UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA HUMANA

GUA DE DISECCIN EN

NEUROANATOMA
DATOS GENERALES INTRODUCCIN MATERIAL CADAVRICO LABORATORIO INSTRUMENTAL TCNICAS DE DISECCIN NEUROANATMICA ETAPAS DE LA DISECCIN NEUROANATMICA ESTRUCTURAS A IDENTIFICAR AL FINAL DEL ESTUDIO

Cusco, Agosto del 2012

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Gua de Diseccin de Neuroanatoma 2012 II

1. DATOS GENERALES
Asignatura(cdigo) Segmento Categora Crditos Carga Horaria Ciclo Acadmico Semestre Acadmico Fecha de inicio Fecha de trmino Local y Horarios : : : : : : : : : : Anatoma Humana II (MH167AMD) NEUROANATOMA Obligatorio No Electivo 06 4 horas semanales (tericas y prcticas) Cuarto (Segundo ao) 2012 II 10 de Agosto del 2012 14 de Diciembre del 2012 Teora Saln de Conferencias - Jueves: 18.00 hs 20.00 hs Prctica Laboratorio y Museo de Anatoma Humana - Viernes: 18.00 hs 20.00 hs Dr. Jean Marcel Castelo Vega

Docente de Ctedra

2. INTRODUCCIN
Para el estudio del sistema nervioso se puede recurrir a las imgenes, dibujos e impresiones fotogrficas, videos y modelos anatmicos, pero solamente la prctica de diseccin en el cadver permite aislar sus elementos e identificar su disposicin, estructura y relaciones, conocindolo en su verdadera dimensin espacial; hecho que representa la base del conocimiento cientfico en la neuroanatoma, indispensable para comprender y dominar otros campos de las neurociencias como la neurofisiologa, la neurologa, la neuropatologa y la neurociruga principalmente. Para tal efecto se requiere amplio conocimiento, dedicacin, tiempo, atencin, planificacin y mtodo, y sobre todo un gran respeto por el material cadavrico. El estudiante de neuroanatoma debe manejar los tejidos con maniobras delicadas, disecciones lentas y en lo posible con un elemento de amplificacin (lente). La diseccin es toda maniobra que permite abrirse una va de acceso a travs de los tejidos, ya sea seccionndolos con un instrumento cortante (diseccin propiamente dicha) o simplemente separndolos con un instrumento romo (divulsin).

3. MATERIAL CADAVRICO
A) ESPECMENES: cadveres humanos, cadveres de ovino B) TCNICAS DE MANEJO: Fijacin (embalsamamiento): La fijacin o embalsamamiento del tejido nervioso evita la descomposicin rpida por un mayor tiempo y debe comenzar lo ms antes posible luego de la muerte. Si ocurriera un retraso de algunos das debe colocarse en una habitacin refrigerada o en un congelador a 4C o menor. No se recomienda trabajar antes del mes de fijacin. Almacenamiento: Preferentemente en reservorios espaciosos (pozas o cubos), limpios y siempre surtidos de solucin de formalina al 10%; en volumen suficiente para evitar al mximo la desecacin y la invasin de microorganismos. Lavado: Antes de comenzar la diseccin, la pieza debe lavarse varios segundos en agua fra corriente (no en inmersin). Mantenimiento: Durante la diseccin se puede rociarla con un espray de agua y glicerina si es que comienza a mostrar indicios de desecacin; ya que cuando un rea se torna realmente seca, el color amarronado que produce no puede ser completamente removido. Conservacin: Luego de su uso y diseccin debe envolverse con bolsas de polietileno o guardarse siempre en su medio de fijacin, para evitar su desecacin y deshidratacin.

