ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PSIQUIATRIA

INTEGRANTES:
- BECERRA NUÑEZ, CARLOS
- GARCIA ARAUJO, JOSEMARIA
- GARCIA SISNIEGAS, DANIELA
- LAZARO SUAREZ, ANGEL

DOCENTE:

• DRA. LUCIA CANCHUCAJA

TEMA:

• Caso clínico
FECHA:
• 03/07/2021
 CASO CLINICO 1

HVR, varón de 33 años. Casado, tres hijos de 7, 9 y 11 años.

Al caerse de una escalera y romperse una pierna, el paciente fue internado en el servicio de
traumatología del HBT. Al tercer día se lo notó nervioso y comenzó a temblar. Se lo
interrogó acerca de sus hábitos, pero negó tener algún problema de bebida de alcohol en
exceso. Dijo a los médicos que sólo ocasionalmente tomaba un vaso de cerveza. El personal
anotó que en la noche no podía dormir porque hablaba incoherencias y estaba muy
ansioso.

Antecedentes: Según lo manifestado por su esposa, el paciente hacía más de tres años que
tomaba grandes cantidades de cerveza. El año anterior, había faltado al trabajo varias
veces y lo habían amenazado con despedirlo. Todos los días, comenzaba a beber cuando
volvía del trabajo por la tarde hasta quedarse dormido. El día de su internamiento, volvió a
su casa como de costumbre, pero se cayó en la escalera y se fracturó la pierna antes de
comenzar a beber. Su esposa estaba avergonzada del problema con la bebida de su
marido, por lo que no dijo nada cuando su esposo fue internado. Tres días más tarde
cuando la psiquiatra le preguntó directamente, les contó toda la historia. La señora refirió
que su esposo había comido muy poco en las últimas semanas. Había notado que en varias
ocasiones no podía recordar ni siquiera los eventos del día anterior. Bajo los efectos del
alcohol, había tenido un accidente de autos dos años antes, pero no sufrió lesiones graves.
El paciente no había tenido problemas de salud graves en el pasado. La relación con su
esposa se había vuelto muy tirante desde que comenzó a beber por lo que ella pensaba
seriamente en divorciarse. Su relación con los hijos era tensa. Solía discutir con ellos, pero
actualmente ellos optaron por evitar al padre lo más posible.

Antecedentes familiares: El padre de su esposo había sido un alcohólico crónico y murió de

cirrosis cuando éste tenía 24 años.

Al examen: Desorientado en tiempo, discurso era desordenado e incoherente. Pensaba

que aún estaba en la fábrica y que tenía que terminar un trabajo. A veces reconocía
algunos médicos y enfermeras que lo habían atendido los días anteriores, pero otras veces
creía que eran compañeros de la fábrica. En varias ocasiones sacaba insectos que veía en
su sábana. Se asusta del menor ruido que proviniera de afuera de su habitación. Diaforesis
profusa, temblor de manos hasta no poder sostener un vaso sin derramarlo.
Constantemente trataba de salir de la cama y no se daba cuenta de que su pierna derecha
estaba enyesada.
 HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL

A. ANAMNESIS

NOMBRE: HVR EDAD: 33 años SEXO: M (X) F ()

OCUPACION: OBRERO DE FABRICA

ESTADO CIVIL: CASADO

MOTIVO DE CONSULTA:

Fractura en miembro inferior derecho

ANTECEDENTES:

Niega tener algún problema de bebida de alcohol en exceso. Refiere que sólo
ocasionalmente tomaba un vaso de cerveza.
Según lo manifestado por su esposa, el paciente hacía más de tres años que
tomaba grandes cantidades de cerveza.
El año anterior, incluso, había faltado al trabajo varias veces y lo habían
amenazado con despedirlo.
Su padre había sido un alcohólico crónico y murió de cirrosis cuando éste
tenía 24 años.
Había tenido un accidente de autos dos años antes, estando alcoholizado,
pero no sufrió lesiones graves. El paciente no había tenido problemas de
salud graves en el pasado.
La tarde en que se lo internó volvió a su casa como de costumbre, pero se
cayó en la escalera y se quebró la pierna antes de comenzar a beber.
Esposa refiere que había comido muy poco en las últimas semanas. Había
notado que en varias ocasiones no podía recordar ni siquiera eventos
importantes que habían sucedido el día anterior.

