FICHA ATENCION O ENTREVISTA APODERADO DEL ESTUDIANTE

DRE : ICA UGEL: PISCO I.E.: FE Y ALEGRIA N° 68

DOCENTE : ……………………………………………………………………………….………………………………..
NIVEL : SECUNDARIA ÁREA : ……………………………………………………………………………
FECHA : ……………………………………..……… HORA: ………………………………………………

DATOS DE APODERADO ENTREVISTADO

APELLIDOS Y NOMBRES
DIRECCION EDAD
OCUPACION CELULAR
DATOS DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS Y NOMBRES
GRADO SECCION EDAD

MOTIVO DE LA ENTREVISTA

SITUACIÓN Y/O ACCIONES QUE INFORMA EL DOCENTE AL APODERADO:

COMPROMISO DEL APODERADO

COMPROMISO DEL DOCENTE

FIRMA DEL DOCENTE FIRMA DEL APODERADO FIRMA DEL COORDINADOR

SELLO O FIRMA FIRMA/N° DNI/ HUELLA SELLO O FIRMA