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4. LABORATORIO
Es fundamental asegurar las condiciones ambientales bsicas del laboratorio que permitan comodidad y seguridad en el proceso de diseccin, para lo cual se necesitan: A) SALA DE DISECCIN. Debe ser amplia y contar con adecuada iluminacin, ventilacin y servicios de agua y desage corrientes. Es recomendable utilizar bombillas de 150 watts en la lmpara de techo o de pie (ganso), para ajustar la distancia a la pieza y acercarla en trabajos delicados, o alejarla para evitar las sombras en el rea de trabajo. Es mandatorio que la sala se encuentre limpia antes del inicio de la prctica y se deje como tal al trmino de la misma, bajo responsabilidad. B) SILLA CONFORTABLE (altura ajustable). La diseccin de laboratorio es una ocupacin exacta y fatigante, que exige la postura ms confortable para minimizar el cansancio en el estudiante. C) LENTES DE MAGNIFICACIN (lupas). Su uso en neuroanatoma reduce el riesgo de lesin visual y la demora que sta causa por fatiga, adems de permitir el reconocimiento preciso y la diseccin cuidadosa de las estructuras ms delicadas e imperceptibles al ojo desnudo. Para trabajos generales sirve una lupa de 1.7 de dimetro y para regiones ms finas una de 2.5, pudiendo asociarse en forma conveniente a un fronto-luz. D) MESA Y SOPORTE. Como muchas disecciones se realizan con ambas manos portando instrumental y en accin al mismo tiempo, es esencial que la pieza deba ser sostenida firmemente en la posicin requerida por un soporte plano. E) UNIFORME COMPLETO. El estudiante debe presentarse con la indumentaria apropiada para las prcticas de laboratorio, la cual consiste estrictamente en: mandil blanco hasta la rodilla (no se aceptarn chaquetas de ataque), gorra quirrgica descartable, barbijo quirrgico descartable y un par de guantes quirrgicos de ltex; adicionalmente se pueden usar un par de lentes de polietileno para la proteccin ocular. De otro modo no se permitir el ingreso a la sesin prctica.

5. INSTRUMENTAL DE TRABAJO
Se requiere en forma mnima e indispensable: A) INSTRUMENTAL DE CORTE 1. Mango de bistur y bistur de hoja cambiable. Para incidir o separar por corte los tejidos a estudiar. Pueden usarse mangos de bistur No. 3 (para hojas 9 al 15) en trabajos de mayor precisin y No. 4 (para hojas 18 al 25) en maniobras menos refinadas. Se pueden adoptar varias posiciones: a) como lapicero en cortes superficiales o cuando se requiere precisin, b) como arco de violn en cortes intermedios o incisiones horizontales extensas, c) como cuchillo de mesa en cortes profundos o tejidos resistentes, y d) con el filo hacia arriba en la diresis centrifuga. 2. Tijeras. Para separar los tejidos blandos mediante diseccin roma centrfuga (divulsin) o seccionarlos mediante diseccin cortante centrpeta (laminacin), colocando el dedo pulgar en uno de los anillos y el dedo medio o el anular en la otra; quedando libre el dedo ndice que sirve para dar el tercer punto de apoyo en la articulacin o sobre uno de los bordes de las ramas de la misma. Son tiles las tijeras de Mayo (recta / curva), de Toennis-Adson (recta / curva) o las tijeras de uas; pudiendo incluirse microtijeras de aspa o tijeras oftalmolgicas, en cuyo caso siempre se introducen cerradas para evitar lastimar las estructuras adyacentes. B) INSTRUMENTAL DE SEPARACIN 1. Pinzas de Diseccin. De 10 a 15 cm de longitud, que permiten sujetar los tejidos entre sus ramas durante la diresis o sntesis de los mismos. Son tiles una pinza anatmica sin dientes (plana) para estructuras delicadas como vasos y nervios, y una pinza anatmica con dientes (2x1 o 3x2) para elementos ms consistentes como la piel o los msculos. Ambas se toman en forma de lapicero y se le da los tres puntos de apoyo. Tambin pueden disponerse de dos pinzas quirrgicas

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con cremallera (tipo Kelley o mosquito), las cuales se toman de manera similar a las tijeras de anillo; as como pinzas de relojero para sujetar estructuras tan finas como la aracnoides. 2. Sonda Acanalada. Se utiliza para conducir la diresis (se la toma desde el pabelln entre el ndice y pulgar), para divulsionar tejidos o separar vasos y/o nervios (se la toma como lapicero) y para proteger estructuras delicada 3. Separadores. Se usan para separar los tejidos y mejorar la visualizacin de los rganos que se hallen por debajo. En neuroanatoma existen 2 tipos: Esptulas. Para la retraccin de estructuras gruesas (giros o lbulos cerebrales). Disectores. Romos para la separacin de vasos y nervios, o cortantes para la diseccin o divulsin de leptomeninges. C) INSTRUMENTAL DE SUTURA 1. Portagujas 2. Agujas de sutura con hilo. Curvas, con alma tronco-cnica (cortante) o redonda (no cortante) de 1 a 5 cm, y con hilo de algodn o seda (los ms econmicos) 3. Pinzas. Referidas anteriormente. D) MATERIAL ESPECIAL. Para el manejo ptimo y complementario de las estructuras anatmicas pueden ser necesarios: 1. Materiales Fungibles: Gasas medianas, Hisopos de algodn, Jeringas DC c/agujas (1, 5, 10 y 20 ml), Atomizador casero, Alambre de acero (desnudo) y de cobre (aislado a color), Ligas elsticas, Cinta adhesiva (masking-tape). 2. Materiales No Fungibles: Cincel y martillo, Segueta y sierra (de hueso), Perforador de hueso, Alicates (universal, cigea, extensible). 3. Material de Registro: Cmara fotogrfica, Filmadora, Drive USB

6. TCNICAS DE DISECCIN NEUROANATMICA

A) GENERALES. En cualquier proceso de diseccin se practica la incisin, el corte, la diresis (apertura), la traccin, la retraccin, la divulsin, la diseccin propiamente dicha, la dislaceracin, la reduccin y la sntesis (aproximacin), entre otras. B) ESPECIALES. Son aquellas que requieren un instrumental diferente al mencionado, como en el estudio de la mdula espinal (raqutomo, cincel y martillo para acceder al canal vertebral) o una preparacin especial de la estructura a trabajar, como en la preparacin de piezas de museo (tcnica de corrosin para modelos del sistema vascular, preparaciones para hueso, coloraciones para el tejido nervioso, diseccin de fibras nerviosas, etc). Independientemente de la tcnica utilizada, debe recordarse que se trabaja en un cadver humano, por lo que debe guardarse el debido respeto en homenaje y gratitud a los individuos que involuntariamente donaron su cuerpo en favor de la medicina. No olvidar manipular el instrumental y el material con excesivo cuidado, pues se trata de tejidos muy frgiles.

7. ETAPAS DE LA DISECCIN NEUROANATMICA

Las etapas en la diseccin del sistema nervioso central son sucesivamente: La diseccin del cuero cabelludo y los tejidos epicraneales Los abordajes al crneo La observacin y diseccin de la duramadre y sus dependencias La observacin y diseccin de la aracnoides La observacin de la anatoma superficial del encfalo La observacin y diseccin de los pares craneanos La observacin y diseccin de los elementos vasculares La diseccin del parnquima con cortes netos La diseccin del parnquima con tcnicas de diseccin de fibras

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El abordaje de la columna vertebral (cervical, dorsal y lumbar) La observacin y diseccin de las meninges espinales y la mdula espinal.

A) DISECCIN DEL CUERO CABELLUDO Y TEJIDOS EPICRANEALES 1. Incidir el cuero cabelludo longitudinalmente sobre la lnea media desde el nasion hasta el inion, y transversalmente sobre una lnea imaginaria biauricular (bitemporal) formando 4 colgajos. 2. Levantar la piel por completo y observar los tractos fibrosos que van de la cara profunda de la dermis, a la aponeurosis epicraneal; del mismo modo identificar y disecar los vasos temporales superficiales y el nervio auriculo-temporal. 3. Identificar los vientres frontal y occipital del msculo occipitofrontal, y la aponeurosis del msculo temporal, levantar la aponeurosis epicraneal e identificar el tejido graso subyacente. Levantar la fascia temporal y el msculo temporal, y disecar los vasos temporales profundos. 4. Levantar el periostio y observar sus caractersticas. B) ABORDAJE AL CRNEO Y DISECCIN DE LA DURAMADRE 1. El abordaje de la cavidad craneana en diseccin debe ser amplio y cuidadoso, procurando en todo momento que el cerebro subyacente a la duramadre no sufra presin alguna por ser sumamente friable. 2. Expuesta la bveda craneal, con la segueta realizar una amplia craneotoma del vrtex (calvarectoma) por encima de los senos frontales, del pabelln auricular, de las apfisis mastoides y continuando la apertura hacia el agujero magno, a cada lado del cuerpo. Decolar la duramadre y retirar el hueso con cuidado. En la duramadre se deben reconocer las arterias menngeas que la recorren, el seno longitudinal superior, la trcula (prensa de Herfilo), el seno transverso y las granulaciones de Paccioni. 3. Luego de observar completamente la superficie externa de la duramadre se debe prepararla para su diseccin. Se comienza la diseccin con un corte de la duramadre a 2 mm por encima del nivel del corte de hueso, para replegarla medialmente a cada lado con bisagra en el seno longitudinal superior (procurando respetar en todo momento el tejido cerebral). El mismo corte se realiza en la fosa posterior. 4. El siguiente paso es desinsertar la duramadre con tijera de sus dos fuertes fijaciones: en la apfisis Cristagalli y en el peasco. El encfalo contina fijo a la base del crneo a travs de los nervios y vasos que lo irrigan. La tcnica para la separacin debe ser sumamente cuidadosa cortando cada uno de los elementos de fijacin con tijera larga y pequea. As el encfalo completo podr ser retirado en direccin supero dorsal. C) OBSERVACIN Y DISECCIN DE LA ARACNOIDES 1. Remover cuidadosamente la aracnoides y la piamadre de la superficie de los hemisferios cerebrales, para ver las fisuras cerebrales y la superficie limpia. Hay que tener excesivo cuidado para no remover los nervios craneales y/o vasos de la base del cerebro. La aracnoides es una delgada y frgil membrana, semitransparente, que cubre y envuelve la totalidad de los vasos intracraneales. Su disposicin en el espacio forma mltiples cisternas que el estudiante debe constantemente reconocer. D) OBSERVACIN DE LA ANATOMA SUPERFICIAL DEL ENCFALO 1. Se recomienda colocar al cerebro en posicin anatmica para identificar el polo frontal, el polo temporal y el polo occipital. Continuando con la observacin examinar la base cerebral y observar el cerebelo, la porcin de mdula (si la hubiere), el bulbo raqudeo, el puente y el mesencfalo. 2. Los dos hemisferios cerebrales estn separados en la lnea media por la fisura longitudinal, y unidos por estructuras mediales. Al separar cuidadosamente los hemisferios desde la vista superior se puede encontrar una banda de fibras interhemisfricas llamada cuerpo calloso. Dichas fibras cruzan la lnea media y conectar estructuras homlogas de ambos hemisferios. Otras estructuras que unen ambos lados del encfalo son la comisura talmica, la comisura anterior, la comisura posterior, el quiasma ptico y el tronco cerebral.

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3. Continuando con la observacin colocar el encfalo de lado y examinar la superficie externa del hemisferio. En la vista lateral se deben identificar los lbulos cerebrales, y los principales surcos y circunvoluciones. 4. Los principales surcos son el surco central o Rolndico y el surco lateral o Silviano. Por delante se encuentra el lbulo frontal, hacia atrs y el lbulo parietal, el polo posterior est formado por el lbulo occipital y lateral e inferior al surco Silviano el lbulo temporal. 5. La superficie cerebral tiene forma corrugada, a travs de surcos y circunvoluciones y con el objeto de ampliar la amplitud de la corteza. El lbulo frontal presentas 3 surcos paralelos horizontales, tambin presenta el surco precentral que es paralelo al surco central. La circunvolucin que encontramos entre estos surcos se denomina circunvolucin frontal ascendente siendo este correspondiente a la corteza motora primaria. 6. El lbulo parietal presenta una circunvolucin post-central o circunvolucin parietal ascendente, o corteza somatosensitiva primaria. Asimismo podemos observar un par de circunvoluciones parietales horizontales. 7. Por debajo de la cisura lateral se encuentra el lbulo temporal con sus surcos longitudinales. 8. El lbulo occipital forma el polo posterior de cada hemisferio. 9. Para la identificacin de las estructuras mediales tambin se puede abordar la zona pineal desde una visin infratentorial. Se debe separar cuidadosamente la superficie superior del cerebelo de la superficie inferior del hemisferio cerebral, con delicadeza remover la meninges que cubre el tallo enceflico. Se puede con esta maniobra observar los tubrculos cuadrigminos que se encuentran en la cara dorsal del mesencfalo. Rostralmente se aloja sobre la lnea media la glndula pineal. La glndula pineal se encuentra frecuentemente rodeada por estructuras menngeas, se recomienda identificarla con el tacto, se siente como una pequea masa gomosa, con corte de bistur se pueden separar la totalidad de las meninges. Hacia ambos lados es posible visualizar desde una vista posterior a los tlamos a ambos lados. 10. Otro aspecto en la diseccin es el abordaje del surco lateral. El cerebro fijado con formaldehdo tiene una consistencia endurecida pero altamente friable, se recomienda tratar con suma delicadeza los tejidos. Cuidadosamente se debe remover todo el tejido aracnoideo. El surco lateral contiene el sistema arterial de la cerebral media y se puede observar como sus ramas colaterales aparentan nacer de los bordes del surco, sin embargo las ramas principales y el nacimiento de estas colaterales se encuentran en la profundidad del surco y cubiertas por aracnoides. 11. El siguiente objetivo ser buscar en la profundidad del surco el lbulo de la nsula. Durante el desarrollo la corteza de nsula ha sido cubierta por el crecimiento de los lbulos frontal, parietal y temporal. Las partes de dichos lbulos que cubren la nsula se llaman oprculos. Hacia la zona anterior de la cisura lateral se pueden observar dos surcos, uno surco anterior y otro surco ascendente. Dichas fisuras dividen a la circunvolucin frontal inferior en tres partes: orbitaria, triangular y opercular. Las ltimas dos corresponden al rea del lenguaje articulado o rea de Broca. 12. Hacia el lmite posterior de la cisura lateral, y sobre el lbulo parietal, se puede observar la circunvolucin supramarginal, dicha rea participa en el lenguaje comprensivo. 13. Otra rea de importancia funcional que debemos reconocer es la superficie superior de la primera circunvolucin temporal, es una circunvolucin prominente que incluye la parte posterior de la nsula, se denomina circunvolucin temporal transversa o de Heschel, y corresponde a la corteza auditiva primaria. Posteriormente se ve el plano temporal, que corresponde al rea de Wernicke, importante zona de procesamiento de la palabra escuchada. 14. Por ltimo, y siguiendo por el surco temporal superior, limitando con la fisura lateral, la circunvolucin se curva dorsalmente y termina, esta circunvolucin se llama giro angular. ste rea participa en la actividad visual del lenguaje. 15. Para el examen de la cara medial del cerebro es necesaria la seccin de las estructuras mediales. Para ello es conveniente haber limpiado totalmente al encfalo de las estructuras menngeas. Luego con un ayudante que sostenga y separe con mnima fuerza los hemisferios cerebrales con traccin hacia fuera y empezando por el vrtex, se localiza el cuerpo calloso y se comienza a cortarlo en direccin anteroposterior, con movimientos longitudinales y netos. El septo pelcido que se forma por una doble membrana ependimaria, sin embargo quedar hacia cualquiera de los dos hemisferios, se debe continuar con la leve traccin hacia fuera y con los cortes netos. Se cortan ambas comisuras y se separa el trgono. En este momento el alumno disector podr estar viendo el piso del III ventrculo.

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16. Si el encfalo an conserva el tronco enceflico se lo puede rotar 180 el encfalo y dividir con bistur el tronco cerebral por su lnea media hasta completar la separacin total de encfalo en dos mitades. Comenzando desde abajo se puede identificar perfectamente el IV ventrculo, como contina con el acueducto de Silvio para terminar en el III ventrculo que se forma entre los dos tlamos. La comisura gris intertalmica se observa seccionada. 17. Inmediatamente anterior al cerebro medio podremos encontrar dos porciones importantes del diencfalo, el tlamo y el hipotlamo. Observando el III ventrculo se puede encontrar el foramen intraventricular o agujero de Monro que lo une al ventrculo lateral de cada hemisferio. El margen anterior de dicho agujero corresponde a las columnas del frnix. 18. Hacia la regin inferior del III ventrculo se puede encontrar el nacimiento del infundbulo que es el tallo pituitario de donde pende la glndula hipfisis. Es habitual no contar en los preparados con esta glndula. Para respetarla es necesario en la extraccin del encfalo desde el crneo cortar el diafragma selar que la mantiene alojada en la silla turca del esfenoides. Inmediatamente posteriores al infundbulo se pueden observar los cuerpos mamilares y por delante del mismo el quiasma ptico. Dorsalmente al quiasma se localiza la comisura anterior y entre estos se encuentra la lmina terminalis que es una delgada membrana que forma la pared anterior del III ventrculo. 19. Dominando la cara medial se puede encontrar al cuerpo calloso, estructura con forma de letra C abierta hacia abajo, orientada horizontalmente y que consta de un cuerpo, hacia el extremo anterior de la rodilla del cuerpo calloso que termina en el pico del cuerpo calloso unido a la comisura anterior, y hacia el extremo posterior termina en el rodete o esplenio del cuerpo calloso que termina en la comisura posterior. Inmediatamente debajo del rodete se encuentra la glndula pineal. En este momento se debe prestar atencin a la disposicin de la corteza cerebral en surcos y circunvoluciones en la cara medial del cerebro. 20. Tambin se debe observar la configuracin externa del cerebelo. El mismo consta de un vermis, y de dos hemisferios cerebelosos. Est dividido en tres lbulos: anterior, posterior y floculonodular. Est completamente estructurado por surcos paralelos dando lugar a las folias, homlogas a las circunvoluciones en el cerebro. E) OBSERVACIN Y DISECCIN DE LOS NERVIOS CRANEANOS 1. Una vez disecada la aracnoides y removida de la superficie cerebral y del tronco enceflico se pueden observar fcilmente los XII pares craneanos que nacen del tronco y del cerebro. Una recomendacin especial en esta diseccin es que la diseccin se base en la exresis de la aracnoides con preservacin de los vasos, y a estos removerlos en un segundo tiempo, ya que ser removidos al inicio se pone en riesgo a los delicados filetes nerviosos que forman los pares craneanos. Adems muchos de estos vasos, especialmente los cerebelosos rodean a los nervios y es necesario cortarlos con cuidado para su remocin. 2. Hay que identificar la totalidad de los pares craneanos: I par (nervio olfatorio): recibe filamentos del bulbo olfatorio y termina en los tractos olfatorios que limitan la sustancia perforada anterior a nivel cerebral. Junto con el II par son los nicos que tienen su origen aparente en el cerebro, el resto nacen del tronco enceflico. II par (nervio ptico): se origina en la retina, recorriendo la cavidad orbitaria e ingresando al crneo por el agujero ptico; se une al del lado contralateral por delante del infundbulo para formar el quiasma ptico, decusando las fibras temporales de cada nervio. El quiasma ptico, el infundbulo y los cuerpos mamilares se encuentran rodeados por el polgono de Willis. Adems hay que observar la relacin del quiasma con la arteria cartida interna, cerebral anterior y comunicante anterior. III par (nervio motor ocular comn): su nacimiento es muy cerca de la lnea media en la fosa interpeduncular, casi en el lmite con la protuberancia. IV par (nervio pattico o troclear): es el nico nervio que nace de la cara dorsal del tronco enceflico, lo hace debajo del tubrculo cuadrigmino inferior. Se lo observa rodeando el mesencfalo, es el ms delgado de todos los pares. V par (nervio trigmino): es un nervio grueso que nace en la cara anterior de la protuberancia. Es el nico que nace de esta parte del tronco. VI par (nervio motor ocular externo): su nacimiento aparente es en el surco bulboprotuberancial y es el nervio ms medial de los que all se encuentran.

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VII par (nervio facial) y VIII par (nervio vestbulo-coclear): sus nacimientos estn muy cerca, lateral al VI par, el VIII par es el ms lateral de los tres. 3. Siguiendo con el estudio del preparado se debe examinar el bulbo raqudeo, en l se encuentran dos eminencias elongadas, visibles en la cara anterior y conocidas como pirmides. El estudiante debe observar el lugar donde las pirmides se cruzan (decusacin de las pirmides) y que corresponden al lmite entre el bulbo y la mdula espinal. Lateralmente a la pirmide de cada lado se encuentra una prominencia de forma oval llamada oliva bulbar. IX, X y XI pares (nervios glosofarngeo, neumogstrico o vago y espinal o accesorio): estn formados por las races que nacen en el surco posterolateral o retro olivar (ordenados de rostral a caudal). XII par (nervio hipogloso mayor): formado por las races nerviosas que emergen entre la pirmide y la oliva bulbar, estn en la misma lnea que las races ventrales de los nervios raqudeos. 4. Se deben identificar en este tronco enceflico numerosos elementos diferentes a los pares craneanos, pero importantes como los ligamentos dentados, el surco dorso medial, el surco dorso lateral, el fascculo cuneatus, el fascculos gracilis, etc. F) OBSERVACIN Y DISECCIN DE ELEMENTOS VASCULARES 1. Examinar la superficie ventral del encfalo e identificar los cuatro vasos principales que irrigan Cerebro: las arterias vertebrales y las arterias cartidas internas. 2. Las dos arterias vertebrales que ingresan a la cavidad enceflica a travs del foramen magnum A estas se las puede encontrar en la cara lateral de la mdula. En su recorrido se hacen rostrales para unirse entre s a nivel del borde inferior de la protuberancia formando la arteria basilar. Dicha arteria corre ascendente y rostralmente a la protuberancia y termina bifurcada en sus ramas terminales las arterias cerebrales posteriores. Buscar donde la arterias cerebrales posteriores dan lugar al nacimiento de las arterias comunicantes posteriores, las cuales forman el polgono de Willis, rodeando el infundbulo y el quiasma ptico. 3. Hacia delante, las arterias comunicantes posteriores se encuentran con las otras arterias principales del cerebro, las arterias cartidas internas. Las arterias cartidas internas se dividen en dos ramas terminales: la arteria cerebral media o Silviana y la arteria cerebral anterior. Las primeras son ms gruesas y van a profundizarse en el surco lateral ramificndose profusamente; las segundas continan de manera longitudinal por la fisura interhemisfrica. 4. La pequea conexin entre las arterias cerebrales anteriores es la arteria comunicante anterior y es la que completa el polgono de Willis. 5. Los vasos enceflicos recorren al cerebro por su superficie externa lo que facilita el estudio de los mismos en la actividad de diseccin. Se deben observar las ramas colaterales y terminales de la arteria cerebral media en la cara lateral del hemisferio, el rbol vascular originado de la arteria cerebral anterior se encuentra en la cara medial del hemisferio y corriendo paralelamente al cuerpo calloso y el sistema de la arteria cerebral posterior se encuentra en la zona occipital. G) DISECCIN DEL PARNQUIMA CON CORTES NETOS 1. Para conocer la estructura interna del cerebro es necesario realizar cortes del parnquima y formar mentalmente la tridimensin con la sumatoria de cada corte. Son posibles numerosos tipos de cortes y en cualquier direccin. Sin embargo se recomienda practicar cortes netos, rectos y en lo posible evitar los oblicuos. En los diferentes cortes se debern diferenciar en el anlisis las dos fases del parnquima cerebral: las sustancia guas y la sustancia blanca, y las diferentes cavidades enceflicas. Para facilitar los cortes del tejido nervioso se recomienda utilizar bistur de hoja grande y mantenerlo todo el tiempo mojado. 2. Los cortes recomendados son: Corte de Viussens, axial alto, sirve para reconocer el centro oval Corte de Fleshing, axial a nivel de los ganglios basales, muestra las estructuras internas del cerebro. Corte de Charcot, coronal, muestra las estructuras internas del cerebro.

