REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA SESAFA

MINISTERIO DE LA DEFENSA Mod. 167

DIRECCION GENERAL SECTORIAL DE SERVICIOS
SERVICIO DE SANIDAD DE LAS FF.AA
FICHA DE EXAMEN MEDICO
1. 1er. Apellido – 2. Apellido – Nombre 2. Grado y Fuerza

3. Domicilio 4. Propósito del Ex. 5. Fecha del Ex.

6. Sexo 7. Raza 8. Tiempo de Servicio 9. Plaza de:

Militar Civil

10. Fecha de Nacimiento 11. Lugar de Nacimiento 12. Nombre y Dirección de pariente mas cercano

12. Examinado por: (y Lugar) 13.A. Otra Información

14. Antecedentes Patología y Quirúrgicos

NOR- Haga un chequeo en la columna adecuada N E Si – no ANOR- NOTAS: Describa cada anormalidad detallada. Escriba el numero
MAL evaluado MAL correspondiente antes del comentario. Continué en Nro. 66 o papel
15. Cabeza, cara, cuello y cuero cabelludo adicional si es necesario.
16. Nariz
17. Senos Paranasales
18. Boca y Faringe
19. Oidos (ex. General)
20. Timpanos
21. Ojos (ex. General)
22. Fundus Ocularis
23. Pupila (igualdad y reacción).
24. Metilidad Ocular
25. Pecho y Pulmones
26. Corazón (Tamaño, ritmo, sonido)
27. Sistema vascular (Varices, etc)
28. Abdomen y Vísceras
29. Ano y Recto (hemorroides, fistula, próstata)
30. Sistema Endocrino
31. Genito–Urinario
32. Extremidades Sup. (Fuerza y motilidad)
33. Extremidades Inf. (Fuerza y motilidad)
34. Pies
35. Columna Vertebral
36. Cicatrices, marcas y tatuajes
37. Linfáticos, Piel
38. Neurológica
39. Psiquiatría
40. Pélvica (mujeres solo)
41. Dental (coloque el símbolo adecuado encima o debajo del numero del diente superior o Porcentaje de masticación y
Inferior observaciones
--- Por Obturar
== Obturado X Extraída o por Extraer XXX Prótesis
D 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 I
R 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Q
EXAMEN DE LABORATORIO
42. Ex. De Orina A.- Densidad 43. Rex. Pulmonar
B.- Proteínas D.- Sedimentos
C.- Glucosa
44. Serología 45. EKG 46. Tipo de Sangre y
R.H.
 (Prueba usada y resultado)

48. Talla 49. Peso 50. Cabello 51. Ojos 52. Estructura Corporal 53. Temp.

Delgado Medio Robusto

Obeso
54. TENSION ARTERIAL. 55. PULSO
Sist. Sist. Sist. Sentado Después del 2 Minutos Echado Parado Después
Sentado Echado Parado Ejercicio Después de 3 min.
Diast. Diast. Diast.

56. VISION LEJANA 57. VISION CERCANA

OD 20/ Corr. A 20/ Corr. A
OI 20/ Corr. A 20/ Corr. A

58. Acomodación 59. Visión de Colores 60. Visión de Profundidad No Corregida

OD. OI. Corregida
61. campo Visual 62. Tensión Ocular
63. AUDICION 64. AUDIOMETRIA 65. Vacunación (Fecha)
Voz Slocada OD OI 250 500 1000 2000 4000 8000 VAR
250 512 1024 2043 4086 8012 TET
Diapasón OD OI DER TIF
IZQ AMA
66. Quejas Subjetivas

67. Resumen de Hallazgos y Conclusiones

68. RECOMENDACIONES (Requerimientos a especialistas, especificar)

69. APTITUD 70. ENFERMEDAD DESCALIFICANTE

Si No

Nombre del Medico: Firma del Medico:

Nombre del Medico: Firma:

Nombre del Medico: Firma:

Nombre del Odontólogo: Firma:

Nombre del Oficial Medico Revisor: Firma: