,
herniaciones de los discos lumbares, etc. )
Observar marcas, lesiones o masas de la piel (manchas de vino de Oporto, los mechones
de pelo y lipomas suelen cubrir defectos seos como la espina bfida). Las manchas caf
con leche, los papilomas cutneos y los tumores fibrosos se dan en la neurofibromatosis.
Palpe si hay dolor en otras regiones ( la artritis reumatoide tambin produce dolor con la
palpacin de las articulaciones intervertebrales, el dolor con la palpacin en los ngulos
costovertebrales puede indicar una infeccin renal ms que un problema
osteomuscular).
ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS
Pida al paciente que ejecute las siguientes maniobras y compruebe su movimiento suave
y coordinado:
Flexin tocar el trax con la barbilla (limitaciones: artritis, dolor por traumatismo o
espasmo muscular como en la tortcolis)
Extensin mirar el techo (dolor u hormigueo en el cuello, hombro o brazo posible
compresin de la mdula o races nerviosas cervicales)
Rotacin girar la cabeza a cada lado mirando directamente encima del hombro.
Flexin lateral inclinar la cabeza tocando el hombro correspondiente con la oreja.
Dolor a la palpacin (artritis reumatoide) , prdida de sensibilidad o alteracin del
movimiento obligan a una exploracin neurolgica cuidadosa del cuello y miembros
superiores.
Flexin anterior (deformidad torcica, en la escoliosis)
Extensin inclinacin hacia atrs (disminucin en la movilidad de la columna se
observa en la artrosis y en la espondilitis anquilosante).
Rotacin coloque una mano en el hombro del paciente y la otra en la cadera y gire,
haga lo mismo al lado contrario.
Flexin lateral coloque la mano en la cadera y pida que se incline lo ms posible hacia
uno y otro lado lateral.
*si hay dolor espontneo con la palpacin durante estas maniobras sobre todo si se
irradia a miembro inferior, exige una exploracin neurolgica.
Tcnicas de Exploracin
CADERA
INSPECCIN
Cuidadosa observacin de la marcha del paciente al entrar a la sala. Observar
las dos fases de la marcha:

Estacin: cuando el pie se encuentra en el suelo y soporta el peso (del 60% del
ciclo ambulatorio)
87

Balanceo: cuando el pies se desplaza hacia delante sin soportar el peso corporal
(40% del ciclo)

Observar la amplitud de la base de taln a taln (vara entre 5 y 10 cm.); la


marcha tiene un ritmo suave y continuo.

Observar la ligera lordosis de la porcin lumbar de la columna.

Colocar al paciente en decbito supino y evaluar la simetra en la longitud de los


miembros inferiores.

Inspeccionar las caras anterior y posterior de la cadera en busca de atrofia


muscular o hematomas.

PALPACIN
Localizar en el plano anterior la: cresta ilaca, la tuberosidad iliaca, y la espina
ilaca anterosuperior.

En el plano posterior localizar: la espina ilaca posterosuperior, el trocnter


mayor, la tuberosidad isquitica, y el nervio citico.

Inspeccionar el ligamento inguinal en toda su longitud, pidiendo al paciente que


coloque el taln del miembro a examinar en la rodilla opuesta.

Si la cadera duele, palpar la bolsa del psoas bajo el ligamento inguinal en un


plano ms profundo.

Palpar la bolsa trocantrea situada sobre el trocnter mayor; con el paciente en


decbito lateral y la cadera flexionada y rotada hacia dentro.

ARCO DE MOVIEMIENTO Y MANIOBRAS


Flexin: con el paciente en decbito supino, coloque su mano bajo la porcin
lumbar de la columna. Pedir al paciente que flexione cada rodilla hacia el trax
y tratar de llevarla hasta el abdomen. Esto provocar el aplanamiento de la
lordosis lumbar. Anotar si el muslo contrario permanece totalmente extendido,
apoyado en la camilla.

Extensin: con el paciente en decbito prono, extender el muslo en direccin


posterior, hacia el examinador.

Abduccin: presionar la espina ilaca anterosuperior aplicando una presin hacia


abajo con una de las manos. Sujetar con la otra mano el tobillo y separar el
miembro extendido hasta notar que se mueve la espina ilaca.

Otra posibilidad es colocarse al pie del sujeto, sujetar los dos tobillos y
separarlos al mximo abduciendo los dos miembros extendidos por las caderas.

88

Aduccin: con el paciente en decbito supino, sujetar el tobillo y aproximar el


miembro inferior, cruzndolo sobre la otra extremidad.

Rotacin externa e interna: flexionar la cadera y la rodilla a 90, estabilizar el


muslo con una mano, sujetar el tobillo con la otra y balancear el miembro
inferior hacia dentro para verificar la rotacin externa y hacia fuera para
verificar la rotacin interna.

RODILLA
Tcnicas de Exploracin
INSPECCIN
Observar el caminar rtmico y suave de la marcha cuando el paciente entre en
la sala.

La rodilla debe extenderse al talonear y flexionarse en todas las dems fases del
balanceo y la estacin.

Verificar el alineamiento y los contornos de las rodillas. Observar atrofia del


msculo cuadriceps.

Examinar si desaparecen las concavidades normales alrededor de la rtula.

PALPACIN
Pedir al paciente que se siente sobre el borde la cama, con las rodillas
flexionadas, esto para observar las referencias seas y relajar los msculos, los
tendones y los ligamentos.

Revisar las referencias seas importantes de las rodillas.

Colocar los pulgares en las depresiones de los tejidos blandos situados a ambos
lados del tendn. desplazar el pulgar hacia arriba y abajo e identificar el cndilo
femoral interno y el borde superior de la meseta tibial interna.

Palpar el tendn rotuliano y pedir al paciente que extienda la pierna para


comprobar que el tendn se encuentra intacto; seguirlo distalmente hasta el
tubrculo tibial.

Los epicndilos femorales, medial y lateral se encuentran laterales a los


cndilos.

Localizar la rtula.

Con el paciente en decbito supino y la rodilla extendida, comprima la rtula


contra el fmur subyacente. Pedir al paciente que contraiga el cudriceps y
desplazar distalmente la rtula por el surco troclear. Verificar si movimiento de
desplazamiento es suave (prueba del rascado femororrotuliano).

89

Explorar los compartimentos medial y lateral de la articulacin. Flexionar la


rodilla a 90. Palpar el ligamento colateral interno entre el epicndilo femoral
interno y el fmur; palpar luego el ligamento colateral externo entre el
epicndilo femoral externo y la cabeza del peron.

Palpar los meniscos interno y externo a lo largo de las lneas articulares.

Intentar palpar cualquier engrosamiento o tumefaccin de la bolsa


suprarrotuliana a lo largo de los bordes de la rtula. Comenzar 10 cm. Por
encima del borde superior de la rtula y palpar los tejidos blandos entre el pulgar
y los dedos. Desplazar la mano en sentido distal.

Verificar si hay abultamiento o tumefaccin de las otras tres bolsas


(prerrotuliana y la bolsa anserina).

Pruebas para ayudar a detectar el lquido en la rodilla:


Signo del abultamiento (en los derrames leves): con la rodilla extendida, poner
la mano izquierda sobre ella y comprimir la bolsa suprarrotuliana, desplazando
el lquido hacia abajo. Golpear hacia abajo sobre la cara interna de la rodilla y
aplicar presin para forzar el lquido hacia la zona externa. Percutir la rodilla
por detrs del borde lateral de la rtula con la mano derecha.

Signo del baln (derrames mayores): colocar el pulgar y el dedo ndice de la


mano derecha a cada lado de la rtula; comprimir con la mano izquierda la
bolsa suprarrotuliana contra el fmur. Palpar la entrada de lquido en los
espacios situados bajo el pulgar y el ndice derechos.

Peloteo rotuliano (grandes derrames): comprimir la bolsa rotuliana y hacer que


la rtula pelotee contra el fmur. Observar si el lquido retorna a la bolsa
suprarrotuliana.

ARCO DE MOVIEMIENTO Y MANIOBRAS


Pedir al paciente que flexione y extienda la rodilla mientras esta sentado,

Para verificar la rotacin interna y externa pedir al paciente que gire la pierna
hacia dentro y hacia fuera

La flexin y la extensin tambin se puede examinar pidiendo al paciente que se


ponga en cuclillas y se levante.

Palpar los msculos gastrocnemios y sleo en la cara posterior e inferior de la


pierna; adems el tendn comn de Aquiles aprox. En el tercio inferior de la
pantorrilla hasta su insercin en el calcneo; esto se logra con el paciente en
decbito prono y con las rodillas y tobillos flexionados a 90 o bien arrodillado
en una silla.

90

Estructura
Ligamento colateral
interno (LCI)

Ligamento colateral
externo (LCE)

Ligamento cruzado
anterior (LCA)

Ligamento cruzado
posterior (LCP)

Menisco Externo y
Menisco Interno

Maniobra
Prueba de abduccin (o
valgo) forzada

Descripcin
Con el paciente en decbito supino
y la rodilla ligeramente flexionada,
desplace el muslo unos 30 hacia
fuera. Colocar una mano en la parte
lateral de la rodilla para estabilizar
el fmur y la otra en la parte interna
del tobillo. Empujar la rodilla en
sentido medial y tirar lateralmente
del tobillo para abrir la articulacin
de la rodilla por la cara interna.
Prueba de aduccin (o
Ahora en la misma posicin,
varo) forzada
cambiar la posicin de las manos,
de manera que una apoye en la cara
interna de la rodilla y la otra la
parte externa del tobillo. Desplazar
medialmente la rodilla y
lateralmente el tobillo para abrir la
rodilla por fuera.
Signo del cajn anterior Con el paciente en decbito supino,
las caderas y las rodillas
flexionadas a 90 sobre la cama,
colocarlas manos alrededor de la
rodilla con los pulgares sobre la
lnea articular medial y lateral de
los msculos femorales posteriores.
Tirar de la tibia hacia delante y
observar si se desliza por debajo del
fmur.
Prueba de Lachman
Colocar la rodilla en flexin de 15
y rotacin externa. Sujetar con la
mano la extremidad distal del
fmur y con la otra, la extremidad
superior de la tibia. Con el pulgar
de la mano tibial colocado en la
lnea articular, mover
simultneamente la tibia hacia
delante y el fmur hacia atrs.
Signo del cajn
Colocar la misma posicin que en
posterior
el signo del cajn anterior. Empujar
la tibia hacia atrs y observar el
grado de movimiento posterior del
fmur.
Prueba de McMurray
Si se palpa o escucha un chasquido
en la lnea articular durante la
flexin o la extensin de la rodilla
o si se advierte dolor a lo largo de
la lnea articular explore el menisco
por si existe un desgarro posterior.
91

Con el paciente en decbito


supino, sujetar el taln y flexionar
la rodilla. Con la otra mano abarcar
la rodilla con los dedos y el pulgar
a lo largo de la lnea articular
medial y lateral. Desde el taln,
girar la pierna hacia dentro y hacia
fuera. Aplicar despus un varo
forzado o la cara lateral, o por la
parte medial de la articulacin. Al
mismo tiempo, rotar la pierna
hacia fuera y extenderla
lentamente.
TOBILLO Y PIE
Tcnicas de Exploracin
INSPECCIN
Observar todas las caras de los tobillos y de los pies, anotando cualquier
deformidad, ndulo o tumefaccin o cualquier callo o callosidad.
PALPACIN
Palpar con los pulgares la cara anterior de cada tobillo, observando si hay
abultamientos, tumefaccin o dolor.

Palpar si hay ndulos o dolor a lo largo del tendn de Aquiles.

Palpar el taln, sobre todo la parte posterior e inferior del calcneo y la fascia
plantar por si existiera dolor.

Palpar las articulaciones metatarsofalngicas por si mostraran dolor. Comprimir


al antepi entre el pulgar y los dedos de la mano. Ejercer la presin justo
proximal a las cabezas del primer y quinto metatarsianos.

Palpar las cabezas de los cinco metatarsianos y los surcos situados entre ellos
entre el pulgar y el dedo ndice de la mano. Colocar el pulgar sobre el dorso del
pie y el ndice sobre la cara plantar.

ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS


Articulacin del tobillo (tibioastragalina): flexin dorsal y plantar del pie por el
tobillo.

Articulacin subastragalina (astragalocalcnea): estabilizar el tobillo con una


mano, sujetar el taln con la otra e invertir y evertir el pie.

Articulacin transversa del tarso: estabilizar el taln e invertir y evertir el


antepi.

Articulaciones metatarsofalngicas: flexionar los dedos del pie en relacin con


los pies.
92

TCNICAS ESPECIALES

Sx del tnel carpiano: Dolor y acorchamiento en la cara ventral de los tres primeros
dedos de la mano pero no en la palma, sobre todo por la noche hace pensar en una
compresin del nervio mediano en el tnel del carpo. Los sntomas pertinentes y
perdida objetiva de sensibilidad en la cara anterior de la mano en el territorio del nervio
mediano, as como la abduccin dbil del pulgar en la prueba de la fuerza motora son
los datos ms tiles para el diagnstico se puede utilizar la prueba de Tinel. El
comienzo suele relacionarse con movimientos repetidos con las muecas flesionadas
como el uso del teclado, reparto de cartas, el embarazo, la artritis reumatoide, la
diabetes o el hipotiroidismo. Puede haber tambin atrofia tenar.

Abduccin del pulgar: pida al paciente que levante el pulgar perpendicular a la palma
mientras usted aplica una presin hacia abajo sobre la falange distal (esta maniobra
explora la fuerza del musculo abductor corto del pulgar que slo esta inervado por el
nervio mediano).

Signo de Tinel: percuta ligeramente con el dedo el trayecto del nervio mediano al tnel
del carpo. Las sensaciones de hormigueo o elctricas en el territorio de distribucin del
nervio mediano constituyen una prueba positiva que hace pensar en un Sx del tnel del
carpo.

Prueba de Phalen: coloque las muecas del paciente en flexin aguda durante 60
segundos o bien pida al paciente que junte los dorsos de las dos manos hasta formar un
ngulo perpendicular. Estas maniobras comprimen el nervio mediano (acorchamiento y
hormigueo en cara palmar del pulgar, ndice, medio y parte del anular es signo positivo
y hace pensar en un Sx del tnel del carpo.)

Lumbago con irradiacin al miembro inferior: explore la elevacin de la pierna,


recta, de cada lado. El paciente debe colocarse en decbito supino. Levante la pierna del
paciente, relajada y recta, hasta que ocurra el dolor. Luego haga una flexin dorsal del
pie. Registre el grado de elevacin con el que aparece el dolor, la calidad y la
distribucin del dolor y los efectos de la dorsiflexin. La presencia rigidez y la molestia
ligera en los msculos femorales posteriores son frecuentes con estas maniobras y no
indicar dolor radicular. Realizar la exploracin neurolgica.

93

Medir la longitud de los miembros inferiores: Coloque al paciente en decbito


supino, relajado y alineado simtricamente, con los miembros inferiores extendido. Con
una cinta mtrica mida la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y el malolo
interno. La cinta debe cruzar la rodilla por su cara interna. Una discrepancia en la
longitud de los miembros inferiores puede explicar la escoliosis.

Descripcin del movimiento limitado de una articulacin observar los ngulos del: codo
flexin: (45
90), supinacin (0
30), pronacin (0
45).
EXPLORACIN NEUROLGICA
Inspeccin General (orientada a Exploracin
Neurolgica)
Integridad corporal: La presencia de todos y cada uno de los componentes
del cuerpo. No se toma en cuenta la ausencia de rganos internos.
Constitucin: es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la
especial combinacin morfolgica de sus segmentos.
Pcnico: se caracteriza por la cortedad de las miembros, la anchura y
grosor de la cara, trax, y abdomen y el predominio del dimetro antero
posterior abdominal.
Leptosomtico: predomina el dimetro longitudinal, vertical, sobre todos
los dems.
Atltico: se caracteriza por el gran desarrollo musculo esqueltico.
Posicin: es la relacin espacial del cuerpo humano con lo que lo rodea y
la relacin de sus partes visibles entre si. A menudo la posicin que obligan
a asumir los pacientes tiene valor diagnostico
En los pacientes para exploracin neurolgica es importante tener en
cuenta la escala de Glasgow, aun que sea un paciente de visita a
consultorio.
La escala de Glasgow nos puede servir como inicio de la exploracin
neurolgica, aunque no cubre todos los parmetros de la exploracin
necesarios nos da una gran idea sobre las funciones neurolgicas, el
estado de respuesta y a lo mejor una pauta sobre nuestro enfoque en la
exploracin neurolgica:
Escala de Glasgow
Respuesta motora

Obedece ordenes

Reaccin a estmulos dolorosos

Respuesta de flexin

Reacciones atpicas de flexin

Mecanismos de extensin

Ausente

6
5
4
3
2
1

Apertura de ojos

Espontnea

Tras estmulo verbal

Tras estmulo doloroso

Ausente

4
3
2
1

94

Respuesta verbal

Orientado

Confuso

Algunas palabras

Sonidos inarticulados

Ausente

5
4
3
2
1

2. Estado mental
La valoracin del estado metal comienza con la realizacin de la historia
clnica, pues nos ayudar a saber el grado de alerta, orientacin, estado de
nimo, atencin, memoria, pensamiento, percepciones. En ciertos casos es
necesario completar la entrevista con una valoracin ms formal.
Componentes del examen del estado mental:
Apariencia y comportamiento
Habla y lenguaje
Estado de nimo
Pensamiento y percepciones
Los trastornos mentales como ansiedad o depresin pueden adquirir la
forma de molestias somticas, as como la enfermedad fsica puede inducir
respuestas mentales y emocionales. Siempre hay que buscar las causas
fsicas o farmacolgicas que pudieran interferir con dicho estado. En algunas
ocasiones la evaluacin del estado mental se complica por factores de la
personalidad o experiencias personales del paciente.
En una exploracin insensible del estado mental puede atemorizar a un
paciente por eso es importante escuchar con actitud comprensiva al
paciente y esto permitir que el mdico se gane su confianza y aprecio.
Si durante la entrevista inicial el nivel de consciencia, atencin, comprensin
de las palabras o capacidad para hablar del paciente parecen alteradas,
valore el atributo correspondiente.
1. Apariencia y comportamiento
Nivel de conciencia
El paciente est despierto y alerta?
Comprende las preguntas?
Responde en forma apropiada y con velocidad razonable?
Tiende a desviarse del tema?
Se queda en silencio?
Se queda dormido?
Si el paciente no responde a las preguntas el mdico puede:
a. Dirigirse al paciente por su nombre en voz alta
b. Mover al sujeto con suavidad (como si despertara a alguien dormido)
Nivel de conciencia (despertar): tcnicas y reaccin del paciente
Nivel

Tcnica

95

Alerta

Hablar con tono normal de voz. Sujeto


abre ojos, lo mira y responde en forma
total y adecuada a los estmulos. Est
completamente despierto.

Letargo

Hablar con voz fuerte y llamar al paciente


por su nombre. Paciente est somnoliento
pero abre los ojos y lo mira, contesta las
preguntas y se vuelve a quedar dormido.

Obnubilacin

Sacuda al paciente con suavidad. Sujeto


responde con lentitud y est confundido.
Alerta e inters en el ambiente esta
disminuido.

Estupor

Aplicar estmulo doloroso (pellizcar tendn,


frotar el esternn, picar las yemas de los
dedos). Respuestas del sujeto son lentas o
no existen, consciencia mnima de s
mismo o el ambiente.

Coma

Aplicar estmulos dolorosos repetidos. No


hay respuesta por parte del paciente, no
despierta.

Postura y comportamiento motor


Permanece acostado en la cama o camina por la habitacin?
Observar el ritmo, lmites y caractersticas de los movimientos que realiza Sus
movimientos estn bajo control voluntario? Tiene alguna parte inmvil de su
cuerpo?
Observar la postura y la capacidad del individuo para relajarse
Trastorno
Ansiedad
Depresin agitada
Depresin
Episodio maniaco

Postura y comportamiento motor


Postura tensa, inquietud
Llanto , deambulacin y torsin de manos
Postura hundida y desesperanza con
movimientos lentos
Cantos,
baile
y
movimientos
muy
pronunciados

Vestido, arreglo e higiene personal


Cmo se viste el paciente?
La ropa est limpia, planchada y cerrada en forma adecuada?
Observe limpieza y arreglo de uas, pelo, dientes, piel y barba
Es comparable su vestimenta y arreglo con el de otras personas de su
misma edad y gpo socioeconmico?
Expresin
facial
Trastorno
Vestido, arreglo e higiene personal
Depresin
Esquizofrenia
Demencia
Trastorno obsesivo-compulsivo
Lesin en corteza parietal

Arreglo deteriorado e poca higiene (no hay


combinacin de los colores).

Delicadeza excesiva

96

El arreglo de vestimenta esta deficiente en el


lado contrario de la lesin

Observar la cara en reposo y cuando interacta con otros; si presenta


variaciones en la expresin con diversos temas; si la cara permanece
inmvil durante la entrevista (cara inexpresiva en el parkinson; expresiones
de ansiedad, depresin, apata, ira).
Modales, afecto y relacin con personas y cosas
Valorar si el afecto del paciente vara o no con los temas que se trata y si es
inapropiado o extremo. Observar si el paciente oye o ve cosas que el mdico
no, o si conversa con alguien que no est ah.
Trastorno
Caractersticas
Paranoia
Ira, hostilidad, suspicacia o evasividad
Sndrome Maniaco
Jbilo y euforia
Esquizofrenia
Apata
Demencia
Apata
Depresin
Ansiedad
2. Habla y lenguaje
Cantidad. Si habla mucho o es mas callado, si dice comentarios
espontneos o si slo responde las preguntas.
Velocidad. Si habla rpida o lentamente. (paciente depresivo habla
lento; paciente maniaco habla rpido)
Intensidad. Si habla fuerte o suavemente.
Articulacin de palabras. Si habla claro y se distingue las palabras
que dice o si presenta disartria. Valorar si tiene habla de carcter
nasal.
Fluidez. Incluye la velocidad, flujo de las palabras, eufona al hablar,
contenido y uso de las palabras para checar si presenta afasia:
a. Espacios en el flujo y ritmo de las palabras
b. Monotona
c. Circunlocuciones (en las frases u oraciones sustituyen a alguna
palabra en la que la persona no puede pensar: con lo que se escribe
en de pluma)
d. Parafasia: palabras se forman mal, son errneas o inventadas (cluma
en vez de pluma).
Prueba de afasia
Comprensin de palabras
Pedir al paciente que seale su nariz
y despus que seale su boca y
rodillas.
Repeticin
Pedir al paciente que repita una
frase de palabras monoslabas (sin
ses ni noes).
Nombres
Pedir al paciente que nombre las
partes de un reloj.
Lectura de comprensin
Pedir al paciente que lea un prrafo
en voz alta.
Escritura
Pedir al paciente que escriba una
oracin. (si puede escribir una
oracin correcta no tiene afasia)

97

3. Estado de nimo
Hay que explorar la propia percepcin del sujeto al respecto. Averiguar cul es
el estado de nimo usual y preguntar cmo se ha modificado con lo que ha
vivido preguntando:
Cmo esta de nimo? Qu tan intenso es? ha sido lbil o constante?
Cunto tiempo ha durado? Ha habido episodios de exaltacin del estado de
nimo? (explicaran trastorno bipolar) Cmo se sinti con eso?
Los informes de familiares y amigos pueden ayudar en la valoracin. Si
sospecha depresin, valore su profundidad y el riesgo de suicidio, para ello
podramos usar la escala de Hamilton:
Escala de Hamilton para depresin
Es un instrumento para valorar la severidad de la depresin en la poblacin
adulta de todas las edades afectadas por esta enfermedad. Esta escala en su
construccin se caracteriza por presentar nueve temas que se puntan de 0 a 4
y ocho de 0 a 2. Una persona no afectada por la depresin deber puntuar 0. El
punto de corte entre ausencia de depresin y posible depresin es de 6. La
escala mxima es de 52 (temas 1 a 17).

Aspectos
Cualidades del habla
espontnea

Compresin de palabras
Repeticin
Mencin de nombres
Lectura de compresin
Escritura
Localizacin de a lesin

Tipos de afasia
Wernicke
Fluida, rpida y sin esfuerzo,
las
oraciones
son
incoherentes, hay parfrasis,
neologismos.
Lenguaje
incomprensible.
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
Porcin superior del lbulo
temporal

Broca
No fluidez, lenta, gran
esfuerzo. Disartria, palabras
u oraciones con significado.
Regular a buena
Anormal
Anormal, aunque el paciente
reconoce los objetos
Regular a buena
Anormal
Porcin posterior inferior del
lbulo frontal

1. Humor deprimido, tristeza (melancola), desesperanza, desamparo,


inutilidad:
0 = Ausente
1 = Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente
2 = Estas sensaciones las relata espontneamente
3 = Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz,
tendencia al llanto)
4 = Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en
forma espontnea
2. Sentimiento de culpa:
0 = Ausente
1 = Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente
2 = Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas
acciones
3 = Siente que la enfermedad actual es un castigo

98

4 = Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones


visuales amenazadoras
3. Suicidio:
0 = Ausente
1 = Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
2 = Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3 = Ideas de suicidio o amenazas
4 = Intentos de suicidio (cualquier intento serio)
4. Insomnio precoz:
0 = No tiene dificultad
1 = Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma ms de media hora el
conciliar el sueo
2 = Dificultad para dormir cada noche.
5. Insomnio intermedio:
0 = No hay dificultad
1 = Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche
2 = Esta despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la
cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar)
6. Insomnio tardo:
0 = No hay dificultad
1 = Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
2 = No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
7. Trabajo y actividades:
0 = No hay dificultad
1 = Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos,
pasatiempos)
2 = Prdida de inters en su actividad (disminucin de la atencin, indecisin y
vacilacin)
3 = Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o disminucin de la
productividad
4 = Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las
pequeas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.
8. Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de
concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora):
0 = Palabra y pensamiento normales
1 = Ligero retraso en el habla
2 = Evidente retraso en el habla
3 = Dificultad para expresarse
4 = Incapacidad para expresarse
9. Agitacin psicomotora:
0 = Ninguna
1 = Juega con sus dedos
2 = Juega con sus manos, cabello, etc.
3 = No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
4 = Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde
los labios
10. Ansiedad psquica:
0 = No hay dificultad
1 = Tensin subjetiva e irritabilidad
2 = Preocupacin por pequeas cosas

99

3 = Actitud aprensiva en la expresin o en el habla


4 = Expresa sus temores sin que le pregunten
11. Ansiedad somtica (Signos fsicos concomitantes de ansiedad tales
como: Gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc.
Cardiovasculares:
palpitaciones,
cefaleas.
Respiratorios:
hiperventilacin, suspiros. Frecuencia de miccin incrementada.
transpiracin):
0 = Ausente
1 = Ligera
2 = Moderada
3 = Severa
4 = Incapacitante
12. Sntomas somticos gastrointestinales:
0 = Ninguno
1 = Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen.
Sensacin de pesadez en el abdomen
2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin
intestinal para sus sntomas gastrointestinales
13. Sntomas somticos generales:
0 = Ninguno
1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas,
algias musculares. Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquier sntoma bien
definido se clasifica en 2.
14. Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastornos
menstruales):
0 = Ausente
1 = Dbil
2 = Grave
15. Hipocondra:
0 = Ausente
1 = Preocupado de s mismo (corporalmente)
2 = Preocupado por su salud
3 = Se lamenta constantemente, solicita ayuda
16. Prdida de peso:
0 = Prdida de peso inferior a 500 gr. en una semana
1 = Prdida de ms de 500 gr. en una semana
2 = Prdida de ms de 1 Kg. en una semana
17. Perspicacia:
0 = Se da cuenta que est deprimido y enfermo
1 = Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala
alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
3 = No se da cuenta que est enfermo
Escala de Hamilton para ansiedad
En cada tem se escoge la puntuacin que corresponda a la intensidad acorde
a lo que el paciente siente o a su comportamiento, de acuerdo a su
apreciacin. Las definiciones que siguen al enunciado de cada tem son
ejemplos que pueden servir de gua. Deben puntuarse todos los tem acorde a
los siguientes criterios: 0: Ausente; 1: Intensidad ligera; 2: Intensidad media; 3:
Intensidad elevada; 4: Intensidad mxima (invalidante). Si la suma total de esta

100

Escala es igual o mayor a 6 puntos puede estar padeciendo un Trastorno de


Ansiedad.
1. HUMOR ANSIOSO: Inquietud. Expectativas de catstrofe. Aprensin
(anticipacin temerosa). Irritabilidad.
2. TENSION: Sensaciones de tensin. Fatigabilidad. Imposibilidad de estar
quieto. Reacciones de sobresalto. Llanto fcil. Temblores. Sensaciones de
incapacidad para esperar.
3. MIEDOS: A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A los
animales. A la circulacin. A la muchedumbre.
4. INSOMNIO: Dificultades de conciliacin. Sueo interrumpido. Sueo no
satisfactorio, con cansancio al despertar. Sueos penosos. Pesadillas. Terrores
nocturnos.
5. FUNCIONES INTELECTUALES (COGNITIVAS): Dificultad de concentracin.
Mala memoria.
6. HUMOR DEPRESIVO: Prdida de inters. No disfruta del tiempo libre.
Depresin. Insomnio de madrugada. Variaciones anmicas a lo largo del da.
7. SINTOMAS SOMATICOS MUSCULARES: Dolores musculares. Rigidez
muscular. Sacudidas musculares. Sacudidas clnicas. Rechinar de dientes.
Voz quebrada.
8. SINTOMAS SOMATICOS GENERALES: Zumbido de odos. Visin borrosa.
Oleadas de calor o fro. Sensacin de debilidad. Sensaciones parestsicas
(pinchazos u hormigueos).
9. SINTOMAS CARDIOVASCULARES: Taquicardia. Palpitaciones. Dolor
torcico. Sensacin pulstil en vasos. Sensaciones de "baja presin" o
desmayos. Extrasstoles (arritmias cardacas benignas).
10. SINTOMAS RESPIRATORIOS: Opresin pretorcica, constriccin
precordial. Sensacin de ahogo o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad
para respirar).
11. SINTOMAS GASTROINTESTINALES: Dificultades evacuatorias. Gases.
Dispepsia: dolores antes o despus de comer, ardor, hinchazn abdominal,
nauseas, vmitos, constriccin epigstrica. Clicos (espasmos) abdominales.
Borborigmos. Diarrea. Prdida de peso. Estreimiento.
12. SINTOMAS GENITOURINARIOS: Micciones frecuentes. Miccin imperiosa.
Amenorrea (falta del perodo menstrual). Metrorragia (hemorragia genital).
Frigidez. Eyaculacin precoz. Impotencia. Ausencia de ereccin.
13. SINTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: Boca seca. Accesos
de enrojecimiento. Palidez. Tendencia a la sudoracin. Vrtigos. Cefalea (dolor
de cabeza) de tensin.
14. CONDUCTA EN EL TRANSCURSO DEL TEST: Tendencia al abatimiento.
Agitacin: manos inquietas, juega con los dedos, cierra los puos, tic, aprieta el
pauelo en las manos. Inquietud: va y viene. Temblor en las manos. Rostro
preocupado. Aumento del tono muscular o contracturas musculares.
Respiracin entrecortada. Palidez facial. Traga saliva. Eructos. Taquicardia o
palpitaciones. Ritmo respiratorio acelerado. Sudoracin. Pestaeo.
Trastornos del estado de nimo
Episodio depresivo mayor
Episodio maniaco
Animo depresivos casi todos los Autoestima
exagerada
o
das, la mayor parte del da
grandiosa
Disminucin del placer o inters Menor necesidad de sueo (3
en actividades diarias
hrs)
101

Aumento o prdida de peso


notorias,
con
aumento
o
disminucin del apetito
Insomnio
Agitacin o retraso psicomotriz
Fatiga o prdida de la energa
Sentimiento de minusvala o
culpa
Incapacidad para concentrarse o
pensar, falta de decisin
Pensamientos recurrentes de
muerte o suicidio, intento de
suicidio
Alucinaciones e ilusiones (casos
graves)
Episodio mixto
Dura una semana (mnimo)
Criterios de episodio maniaco y
depresivo mayor

Habla ms de lo usual
Lluvia de ideas o pensamientos
muy rpidos
Se distrae con facilidad
Aumento de las actividades
(sociales, laborales, escolares,
sexuales), agitacin psicomotriz
Participacin
excesiva
en
actividades placenteras (compras
compulsivas,
indiscreciones
sexuales,
aventuras
poco
prudentes en negocios)
Amerita hospitalizacin
Alucinaciones e ilusiones (casos
graves)
Episodio hipomaniaco
Estado de nimo y sntomas = a
episodio maniaco pero menos
discapacitantes
No amerita hospitalizacin
No hay alucinaciones ni ilusiones
Duracin mnima es menor (4
das)
Trastorno distmico
Episodio ciclotmico
Animo y sntomas de depresin Numerosos
episodios
de
casi todo el da
hipomana y depresivos
Durante 2 aos mnimo
Duran 2 aos como mnimo
Ausencia de sntomas no dura Ausencia de sntomas no dura
ms de 2 meses
ms de 2 meses
4. Pensamiento y percepciones
Se debe valorar la lgica, relevancia, organizacin y coherencia de los
procesos de pensamiento del paciente conforme se va haciendo la entrevista.
a. Variaciones y anormalidades en los procesos de pensamiento
Circunstancialidad. Falta de direccin y retraso para llegar al punto a
causa de detalles innecesarios aunque la idea tenga una conexin con
el tema. Se observa en personas obsesivas.
Descarrilamiento (prdida de las asociaciones).paciente cambia de un
tema a otro sin relacin o con relacin tangencial, sin darse cuenta que
los temas no tienen relacin. Se aprecia en la esquizofrenia, en
maniacos y otros trastornos psiquitricos
Lluvia de ideas. Flujo continuo y acelerado del habla, paciente cambia
sbitamente de un tema a otro. Frecuente en maniacos.
Neologismos. Palabras inventadas o distorsionadas o con significados
nuevos. Se encuentra en esquizofrenia, afasia y otros trastornos
psquicos.

102

Incoherencia. Lenguaje incomprensible por ilgico y sin relacin.


Desorden en el uso de las palabras. Cuando la lluvia de ideas es grave
puede ocurrir incoherencia. Se observa en esquizofrnicos.
Bloqueo. Interrupcin sbita del lenguaje a la mitad de una oracin o
idea. Paciente lo atribuye a la prdida del pensamiento (los sujetos
normales se dan cuenta de esto). El bloqueo puede ser notorio en
esquizofrnicos.
Fingimiento. Inventan hechos o sucesos como respuesta a las
preguntas. Muy frecuente en amnesia.
Perseverancia. Repeticin frecuente de palabras o ideas. Frecuente en
esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
Ecolalia. Repeticin de palabras o frases de otros. En episodios
maniacos y esquizofrenia.
Asociacin fontica. La persona elige una palabra con base en su sonido
ms que en su significado. Es muy frecuente esquizofrenia y episodios
maniacos.

b. Contenido del pensamiento


Se valora principalmente durante la entrevista.
Compulsiones. Comportamientos repetitivos o actos mentales que una
persona se siente impulsada a realizar para producir o prevenir algn
estado futuro de las cosas (aunque sea poco realista, como lavarse las
manos siempre que toca cualquier cosa).
Obsesiones. Pensamientos imgenes o impulsos recurrentes e
incontrolables que una persona considera inaceptables y ajenos.
Fobias. Temores persistentes e irracionales acompaados de un deseo
intenso de evitar el estmulo.
Ansiedades. Aprensiones, temores, tensiones o incomodidad que
pueden focalizarse (fobias) o flotar con libertad (sensacin de amenaza
indefinida)
Sensaciones de irrealidad. Sensacin en que las cosas del ambiente son
irreales o remotas.
Sensaciones de despersonalizacin. Sensacin de que uno mismo es
diferente (ha cambiado), o es irreal, o que perdi la identidad.
Ilusiones. Creencias personales falsas y fijas que no comparte otros
individuos de la misma cultura (delirios de persecucin, delirios de
grandeza, celos ilusorios, delirios de referencia, delirios de ser
controlados por una fuerza externa, ilusiones somticas).
c. Percepciones
Se hacen preguntas como:
Cundo escuch la voz que le hablaba? Qu le dijo? Cmo lo hizo sentir?
Alguna vez ve cosas que en realidad no existen? Le causan temor?

103

Anormalidades en la percepcin
Ilusiones
Mala interpretacin de un estmulo
externo real
Alucinaciones
Percepciones sensoriales subjetivas
en ausencia de estmulo externo.
Paciente puede o no reconocerlas
como falsas. Pueden ser auditivas,
visuales,
olfatorias,
gustativas,
tctiles o somticas

d. Autoconciencia y juicio
Se valoran durante la entrevista
Autoconciencia. Se pueden realizar preguntas como: Qu lo trajo al
hospital?, cul es el problema?, Qu cree usted que est mal?
Pacientes con trastornos psicticos carecen de conciencia de su
enfermedad al igual que algunos padecimientos neurolgicos.
Juicio. Se pueden hacer preguntas relacionadas con situaciones
familiares, empleos, uso de dinero y conflictos interpersonales: cmo
planea obtener la ayuda que necesita despus de salir del hospital?,
Cmo va a manejar la prdida de su empleo?, si su esposo comienza a
maltratarla Qu hara?, quin atender sus asuntos financieros
mientras usted est en una casa de asistencia? La capacidad de juicio
puede estar disminuida en el delirio, demencia, retraso mental y estados
psicticos. Tambin hay que tomar en cuenta la inteligencia, educacin,
factores socioeconmicos y valores culturales.
5. Funciones cognitivas
a. Orientacin. Se puede preguntar sobre la fecha y hora, su domicilio,
nmero telefnico, nombres de familiares, la va que tom para llegar al
hospital,
Puede decirme qu hora es y en qu da estamos?
Hay que evaluar al paciente en base a:
Tiempo: hora del da, da de la semana, mes, estacin, fecha, ao.
Lugar: ciudad, estado, lugar de residencia del paciente, nombre del
hospital donde est.
Persona: nombre propio y de familiares.
En caso de delirio la persona esta desorientada.
b. Atencin.
Relacin de dgitos. Pida al individuo que repita una serie de dgitos que usted
mencione (con claridad y a una velocidad de uno por segundo), debe comenzar
primero con 2 dgitos y si el paciente los dice correctamente proseguir con 3
dgitos, despus 4 y contine mientras el paciente acierte correctamente. Si el
paciente comete un error, intntelo
de nuevo con una serie diferente pero con la misma cantidad de
dgitos. Suspenda despus de un segundo error. Tambin puede hacer
que el paciente diga los dgitos en orden inverso. La persona normal
puede repetir correctamente 5 dgitos en orden normal y 4 en orden
104

inverso. Es deficiente en el delirio, demencia, retraso mental y


ansiedad.
Series de 7. Pida al paciente restar 7 a partir de 100. Hay que observar
el esfuerzo necesario, velocidad y precisin de las respuestas. Si el
paciente no puede pedirle que en vez de 7 reste 3 a partir de 100 o que
haga una cuenta regresiva. Las personas normales pueden completar
una serie de 7 en minuto y medio con menos de 4 errores. Presentan
dificultad personas con deliro, demencia avanzada, retraso mental,
prdida de la capacidad de clculo, ansiedad o depresin. Hay que
tomar en cuenta la educacin limitada.
Deletreo inverso. Puede sustituir la series de 7. Hacer que el paciente
deletree una palabra de 5 letras en orden inverso. Usted debe deletrear
la palabra en orden normal (ejemplo: mundo).
c. Memoria remota. Preguntar por fecha de cumpleaos, escuelas a las que
asisti, empleos que tuvo, sucesos o personajes histricos. Se ve alterada
en etapa avanzada de la demencia.
d. Memoria reciente. Preguntar sobre por ejemplo sucesos del da pero que
pueda comprobar: condiciones meteorolgicas, la hora de la cita,
medicamentos o estudios de laboratorio que le hayan practicado ese
mismo da. Se afecta en demencia, delirio, amnesia, ansiedad, depresin,
retraso mental.
e. Capacidad para un nuevo aprendizaje. Mencionar 3 o 4 palabras (mesa,
flor, verde, hamburguesa) y pedir al paciente que las repita para saber que
escuch y registro la informacin. Despus puede seguir con otras partes
del examen o distraerlo preguntando cualquier cosa sobre el paciente.
Despus de 3 o 5 minutos pedirle que repita las palabras. Observar la
precisin de la respuesta, conciencia de que la respuesta es correcta o no
y cualquier tendencia a fingir.
6. Funciones cognitivas superiores
a. Informacin y vocabulario. Cuando la informacin y vocabulario se

observan en la entrevista, permiten realizar una estimacin aproximada de


la inteligencia de una persona. A un estudiante se le puede hacer
preguntas relacionadas con sus materias favoritas, pasamientos,
programas de tv favoritos o el empleo de la persona. Tambin puede hacer
preguntas como: el nombre del presidente actual, gobernador, los nombres
de los ltimos 4 o 5 presidentes, nombres de 5 ciudades grandes del pas.
Nos ayuda a distinguir a los adultos con retraso mental de los dementes
en estadio leve o moderado.
b. Capacidad de clculo. Se inicia con sumas simples (4+3; 8+7) y
multiplicaciones (5x6; 9x7). Luego incremente el nivel de complejidad con
2 dgitos (15+12; 25x6). Tambin puede hacerle preguntas con
razonamiento aritmtico como si algo cuesta 78 pesos y paga 100 pesos,
Cunto le deben regresar de cambio?. La deficiencia de esta capacidad
es un signo til en la demencia, a veces acompaa a la afasia. Tenemos
que tomar en cuenta la inteligencia y educacin del paciente.

105

c. Pensamiento abstracto. Se prueba de 2 maneras:


Proverbios. Preguntar por el significado de algn proverbio (camarn
que se duerme se lo lleva la corriente, ms vale pjaro en mano que
100 volando, etc.). Las personas con delirio, retraso mental o demencia
proporcionan respuestas concretas, los esquizofrnicos responde
concretamente o con interpretaciones extraas y personales (hay que
tomar en cuenta el nivel de educacin).
Similitudes. Pida al sujeto que le diga en qu radica la similitud de las
siguientes parejas: una manzana y una naranja; un gato y un ratn; un
nio y un enano; una iglesia y un teatro; un piano y un violn; la madera
y el carbn. Registre la precisin y relevancia de las respuestas, as
como el grado de abstraccin.

d. Capacidad de construccin. Hacer al paciente copiar figuras de


complejidad creciente en una hoja de papel blanco (sin lneas). Muestre
una figura a la vez y solicite al paciente que la copie lo mejor posible.

Tambin puede pedirle al paciente que dibuje la cartula de un reloj (con


nmeros y manecillas). El ejemplo siguiente se califica como excelente:
106

Estos relojes se califican como malo, regular y bueno. Si la visin y


capacidad motora son normales, la escasa capacidad de construccin
sugiere demencia, dao del lbulo parietal o retraso mental

3.

Exploracin de Pares Craneales


La exploracin de los pares craneales se puede resumir de la siguiente
manera:

I
olfaccin.
107

II
II, III
III, IV, VI
V
VII
VIII
IX, X
V, VII, X, XII
XI
XII

agudeza visual, campos visuales y fondos de ojo.


respuestas pupilares.
motilidad extraocular.
reflejos corneales, sensibilidad facial y movimientos maxilares.
movimientos faciales.
audicin.
deglucin y ascenso del paladar, reflejo nauseoso.
voz y habla.
movimiento del hombro y del cuello.
simetra y posicin de la lengua.

Tcnicas de Exploracin de los Pares Craneales:


I nervio craneal: olfatorio. Explore el sentido de la olfaccin presentando al
paciente olores familiares que no le irriten. Asegrese de que cada fosa nasal
est abierta, comprima un lado de la nariz y pida al paciente que inhale por el
otro. El paciente debe cerrar entonces ambos ojos. Obstruya una fosa nasal y
verifique la olfaccin en la otra presentado sustancias como trbol, caf, jabn
o vainilla. Una persona sana debe percibir el olor a cada lado.
La perdida de la olfaccin obedece a mltiples causas, como enfermedades
nasales, traumatismos craneales, tabaquismo, envejecimiento y consumo de
cocana. Puede ser congnita.
II nervio craneal: ptico.
Explore la agudeza visual utilizando
los optotipos de Snell. Coloque el paciente a 6 metros de los
optotipos. Los pacientes que utilizan gafas para fines distintos de la
lectura deben llevarlas puestas. Pida al paciente que se tape un ojo
con una tarjeta y que lea la lnea impresa ms fina posible. Si le
persuade para que lo intente con la siguiente lnea, puede mejorar
el rendimiento. Si el paciente no puede leer el optotipo ms grande,
deber acercarse; anote la distancia. Fjese en la lnea ms
pequea de letra impresa, en la que el paciente reconozca ms de
la mitad de los optotipos. Registre la agudeza visual designada al
lado de esta lnea, junto con el uso de gafas. La agudeza visual se
expresa como dos nmeros, por ejemplo, 20/30: el primero indica
la distancia del paciente al optotipo y el segundo, la distancia a la
que un ojo normal puede leer esa lnea de optotipos.
El examen de la visin cercana con optotipos especiales de mano ayuda a
saber si los pacientes mayores de 45 aos necesitan gafas de lectura o
bifocales. Estos optotipos se parecen a los de Snellen y se colocan a 35 cm de
los ojos del paciente. Si no dispone de optotipos, examine la agudeza visual
con cualquier texto impreso.
Una visin de 20/200 significa que el paciente puede leer, a 6 metros, la letra
impresa que una persona con la visin normal es capaz de leer a 60 metros.

108

Cuanto mayor es el segundo nmero, peor es la visin. La miopa es la


alteracin de la visin lejana. La presbicia es una alteracin de la visin
cercana de las personas maduras y mayores. Las personas con presbicia
suelen ver mejor los optotipos al alejarlos.
Para continuar con el examen se debe inspeccionar el fondo de ojo con el
oftalmoscopio presentando especial atencin a las pupilas. La inspeccin se
hace de la siguiente manera:
1. Oscurezca la habitacin. Encienda la
luz del ogtalmoscopio y gire el disco de
la lente hasta que vea el haz grande y
redondo de luz blanca. Ilumnese el
dorso de la mano para comprobar el
tipo de luz, el brillo deseado y la carga
elctrica del oftalmoscopio.
2. Gire el disco de la lente hasta 0
dipotras. Con este ajuse, la lente no
converge ni diverge la luz. Mantenga
el dedo sobre el borde del disco para
que pueda girarlo y enfocar la lente en
el momento en que examine el fondo
de ojo.
3. Recuerde que debe sujetar el
oftalmoscopio con la mano derecha
para examinar el ojo derecho del paciente y con la mano izquierda para
examinar el ojo izquierdo, para evitar la nariz del paciente.
4. Sujete el oftalmoscopio bien apoyado sobre la cara interna d su rbita
sea con el mango inclinado lateralmente unos 20 respecto a la
vertical. Pida al paciente que mire ligeramente hacia arriba y sobre su
hombro hacia un punto situado en la pared.
5. Colquese a unos 40 cm del paciente con una angulacin lateral de 15
con respecto a la lnea de visin del enfermo. Arroje el haz de la luz
sobre la pupila y examine el brillo naranja de la pupila o reflejo rojo. La
ausencia de reflejo rojo hace pensar en una opacidad del cristalino
(cataratas) o posiblemente del vtreo. Ms raramente, la retina
desprendida o en el caso de los nios, los retinoblastomas pueden
enmascarar este reflejo.
6. Coloque ahora el pulgar de su otra mano sobre las cejas del paciente.
Manteniendo el haz luminoso enfocado sobre el reflejo rojo, acrquese
con el oftalmoscopio, conservando el ngulo de 15, hacia la pupila
hasta que est muy cerca o casi tocando las pestaas del paciente.
Para examinar la retina, primero se debe localizar la papila ptica
siguiendo los vasos sanguneos hasta el centro. Despus hay que
enfocar ntidamente la papila ptica a 0 dioptras. En la miopa, se
109

enfocan los rayos de luz por delante de la papila, y en la hipermetropa


por detrs. Las estructuras retinianas de un ojo miope parecen mayores
de lo normal. Se tiene que observar la nitidez o claridad del contorno
pailar, el color de la papila, el tamao de la excavacin fisiolgica
central y la simetra. La tumefaccin de la papila ptica y la protrusin
anterior de la excavacin fisiolgica. En la retina tambin se
inspeccionan las arterias y las venas que se van extendiendo hacia la
periferia, los cruces arteriovenosos, la fvea y la mcula.
Examine los campos visuales por confrontacin. El examen comienza por los
campos temporales, por que la mayora de los defectos se dan en estas reas.
Pida al paciente que le mire a los ojos.
Mientras devuelva la mirada del
paciente, coloque las manos aproximadamente a 60 cm, por fuera de las
orejas del paciente. Solicite al paciente que le apunte a los dedos. Luego
mueva lentamente los dedos de ambas manos hacia la lnea de la mirada,
hasta que el paciente los reconozca. Repita este patrn en los cuadrantes
temporales superior e inferior.
Habitualmente, una persona ve los dos grupos de dedos a la vez. En este caso
los campos suelen ser normales. Si descubre algn defecto, trate de
establecer sus lmites. Examine cada ojo por separado. Si sospecha u defecto
temporal del campo visual izuqierdo, pida al paciente que se tale el ojo derecho
y que, con el izquierdo, le mire directamente, luego desplace los dedos sin
dejar de agitarlos, desde el campo defectuoso hacia una zona de mejor visin,
observando en que momento empieza la respuesta del paciente.
Un defecto temporal en el campo visual de un ojo hace pensar en un defecto
nasal del otro. Si de una manera reiterada el paciente no logra ver, con su ojo
izquierdo, los dedos hasta que estos han cruzado la lnea de la mirada, existe
una hemianopsia temporal izquierda. Esta se representa en un diagrama
tomado desde la perspectiva del paciente.
Los pequeos defectos campimtricos y las manchas ciegas, mayores de lo
habitual, exigen un estmulo ms fino. Con un pequeo objeto rojo, como la
cabeza roja de una cerilla o la goma roja de un lpiz, examine cada ojo por
separado. Cuando el paciente mire directamente a su ojo, desplace el objeto
por el campo visual. La macha ciega normal se puede encontrar a 15 de la
lnea de la mirada en el campo temporal; el pequeo objeto rojo desaparece.
El aumento de la mancha ciega se da en trastornos que afectan al nervio ptico
como, por ejemplo, el glaucoma, la neuritis ptica y el edema de papila.
A veces, ante un paciente con ictus, por ejemplo, el examen revela un defecto
campimtrico, del tipo de una hemianopsia homnima, que usted no puede
confirmar explorando un solo ojo a la vez. Sin embargo, esta observacin
preliminar es muy importante.
II y III nervios craneales: ptico y motor ocular comn. Inspeccione el
tamao y la forma de las pupilas y compare un lado con el otro. Inspeccione el
tamao, la forma y la simetra de las pupilas. Si las pupilas son grandes
110

(>5mm), pequeas (<3mm) o desiguales (anisocricas), mdalas. La medicin


se facilita con una tarjeta que contenga puntos negros de distintos tamaos. La
miosis se refiere a la constriccin de las pupilas y la midriasis, a su dilatacin.
Examine el reflejo fotomotor pupilar. Pida al paciente que mire a lo lejos e
ilumine oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva, con una luz brillante.
Examine el reflejo directo (constriccin pupilar del mismo ojo) y el reflejo
consensual (constriccin pupilar del ojo contralateral).
Si estas resultan patolgicas, hay que examinar el reflejo de acomodacin con
una luz natural. Si se examina cada ojo pro separado, es ms fcil
concentrarse en las respuestas pupilares, sin distraerse por el movimiento
extraocular. Coloque un dedo o un lpiz a unos 10 cm de los ojos del paciente.
Pida al paciente que mire de forma alternativa al objeto y a la lejana. Examine
la constriccin pupilar con el esfuerzo para la visin cercana.
III, IV y VI nervios craneales: motor ocular comn, interno y externo.
Examine la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada
y busque si hay una perdida de los movimientos conjugados en alguna de ellas.
Verifique la convergencia ocular. Reconozca el nistagmo, anotando la direccin
de la mirada en la que aparece, el plano en que ocurren los movimientos y la
direccin de los componentes rpido y lento.
Lo antes mencionado se inspecciona de la siguiente manera: colocndose
unos 60cm en frente de paciente, ilumine sus ojos y pdale que mire a la luz.
Inspeccione los reflejos corneales. La prueba de oclusin-desoclusin puede
revelar un desequilibrio ligero o latente de la musculatura que no se descubre
de otra forma.
Los movimientos extraoculares, son los movimientos conjugados, nistagmo y
asinergia oculopalpebral.
Pida al paciente que siga su dedo o un lpiz
mientras los va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada.
Trace una H amplia y lleve la mirada del paciente. En la parlisis del VI par
craneal, que se ilustra abajo, los ojos efectan una mirada lateral derecha
conjugada pero no cuando se efectan hacia la izquierda: oftalmopleja
infranuclear izquierda. Por ltimo, examine la convergencia. Pida al paciente
que siga su dedo o el lpiz mientras lo desplaza hacia el puente nasal. Los ojos
convergentes normalmente siguen al objeto hasta que ste se coloca a unos 58cm de la nariz.
Examine la ptosis. Aproximadamente un tercio de las personas sanas muestran
una ligera diferencia en la amplitud de la hendidura palpebral.
V nervio craneal: trigmino. Se forma de dos componentes, uno motor y
uno sensitivo que se examinan de manera separada.
MOTOR: al palpar los msculos temporal y masetero, pida al paciente que
cierre los dientes. Observe la fuerza de contraccin muscular. La contraccin
dbil o nula de los msculos temporal y masetero de un lado denota una lesin

111

del V par craneal. La paresia bilateral puede deberse a una lesin perifrica o
central. Si el paciente no tiene dientes es difcil de interpretar.
SENSITIVO: despus de explicarle al paciente lo que piensa hacer, examine
la sensibilidad dolorosa en la frente, los pmulos y la mandbula. El paciente
debe cerrar los ojos. Utilice un imperdible u otro objeto punzante adecuado y
sustituya de vez en cuando el extremo romo por la punta como estmulo.
Pregunte al paciente si nota un objeto punzante o romo y si la sensacin es la
misma en uno y otro lado.
Si descubre alguna anomala, confrmela verificando la sensibilidad trmica.
Los estmulos tradicionales consisten en dos tubos de ensayo, rellenos de agua
caliente o helada. Tambin sirve el diapasn que suele notarse fro. Si tiene
cerca una fuente de agua corriente, puede hacer que el diapasn est ms fro
o ms caliente. Squelo antes de utilizarlo. Toque la piel y pida al paciente que
le diga si est fra o caliente. La disminucin unilateral o la prdida de la
sensibilidad facial denotan una lesin del V par craneal o de las vas sensitivas
altas de interconexin. Esta anestesia puede tambin asociarse a una reaccin
de conversin.
Explore despus el tacto ligero con un trocito fino de algodn. Pida al paciente
que le indique cundo siente que le toca la piel.
Explore despus el reflejo corneal. Diga al paciente que mire hacia arriba y
hacia el otro lado. Aproximndose por el otro lado, fuera de la lnea de visin
del paciente y sin rozar las pestaas, toque suavemente la crnea con
suavidad con un trozo fino de algodn. No obstante, si el paciente es
aprensivo, puede sisipar su miedo tocando primero la conjuntiva.

VII nervio craneal:


facial.
Inspeccione la cara en reposo y durante la
conversacin con el paciente. Anote cualquier asimetra y observe cualquier tic
u otro movimiento anormal.
Pida al paciente que:
1. Levante las dos cejas.
2. Las frunza.
3. Cierre ambos ojos con fuerza de manera que usted o pueda abrirlos.
Examine la fuerza muscular tratando de abrirlos.
4. Le seale los dientes superiores e inferiores.
5. Sonra.
6. Hinche los pmulos.
El aplanamiento del pliegue nasolabial y la cada del prpado inferior denotan
una paresia facial. En la parlisis facial unilateral, la boca se cae por el lado
paralizado cuando el paciente sonre o gesticula.
VIII nervio craneal:
acstico.
Evale la audicin. Si se detecta una
prdida de la audicin, 1) explore la lateralizacin, y 2) compare la conduccin
area y sea.

112

PRUEBA DE LATERALIZACIN (DE WEBER):


coloque la base del
diapasn, vibrando ligeramente, sobre el vrtice de la cabeza del paciente o el
centro de la frente.
Pregunte dnde lo oye, en uno o en ambos lados.
Normalmente, el sonido se escucha en la lnea media o por igual en los dos
odos. Si no se oye nada, intntelo de nuevo, aplicando el diapasn con ms
firmeza sobre la cabeza. En la sordera de conduccin unilateral, los sonidos se
oyen en el odo daado. Algunas causas conocidas son la otitis media aguda,
la perforacin del tmpano y la obstruccin del conducto auditivo externo, por
ejemplo por cerumen.
COMPARE LA CONDUCCIN AREA CON LA CODUCCIN SEA (DE
RINNE).
Coloque la base de un diapasn, vibrando ligeramente, sobre el
hueso mastoides, detrs de la oreja, a la altura del conducto auditivo externo.
Cuando el paciente deje de or el sonido desplace inmediatamente el diapasn
cerca del conducto auditivo externo y compruebe si se sigue oyendo el sonido.
En este caso la U del diapasn debe dirigirse hacia delante, para incrementar
al mximo el sonido. Normalmente, el sonido se oye ms tiempo por la va
area que por el hueso.
En la sordera neurosensorial unilateral, el odo bueno percibe el sonido. En la
sordera de conduccin, el sonido es percibido por el hueso tanto o ms que a
travs del aire. En la sordera neurosensorial, el sonido es percibido durante
ms tiempo por el aire.

IX y X nervios craneales: glosofarngeo y vago.


Escuche la voz del
paciente. Est ronco o tiene una calidad nasal? Tiene dificultad para la
deglucin?
Pida al paciente que diga ah o que bostece mientras usted
observa los movimientos del paladar blando y de la faringe. El paladar blando
asciende normalmente de manera simtrica, la vula permanece en la lnea
media y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia dentro,
como una cortina. La vula, ligeramente curva, de algunas personas normales
no debe confundirse con una desviacin de la vula por una lesin del X nervio
craneal. El paladar no asciende en la lesin bilateral del nervio vago. En la
parlisis unilateral deja de ascender una parte del paladar que, junto con la
vula, se desva hacia el lado normal.
Prevenga al paciente de su deseo de explorar el reflejo nauseoso. Estimule
ligeramente la parte posterior de la garganta a cada lado y anote el reflejo
nauseoso.
Puede disminuir o desaparecer simtricamente entre algunas
personas sanas. La ausencia unilateral de este reflejo denota una lesin del
IX nervio craneal y a veces del X.
XI nervio craneal: espinal accesorio.
Examine desde la cara posterior la
atrofia o las fasciculaciones del msculo trapecio y compare un lado con el otro.

113

Pida al paciente que encoja ambos hombros, levantndolos contra la fuerza de


sus manos. Anote la fuerza y la contraccin de los trapecios. Pida al paciente
que gire la cabeza hacia cada lado, oponiendo usted resistencia con su mano.
Observe la contraccin del esternocleidomastoideo del lado contrario y anote la
fuerza del movimiento contra su mano.
Un paciente en decbito supino con paresia lateral de los
esternocleidomastoideos tiene dificultades para levantar la cabeza de la
almohada.
XII nervio craneal: hipogloso. Est atento a la articulacin de las palabras
del paciente, que depende de los nervios craneales V, VII, X y XII.
Inspeccione la lengua del paciente en el suelo de la boca. Busque atrofia o
fasciculaciones. A menudo, se observan movimientos ms gruesos en lenguas
normales. Luego, pida al paciente que saque la lengua y examine su asimetra,
atrofia o desviacin de la lnea media. Haga que el paciente mueva la lengua
de un lado a otro y anote la simetra del movimiento. En caso de ambigedad,
pida al paciente que con la lengua empuje cada pmulo por dentro mientras
usted palpa por fuera la fuerza de la contraccin. En una lesin cortical
unilateral, la lengua protruida se desva de forma pasajera en direccin
contraria al lado de la lesin cortical.

4. Exploracin de Motilidad (Sistema motor)


Los fenmenos de motilidad abarcan tres grupos: Tono muscular, Movimientos
Voluntarios y Movimientos Involuntarios.
Tono muscular: el msculo en estado de reposo mantiene una
semicontraccin permanente, por la ligera excitacin de las neuronas motoras
del asta anterior de la mdula proveniente de la sensibilidad profunda, lo que
mantiene el equilibrio con el grupo muscular antagnico. Todo regulado por la
va piramidal y accin de centros basales extrapiramidales (estriado, sustancia
negra, locus coeruleus).
Si existe una interrupcin en las vas inhibitorias dominar la excitacin motriz
dando hipertona (aumento del tono). Si existe una interrupcin en el arco
reflejo existir hipotona (disminucin o abolicin del tono). Hay que distinguir la
miotona de la hipertona, es una dificultad de la relajacin despus de una
contraccin muscular voluntaria por alteracin en acetilcolinesterasa, la
miastenia es al contrario, una falsa hipotona, por aumento de la colinesterasa
en la placa motora.
Exploracin del Tono.
Inspeccin: si desaparece el tono de un msculo (o grupo muscular) existen
desviaciones en la esttica normal (posiciones viciosas). Si hay espasticidad
las extremidades adoptan una postura fija que puede ser hiperextensin o con
ms frecuencia en aumento de la flexin. En la hipotona la extremidad adopta
una posicin que viene dada por la gravedad y el msculo aparece aplanado o
deprimido, con mayor base de sustentacin.