PERSONALIDAD PREMORBIDA:

Paciente consume alcohol todos los días cuando vuelve del trabajo hasta
quedarse dormido.
Desde que comenzó a beber, la relación con su esposa era extremadamente
difícil, ella incluso pensaba seriamente en divorciarse.
Relación tensa con sus hijos, solía discutir con ellos. Ahora ellos tratan de
evitarlo lo más posible.
EXAMEN CLINICO
EXAMEN MENTAL:

• CONCIENCIA: En vigilia. Paciente despierto

• ORIENTACION: Desorientado en tiempo, espacio y persona
• ATENCION: No evaluado
• MEMORIA: AMNESIA (El paciente presenta alteración de la memoria a corto
plazo).

• ANIMO Y AFECTO: Ansiedad

• LENGUAJE: desordenado e incoherente

• VOLUNTAD: No evaluado
• PENSAMIENTO: Alterado, el paciente presenta pensamiento desordenado.
• PERCEPCIÓN: Presenta alucinaciones visuales
• INTELIGENCIA: No evaluado

• CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD: No es consciente de su enfermedad

• TENDENCIAS INSTINTITVAS: Alteración del sueño, apetito no evaluado.

DIAGNÓSTICO SEGÚN DSM IV:

Eje I:
- Síndrome de abstinencia debido al consumo de alcohol, con delirium, sin
convulsiones (F10.40)
- Síndrome de dependencia debido al consumo de alcohol. (F10.2)
- D/C Síndrome amnésico causado por el alcohol (F10.6)
Eje II: Ninguno
Eje III: Fractura de pierna
Eje IV:
- Problemas relativos al ambiente social
- Problemas de vivienda
- Problemas laborales (Amenaza de pérdida de empleo)
Eje V: 60-51 Síntomas moderados. Dificultad moderada en las actividades sociales y
laborales

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma completo: La ingesta crónica de alcohol conduce a mielosupresión con
ligero descenso en todas las series (disminución de glóbulos blancos y plaquetas). Las
pérdidas gastrointestinales y deficiencias nutricionales producen anemia que es muy
común en el paciente con síndrome de abstinencia a alcohol, sin embargo, estos
pacientes están deshidratados y hemoconcentrados y la anemia solo aparece tras
una hidratación correcta.
 Bioquímica: Es necesario valorar el funcionalismo renal (creatinina) así como
el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico.
 Glucemia: Con el síndrome de abstinencia se desarrolla ansiedad, agitación, temblor,
convulsiones y sudoración, estos síntomas pueden ser manifestación de
hipoglucemia que hay que descartar.
  Hepatograma: gama glutamil transferasa (GGT) es una prueba sensible para la
ingesta crónica y excesiva de alcohol y está aumentada en más del 50% de los
pacientes con un problema de alcohol
 Actividad de protrombina: Se usa como índice del funcionalismo hepático,
importante en pacientes con cirrosis hepática dado su riesgo de coagulopatías
 Proteinograma completa: suelen presentarse disminuidos los valores por carencia
nutricional debido a la deficiencia hepática, el consumo crónico de alcohol genera
también una malnutrición secundaria por la afectación de la digestión y la
absorción de nutrientes).
 Orina completa, Rx. Tórax, EKG

TRATAMIENTO:

- Atender los problemas médicos asociados que puedan requerir una atención
prioritaria inicial, esto puede ser convulsiones, paro cardiorrespiratorio,
politraumatismos, etcétera.
- La abstinencia alcohólica empieza tras unas horas después de la interrupción o la
reducción del consumo alcohólico intenso y prolongado. Los síntomas máximos
ocurren entre las 24 y 48 horas después del último consumo de alcohol, siendo
necesaria la intervención precoz con fármacos sustitutivos

Considere tratamiento ambulatorio si:

A. El puntaje en la escala CIWA-AR es hasta de 8, y si no hay comorbilidades renales,
cardiacas, cerebrales o mentales y existe información sobre antecedentes médicos y
red de apoyo adecuados
B. El puntaje en la escala CIWA-AR se encuentra entre 9 y 15 y existe red de apoyo
adecuada, disponibilidad de atención médica inmediata y el paciente no presenta
comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o mentales) ni factores de riesgo (o
antecedente) para delirium tremens o Encefalopatía de Wernicke.

Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:

A. Pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR entre 9 y 15 con antecedente o riesgo

de delirium tremens o falla hepática, comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o
mentales) o cuando no se cuente con información suficiente para tomar una decisión.
B. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR de 16 o mayor. El caso del
paciente.
C. Todos los pacientes con sospecha o diagnóstico de falla hepática, enfermedad
médica grave o enfermedad mental asociada que amerite hospitalización (depresión
mayor severa, manía, ideación suicida, dependencias mixtas, episodio psicótico agudo).