114

Palpacin: la consistencia de los msculos en reposo depende tanto del tono


presente como del somatotipo del paciente, es decir en la normalidad no se va
a sentir igual un msculo de un paciente pcnico que de un atltico, an asi la
turgencia del msculo aislado debe ser congruente con el grupo muscular al
que pertenece.
Se abarca con presin de la mano la masa completa de un msculo, si se
encuentra en un estado de contraccin mayor se encuentran duros en la
hipertona y flccidos, de consistencia blanda, en la hipotona. Tambin se tiene
que palpar el tendn respectivo y denotar la resistencia a no ser desplazadas
lateralmente.
Maniobras:
Resistencia a la distensin (extensibilidad) el explorador valora
ejecutando movimientos pasivos (Flexiones y extensiones sucesivas), en
reposo, de las articulaciones del paciente.
1-Se pide al paciente que este relajado, que deje extremidades flojas y que
permita al examinador moverla libremente.
2-El examinador mueve cada extremidad en sus distintas articulaciones con
movimientos de rotacin, flexin, extensin.
3-Si la rigidez es leve se puede incrementar con la realizacin de movimiento
de facilitacin como son los movimientos repetitivos con la mano que no esta
siendo explorada.
4-La hipotona se identifica por la mayor facilidad para la realizacin de los
movimientos pasivos y cuando se agita la extremidad se produce aleteo de las
partes distales.
Hallazgos clnicos posibles: inexistencia de resistencia a los movimientos,
incluso lograr una hiperextensin (hipotona cerebelosa), deformidades
gravitatorias, en la bipedestacin, en miembros inferiores como el genus
recurvatum (tibias en sable) Hipotona.
Aumento de la resistencia (entre mayor es el estado de exaltacin muscular) y
limitacin de la extensin o flexin. Hipertona.
Pruebas de pasividad pendular: inspeccin de los desplazamientos libres de
una extremidad.
Se puede hacer moviendo el eje del paciente, desde los hombros, o de
extensin y flexin en un segmento proximal al miembro explorado.
Hallazgos clnicos posibles: aumento en la amplitud de soltura (demasiado
arco, la normalidad radica en el grupo pero el arco no debe abarcar un ngulo
superior al permitido por la articulacin proximal), balance amplio y duradero
Hipotona.
Desplazamiento completo, como de una sola pieza, de todo el miembro
explorado o de todo el cuerpo con aumento de rigidez Hipertona.
Si la hipertona dificulta notablemente los movimientos pasivos se denomina
Contractura.
115

La contractura primaria se debe a la excitacin directa de receptores o troncos


nerviosos del msculo o grupo muscular o a partir de races sensitivas
posteriores (contracturas por irritacin: meningitis- rigidez de nuca, espasticidad
tetnica, etc)
Maniobras especiales: valor semiolgico para sndrome menngeo (meningitis
de cualquier etiologa) y en hemorragia subaracnoidea Rigidez de nuca,
poder levantar al paciente en bloque.
Signo de Kernig: se coloca al paciente en decbito supino, se le ayuda a sentar
y se observa que las piernas se flexionan y es imposible, aun con fuerza
externa del explorador, poder estirarlas por completo (Kernig Positivo). Se
verifica esta maniobra con el paciente en decbito supino y al elevar los dos
miembros inferiores se observa una flexin a nivel de las rodillas
imposibilitando el estiramiento.
Signo de Brudzinski: se coloca al paciente en posicin de decbito supino y se
le flexiona la cabeza lo que conlleva a una flexin casi inmediata de las rodillas
(existencia de flexin patelar = positivo).
Signo de Binda: se coloca al paciente sentado o de pie, viendo al mdico. ste
gira la cabeza del paciente hacia un lado lo que conlleva la elevacin del
hombro contralateral. (elevacin postlateralizacin ceflica = positivo)
Puede existir contractura secundaria en parlisis, se explica por el predominio
de los msculos sanos antagnicos a los paralizados (esto se puede ver de
manera sencilla en las parlisis faciales).
Pseudocontractura: retraccin por fibrosis.
Hipertona extrapiramidal: es difusa, tanto en msculos agonistas como
antagonistas, y plstica, grado similar de resistencia en cualquier maniobra de
movimiento pasivo.
Signo de la rueda dentada (fenmeno de la trclea): al doblar o extender
pasivamente el brazo del paciente es notable una serie de saltos o
discontinuidades en el movimiento.
Hipertona Piramidal: es electiva y elstica, es decir afecta a cierto grupo
muscular, extensores sobre todo en piernas y flexores en brazos, y ofrece una
resistencia creciente a la distensin.
Signo de muelle o resorte: Se distiende cierto grupo muscular del
paciente hasta un ngulo normal de extensin o flexin segn sea la
articulacin y en el momento en que se deja de ejercer fuerza de distensin el
miembro regresa a la posicin inicial.
Motilidad voluntaria e involuntaria.
El movimiento voluntario normal de cualquier paciente esta dado tanto por el
pensamiento de cierta accin como la capacidad para llevarla a cabo, en la
exploracin se busca sobre todo paresias y parlisis.

116

El defecto (paresia) o prdida completa (parlisis) de la contraccin voluntaria


de un msculo puede ser en cualquier regin, cualquier estado muscular y
tiene diversas etiologas.
Clasificacin segn el lugar y extensin de la parlisis:
Monopleja parlisis de un miembro.
Hemipleja de la mitad del cuerpo (de lnea media hacia izquierda o
derecha).
Parapleja de las extremidades inferiores, en ocasiones raras las superiores.
Cuadripleja (tetrapleja) de las 4 extremidades, desde cuello hacia todo el
cuerpo inferior.
Dipleja parlisis de dos miembros, normalmente homolaterales.
Directa o ipsolateral denota lesin cerebral y la parlisis es del mismo lado
que la lesin.
Cruzada o contralateral denota lesin cerebral y la parlisis es del lado
contrario a la lesin.
Segmentarias siguen la distribucin de las races anteriores de la mdula
(lesin radicular).
De grupos musculares siguen la distribucin de los miembros (lesin neural).
Las causas varan desde orgnicas (corticales, pedunculares, bulbares,
medulares, radiculares, neurales o miopticas) y funcionales (urmicas,
histricas, hipocalmicas, postepilpticas, traumticas, hematolgicas).
Exploracin de motilidad voluntaria y Fuerza muscular
Inspeccin: Se tiene que evaluar el estado de cada miembro para denotar
tumoraciones, traumatismos o signos circulatorios. Se pueden observar
deformidades, atrofias y posiciones caractersticas dependiendo de los
sectores paralizados o parsicos.
Palpacin: dependiendo del tipo de parlisis se puede sentir un aumento de la
espasticidad o una disminucin del tono junto con la abolicin o disminucin del
movimiento.
En cabeza se har realizar al paciente todos los movimientos correspondientes
a los pares craneales motores (ver apartado de Pares Craneales).

Tcnicas de exploracin para estatificar la fuerza muscular y la motilidad: se


pide al paciente que efecte los movimientos activos de manera libre y
oponiendo resistencia, para investigar la fuerza muscular o el grado de paresia
o debilidad presente.
Siempre se debe llevar un orden de pies a cabeza y comparando
simtricamente un lado con el otro. Existen diversas escalas para graduar la
facilidad del movimiento y la fuerza, la siguiente tabla fue extrada del MRC
britnico. Pero existen escalas como la de Oxford, la de Daniels o la de LovettKendall

117

Escala de Oxford: Grados de 0-5 en


2 fechas
Grado 0 -> No contraccin muscular. Se toma este si no hay ningn grado de
contraccin ante la mxima facilitacin, porque indicara una atona; una
parlisis total.
Grado 1 -> Leve contraccin que se nota sobre todo en tendones de insercin.
Grado 2 -> Movilidad en todo el arco articular sin gravedad.
Grado 3 -> igual pero con gravedad.
Grado 4 -> Gravedad y ligera resistencia.
Grado 5 -> Mxima resistencia. Se da este valor solo a los grupos musculares
que funcionan bien en todas sus actividades funcionales, y comparando con el
lado sano.

118

Fuente: EPLER, Marcia; Palmer, Lynn; Fundamentos de las tcnicas de


evaluacin musculoesqueltica. Ed. Pailotribo, 2002.
Procedimientos globales: En las extremidades superiores se pide al paciente
que extienda los brazos hasta las manos, sostenindolas horizontalmente, a la
altura de los hombros y con los ojos cerrados. Se ensaya la capacidad de
movimiento y fuerza de cada uno de los segmentos (utilizando la escala)
Hallazgos clnicos: mantenimiento de los dos brazos al mismo nivel sin
dificultad por un periodo de tiempo razonable Normal.
Falta de fuerza de una de las extremidades con vibracin, mantenimiento de
solo unos pocos segundos, dificultad para subir el brazo hasta cierta altura
Paresia.
Sin poder mover el brazo a cierta altura, levantamiento slo con flexin de codo
o inexistencia de levantamiento del brazo Parlisis.
Extremidades inferiores.
Maniobra de Mingazzini: se coloca al paciente en decbito supino, con los
msculos flexionados en ngulo recto sobre la pelvis y las piernas flexionadas

119

en las rodillas, hasta la horizontal, sobre los muslos. Primero con los ojos
abiertos y luego cerrados.
Hallazgos clnicos: El paciente encuentra mayor dificultad para conservar
dicha posicin en los extremos distales del lado partico y es imposible
mantenerla o hacerla si el lado afectado est paraltico.

Maniobra
de
Barr:
se
coloca
al
paciente en decbito prono con los miembros flexionados en ngulo recto a
nivel
de
las
rodillas
quedando
las
dos
piernas
verticales.
Hallazgo clnico: oscila y cae el pie del lado afectado.

Tambin

en
las
extremidades
inferiores
se evala la fuerza
y motilidad en flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin desde la
articulacin de la cadera hasta los dedos de los pies, comparando
simtricamente un lado con el otro y utilizando las escalas antes mencionadas.
Tipos de parlisis.
Musculares: degeneracin y atrofia miopticas. Clnica: en msculos aislados,
no hay movimiento por falta de msculo, no hay relacin con distribuciones
nerviosas. Simtrica, proximal (heredofamiliares), distribucin irregular
(miopata adquirida: miosistis) y Universal (trastornos funcionales electrolticos:
hipocalemia por ejemplo).
Neurales: Parlisis y atrofia en lneas de distribucin de plexos, troncos
nerviosos o ramos terminales de los nervios, son tambin conocidas como
parlisis perifricas: facial, cubital, radial, polineuropatas. Clnica: suelen
acompaarse de trastornos sensitivos, anestesias en guante o calcetn,
hiperestesias, parestesias y dolor muscular. Hallazgos: mano de predicador
(parlisis de nervio cubital), mano en garra (mediano), mano de mesero o
pndula (nervio radial), por mencionar algunas.
Radiculares: lesin de las races medulares, es decir siguiendo los
dermatomas-miotomas que corresponden a cierto segmento del cuerpo (se
denomina metmera- parlisis metamricas o radiculares). Clnica: seguimiento
sensitivo de cada dermotoma, el lesionado presenta hiperestesia, anestesia o
trastornos sensitivos, presencia de fasciculaciones de la zona afectada (slo en
lesiones crnicas).
Medulares (cordonales): extensas, mitad del cuerpo o extremidades por
ejemplo. Las lesiones son en las vas de conduccin (haces piramidales), sobre
todo en sustancia blanca de mdula, bulbo, protuberancia, pednculo y cpsula
interna. Clnica: las lesiones medulares suelen dar hemipleja, las bulbares

120

hemiplejas que respeta cara, las protuberanciales hemiplejas alternas, las


pedunculares hemipleja estrbica y las capsulares hemiplejas contralaterales.
Corticales: son incompletas, de grupos musculares con la misma funcin
(movimientos coordinados, comunes), comprometen movimientos completos
sobre todo los finos. Clnica: suelen dar monoplejas, por la representacin
corporal en la cisura de rolando (prerrolndica).
Es importante mencionar un sndrome comn de diagnstico fcil: sndrome
de neurona motora. ste puede ser de neurona motora superior (1 neuronacentral-piramidal) o de neurona motora inferior (2 neurona-nuclear, radicular o
neural).
Neurona motora superior. Hallazgos clnicos: Hipertona (parlisis espstica),
Hiperreflexia profunda con abolicin o inversin de reflejos cutneos (ver
apartado sensitivo mas adelante), trofismo muscular conservado.
Neurona Motora Inferior. Hallazgos Clnicos: Hipotona (parlisis flccida),
hiporreflexia o arreflexia global, atrofia muscular.
Movimientos anormales-involuntarios (Hipercinesias).
Lo normal es que no existan las hipercinesias en el paciente, cualquier
movimiento involuntario que se presente es calificado como patolgico y como
sntoma a ser explorado. Existen muchos tipos de movimientos que
involuntarios patolgicos, cada uno con su semiologa especfica. En la
exploracin lo ms importante de estos movimientos es la inspeccin: Qu
regin muscular est involucrada? Caractersticas del movimiento como
amplitud, fuerza, armona en el movimiento involuntario, duracin, intensidad e
intencin.
La amplitud se refiere al arco que toma el movimiento involuntario, la fuerza es
que tanto golpea el movimiento, la armona es el respeto a la coordinacin
normal de se grupo de msculos contra sus antagnicos, la duracin es
cuanto duran, su intermitencia y frecuencia, la intensidad va relacionada a la
fuerza pero se refiere a que tantos grupos musculares estn involucrados y la
intencin es en que momentos de que accin realizada por el paciente se
presentan los movimientos (por ejemplo el que deje de temblar un paciente
parkinsonianio cuando realiza movimientos finos).
Tipos de hipercinesias o movimientos anormales.
Convulsiones: contracciones bruscas, son descargas de los centros motores
corticales o ncleos subcorticales. Existen varios subtipos, la convulsin tnica
consiste en una contraccin relativamente duradera la cual determina una
rigidez, ms o menos permanente, sin efecto motor (es decir uniposicional),
dependiendo de la posicin que se tome se determinan: opisttonos,
emprosttonos, pleurottonos.
La convulsin clnica consiste en una serie de movimientos, ms o menos
regulares, separados por cortos periodos de resolucin pero con efecto motor
violento.
Pueden ser generalizadas o localizadas (jacksoniana).
Un ejemplo en el que se alternan los dos tipos de convulsiones es en la
epilepsia, con etiologa variada (desde meningismo, encefalitis, intoxicaciones,
tumores cerebrales, etc).
Tics: sntoma caracterizado por la repeticin intempestiva, estereotipada, a
intervalos regulares, de sacudidas rpidas e involuntarias que normalmente se

121

asientan en grupos musculares para un movimiento determinado: guio, mueca


o gesto.
Tienen etiologa psicgena y orgnica. Ejemplos: movimientos de parpadeo,
mordedura de los labios, aleteo nasal, inclinacin lateral de la cabeza,
elevacin uni o bilateral de los hombros, movimientos de rascado (nariz, ojos,
orejas), existen respiratorios, de fonacin, movimientos patelares etc.
Pueden ser reprimidos por peticin pero en cualquier momento de ansiedad
regresan (psicgenos).
Clasificacin fenomenolgica de los tics:
Tics motores simples: elevar cejas, parpadeo, muecas, sacar la lengua,
encogerse de hombros, tensar el abdomen
Tics fnicos simples: aspirar, gruir, carraspear, graznar, ladrar, toser, soplar,
chillar
Tics motores complejos: apretar las manos, crujir los dedos, ponerse de
cuclillas, ecopravia, copropraxia, oler cosas, olerse las manos.
Tics fnicos complejos: coprolalia (repetir palabras), palilalia, ecolalia, eructar,
hipar...
Temblores: Oscilaciones rtmicas, descritas parcial o totalmente por el cuerpo
alrededor de su posicin de equilibrio, en secuencia alternativa y de modo ms
o menos duradero.
Tcnica de exploracin: se le pide al paciente efectuar ciertos movimientos
voluntarios como beber un poco de agua o sostener una hoja de papel, o
ponrsela directamente sobre las manos para denotar el temblor.
Hallazgos clnicos: si se encuentra un temblor al querer ejecutar un movimiento
se le llama temblor intencional (puede ser Sx. Cerebeloso). Se pueden
encontrar temblores de reposo que el movimiento puede atenuar o hacer
desaparecer (Sx. Parkinsoniano). Temblores posturales durante el
mantenimiento de cierta posicin o actitud (temblor esencial, heredofamiliar,
benigno).
Puede ser local o generalizado, y las oscilaciones pueden ser lentas (4-5 x
seg), medianas (6-7) y rpidas (9-10). Por la amplitud puede ser temblor fino,
rpido, tosco, amplio.
Nistagmo: temblor de los globos oculares, de manera rtmica generalmente en
sentido horizontal. Para explorarlo se le pide al paciente que realice
movimientos externos o internos del globo ocular.
Temblor fibrilar o Fasciculacin: contracciones de fascculos musculares
aislados, no son rtmicos y pueden indicar degeneracin nuclear crnica.
Mioclonas: contracciones musculares breves, bruscas, involuntarias no
sistematizadas, limitadas a un msculo o grupo muscular.
Distonas: movimientos lentos involuntarios de la musculatura axial y proximal
de los miembros, en forma de giro del tronco o del cuello (tortcolis). Suelen ser
de patologa extrapiramidal.
Atetosis: suelen localizarse en los dedos de las manos y pies, son
movimientos de curso lento, sinuoso y reptante. Consisten en flexin y
extensin, alternantes, en mueca y articulaciones metacarpofalngicas pero
con extensin de los dedos. Denotan lesiones en cuerpo estriado, sustancia
negra y cuerpo de Luys.
Balismo: Este trmino deriva del griego y significa lanzar. Es la menos
frecuente de las hipercinesias. Consiste en movimientos rpidos, amplios y
violentos. Se afectan principalmente los msculosConsiste en movimientos

122

rpidos, amplios y violentos. Se afectan principalmente los msculos


proximales. A menudo coexiste con movimientos coreicos distales, y
frecuentemente evoluciona aproximales. A menudo coexiste con movimientos
coreicos distales, y frecuentemente evoluciona a corea. Lo ms frecuente es el
hemibalismo.
Corea: Consiste en movimientos excesivos a modo de sacudidas irregulares,
impredecibles, que van de una parte a otra del cuerpo, de breve duracin, que
tienen predominio distal. El trmino coreoatetosis se usa para describir un
corea lento, semejante al de los pacientes con parlisis cerebral.Existen
distintas causas para el desarrollo de corea pero las dos ms importantes son
las primeras de la siguiente lista:
Enfermedad de Parkinson tratada
Enfermedad de Huntington (hereditaria)
Enfermedad de Wilson
Parlisis cerebral infantil y Kernicterus
Neuroacantocitosis
Neurolpticos (discinesia tarda)
Anticonceptivos, embarazo.
Hipertiroidismo, hipopara, hipo e hiperglucemia
Infecciones (Sydenham, enfermedad de Creutzfeld-Jakob, otros)
Lupus
Alteraciones vasculares
Tumores.
A la hora de realizar un diagnstico diferencial ante un caso de corea,
deberamos considerar todas estas alteraciones y as llegar a dar con la causa
que lo provoca.

Marcha y esttica
Por el modo de andar los enfermos con lesiones del sistema nervioso, pueden
distinguirse diferentes tipos de marcha. La simple exploracin de la marcha
puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el sndrome que afecta
al paciente, ya que en la marcha intervienen:
1.- Motilidad Voluntaria: Msculos que realizan el movimiento.
2.- Motilidad extrapiramidal: Asociacin, movimientos involuntarios que
acompaan a la marcha.
3.- Sensibilidad muscular: Para coordinacin de los grupos musculares en
accin.
4.- Centros de coordinacin: Cerebelos con coordinacin, equilibrio y tono
muscular.
5.- Coadyuvantes: los aparatos sensoriales (vista, odo, conductos
semicirculares, y nervio vestibular.
6.- Centros corticales: Para movimientos que necesitan reflexin o atencin.

123

Entonces tenemos diferentes tipos de marcha que involucran los sistemas ya


mencionados, hay que tomar en cuanta que para explorar la marcha se har
caminar al paciente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, hacia
adelante y luego hacia atrs, en lnea recta. Despus que camine de puntillas y
luego sobre sus talones y para terminar que siga la misma linea con los pies,
es decir, colocando un pie justo delante del otro.
Marcha hemipartica (en segador): la extremidad inferior est en extensin y el
paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstculo del suelo, debe
realizar un movimiento de circunduccin hacia afuera y hacia delante.
Marcha atxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de
la base de sustentacin. Se acompaa de otros signos cerebelosos.
Marcha atxica sensorial (tabtica): cuando se debe a un trastorno sensitivo de
los cordones posterioresde la medula, con afectacin de la sensibilidad
propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando
los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos.
Marcha balanceante: Tambin llamada de pato o nade y,sin rigor (porque se
observa tambin en procesos neurgenos), mioptica . Aparece cuando
existe paresia de los musculos de la cintura plvica. Al fallar la sujeccin de la
pelvis, que cae del lado del miembro dinmico, se produce un balanceo laterolateral caracterstico por la inclinacin compensadora del tronco al lado
contrario. Esta marcha con amplio balanceo de caderas recuerda la de los
patos y se conoce por tanto con el nombre de marcha de pato o de nade
Marcha hemipljica. La extremidad inferior avanza con el muslo en abduccin
realizando un movimiento en
guadaa con el pie en actitud equinovara. El
brazo pierde su balanceo normal, manteniendose en semiflexin y pronacin
delante del tronco.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con
dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente
comienza a acelerarse, con pasos cortos y rpidos, y tiende a caer hacia
delante.
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los msculos flexores dorsales
del pie. El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no
le choque la punta con el suelo.

124

Marcha aprxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los


pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se
puede ver en lesiones prefrontales.
5. Exploracin Sensorial (Sistema Sensitivo)
La sensibilidad tiene por objeto captar de la periferia las diferentes variedades
de estmulos y, mediante los nervios aferentes, conducir el mensaje a los
centros nerviosos donde es percibido.
La exploracin de la sensibilidad neuronal debe abarcar los siguientes
aspectos, segn el esquema:

Los patrones de exploracin siguientes ayudan a reconocer con exactitud y


eficacia los dficit sensitivos.
Comparar las zonas simtricas a ambos lados del cuerpo incluidos los
miembros superiores, los inferiores y el tronco.
Cuando se examine la sensibilidad dolorosa, trmica y tctil, comparte
tambin las zonas distales de los miembros con las proximales.
Cuando explore
Pruebas que valoran la sensibilidad superficial.

Sensibilidad tctil o tacto ligero: El tacto se explora con un pincel muy


fino o con una torunda de algodn, tocando diferentes puntos; el
paciente con los ojos cerrados deber decirnos cuando sienta la
percepcin. Es muy til ir pregintando al paciente, cada vez que se le
toque, si percibe la sensacin alternando las preguntas sin tocarlos para
asegurarnos de que no se distrae y repite automticamente si.

Sensibilidad dolorosa: Se explora con un alfiler o con la punta de un


hisopo roto y se valora en cada uno de los dermatomas, en cabeza,

125

brazos, trax y piernas. Debe alternar el extremo puntiagudo con el


extremo romo y despus preguntar al paciente si el extremo que lo toca
es el romo o el puntiagudo. Aplique la presin ms ligera para provocar
el estimulo evitando que salga sangre.

Sensibilidad a la temperatura: Se explora en caso de que haya duda. Se


emplean tubos de ensayo llenos con agua caliente y fra y se le pregunta
al paciente si siente frio o calor.

La abolicin de la sensacin del tacto se le llama anestesia, la disminucin,


hipoestesia; el aumento hiperestesia y la espontanea anormal, parestesia.
Disestesia es una sensacin anormal desagradable, provocada por estmulos
diferentes: quemazn por objeto fro por ejemplo.
Exploracin de la Sensibilidad Profunda o Propioceptiva
La sensibilidad vibratoria se valora mediante un diapasn de baja
intensidad, de
preferencia el de 128 Hz.. Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se
activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace presin, siempre sobre
una prominencia sea para proseguir con lo siguiente:
a. Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Si el
explorador puede percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello
indica prdida sensitiva.
b. Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn
de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con
precisin.
c. Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio,
buscar si hay asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral
tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser causada
por polineuropatia perifrica).

La sensibilidad posicional: puede ser explorada de diversas formas:


1-Colocando pasivamente los dedos en diversas posiciones y solicitando del
paciente que las identifique con los ojos cerrados.
2-Colocando una extremidad o segmento de ella en una posicin determinada
para que el paciente, siempre con los ojos cerrados adopte la misma posicin
simtrica.
3- Sujetar por ambos lados el dedo gordo del pie entre el pulgar y el dedo
ndice y separarlo de los dems, muestre al paciente como sube y baja el dedo
y despus el paciente con los ojos cerrados deber decir sin usted esta
bajando o subiendo el dedo.
Pruebas de discriminacin sensitiva:
Con estos exmenes se valora la capacidad de la corteza cerebral contralateral
(sobre todo el lbulo parietal) para analizar e interpretar sensaciones.
Necesitan funcionamiento sensitivo intacto, en particular en los cordones
126

posteriores de la medula (que transmiten la sensacin de posicin y vibracin)


y se explora de forma especfica:
1-Estereognosia: Capacidad de identificar objetos mediante el tacto. Coloque
en la mano del paciente un objeto comn como una moneda, un lpizSe
emplea como prueba de seleccin para este grupo y si la respuesta es anormal
se emplean las dems pruebas. Consiste en que el paciente mantiene sus ojos
cerrados, mientras el examinador le coloca un objeto que sea conocido por
todo el mundo, como son: llave, moneda, sujetador de papeles o lpiz. En
condiciones normales el paciente ser capaz de identificarlo en forma correcta.
Hay que hacerlo de forma simtrica. Probar en cada lado.
2-Grafestesia: Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel. Esta
prueba es especialmente til cuando no se puede efectuar la prueba para
estereognosia por la presencia de parlisis. Se usa el extremo romo de un lpiz
o una pluma y se dibuja algn numero del 0 al 9 en la palma aunque tambin
se puede hacer en la espalda y en la planta del pie. El paciente ser capaz de
identificarlo en forma correcta.
3-Discriminacin tctil entre dos puntos: Se emplea dos alfileres, un clip
desdoblado para formar una U, o un comps sin filo. Se indicara al paciente lo
que es uno y dos puntos. Explorar ambos lados, las extremidades superiores e
inferiores. Iniciar siempre en sentido distal. Luego observar la distancia mnima
a la que el paciente percibe los dos puntos.
1) Verificar que los dos puntos hagan contacto en la piel al mismo tiempo.
2) Iniciar en las yemas de los dedos.
3) Realizar la exploracin en forma alterna al azar, con uno y dos puntos
4) Las distancias mnimas promedio en que se perciben los dos puntos son:
o Lengua, 1 mm.
o Yema de los dedos, 2 a 3 mm.
o Dedos de los pies, 3 a 8 mm.
o Palma, 1 cm.
o Antebrazo o trax, 4 cm
o Espalda, 4 a 7 cm.
4-Localizacin tctil: Se pide al paciente que cierre sus ojos, y se toca la piel
con un alfiler o una torunda. Explorar ambos lados en cara, brazos y piernas. El
paciente debe ser capaz de indicar casi con exactitud (en un radio de 2 a 3 cm)
la localizacin del estmulo. Cuando hay disfuncin del lbulo parietal
contralateral, el paciente describe el toque mucho ms proximal de lo que fue.
5-Extincin: Se realiza en forma similar a la localizacin tctil, pero el toque se
hace de manera simultnea en ambos lados. El paciente debe ser capaz de
sentir en ambos lados. Cuando hay extincin, el paciente solo percibe un lado.
FORMAS DE LESIN SENSITIVA
El anlisis de los trastornos sensitivos fundamentales atendiendo a su
distribucin con un alfiler y a la combinacin de modalidades afectadas y
conservadas (disociacin) permite localizar las lesiones. Distinguimos tres
niveles fundamentales:
1. Nervio perifrico y raz. Se produce la prdida sensitiva de acuerdo a
la distribucin cutnea correspondiente siendo de ayuda los mapas de
127

sensibilidad cutneos. En principio se afectan todas las modalidades


sensitivas.
2. En la mdula espinal distinguimos varios patrones:
La seccin medular completa en la que se produce una abolicin
de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de
lesin.
Sndrome de afectacin centromedular o sindrome siringomilico
en el que se produce una anestesia disociada con prdida de la
sensibilidad trmica y dolorosa y conservacin de la sensibilidad
tctil, posicional y vibratoria que se extiende a lo largo de varios
dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo rea de
anestesia suspendida o un nivel suspendido.

El sndrome tabtico cursa con abolicin de la sensibilidad


profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial.
3. Cerebro y tronco enceflico: Patrones de prdida hemicorporal. Casos
especiales son los sndromes sensitivos alternos por lesin a nivel
bulbo con dficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal
contralateral. Rara vez la afectacin de la corteza sensitiva primaria
produce patrones que remedan alteracin de nervio perifrico.
6. Exploracin de los Reflejos.
Los reflejos tendinosos profundos o por estiramiento muscular dependen de
estructuras de los sistemas nervioso central y perifrico. El Reflejo es una
respuesta esterotpica involuntaria que puede incluir tan pocas como dos
neuronas, una aferente y otra eferente, en una sola sinapsis. Los reflejos de
brazos y piernas son de este tipo monosinptico. Para que el reflejo se
desencadene es preciso que estn intactos todos los componentes de arco
reflejo: fibras sensoriales, sinapsis en la mdula espinal, fibras motoras, unin
neuromuscular y fibras musculares. Puesto que cada reflejo tendinoso
profundo afecta segmentos raqudeos especficos, junto con sus fibras
sensoriales y motoras, un reflejo anormal ayuda a localizar una lesin. Es
necesario conocer los niveles de los reflejos tendinosos profundos. Los reflejos
pueden iniciarse con la estimulacin de la piel, no slo del msculo (reflejos
superficiales).
Para obtener un reflejo tendinoso profundo persuada al paciente para que se
relaje, coloque las extremidades en forma adecuada y simtrica y d un golpe
enrgico en el tendn con un movimiento rpido de mueca.
Los reflejos suelen calificarse sobre una escala de 0 a 4+:
4+ Muy brusco, hiperactivo, con clono.
3+ Ms brusco que el promedio; tal vez indique algn trastorno, pero no es
seguro.
2+ Promedio, normal.
1+ Ligera disminucin, normal bajo.
0 Sin respuesta.
Si los reflejos del paciente muestran disminucin o ausencia simtrica, use el
reforzamiento, una tcnica que supone la contraccin simtrica de otros
msculos que puede incrementar la actividad refleja.

128

Reflejos cutneos o superficiales:


Su respuesta normal exige integridad de la neurona motora cortical. Resultan
abolidos en las lesiones del arco reflejo espinal como en las de la va piramidal.

Reflejo plantar: L5-S1. Excitando la planta del pie en su borde externo y


desde el taln hasta la raz de los dedos. Normalmente se produce
flexin planta de los dedos, principalmente del dedo gordo (fascculo
piramidal normal).

Reflejo plantar de Babinski. En lugar de ocurrir la flexin de los dedos,


se produce extensin dorsal del dedo gordo y los dedos se separan en
abanico y en flexin planta. Indica lesin o disfuncin de la va piramidal.

Reflejo de Oppenheim. Frotando la piel de la cara interna de la tibia de


arriba abajo, se produce la extensin del dedo gordo en lugar de la
flexin que normalmente debe aparecer.

Reflejo Paradjico de Gordon: se comprimen los gemelos, los dedos del


pie se extienden en lugar de flexionarse como lo hacen en estado
normal.

Reflejo de Schaeffer: Pellizco de la piel que recubre el tendn de


Aquiles. Los dedos del pie se extienden en lugar de flexionarse.

Reflejo de Rossolimo. Se percute la cara plantar de los dedos del pie o


del taln se produce una flexin plantar de los dedos si existe lesin
piramidal. Normalmente no hay respuesta refleja.

Reflejo de Mayer: al flexionar enrgicamente la primera falange de los


dedos medio y anular, se produce una aduccin y oposicin del pulgar;
este reflejo normal es indicador de la lesin de la va piramidal en la
exploracin del miembro superior.

Reflejo Cremastrico: L1 y L2. Consiste en la ascensin refleja del


testculo cuando se frota la piel d ela cara interna del muslo.

Reflejos Abdominales: Frotar de afuera adentro, transversalmente, una


parte de la piel del abdomen contra la musculatura de la pared en la
mitad frotada, segn se estimule la piel del hipocondrio, flanco o fosa
iliaca. La ausencia de estos reflejos indica trastornos orgnicos de la Va
Piramidal.

Reflejos Mucosos:
Tambin son superficiales y los ms comunes son el farngeo y el conjuntival o
corneal.
129

Reflejo Farngeo. Mediante cosquilleo en la vula o en la pared posterior


de la faringe, provocando nuseas en estado normal, elevacin de la
faringe del mismo lado y contraccin del velo del paladar. Ausente en
lesiones del glosofarngeo (IX), vago (X), o del bulbo.
El conjuntival o el corneal, se explora tocando con una torunda dichas
mucosas; normalmente se provoca parpadeo. Ausentes en lesiones de
la rama sensitiva del trigmino (V), facial (VII) o de la protuberancia.
Estn abolidos estos reflejos en el histerismo, lesiones de la rama sensitiva del
trigmino, anestesia quirrgica y en el coma profundo.
Reflejos profundos o Tendneo-Peristicos.
Son reflejos medulares, de nivel segmentario y provocados por estiramiento
muscular, que resultan abolidos por lesiones del arco reflejo espinal y exaltados
por lesiones de la motoneurona cortical (parlisis supranucleares o de la va
piramidal).

Reflejo maseterino. Con la boca semiabierta, y percutiendo en el dedo


sobre el mentn se produce contraccin de los maseteros con elevacin
de la mandbula.
Reflejo Bicipital. C5, C6. Con el brazo del paciente en flexin, con la mano
izquierda y apoyando el pulgar son el tendn, se percute, producindose una
flexin del antebrazo sobre el brazo.

Reflejo Tricipital. C6, C7. Estando medio flexionado el brazo a nivel del
codo, percutimos sobre el tendn del trceps por encima de su insercin
en el olecranon, se produce una respuesta extensora del antebrazo.

Reflejo de los flexores y extensores. Para obtener el de los flexores se


coloca la mano en pronacin, percutiendo los tendones que pasan por la
cara anterior e inferior del antebrazo; para el de los extensores se coloca
la mueca pendiente y se percute en la cara posterior del antebrazo.

Reflejos Peristicos del radio y del cbito. Para el re4flejo del radio se
coloca el antebrazo en semiflexin sobre el brazo, en semipronacin y
sosteniendo la mano del enfermo se percute la extremidad inferior del
radio y se obtiene una ligera flexin del antebrazo (R. Estilorradial).
Percutiendo la extremidad inferior del cbito se produce una ligera
pronacin del antebrazo (R. Cbito-pronador).

Reflejo de Hoffmann: Con la mano en pronacin, pinzamos, entre el


ndice y el pulgar de la nuestra, la falange terminal del dedo medio del
paciente. Flexionndola rpidamente y soltndola, se obtiene una flexin
de los dedos y abduccin del pulgar en el sndrome piramidal, es decir la
mano se cierra en garra.

130

Reflejo Medio pubiano: Colocado el enfermo con relajacin de las


extremidades inferiores, muslos separados y piernas algo flexionadas,
se percute sobre la snfisis del pubis, y se produce una aproximacin de
ambos abductores y de los abdominales.

Reflejo Rotuliano o patelar, L2-L4: Para investigarlo se hace sentar al


enfermo al borde de la cama, sin que toquen los pies al suelo, o en una
silla, hacindole cruzar la pierna que se ha de explorar y utilizando a
menudo la maniobra de Jendrassik (enganchar las manos y tirar de
ellas), golpeando entonces el tendn rotuliano se contraer el
cudriceps y se levantar la pierna. Si el enfermo est echado en la
cama, levantar el mdico la pierna flexionada por la rodilla con la mano
izquierda apoyando el paciente el taln pasivamente en la cama.

La abolicin del reflejo constituye el singo de Westphal, tpico de la tabes


dorsal, pero puede presentarse en cualquier lesin del centro o arco reflejo,
condn posterior de la medula, polineuritis o citica discal con lesin radicular
L4, poliomelitis, etc. Este y otros reflejos tendineoperisticos estn exaltados
en las lesiones de la 1. Neurona motora.

Reflejo Cuboideo o de Mendel-Bechterew. Golpeando la cara dorsal del


pie sobre el cuboides por encima del 4 o 5 metatarsianos, se produce
una flexin plantar de los dedos de los pies en las lesiones de las vas
piramidales. Normalmente suele ocurrir una flexin dorsal.

Reflejo del tendn de Aquiles, S1: Se investiga colocando al paciente en


decbito lateral, con la rodilla algo doblada y sujetando el mdico el pie;
o tambin de rodillas sobre una silla. Luego se deja el pie en ngulo
recto, en flexin dorsal pasiva, de modo que se halle algo tenso el
tendn, y se da un golpe a ste con el martillo y aparecen en contraccin
manifiesta los gemelos con flexin plantar del pie. Esta debilitado o
abolido en la citica discal por lesin radicular S1.

As, estn abolidos los reflejos tanto superficiales como profundos cuando las
lesiones estn localizadas en cualquier lugar del arco reflejo (brazo aferente,
centro reflejo o va aferente).
Una abolicin de los reflejos que slo afecte a los superficiales indica que la
lesin no radica en el arco reflejo inferior, sino en las vas largas superiores,
concretamente en la prctica cuando existe una lesin del haz piramidal.
Los reflejos profundos estarn exaltados, o aumentados, cuando haya lesin
por encima de los centros reflejos espinales que interrumpa la va piramidal, y
por tanto falte la accin inhibidora.
Tambin se presentaran exagerados los reflejos cuando est aumentada la
irritabilidad nerviosa de los elementos del arco reflejo. Un reflejo exaltado no
slo es ms vivo, sino que adems se despierta con un estmulo menor.

131

Se designa como sndrome piramidal o piramidalsimo al conjunto de los signos:


parlisis o paresia con hipertona muscular (espasticidad), hiperreflexia
osteotendinosa, abolicin de los reflejos cutneos normales, signo de Babinski
y clonus, todos debidos a lesin de las vas piramidales.
La hiperreflexia se asocia a un aumento del rea reflexgena y a una respuesta
difusa, que alcanza a otros msculos. Si existe hiperreflexia, a menudo se
provoca un reflejo policintico o incluso una serie inagotable de sacudidas que
se llama clonus.
Lesin Nerviosa
Nervios sensitivos o motores
Astas posteriores de mdula
Asta anterior medular
(Centro reflejo medular)
Asta anterior y nervios Perifricos
Msculos

Causa:
Neuritis:
alcohlica,
diabtica,
plmbiaca, arsenical, tuberculosa.
Tabes dorsal (races y cordones
posteriores), Ataxia de Friedreich.
Lesin en centro de la sust. Gris
medular. Parlisis infantil (poliomielitis
anterior aguda). Atrofia muscular
progresiva (poliomielitis crnica).
Sx de Landry. Lesin traumtica,
nervios motores mixtos.
Miopatas progresivas (degeneracin
completa). Amiotona Congnita.

Reflejos Posturales: Estos reflejos consisten en que cuando un msculo en


plena relajacin muscular, pasivamente se le pone en accin, al cabo de un
tiempo entra en contraccin, contraccin que persiste un tiempo variable
despus de ser abandonada la accin pasiva; esto es, modificando
pasivamente la posicin de una articulacin, queda fija en dicha actitud.
En los estados patolgicos pueden estar abolidos los reflejos de postura; tal
ocurre en los estados de parlisis flccida o espasmdica, es decir, al soltar el
operado la posicin de la articulacin, vuelve a su primitivo estado o producirse
un clonus epileptoide.
Los reflejos de postura estn exagerados, esto es, permite una excesiva
amplitud en los movimientos, y existe un aumento normal en el tiempo de
contraccin y relajacin, en el parkinsonismo postenceflico.
Reflejos de Automatismo: Son movimientos coordinados complejos que
ponen en accin grupos musculares sinrgicos, pero anatmicamente
distantes, que se provocan mediante ciertas maniobras, y no obstante, puede
estar abolida la motilidad voluntaria.
Los reflejos de automatismo estn latentes en estado normal, pero se exageran
en los estados hemipljicos y parapljicos, que se acompaan de lesiones del
fascculo piramidal. Principalmente se les observa en miembros inferiores, y el
ms importante es el fenmeno de los acortadores, que se provoca con la
flexin forzada de los dedos del pie y se produce una triple flexin del tarso,
rodilla y cadera.
7. Exploracin de la Coordinacin y Equilibrio (cerebelo).
132

Trastornos de la Coordinacin: ataxias.


Ataxia es un tipo de perturbacin de la motilidad en la que los enfermos no
pueden realizar con precisin y seguridad movimientos adecuados a su
intencin, sin embargo no existen parlisis o deficiencias de la fuerza, es slo
el problema en la coordinacin del movimiento.
La coordinacin es un fenmeno complejo de integracin aprendida y
automatizada, en el que la motilidad para la perfecta ejecucin del movimiento,
est controlada, inconciente e involuntariamente, en sus funciones por las vas
de sensibilidad profunda, que son la vas propioceptivas y cinestsicas, y por
los centros cerebelosos y vestibulares; la vista ayuda a la coordinacin.

En los trastornos de coordinacin, se ven, al ejecutar movimientos


determinados, tres tipos de alteraciones:
1.-Asinergia. Descomposicin de los movimientos de los grupos
musculares para realizar el movimiento ordenado.
2.-Dismetras o hipermetras. Falta de medida en la extensin,
direccin y presicin del movimiento, con desacierto en la consecucin
del objetivo ordenado. Cuando esto se encuentra normal, se denomina
eumetra.
3.-Adiadococinesia. Dificultad en realizar movimientos rpidos
alternativos como pronacin y supinacin del antebrazo y manos,
tecleo del piano, aplaudir, darse palmadas en los muslos,
alternativamente, estando sentado, etc.
Estas son las principales perturbaciones que aparecen en las ataxias de causa
cerebelosa.
Exploracin
Para examinar si existe una ataxia se indica al paciente que ejecute diversos
movimientos.
En extremidades superiores: Se le ordena coger un vaso, trazar letras
con el dedo ndice de la mano o dibujar lneas paralelas de igual
longitud o tocar con la punta del dedo un objeto o realizar la prueba
dedo nariz, que consiste en acertar con el ndice la punta de la nariz,
primero con los ojos abiertos y luego cerrados. Puede potenciarse la
prueba oponiendo resistencia al desplazamiento de la mano del
paciente, durante la ejecucin del movimiento. Otra prueba es la Prueba
del ndice de Brny, que consiste en que el paciente sentado y con los
brazos extendidos frente al mdico en igual posicin acierte con los ojos
cerrados a tocar con su ndice el nuestro despus de bajar los brazos.

133

En extremidades inferiores: Se invita al enfermo a acostarse y se le


invita a que ponga el taln de un pie sobre la rodilla de la otra pierna
(prueba de taln-rodilla, o que describa crculos en el aire con las
piernas, o que ponga el taln en varios puntos de la otra pierna, que se
le indican previamente. Para potenciar esta prueba se le indica la
enfermo que despus de tocar la rtula vaya resiguiendo con su taln la
cresta de la tibia hasta el empeine: si existe ataxia, su pie oscilar hacia
un lado y otro de la pierna. Tambin la prueba de Barr sirve para
explorar la coordinacin, consiste en que el enfermo mantenga quieta,
vertical, la pierna o las piernas supuestamente afectadas aunque
conserve la fuera, si no encontramos esto, existe entonces una ataxia.

La coordinacin supone un control reflejo. Nuestros movimientos estn


ordenados constantemente por excitaciones centrpetas ( denominadas as por
que llegan a centros nerviosos), no siempre consientes nacidas de los
msculos, fascias, articulaciones y tendones.
Tipos de ataxia
Dado que las fibras nerviosas de las vas nerviosas centrpetas marchan por
los cordones posteriores de la mdula, presentan ataxia las enfermedades de
estos cordones como son tabes, enfermedad de Friedreich, esclerosis
combinada de la anemia perniciosa.
Ataxia medular o espinal. Presente en las enfermedades antes
mencionadas, es conciente ya aumenta con los ojos cerrados. Si la
ataxia es producida por la falta de excitaciones centrpetas, los
enfermos procuran sustituir la falta de sensaciones cinestsicas
medulares por las vas centrpetas visuales, es decir es sentido del
espacio.
Ataxia neural o perifrica. Presente en ciertas polineuritis (alcohlica,
diabtica, diftrica). Existe tambin cuando la lesin reside en las clulas
nerviosas de la sensibilidad profunda (pseuotabes perifrica).
Ataxia cerebelosa. Exagera en la posicin de pie y en la marcha, es
poco manifiesta en decbito dorsal, pero s en los movimientos
segmentarios de las extremidades: se observa hipermetra, asinergia
con descomposicin del movimiento, temblor, adiadococinesia. No se
acenta en la oscuridad ni con los ojos cerrados, ya que el control visual
no la suple ni mejora, adems de que por estar conservada la
sensibilidad propioceptiva, el enfermo es consiente pero no puede
impedirla.
134

Ataxia vestibular. Afecta la bipedestacin y la marcha, pero los


movimientos segmentarios son prcticamente normales. Existe
lateropulsin con cada siempre hacia el mismo lado y segn la posicin
de la cabeza y desviacin de la marcha.
Ataxia cerebral (frontal). En la coordinacin propiamente dicha no falta
una compleja integracin pero existe torpeza o falta de seguridad y de
exactitud en los movimientos que exigen o se ejecutan con atencin:
controlan los movimientos de las piernas en la cama, pero la marcha es
muy difcil o imposible ( como si los pies estuvieran pegados al suelo).
Se
comprueba
ponindose
un
zapato,
abrochndose
o
desabrochndose (transtornos aprxicos). Presente en parlisis general
progresiva o meningoencefalitis difusas.

Equilibrio
Es un reflejo complicado en el que existen vas centrpetas, centros y vas
centrfugas.
Vas centrpetas
Aparatos sensoriales: Vista (sentido del espacio)
Odo (Conductos semicirculares que por medio del
ncleo vestibular tienen funcin en la orientacin)
Vas sinestsicas. Sensibilidad general. Sentido
muscular
Centros Cerebelo, ncleos rojos. Ncleo de Deiters
Vas centrfugas
Va cerebelosa descendente, situada en el cordn lateral de la mdula
Va motoras accesorias.
Exploracin
Se hace poner de pie sal paciente con los pies juntos, con los ojos abiertos y
luego cerrados. Despus se examina si puede sostenerse sobre un pie, o sobre
la punta o talones desviando el cuerpo para comprobar la falta de equilibrio.
Trastornos del equilibrio.
Cuando existen trastornos en las vas perifricas centrpetas o lesiones en los
centros es cuando encontramos trastornos en el equilibrio.
Tabtico.
Con lesin cordal posterior, se mantiene en pie por que se sirve a
manera de muletas, de las sensaciones de los ojos para suplirlas que
proceden de las vas propioceptivas medulares. Por ello, estando de
pie puede mantenerse , pero al cerrar los ojos cae, lo que se llama
signo de Romberg.
Neurtis.
Las lesiones estn, no en la mdula como en la tabes, sino en las
ramas aferentes que llevan a esta mdula la sensibilidad profunda,
puede suceder igual que en la tabes; por lo que existe una forma de
neuritis que se denomina seudotabes neurtica o perifrica.
Ataxia de Friederich (sndrome mixto: cordonal posterior
espinocerebeloso y piramidal.
Tambin existen trastornos del equilibrio.

135

Lesiones del cerebelo.


El desequilibrio se observa principalmente por una inseguridad
estando de pie, lo que se denomina ataxia esttica, y no se exagera
la inestabilidad al cerrar los ojos por que se conserva ntegra la
sensibilidad profunda consciente: signo de Romberg negativo.
La coordinacin cerebelosa podramos decir que es de naturaleza
motriz, mientras que la ataxia cerebelosa es una perturbacin del
equilibrio que se manifiesta principalmente al andar el enfermo o
cuando est de pie.
Tambin existe Romberg en los enfermos vestibulares con
inclinacin hacia el lado enfermo en las lesiones perifricas (laberinto
o nervio vestibular) variando la posicin de la cabeza. En las lesiones
centrales (protuberancia) la cada del Romberg es hacia adelante,
atrs u oblicua, pero no se modifica con la posicin de la cabeza.

EXPLORACIN PACIENTE PEDIATRICO HASTA EL ADOLESCENTE


RECONOCIMIENTO GENERAL

RECIEN NACIDO

Aplique el principio de maniobras que no ocasionen dao y deje para el final aquellas
que puedan resultar molestas.
Test de Apgar
Es la primera evaluacin fundamental que se debe de hacer despus del nacimiento.
Se valora al cabo de 1 y 5 minutos del parto. Si el ndice APGAR a los 5 min es de una
puntuacin de 8 o ms, se procede a la exploracin completa.

Signo Clnico
Frecuencia
Cardiaca
Esfuerzo
respiratorio
Tono muscular
Reflejo de
Irritabilidad
Coloracin

Puntuacin asignada
1

Ausente

<100

>100

Ausente

Lento e irregular

Bueno, fuerte.

Flcido.

Cierta flexin de
miembros sup e
inf.

Movimiento
activo.

Sin respuesta.

Gesticular

Llanto vigoroso,
estornudo o tos.

Azul, plido.

Cuerpo rosado,
extremidades
azules

Rosa por todo el


cuerpo.

Edad gestacional y peso al nacer

136

El sistema de evaluacin de Ballard estima con una precisin de 2 semanas, de acuerdo


a la edad gestacional.

Clasificacin de peso al nacer y de la edad gestacional


Peso al nacer
Clasificacin
Peso extremadamente bajo al nacer
Peso muy bajo al nacer
Peso bajo al nacer
Peso normal al nacer
Edad Gestacional
Clasificacin
Pretrmino
Trmino
Postrmino

Peso
< 1000 gr
< 1,500 gr
< 2,500 gr
2,500 gr
Edad Gestacional
< 37 semanas (<259 das)
37-42 semanas
> 42 semanas (294 das)

137

Valores normales de los signos vitales del paciente peditrico


Edad

Temperatura Respiracin Pulso

Recin
nacido
Primer
ao
Segundo
ao
Tercer
ao
4a8
aos

36.6 C a
37.8 C
36.6 C a
37.8 C
36.6 C a
37.8 C
36.6 C a
37.8 C
36.5 C a 37
C

8 a 15
aos

Tensin arterial

13070/50
140/min
12026 a 30/ min
90/50
130/ min
100De 2 a 10 aos:
25/ min
120/min Sistlica: # aos
90x 2 + 80.
25/ min
100/min Diastlica: mitad
de la sistlica +
8620 a 25/ min
90/min 10
De 10 a 14 aos:
Sistlica: # de
36.5 C a 37
8018 a 20/ min
aos + 100.
C
86/min
Diastlica: mitad
de sistlica + 10
30 a 40/ min

PACIENTE PEDITRICO

138

Crecimiento Somtico. Haga que el nio se coloque de espaldas, los pies juntos
y la cabeza contra la pared o en la parte posterior del estadmetro.
Regla emprica: a partir de los 2 aos el nio debe de crecer aprox 5 cm al ao.
Enfermedades hormonales, renales, gastrointestinales metablicas o sndromes
genticos, suelen estar relacionados con alteraciones en la talla del paciente peditrico.
Los nios pequeos se pueden pesar con la balanza colocando preferiblemente una bata
sobre ella. Al igual que el crecimiento anormalidades en el peso revelan una serie de
trastornos principalmente gastrointestinales, psicosociales y endocrinos.

PIEL

RECIEN NACIDO

Inspeccin
La coloracin pasa en los 10 primeros min de una coloracin ciantica a un color
rosado. Cianosis central es un dato que da sospecha de cardiopata congnita.
ALTERACIONES EN LA PIEL
Piel marmrea: aspecto azulado, moteado y enrejado de la piel, sobre
todo en tronco y miembros.
Acrocianosis: tinte azul de las manos y los pies frecuente en los
recin nacido en los primeros das y tras la lactancia
Lanugo: pelo fino y suave que cubre el cuerpo durante las primeras
semanas, en los prematuros es prominente.
Neurofibromatosis: Lesiones pigmentadas de color pardo ligero (caf
con leche) con bordes lisos.
Miliaria rubra: vesculas dispersas generalmente en la cara y en el
tronco, desaparecen espontneamente.
Eritema toxico: mculas eritematosas con finsimas vesculas
centrales dispersas de manera difusa en todo el cuerpo, semejantes a la
picadura del mosquito. Desaparecen en las primeras semanas.
Melanosis Pustulosa: generalmente en lactantes negros aparecen
como pequeas vesiculopstulas sobre una base macular parda. Duran
varios meses.

139

Milios: lesiones levantadas, blancas y lisas, sin eritema circundante,


regularmente en la nariz, mentn y la frente. Desaparecen al cabo de
un tiempo

Ictericia: fisiolgica o normal que aparece en 2 3 da de acido y


puede llegar a prolongarse por durante una semana. Tecnica: para
detectar la ictericia aplique presin sobre la piel de color rojo y
observe el color de la piel oprimida, pude auxiliase de un portaobjetos
o el abatelenguas. La luz natural ayuda a reconocer mejor la ictericia.
Manchas vasculares: mancha asalmonada, hemangioma capilar
manchas planas, irregulares de color rosa claro, regularmente en la
nuca, parpados superiores, frente o labio inferior. Desaparecen antes
de que el nio cumpla un ao.
Mancha en vino Oporto: son lesiones oscuras, de color prpura, en
la cara o extremidades. No desaparecen, pueden constituir un signo
del Sx. de Sturge-Weber.
Edema en manos y pies puede indicar Sx Turner
Palpacin
Pellizque un pliegue de la piel, del abdomen es un sitio preferente, sujete entre el pulgar
y el dedo ndice para determinar consistencia de la piel. Lienzo Hmedo pliegue
cutneo persistente: signo que aparece en nios deshidratados al pellizcar la piel.

CABEZA

RECIEN NACIDO

Inspeccin
Medicin del permetro ceflico. La cabeza neonatal ocupa la cuarta parte de la
longitud corporal. Colocar la cinta mtrica de manera que pase sobre la protuberancia
occipital y sobre la eminencia supraorbitaria. El resultado debe de redondearse al
centmetro ms prximo.
140

Edad
Al nacer
3 meses
6 meses
12 meses
18 meses
2 aos
3 aos

Permetro ceflico
(cm)
Nios
Nias
35.3
34.7
40.9
40.0
43.9
42.8
47.3
45.8
48.7
47.1
49.7
48.1
50.4
49.3

Alteraciones del permetro ceflico


Permetro mayor: posible aumento de la presin intracraneal
Permetro menor: posible microcefalia
Simetra craneal. Observar la cabeza y anotar cualquier prominencia o
hinchazn. La asimetra puede deberse al cierre prematuro o irregular de las suturas:
ALTERACIONES DE LA SIMETRA
Cabeza larga y estrecha
Recin nacidos prematuros
(dolicoceflia)
Prominencia del rea frontal
Nios prematuros y con raquitismo
Prominencia de otras reas del
Defectos o posibles masas
crneo
intracraneales
Cuero cabelludo. Inspeccionar en busca de costras, escamas, venas dilatadas,
exceso de pelo o alguna lnea inusual de implantacin de cabello. Los traumatismos de
parto pueden causar hinchazn en cuero cabelludo (capuz succedaneum). La dilatacin
de las venas con un aumento del permetro ceflico rpido indica aumento de la presin
intracraneal.
Palpacin
Sutura y fontanelas. Al nacer pueden ser pequeas o inapreciables. Una
fontanela prominente indica aumento de la presin intracraneal o posible infeccin.
Cualquier otra lnea de puede ser indicio de fractura.
CARACTERSTICAS
Palpacin
Dimetro Cierre
Aspecto de
Suturas
crestas
Fontanelas
Anterior
4 a 26
Cncavas y
4 a 6 cm
meses
Posterior
blandas
1 a 2 cm 2 meses

141

TRANSLUMINACIN

Examinar el crneo de todos los recin nacidos mediante transiluminacion, asi como el
de los lactantes con sospecha de lesin intracraneal.
1. Hacer la exploracin en una habitacin oscura
2. Apoyar el transiluminador contra el cuero cabelludo del bebe sin que escape luz.
3. Comenzar por la lnea media de la regin frontal y desplazarlo por toda la
cabeza
4. Observar el anillo de iluminacin producido en torno a la fuente de luz.

Regin de la cabeza
Occipucio
Dems regiones

TRANSILUMINADOR
Dimetro del anillo
(cm)
2
>1

PACIENTE PEDITRICO

Aplicar la exploracin a su etapa de crecimiento; identificar simetra, forma de la


cabeza y facies.

ADOLESCENTES

Exploracin idntica a la de los adultos.


CARA

RECIEN NACIDO

Inspeccin
Inspeccionar distribucin de los rasgos, simetra, parlisis, color y textura de la piel; el
control del lactante de sus movimientos y de la posicin de su cabeza. Prestar atencin
en la presencia de sacudidas, temblores o en la incapacidad para moverla.
Percusin
Explorar mediante le signo de Chvostek: percuta por encima del pmulo, debajo del
zigomtico, delante del odo con la punta de los dedos ndice o medio.
(+) : produce gesticulacin facial por contracciones repetidas de los msculos de
la cara
(-) : en casos de tetania hipocalcmica, ttanos y tetania por hiperventilacin.
OJOS
RECIEN NACIDOS Y LACTANTES

142

Los recin nacidos mantienen los ojos cerrados la mayora del tiempo.
La luz brillante los hace parpadear.
Los ojos de muchos recin nacidos presentan edema por el parto.
Los juguetes de colores ayudan a fijar la vista.
Coloque al bebe erguido, y sujete la cabeza.
Gire lentamente con el bebe en una direccin. Cuando abra los ojos examine las
esclerticas, las pupilas, los iris y los movimientos extraoculares.
Primeros 10dias de vida:
* Reflejo en ojos de mueca.
Primeros meses de vida:
* Estrabismo convergente alternante e intermitente esotropia.
* Estrabismo divergente alternante intermitente o exotropa.
Las hemorragias subconjuntivales de los RN son frecuentes.
Las reacciones pupilares se observan bien:
- por respuesta a la luz.
- por convergencia de cada ojo
- tapando cada ojo con la mano y descubrindolo despus.
Inspeccione el iris detalladamente.
Examine la conjuntiva buscando tumefaccin y enrojecimiento.
No podr medir la agudeza visual.
Reflejos visuales para examinar indirectamente la visin:
-

Reflejo de parpadeo ptico.

Parpadeo en respuesta a los movimientos rpidos de un objeto que se dirige


hacia los ojos.

EXPLORACION OCULAR EN NIOS PEQUEOS


Examinar:
-

Mirada conjugada

Posicin.

Funcin de los mov. extraoculares.

Prueba de reflejo luminoso corneal.

143

Prueba de oclusin.

Agudeza visual (preferencia de fijacin).

Campos visuales.

CUELLO

RECIEN NACIDO

Inspeccin
Observar simetra, tamao y forma; adems presencia de edema, linfticos inflamados,
venas distendidas, pulsaciones, masas, bandas, exceso de piel cervical posterior.
ALTERACIONES EN EL CUELLO
Edema
Posibles infecciones locales
Posible quiste de conducto tirogloso o
Masas qusticas
braquial
Masa supraclavicular que vara de
tamao
Posible higroma qustico
con el llanto o la respiracin
Rigidez en la nuca
Irritacin menngea
Palpacin
Palpar el msculo esternocleidomastoideo identificando su tono y presencia de masas.
Una masa en su parte inferior puede indicar un hematoma
Trquea. Palpar e indicar si hay sensacin de golpeteo o palmeo; esto ltimo
indica presencia de cuerpo extrao.
Tiroides. Normalmente la tiroides es difcil de palpar a menos que este
aumentada de tamao.

PACIENTE PEDITRICO

A partir de la lactancia, las tcnicas de exploracin son igual que las del adulto. Al igual,
comprobar la movilidad del cuello. La presencia de rigidez es un indicador mucho ms
fiable de irritacin menngea que el signo de Brudxinski o de Kernig.

Exploracin de la rigidez en cuello. Pedir al nio que se siente con las piernas
extendidas; despus pedirles que se toquen el pecho con la barbilla.
144

ADOLESCENTES

Exploracin idntica a la de los adultos.


NARIZ

RECIEN NACIDO

Inspeccin
La nariz debe tener un aspecto simtrico y estar colocada en la lnea media en posicin
vertical. Slo debe percibirse un movimiento minsculo de las narinas al respirar.

Nariz desviada
Nariz en forma de silla de
montar
Nariz grande
Nariz pequea y corta

ALTERACIONES DE LA
NARIZ
Posible indicacin
Posicin fetal
Anomalas congnitas

Tamao del orificio nasal. Los recin nacidos respiran obligatoriamente por la
nariz y, por lo tanto, hay que asegurarse de la permeabilidad nasal. En un recin nacido
normal a trmino el tamao del conducto nasal es igual al ancho de un catter 8-F. La
imposibilidad de pasar el catter puede indicar estenosis del conducto nasal u
obstruccin nasal.
Tabique anterior y cornetes. Aplicar presin sobre la punta de la nariz y
desplazarla hacia arriba. En caso de presente congestin de mucosas el uso de
vasoconstrictores, como la oximetazolina, permiten despejar el conducto nasal.
Pirmide nasal. Se explora mediante la palpacin. Una asimetra podra indicar
una posible fractura de los huesos nasales.
Senos paranasales. Se utiliza tambin la exploracin como mtodo de
exploracin. La presencia de dolor indica posible infeccin aguda. Su exploracin
tambin requiere de la valoracin de reas contiguas: ojos, paladar duro, encas y
dientes.

PACIENTE PEDITRICO

Con un otoscopio, inspeccionar mucosa nasal, desviacin del tabique nasal o plipos.
Palpar senos paranasales en busca de dolor

145

ADOLESCENTES

Exploracin idntica a la de los adultos.


BOCA Y FARINGE

RECIEN NACIDO

Inspeccin
Labios. Deben estar bien formados, sin hendiduras; con o sin presencia de callos
de succin en el labio superior, con aspecto de costra o placa. Los recin nacidos pueden
presentar cianosis.
Cavidad bucal. La exploracin de la boca debe de realizarse de delante a atrs y
de izquierda a derecha. Al explorar, evitar usar el abatelenguas para deprimir la lengua
pues se desencadena un reflejo de elevacin. El suelo de la boca se explora haciendo
que el paciente levante la lengua. En nios pequeos, es necesario elevar la lengua de
forma manual. El trgono retromolar se evala empujando la cara lateral de la lengua
hacia la lnea media.
La acumulacin de secreciones en la boca que requieren aspirados frecuentes
pueden indicar atresia esofgica. El babeo es frecuente a partir de las 6 semanas hasta
los 6 meses de edad. En nios mayores de 1 ao puede ser indicativo de alteraciones
neurolgicas.
Mucosa bucal. Debe ser rosa y hmeda, con cojinetes de succin pero sin
lesiones.
Encas. Sin aparicin de diente con un borde de tejido cerrado. En ocasiones es
posible ver dientes o brotes.
Lengua. Debe estar alojada en el suelo de la boca. Rasque con un abatelenguas
cualquier mancha blanca de la lengua. Las placas no adheridas son depsito de leche;
las manchas adheridas pueden corresponder a candidiasis. La macroglosia se relaciona
con anomalas congnitas. Una lengua que salga de la boca e impida su cierre puede
indicar hipotiroidismo congnito
Amgdalas. Checar cambios inflamatorios y restos depositados en el interior de
las criptas amigdalinas. Clasificar el tamao de las amgdalas del 1 al 4.
TAMAO
4+
3+
2+

INDICACIN
Las amgdalas llegan a contactar en la
lnea media
Las amgdalas sobrepasan los polares
amigdalnos
Las amgdalas se extienden hasta el
borde de los pilares amigdalinos

146

1+

Las amgdalas contenidas en el


interior de las fosas amigdalinas

Faringe. Se evala mejor cuando el beb llora. Evaluar la simetra de la pared


posterior de la faringe; observar si hay presencia de tejido granular, que representa
tejido linfoide, o de bandas farngeas laterales, que indican pequeos cambios
inflamatorios. Inspeccionar paladar blando, tanto en reposo como en movimiento.
Durante la fonacin, el paladar debe de elevarse y su movimiento debe de ser simtrico.
Poner especial atencin en las caractersticas de la vula.

PACIENTE PEDITRICO

Inspeccionar la boca al igual que el adulto. Identificar la secuencia, erupcin, nmero,


caractersticas y posicin de los dientes. Inspeccionar el interior de los dientes
superiores, la zona frecuente de caries por el bibern, mediante el levantamiento del
labio.
Edad aproximada de erupcin
Primario
Permanente (aos)
(meses)
5-8
6-8
5-11
7-9
24-30
11-12
10-12
10-12
16-20
6-7
24-30
11-13
17-22

Tipo de diente
Incisivo central
Incisivo lateral
Caninos
1os premolares
2os premolares
1os molares
2os molares
3os molares

Escuchar las caractersticas de la voz infantil y olores anmalos en el aliento. La


halitosis normalmente indica infeccin respiratoria alta, farngea, bucal; enfermedad
dental o un cuerpo extrao.

ADOLESCENTES

Exploracin idntica a la de los adultos.


TRAX
Inspeccin
147

Morfologa. El trax del lactante es ms redondeado que el de nios mayores o


adultos. Es importante observar anormalidades de la pared torcica como el pectus
excavatum o el pectus carinatum (trax en quilla).
Respiraciones y el patrn respiratorio. Observar si existe un componente
nasal de la respiracin (aleteo nasal) el cual puede deberse a infecciones de las vas
respiratorias altas con la obstruccin consecuente de las narinas.
Trabajo respiratorio. Observar en busca de aleteo nasal, gruidos o
retracciones (movimiento interno de las costillas durante la inspiracin). Las
retracciones pueden ser supraclaviculares (tejido blando sobre las clavculas),
intercostales (depresin de la piel entre las costillas), subcostales (debajo del borde
costal). El movimiento torcico asimtrico puede ser indicio de una lesin ocupativa
como un derrame pleural, hemotrax o una masa intratorcica.
Palpacin
Frmito. Este puede valorarse por palpacin. Aplique la mano o las puntas de
los dedos a los lados del trax cuando el lactante llore o haga ruido. Perciba la simetra
de las vibraciones transmitidas. Una anormalidad en el frmito seala una alteracin de
importancia como una consolidacin pulmonar grande.
Percusin
La percusin no es muy til en lactantes debido a que el trax es hiperresonante y es
difcil detectar anormalidades a la percusin.
Auscultacin
Ruidos respiratorios. Los ruidos de la va area superior suelen ser intensos, se
transmiten de forma simtrica por todo el trax, son speros e inspiratorios.Los ruidos
de las vas areas inferiores son mas intensos sobre el sitio de la alteracin, a menudo
asimtricos y tienen una fase espiratoria.Las caractersticas de los ruidos respiratorios
son las mismas en comparacin con los adultos.
Sibilancias. Las sibilancias en los lactantes se deben con frecuencia a asma o
bronquiolitis. Los estertores pueden escucharse en neumona y bronquilitis.
A medida que los nios crecen, la exploracin pulmonar se parece ms a la de
los adultos.
CORAZN
Inspeccin
Observe en busca de cianosis. Es importante detectar la cianosis central ya que siempre
es anormal y acompaa a muchas cardiopatas congnitas y enfermedades respiratorias.
148

Un abultamiento difuso hacia fuera en el lado izquierdo del trax indica cardiomegalia
de larga evolucin.
Palpacin
Las principales ramas de la aorta pueden valorarse mediante la evaluacin de los pulsos
perifricos. La ausencia o disminucin de pulsos femorales sugieren coartacin de la
aorta. Un pulso dbil es el reflejo de disfuncin miocrdica e insuficiencia cardiaca
congestiva, sobretodo acompaado de taquicardias inusuales. Aunque los pulsos en los
pies de los recin nacidos y lactantes son con frecuencia dbiles, trastornos como la
persistencia del conducto arterioso pueden causar pulsos plenos.
La medicin cuidadosa de la presin arterial forma parte de la exploracin cardiaca.
Alrededor de los tres aos puede ser til medir la presin arterial en ambos brazos y una
pierna para descartar coartacin artica.
Pueden palparse frmitos cuando la turbulencia producida es suficiente dentro del
corazn o los grandes vasos para transmitirse a la superficie. La siguiente figura
muestra las localizaciones de los frmitos por diversos padecimientos:

Auscultacin
A menudo los nios tienen una arritmia sinusal normal, la frecuencia cardiaca se eleva
con la inspiracin y disminuye con la espiracin, a veces de forma sbita. La arritmia
ms frecuente en los nios es la taquicardia paroxstica supraventricular o la auricular.
Las arritmias patolgicas en nios se deben a lesiones cardiacas estructurales, pero
tambin existen causas como la ingestin de frmacos, anormalidades metablicas,
trastornos endcrinos, infecciones generales y estados posinfecciosos. Muchos neonatos
tienen tambin extrasstoles auriculares o ventriculares, en nios sanos casi siempre son
benignos y rara vez persisten.
Los ruidos cardiacos S1 y S2 en condiciones normales son tajantes. Debe ser posible
detectar una separacin en el 2 ruido, lo cual descarta muchos defectos cardiacos
congnitos. En el segundo ruido tambin debe valorarse el componente artico y el
componente pulmonar, el primero mas intenso que el segundo. Cuando el componente
pulmonar es mas intenso de lo normal, indica hipertensin pulmonar. Los tonos

149

cardiacos distantes sugieren derrame pericrdico, los ruidos suaves y menos distintivos
sealan disfuncin miocrdica.
Un galope aparente en presencia de frecuencia y ritmo normales es un hallazgo comn y
sin implicaciones patolgicas. Un ritmo de galope (taquicardia mas un 3er o 4 ruido
intensos) es patolgico e indica insuficiencia cardiaca congestiva y funcin ventricular
deficiente.
La mayora de los nios tienen uno o ms soplos cardiacos benignos antes de llegar a la
edad adulta. Los soplos benignos en los nios no se acompaan de otros datos
anormales. Al describir un soplo es importante caracterizar precisamente su
localizacin, momento del ciclo cardiaco en que se presenta, intensidad y cualidad.
Los soplos patolgicos pueden deberse a cambios en la resistencia vascular pulmonar,
lesiones obstructivas como estenosis, diferencias del gradiente de presin y cambios
relacionados con el crecimiento de los nios.

GLNDULA MAMARIA
Los cambios fsicos de las glndulas mamarias de una nia son uno de los primeros
signos de la pubertad. Las mamas progresan por 5 etapas a lo largo de cuatro aos:

150

En cerca del 10% de las pacientes las glndulas mamarias se desarrollan a diferentes
ritmos y se observa una asimetra considerable, por lo general esto se resuelve con el
tiempo.
En las adolescentes mayores debe realizarse una exploracin mamaria completa
acompaada de las instrucciones para la autoexploracin.
Las masas o ndulos mamarios en adolescentes deben examinarse con cuidado. Casi
siempre se trata de fibroadenomas o quistes benignos, menos frecuentemente son
abscesos o lipomas. El carcinoma mamario es muy raro en la adolescencia.
En los varones, una proporcin variable desarrolla ginecomastia, aunque casi siempre es
ligera puede llegar a ser significativa pero se resuelve en unos cuantos aos.
ABDOMEN
Inspeccin
El abdomen es protuberante por la falta de desarrollo de la musculatura abdominal. Es
fcil reconocer los vasos sanguneos de la pared abdominal y la peristalsis abdominal.

151

Se inspecciona el cordn umbilical para detectar anormalidades. Lo normal es que haya


dos arterias y una vena, la presencia de solo una arteria se relaciona con anomalas
congnitas pero tambin puede encontrarse en algunos neonatos normales. Inspeccione
el rea alrededor del ombligo para identificar enrojecimiento o inflamacin. Las hernias
umbilicales pueden reconocerse despus de unas cuantas semanas y se deben a un
defecto en la pared abdominal.
La distasis de rectos (separacin de los msculos rectos del abdomen) puede
encontrarse en lactantes normales. Las masas anormales pueden relacionarse con
hidronefrosis (rin), obstruccin uretral (vejiga urinaria), enfermedad de Hirschprung
(intestino), o con tumores.
Palpacin
Comience la palpacin suave del hgado desde la parte baja del abdomen y ascienda con
los dedos. El crecimiento y la sensibilidad hepticos pueden ser consecuencia de
insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedades por almacenamiento.
Tambin se puede palpar el bazo, el colon descendente e incluso los riones.
Percusin
Al percutir se perciben sonidos ms timpnicos que en el adulto. Un abdomen
silencioso, timpnico y distendido sugiere peritonitis.
GENITALES MASCULINOS

RECIEN NACIDO

Inspeccin y palpacin
Con el lactante de cubito supino registre el aspecto del pene, testculos y escroto. El
prepucio no se puede retraer al nacer, su retraccin tiene lugar varios meses despus o
incluso aos.Observe el tallo del pene y cercirese de que el pene se encuentre recto.
Preste atencin al escroto, observe rugosidades, puede llagar a presentarse edema
escrotal por varios das despus del parto o anomalas en la cara ventral del pene. Palpe
los testculos descendiendo desde el anillo inguinal externo hasta el escroto, cercirese
del descenso de los mismos.
Criptorquidia: ausencia del testculo en la bolsa escrotal. Se presenta en 3% de los
recin nacidos en uno de los testculos. Puede ocurrir en cualquier edad y debe
diferenciarse de un testculo retrctil en la los nios mayores.
Explore tumefacciones en los testculos, registre cambios de tamao, si este atento a las
zonas de dolor, observe si se transilumina.

PACIENTE PEDITRICO

Inspeccin y palpacin

152

El tamao tiene poca importancia salvo que sea anormalmente grande, estos pueden
revelar pubertad precoz, excesos de andrgenos, por tumores suprarrenales o
hipofisarios.
Palpe el hipogastrio con las manos calientes, descendiendo a lo largo del conducto
inguinal, con ello minimizara la retraccin del testculo hacia el conducto. Puede darle
un globo para inflar o que levante un objeto pesado, esto aumentara la presin
intraabdominal.
Reflejo cremastrico: el testculo asciende al momento de rascar la cara interna
del msculo cremastrico.

ADOLESCENTES

Es importante establecer la etapa de madures sexual en la que se encuentra el


adolescente.

GENITALES FEMENINOS

RECIEN NACIDO

Inspeccin y palpacin
Examine con a la lactante decbito supino. Explore color y tamao de cltoris, labios
mayores y cualquier erupcin o lesin externas. Separe los labios mayores por el centro,
con el pulgar de cada mano, evalu uretra, labios menores e himen (estructura avascular
que tapa la abertura vaginal). Vigile si hay secreciones.

153

Tacto Rectal
Solo en caso de que se dude de la permeabilidad del ano o que exista la posibilidad de
masa abdominal. Flexione las caderas del lactante y doble los miembros inferiores hasta
la cabeza. Utilice el meique o un termometro, lubricado y enguantado.

PACIENTE PEDITRICO

La presencia de vello pbico antes de los 7 aos debe considerarse como pubertad
precoz y es necesario determinar su causa. Adherencias labiales. Pueden enmascarar los
orificios vaginal y uretral, suelen constituir una variante normal. Secreciones pueden ser
causadas por irritacin peritoneal, vaginitis, cuerpos extraos o enfermedades de
trasmisin sexual (abuso sexual).
Evite tocar el himen porque este es muy doloroso cuando no hay efectos hormonales.
INDICACIONES SOLIDAS DE ABUSO SEXUAL
1. Laceraciones, equimosis y cicatrices recientes del himen o
de la horquilla de los labios menores.
2. Ausencia de tejido himeneal entre las 3 y las 9 (confirmada
en varias posiciones)
3. Secciones trasversales y cicatrizacin del himen, sobretodo
entre las 3 y las 9 (hendidura completa).
4. Laceraciones perianales que se extienden al esfnter externo.
Una nia con signo fsicos preocupantes debe someterse a
estudio de abusos sexuales por un experto, despus de una
anamnesis y exploracin completa.
Tacto rectal
Solamente en sospecha de enfermedad intraabdominal, plvica o perirrectal.

ADOLESCENTES

Es importante establecer la etapa de madures sexual en la que se encuentra el


adolescente.

154

Retraso de la pubertad. Suele estar relacionado al Sx Turner o a una enfermedad


crnica.
SISTEMA NERVIOSO

RECIEN NACIDO

155

Estrategias para explorar los nervios craneales de los recin nacidos y lactantes
NERVIOS CRANEALES
I

Olfatorio

II Agudeza visual

II, III Respuesta a la luz

III, IV, VI Movimientos


extraoculares

ESTRATEGIA
Difcil de examinar
Haga que el nio le mire a la cara y examine la
respuesta facial y el seguimiento
Oscurezca la habitacin y levante al bebe hasta
sentarlo para que abra los ojos.
Utilice la luz y explore el reflejo de parpadeo ptico
(parpadeo en respuesta a la luz)
Utilice el otoscopio (sin especulo) para evaluar las
respuestas pupilares.
Observe el seguimiento ocular que hace el bebe
mientras usted sonre y mueve la cara de un lado a
otro.
Utilice la luz si es necesario.
Explore el reflejo de bsqueda
Explore el reflejo de succin ( observe al nio cono

156

V Motor
VII Facial

VIII Auditivo

IX, X Deglucin
XI Nauseoso

XII

Espinal accesorio
Hipogloso

succiona el pezn, el bibern o un chupete)


Observe el llanto y la sonrisa del nio, anote la
simetra de la cara y de la frente.
Explore el reflejo de parpadeo acustico (reflejo de
ambos ojos en respuesta a un sonido elevado) Observe
el rastreo en respuesta al sonido
Observe la coordinacin durante la deglucin.
Explore el reflejo nauseoso
Observe la simetra de los hombros
Observe la coordinacin de la deglucin, la succin y
la profusin de la lengua
Pellisque los orificios nasales y observe la apertura
reflera de la boca con la punta de la lengua en la linea
media

Reflejos primitivos en los lactantes


Reflejo de prensin

De manos y pies, el recin nacido se coge a los dedos y se cuelga.

Estos reflejos desaparecen entre los 3 y 5 meses.

Si no desaparecen, es signo de que tiene un sistema nervioso


inmaduro

Reflejos alimentarios o de la alimentacin

Bsqueda del pezn. Hociqueo

Puntos cardinales

Succin

Deglucin
Estmulo: presencia del pezn, en contacto con la piel de la cara.
Respuesta: generar los tiempos sucesivos de la succin, deglucin.

157

Como reacciones complementarias el nio mira a la cara de la madre mientras


succiona. No identifica quin es el propietario del pezn, por eso se puede alimentar con
mamadera u otra persona. Esta reaccin tiende a la conservacin de la vida.

Reflejo de reptacin. El beb colocado boca abajo, cabeza en lnea media,


iniciar espontneamente movimientos de arrastre. Si presionamos un poco las plantas
de sus pies se facilita la respuesta.

Respuesta de Moro

La respuesta es uniforme.

Remeda el abrazo que el monito da a su madre mona para evitar


caerse.

En un primer tiempo, consiste en una extensin general simtrica de


todo el cuerpo, con extensin de los brazos amplia y dedos estirados.
Los pies se estiran simtricamente.

Un segundo momento a continuacin de flexin de los brazos hacia la


lnea media, flexin del cuello y cabeza hacia delante, flexin de las
caderas y rodillas.

Como esto ocurre en forma brusca y repentina, genera sorpresa y


frecuentemente llanto corto.

Interpretacin de la respuesta de Moro

158

Se compara la simetra de la respuesta, que debe ser igual. Anormal


asimetra.
Se valora la respuesta superior de brazos con la respuesta inferior de
las piernas que debe ser coherente.
Se analiza la persistencia del reflejo luego del tercer- cuarto mes, que
es anormal.
Se considera la existencia de un reflejo de Moro que reaparece en
edades posteriores vinculada a lesiones del SNC
La intensidad de la respuesta puede indicar estados de cansancio,
hambre, sed, sueo, debilidad muscular, hipotona, irritabilidad.
La falta de Moro durante los primeros tres meses es tambin anormal.

Reflejo del paracaidista. Es un reflejo de proteccin que emerge hacia los seis
meses y perdura toda la vida. Se consigue sujetando al nio en posicin vertical cabeza
abajo e inclinndole de forma brusca como si tocase el suelo. Se observa que el nio
extiende sus manos hacia la superficie en un intento de protegerse del impacto.
Reaccin de marcha automtica o reflejo de posicin y avance.

Este complejo reflejo se denomina enderezamiento y marcha


automtica, porque combina ambas secuencias.
Suele desaparecer al tercero- cuarto mes.
Viene luego un perodo refractario.
Seguido por la marcha voluntaria cercana al ao de edad.
Si se mantiene el estmulo frecuente en forma refleja de
enderezamiento y marcha, se pasa a una marcha ms temprana de
tipo voluntaria.
El perodo exploratorio sedente, con arrastre y gateo posterior, es
sumamente rico desde el aspecto motor, por lo que es preferible no
sobre-estimular la marcha automtica.
El estmulo inicial es dado por el contacto sobre el dorso del pie con
una superficie de obstculo. ( borde de la camilla)
La respuesta refleja involucra toda la pierna, en un movimiento
flexor que permite sortear el obstculo pasando el pie por encima.
El otro pie se encuentra en igual situacin generndose un nuevo
estmulo y originando un nuevo paso.
El primer pie se apoy sobre la camilla de examen iniciando la
reaccin de enderezamiento.
La sucesin de enderezamientos alternados lleva a la marcha
automtica.

159

Reflejo positivo de apoyo. Sujete al bebe por el tronco y bajelo hasta que los
pies toquen una superficie plana. Las caderas, las odillas y los tobillos se extienden, el
bebe se pone de pie, soporta el peso y se cae al cabo de 20 a 30 segundos. (desde el
nacimiento o los 2 meses hasta los 6 meses)
Reflejo de extensin cruzada. Sujetamos una pierna por la rodilla, presionamos
con el dedo la planta del pie: la otra pierna se flexiona, realiza una aduccin y luego se
extiende. Slo vigente durante el primero y segundo mes.

Reflejo tnico-cervical asimtrico. Se encuentra presente en el recin nacido y


desaparece entre el tercer y el cuarto mes. Con la cabeza girada a un lado, el brazo y
pierna de ese mismo lado permanecen extendidos, mientras que las extremidades del
lado contrario estn flexionadas. En posicin boca abajo, el reflejo se observa en forma
contraria: en flexin los miembros correspondientes al lado en que la cabeza est rotada
y en extensin los del lado opuesto.

Reflejos sensoriales
Visuales y auditivos:
Fotomotor. Contraccin de la pupila ante el estmulo luminoso intenso
directo.
Se asocia a reacciones nociceptivas de cierre de los prpados, giro de la
cabeza, etc.
Seguimiento visual: ante un estmulo prximo que se encuentra dentro
del campo visual y que se desplaza, lo seguir con la mirada en forma
refleja.
Ccleo palpebral: ante un ruido fuerte reacciona con el cierre palpebral o
parpadeo.

160

Ubicacin de la fuente sonora. Bsqueda de la fuente sonora para


ubicarla a los 3 meses.
Reflejo de incurvacin del tronco (Galant). Sujete al bebe en decubito prono
con una mano y recorra golpeando con un dedo la espalda, a 1 cm de la lnea media,
desde el hombro hasta las nalgas. La columna se curva hacia el lado estimulado. (desde
el nacimiento hasta los cuatro meses)

Reflejo de Landau. Suspenda al bebe en decbito prono con una mano. La


cabeza se levanta y la columna vertebral se endereza. (Desde el nacimiento hasta los 6
meses)
Reflejo de los 4 puntos cardinales. De bsqueda o de los puntos cardinales:
gira la cabeza si se le toca la mejilla y abre la boca intentando chupar. Si el dedo del
examinador se desliza hacia el labio superior o hacia la barbilla, el nio mueve la cabeza
en direccin al estmulo. Como el de succin, persiste hasta los dos meses. Ambos
reflejos estn implicados en la capacidad de beb para alimentarse. Desaparece a los
cuatro meses.
Reflejos que aparecen del cuarto al sexto mes de vida.

Reflejo del paracaidista o de parar la cada.


Es una reaccin de descargar el peso sobre el apoyo de las manos, ante el
desequilibrio del eje corporal.
Su falta al sexto mes indica un trastorno en los sistemas equilibratorios que
afectan la descarga del peso corporal y que llevarn a un retraso del
desarrollo.
Su aparicin coincide con la necesidad de cambiar la postura sedente a la
cuadripedia mediante una descarga del peso sobre las manos.
Facilita el gateo.

Puo cerrado en
forma sostenida (>4 meses)

Hiperextensin del cuello

Piernas extendidas
cruzadas en forma continua

Flexin persistente de los dedos de los pies

161

Pataleo con ambas piernas extendidas

Resistencia a la flexin

PACIENTE PEDITRICO
NERVIO CRANEAL

II, III

Respuesta a la luz

III, IV, VI Movimientos


extraoculares

ESTRATEGIA
Oscurezca la habitacin y levante al nio hasta sentarlo
para que habr los ojos
Utilice la luz y explore el reflejo de parpadeo ptico
(parpadeo en respuesta a la luz)
Utilize el otoscopio (sin especulo) para evaluar las
respuestas pupilares
Observe el seguimiento ocular que hace el nio
mientras usted sonrie y mueve la cara de untado a otro.
Utilize a luz si es necesario

Motor

Explore el reflejo de bsqueda .


Explore el reflejo de succin (observe al nio como
succiona el pezn, el bibern o un chupete .

VII

Facial

Observe el llanto y la sonrisa del nio, anote la


simetria de la cara y de la frente.

VIII

Auditivo

IX, X
Deglucin
Nauseoso
XI

Espinal accesorio

XII

Hipogloso

Explore el reflejo de parpadeo acstico (reflejo de


ambos ojos en respuesta a un sonido elevado)
Observe el rastreo en respuesta al sonido.
Observe la coordinacin durante la deglucin.
Explore el reflejo nauseoso.

Observe la simetra de los hombros.


Observe la coordinacin de la deglucin, la succin y
la profusin de la lengua
Pellisque los orificios nasales y observe la apertura
refleja de la boca con la punta de la lengua en la lnea
media
162

EXPLORACION DE APARATO LOCOMOTOR EN RN Y LACTANTES.


Manos del RN: Reflejo de presin palmar. Deber ayudarlo a extender los
dedos, adems de inspeccionrselos cuidadosamente.
Palpar la clavcula, registrando cualquier bulto, dolor o crepitacin.
Inspeccin y palpacin de columna vertebral.
Explore las caderas buscando luxaciones:
- Prueba de Ortolani.
- Prueba de Barlow.
Examinar MI y pies.
Evaluar:
Simetra, arqueamiento y la torsin. (Piernas en parntesis).
Prueba positiva de Galeazzi o de Alice.
(Los pies pueden parecer deformados al retener su posicin intrauterina y estar
girados hacia dentro. El pie del RN puede parecer plano por el cuerpo adiposo
plantar).
EXPLORACION DE APARATO LOCOMOTOR EN NIOS PEQUEOS
Observe al nio de pie caminando descalzo.
Que se toque los dedos de los pies, se levante de una silla, corra y agarre unos
objetos. Y evaluar las suelas de los zapatos.
Piernas en parntesis progresa a piernas equis. (normal hasta los 3- 4 aos).
Desviacin interna de los dedos que puede desaparecer hasta los 10 anos.
Inspeccionar columna vertebral y cadera.
Buscar Signo de Trendelenburg.
Determine si presenta acortamiento de miembros inferiores.

163

DESARROLLO PSICOMOTOR

EXPLORACIN PACIENTE EMBARAZADA


Posicin
-Semisedente con las rodillas flexionadas
-Nos permite palpar el tero y escuchar el corazn fetal
-Tambin brinda proteccin contra los efectos negativos del peso del tero grvido
sobre los rganos y vasos abdominales
Evitar periodos prolongados en posicin supina Por qu?
Porque el tero descansa sobre la columna vertebral y puede comprimir la aorta
descendente y vena cava inferior lo que interfiere con el retorno venoso de las
extremidades inferiores y vasos plvicos.
La hipotensin supina es una forma grave de disminucin circulatoria y puede
causar mareo y sensacin de desmayo
Inspeccin General
Verificar:
-Salud General
-Estado Nutricional
-Coordinacin neuromuscular
-Estado Emocional
Signos Vitales y Peso
Presin Sangunea

164

-Es ms baja en la parte intermedia del embarazo que en el estado anterior a la gestacin
-Presin sangunea alta antes de la 24 semana. Indica HT crnica
-Presin alta despus de la 24 semana. Tratamiento de HT inducida por embarazo
Peso
-Desciende en el primer trimestre por la nusea y el vmito (NO debe ser mayor a 2,5
kg)
Cabeza y Cuello
Posicin de paciente: Sentada
Cara: es normal la aparicin de la mscara del embarazo (Cloasma). Parches
irregulares parduscos alrededor de ojos o sobre el puente nasal.
*Edema facial despus de la 24 semana. Sugiere HT inducida por embarazo
Pelo: revisar textura, humedad y distribucin
Puede haber sequedad, pelo grasoso y ligera prdida
*Los parches localizados de prdida de pelo no se atribuye al embarazo
Ojos: observar color de la conjuntiva
*La anemia del embarazo puede causar palidez
Nariz: ver mucosas y tabique
A menudo hay congestin nasal
*Hemorragias nasales son frecuentes
Boca: observar encas y dientes
*Es comn el crecimiento gingival con hemorragia
Glndula Tiroides: identificar y palpar
Puede haber crecimiento simtrico
*El crecimiento notorio o asimtrico no se debe al embarazo
Trax y Pulmones
-Inspeccionar Trax
-Registrar patrn respiratorio
-Mujeres en ltimas etapas de embarazo refieren dificultad para respirar
*En ltimo trimestre espere alcalosis respiratoria
Corazn
Palpacin
Del choque de la punta. En ltimas etapas es probable que est un poco ms alto por la
dextrorrotacin del corazn, ya que el diafragma est ms alto.
Auscultacin
Son frecuentes soplos suaves y soplantes. Estos reflejan el aumento del flujo sanguneo
Mamas
-Revisar simetra y color de mamas y pezones
-Es probable que los pezones y areolas se oscurezcan y las glndulas de Montgomery se
vuelvan prominentes por la intensificacin del patrn venoso
*Si el pezn esta invertido amerita atencin si se planea la lactancia natural

165

Palpacin
En busca de masas
En el embarazo las mamas son sensibles y tienen consistencia nodular
Comprima ambos pezones entre el ndice y el pulgar, esta maniobra muestra salida del
calostro
*Una secrecin sanguinolenta o purulenta no se atribuye al embarazo
Abdomen
Posicin: Semisedente con las rodillas flexionadas
Inspeccin
En busca de cicatrices, estras
Observar forma y contorno y la altura del fondo uterino
Estras purpreas y la lnea negra son normales
La forma y contorno pueden indicar la edad del embarazo
*Las cicatrices pueden confirmar el tipo de operacin previa
Palpacin
-rganos o masas.
-Movimientos fetales. Se pueden percibir despus de la 24 semana
*Si no se perciben despus de la 24 semana considere: error en el clculo de la edad,
muerte o morbilidad fetal o embarazo falso
-Contractilidad uterina. Despus de la 12 semana el tero tiene contracciones
irregulares y son frecuentes despus de la palpacin durante el 3er trimestre
Mida la altura del fondo uterino. Con una cinta mtrica si el embarazo es mayor a 20
semanas en la lnea media del abdomen, desde la parte superior de la snfisis del pubis
hasta la parte superior del fondo uterino. Despus de la 20 semana, la cantidad de
centmetros debe aproximarse a las semanas de gestacin.
Ausculte el corazn fetal. Registre frecuencia cardiaca fetal (FCF), localizacin y ritmo,
con alguno de estos instrumentos:
Doptone, con el que la FCF se escucha despus de la 12 semana fetal.

Un fetoscopio, que permite percibir el corazn fetal despus de la 18 semana

La frecuencia suele estar en 160 durante las primeras etapas del embarazo, luego
disminuye de 120 a 140 cerca del trmino, despus de la semana 32 a 34 la FCF debe
aumentar con el movimiento fetal.
Localizacin de FCF audible es la lnea media de la parte baja del abdomen entre las
semanas 12 y 18, despus de la semana 28 el corazn fetal se escucha mejor sobre
espalda o pecho del feto. Por tanto la localizacin de la FCF depende de la posicin del
feto. La palpacin de la cabeza y espalda del feto ayuda a identificar el sitio para la
auscultacin. Si el feto esta con la cabeza hacia abajo y la espalda a la izquierda de la
madre, la FCF se escucha mejor en el cuadrante inferior izquierdo. Si la cabeza fetal
esta bajo el apndice xifoides (presentacin plvica) con la espalda a la derecha la FCF
se identifica mejor en el cuadrante superior derecho.
El ritmo es importante en el tercer trimestre. Debe haber una variacin de 10 a 15
latidos por minuto durante 1 o dos minutos.
GENITALES ANO Y RECTO
Revise genitales externos y observe distribucin del vello, el color y cualquier cicatriz.
La relajacin del introito por los partos y el crecimiento notorio de los labios y el

166

cltoris son normales. Las mujeres multparas pueden presentar cicatrices de


episiotoma, incisin perineal que facilita el parto, o de laceraciones perineales.
Inspeccin del ano en busca de hemorroides. Si se observan registre su tamao y
localizacin. A menudo las varicocidades se ingurgitan al final del embarazo. Puede
haber dolor y hemorragia.
Palpe las glndulas de bartholino y skene. No debe haber secrecin ni sensibilidad.
Verifique si existe cistocele o rectocele.
Exploracin con espejo. Inspeccione el crvix en cuanto a su color, forma y laceraciones
cicatrizadas. El crvix de la mujer que ya pari puede verse irregular a causa de las
laceraciones. El crvix de color rosado seala que no ha y embarazo.
Tome un frotis de Papanicolaou y otras muestras cervicales o vaginales cuando estn
indicadas. El crvix sangra con ms facilidad cuando se toca por la congestin vascular
propia del embarazo. Las infecciones vaginales son ms frecuentes durante el embarazo.
Examine las paredes vaginales, su color, secrecin, pliegues y relajacin. Es normal
encontrar un color azulado o violceo, pliegues profundos y aumento de secrecin
lechosa blanca, leucorrea. El color rosado de la vagina sugiere ausencia de embarazo.
La irritacin vaginal con prurito y secrecin indica infeccin.
EXPLORACIN BIMANUAL
Inserte dos dedos lubricados en el introito, con la superficie palmar hacia abajo y con
una presin ligera sobre el perineo. Deslice los dedos hasta el fondo de saco posterior.
Mantenga la presin hacia abajo y gire los dedos con suavidad para colocar la superficie
palmar hacia arriba. Evite las estructuras uretrales sensibles en todo momento. La
relajacin gestacional suele facilitar la exploracin bimanual. Los tejidos son blandos y
por lo general las paredes vaginales estn cerca de los dedos que realizan el examen, lo
que da la sensacin de que estn inmersos en un tazn de avena.
Coloque el dedo sobre el orificio cervical y luego desplcelo alrededor de la superficie
del crvix.
El crvix de una nulpara debe estar cerrado, mientras que el de una multpara permite la
entrada de la punta del dedo en el orificio cervical externo. El orificio interno (el punto
estrecho entere el conducto endo cervical y la cavidad uterina) debe estar cerrado en
cualquier paciente. La superficie cervical normal de una multpara puede sentirse
irregular por las laceraciones cicatrizadas de partos previos. Un crvix corto borrado
antes de la semana 32 indica trabajo de parto de pretrmino.
Estime la longitud del crvix mediante la palpacin de la superficie lateral del crvix,
desde la punta cervical hasta el fondo de saco cervical. Antes de las semanas 34 a 36, el
crvix debe conservar su longitud normal de 1.5 a 2 cm.
Palpe el tero para valora su tamao, forma, consistencia y posicin. El ablandamiento
temprano de istmo, signo de Hegar, es caracterstico del embarazo. El tero tiene la
forma de una pera invertida hasta la octava semana, con crecimiento ligero hasta la
porcin fundica. El tero se vuelve globular a las semanas 10 o 12. La ante flexin
retroflexin, se pierde hacia la 12 semana, cuando la porcin fundica mide alrededor de
8 cm de dimetro.
Con los dedos colocados a ambos lados del crvix con las superficies palmares hacia
arriba, levante con suavidad el tero hacia la mano que esta sobre el abdomen. Capture
la porcin fndica del tero entre ambas manos y estime el tamao uterino.
Un utero de forma irregular sugiere miomas uterinos o un tero bicorne, que tiene dos
cavidades uterinas separadas por un tabique.
Palpe los anexos derechos e izquierdos y derechos. Es probable que el cuerpo amarillo
se sienta como un pequeo ndulo en el ovario en las primeras semanas despus de la
concepcin.

167

Determine la fuerza muscular plvica antes de retirar los dedos de la vagina.


Puede efectuar un examen recto vaginal si necesita confirmar el tamao del tero o la
integridad del tabique recto vaginal. Un embarazo menor de 10 semanas en un tero en
retroversin o retroflexin aun conserva su posicin dentro de la pelvis.
EXTREMIDADES
La inspeccin puede realizarse con la paciente sentado o acostada sobre su lado
izquierdo.
Revise las piernas en busca de venas varicosas las cuales pueden iniciar o agravarse
durante el embarazo.
Examine manos y piernas para detectar edema. Palpe la regin pretibial, los tobillos y
los pies. El edema se califica en una es cala de 0 a 4+. El edema fisiolgico es ms
frecuente en las ltimas semanas del embarazo, en climas clidos y en las mujeres que
permanecen mucho tiempo de pie. El edema patolgico relacionado con hipertensin
inducida por el embarazo suele ser de 3+ o ms en la regin pretibial; tambin afecta las
manos y la cara.
Valore los reflejos de rodilla y tobillo. Despus de la semana 24, los reflejos mayores de
2+ pueden indicar hipertensin inducida por el embarazo.
TECNICAS ESPECIALES
Maniobras modificadas de Leopold
Estas maniobras son auxiliares importantes en la palpacin abdominal de la mujer
embarazada a partir de la 28 semana de gestacin, ayudan a precisar cual e s la posicin
del feto en relacin con la espalda de la mujer (longitudinal o transversa), que extremo
del feto se presenta en la entrada plvica (cabeza o nalgas), donde se localiza la espalda
del feto y cul es el grado de descenso fetal hacia la pelvis materna y el peso estimado
del feto. Esta informacin es necesaria para valorar la calidad del crecimiento fetal y la
probabilidad de un parto vaginal exitoso.
1ra maniobra (polo superior)
Pngase de pie a lado de la paciente de frente a sus cabeza. Mantenga juntos los dedos
de ambas manos y palpe suavemente con las yemas para identificar la parte del feto que
est en el polo superior del fondo uterino.
2da maniobra (lados del abdomen materno)
Coloque una mano a cada lado del abdomen de la paciente e intente capturar el cuerpo
del feto entre ellas. Use una mano para estabilizar el tero y la otra para palpar al feto.
3ra maniobra (polo inferior)
Grese y colquese de frente a los pies de la mujer. Emplee las superficies palmares,
plantas de los dedos de ambas manos. Al principio junte las puntas de los dedos y palpe
el rea justo por arriba de la snfisis del pubis. Observe si las manos divergen con la
presin hacia abajo o permanecen juntas. Esto le indica si la parte de la presentacin del
feto (cabeza o nalgas) descendi ya por la entrada plvica. Si la parte de la presentacin
fetal ya descendi, palpe su textura y firmeza. Si no es as, mueva sus manos con
suavidad hacia la parte superior del abdomen y capture la parte de la presentacin entre
sus manos.
4ta maniobra (confirmacin de la parte de la presentacin)
Con la mano dominante tome la parte del feto que se encuentra en el polo inferior; con
la otra mano, en la parte del polo superior. Esta maniobra permite distinguir entre la
cabeza y las nalgas.
EXPLORACION FISICA DEL PACIENTE GERIATRICO
La presencia frecuente de muchos hallazgos fsicos patolgicos sobrepuestos a los
cambios fsicos relacionados con la edad complica la interpretacin de la exploracin
fsica.

168

Es importante que el mdico se percate de los cambios fsicos relacionados con la edad,
y por lo tanto, las diversas manifestaciones fsicas, para la toma subsecuente de
decisiones.
Algunos cambios relacionadas con la edad e la piel, y los reflejos en la postura pueden
influir en la valoracin de la hidratacin. Al tiempo que los cambios relacionados con la
edad de los pulmones y el edema en la extremidades inferiores debido a insuficiencia
venosa pueden complicar el estudio de los sntomas de insuficiencia cardaca.
Posibles hallazgos fsicos frecuentes y su posible significado en el anciano.
Signos Vitales
Presin arterial alta. Mayor riesgo de morbilidad cardiovascular. Debe
considerarse tratamiento si los resultados de las mediciones repetidas son
elevados.

Cambios posturales de la presin sangunea. Pueden ser asintomticos y


presentrse en ausencia de deshidratacin. Los cambis epor la edad la falta de
acondicionamiento y el uso de frmacos, pueden contribuir al trastorno. Se
exagera despus de los alimentos.

Pulso irregular. La arritmias son relativamente frecuentes en ancianos por lo


dems asintomticos, rara vez se require evaluacin especfica o tratamiento

Taqupnea. La frecuencia de la lnea basal debe registrarse con exactitud para a


yudar a valorar malestares o enfermedades futuras.

Cambios ponderales. El aumeto ponderal debe indicar la bsqueda de edema o


ascitis.

La prdida gradual de pequas cantidades de peso es compun. La prdidas


superiores al 10% del peso corporal usual durante tres meses o menos deben
motivas la bsqueda de una enfermedad subyacente.

Aspecto general y comportamiento


Arreglo e higiene pesonales decificntes. Pueden ser signos de deficiencia en el
funcionamiento general, negligencia de la persona que presta atencin,
depresion o todos los anteriores. Por lo general indica la necesidad de
intervencin

Procesos metales y lenguaje lentos. A menudo representa un cambio del


evejecimiento. La enfermedad de Parkinson y la depresin tambin pueden
producir estos signos.

Ulceraciones. Las lceras vasculares y neuropticas de las extremidades


inferiores son frecuentes. Las lceras por presin son frecuentes y se pasan por
alto con facilidad en pacientes inmviles.

Menor turgencia. A menudo se origina por atrofia de tejidos subcutneos ms


que por deplecin del volmen. Cuando se sospecha deshidratacin, la tungencia
en el trax y abdmen son los ms confiables
Odos

169

Disminucin auditiva. La prdida auditiva de frecuencias altas es frecuente.


Los pacientes con dificultad para escuchar una conversacin normal o susurros
al odo requieren evaluacin adicional. Los audioscopios porttiles pueden ser
tiles para detectar el deterioro
Ojos
Menor agudeza visual. Puede obedecer a muchas causas, todos los pacientes
deben someterse a un exmen oftalmolgico. Es fcil pasar por alto la
hemianopsia y a menudo puede descartarse con una prueba de confrontacin
simple.
Cataratas y otras anomalidades de la pupila y el cristalino. El exmen
fundoscpico suele ser difcil y limitado. Si se sospecha patologa retiniana, es
preciso un exmen oftalmolgico detallado.
Boca
Prdida de dientes. A menudo hay dentaduras postizas. Deben retirarse para
buscar evidencia de ajuste deficiente, y alguna otra patologia de la cavidad
bucal. El rea por debajo de la lengua es un sitio frecuente de neoplasias
malignas tempranas.

Piel
Lesiones mltiples. La queratosis actnica y carcinoma de clulas basales son
frecuentes. La mayor parte de las tras lesiones son benignas.

Torax
Ruidos pulmonares anormales. Pueden escucharse crujidos en ausencia de
enfermedad pulmonar e insuficiencia cardaca. A menudo indican etelectasias

Cardiovasculares
Ritmos irregulares. Vase Signos vitales antes.

Soplos sisticos. Frecuentes y ms a menudo benignos. Los antecedentes


clnicas y las maniobras de cabecera pueden ayudar a diferenciar a los pacientes
que requieren evaluacin adicional. Es posible que los soplos carotdeos
necesiten valoracin adicional.

Soplos Vasculares. Los soplos femorales se observan con frecuencia en


pacientes con enfermedad vascular perifrica. Somtica.

Pulsos distales disminudos. Debe registrarse su ausencia o presencia. Esta


informacin puede ser til desde el punto de vista diagnstico ms adelante.

Abdmen
Pulsacin artica prominnte. La evaluacin con ultrasonido es necesaria
cuando se sospecha aneurismas abdominales.
Genitourinarios
Atrofia. La atrofia testicular es normal. La atrofia del tejido vaginal puede
causar sntomas como dispareunia y disuria, y el tratamiento tal vez sea
benfico.

170

Extremidades
Prolapso plvico. Es frecuente y en ocasiones no se relaciona con sntomas. La
valoracin ginecolgica es til si el paciente tiene sntomas molestos que
pudieran estar relacionados.

Dolor periarticular. Puede deberse a diversas causas y no siempre es resutado


de enfermedad articular degenerativa. Cada zona dolorosa debe evaluarse y
tratarse con cuidado

Rango limitado de movimiento. A menudo se oriina por dolor secundario a


inflamacin activa, cicatrizacin por lesiones antiguas o enfermedad
neurolgica. Si las limitaciones deterioran la funcin, es posible consultar a lun
terapeuta de rehabilitacin.

Edema. Puede originarse por insufciencia venosa, cardiaca o ambas. El edema


ligero suele ser una problema cosmtico. Es necesario el tratamiento si afecta la
marcha, contribuye a nicturia, predispone a lesiones de la piel o produce
molestias. El edema unilateral indica la bsqueda de una proceso obstructivo
proximal.

Neurolgicos
Estado mental anormal, como confusin y depresin.
Debilidad. El arrastre de una brazo puede se rl nico signo de debilidad
residual secuandaria a un accidente vascular cerebral. La debilidad muscular
proximal requiere evaluacin ulterior, quiz se precise terapia fsica.

Algunos aspectos de la exploracin fsica sevisten mportancia particular en la poblacin


geritrica. La eteccin y la valoracin adicional de las alteracionas visuales y auditivas
suelen mejorar la calidad de vida. La evaluacin de la marcha permite descubrir causas
corregibles de inestabilidad y de esta manera prevenir caidas que pudieran ser
devastadoras. La palpacin cuidadsa del abdmen en ocasiones revela un aneurisma
artico que si es del tamao suficiente, puede justivicar la necesidad de extirpacin
quirrgica. La exploracin del estado mental adquiere importancia partcular en el
paciente geritrico.

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