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3. Se debe intentar localizar: Cuerpo calloso, Cuerpo y cuernos de los ventrculos laterales, Agujero de Monro, Septum pellucidum, III ventrculo, Comisura intertalmica, Comisura anterior y posterior, Tlamos, Quiasma y tracto ptico, Ncleo caudado, Ncleo lenticular (putamen y globo plido), Antemuro, Cpsula interna, externa y extrema, Lbulo de la nsula, Hipocampo, parahipocampo, uncus, Amgdala, Frnix. La experiencia e iniciativa del alumno disector abrir nueva posibilidades de cortes incluyendo los cortes restos oblicuos y los cortes angulados (las posibilidades son ilimitadas). 4. Para la diseccin del tallo enceflico y del cerebelo es necesario separar estas estructuras del tejido cerebral. Se debe seccionar en primer lugar la unin del mesencfalo al tlamo realizando un corte recto que conecte el tubrculo cuadrigmino superior con el cuerpo mamilar. Como el tallo enceflico est cortado por la lnea media debemos profundizar la observacin del sistema ventricular y de los pednculos cerebelosos. Para completar la separacin del cerebelo se deben cortar los tres pares de pednculos cerebelosos procurando identificarlos uno por uno y as lograr que cada corte tenga diferente direccin para diferenciarlos fcilmente en una posterior postracin. 5. Para visualizar el piso del cuarto ventrculo se recomienda unir el medio tallo con el lado contralateral y as emular la anatoma si la incisin es medial. Se deben reconocer: Tubrculos gracilis y cuneatus, Pednculo cerebelosos superior, medio e inferior, Piso del IV ventrculo, Surco medio posterior, Estras medulares, Acueducto cerebral, Eminencia Teres o colculo facial, Surco limitante, Receso lateral, rea vestibular, rea auditiva, Tringulo del hipogloso, Tringulo del Vago. 6. Otro paso importante es realizar cortes axiales a lo largo del tallo para identificar las vas y ncleos que all se alojan. 7. Pasando al cerebelo, al cual tenemos separado del tallo enceflico y cortado sagitalmente, podemos observar la fisura primaria, que es la ms profunda de todas. Tambin debemos localizar la fisura posterolateral que se encuentra entre el borde del lbulo posterior y el flculo. Se deben identificar: Velo medular, Lbulo flculo nodular, Flculo, rbol de la vida (disposicin caracterstica de la sustancia blanca). 8. Se pueden realizar cortes parasagitales cada 1 o 2 milmetros para buscar los ncleos: dentado, fastigio o del techo, globoso y emboliforme. H) DISECCIN DEL PARNQUIMA CON TCNICAS DE DISECCIN DE FIBRAS 1. El primer paso para disecar los sistemas de fibras que corren dentro del cerebro es remover con ayuda de un bistur grande y mojado los oprculos frontal, temporal y parietal. Se pueden visualizar fibras de asociacin entre las distintas circunvoluciones, las fibras arcuatas o en guirnalda de Arnold. 2. Continuar con la diseccin sacar de a trozos y con cualquier instrumento romo (mango de bistur) parte de la corteza frontal y parietal hasta exponer un conjunto de fibras que corren en direccin anteroposterior que en su conjunto se llaman fascculo longitudinal superior. 3. Si se contina en el mismo plano hacia la zona posterior de la cisura lateral y al oprculo temporal se puede identificar el fascculo arqueado que une el rea de Wernicke con el rea de Broca lo que constituye la va de informacin del lenguaje de mayor importante. 4. Otro fascculo de fibras conecta el lbulo frontal con el lbulo temporal, es el fascculo unc nato, puede disecarse removiendo la corteza de la regin anterior de la corteza insular. 5. Suavemente se puede remover completamente la corteza insular, de a 1 o 2 mm cada capa, hasta encontrar la cpsula extrema, y a 2 mm se encuentra el antemuro como una delgada lmina de sustancia gris. Si se remueve dicho ncleo se puede visualizar la cpsula externa que lo separa del ncleo lenticular. Se puede observar en este momento de la diseccin como el ncleo caudado hace prominencia en la zona distal de la cpsula interna que se observa formando junto con las fibras del cuerpo calloso la corona radiata. Los ncleos caudado, lenticular (putamen y globo plido) y Antemuro forman en su conjunto los ncleos de la base. 6. Se puede remover completamente la corteza dorsal a la corteza insular para exponer la totalidad de las fibras de la corona radiata. 7. La cpsula interna contiene todas las proyecciones tlamo-corticales y las eferencias de la corteza al tlamo, ganglios basales, tallo enceflico y mdula espinal. Cuidadosamente se puede remover la sustancia gris del ncleo lenticular para ver completamente la cpsula interna. No hay que intentar remover la cpsula interna para ver el ncleo caudado ya que es muy dificultoso en este momento de la diseccin.

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8. Se debe continuar la diseccin por la cara medial del hemisferio. Se debe comenzar superficialmente con la parte superior de la corteza profundizando solo hasta el surco del cngulo, el cual forma el borde dorsal de la circunvolucin del cngulo. Esta circunvolucin est separada del cuerpo calloso por el surco del cuerpo calloso. Suavemente se puede remover la sustancia gris de la corteza de cngulo hasta llegar al fascculo del cngulo que es una va longitudinal de fibras de asociacin. 9. El cngulo corre desde su origen frontal y hasta la circunvolucin hipocampal. 10. Siguiendo con la diseccin se puede remover el cngulo para exponer las fibras interhemisfricas del cuerpo calloso. Sobre el cuerpo calloso corren las estras longitudinal medial y longitudinal lateral. Luego se contina con la diseccin de las fibras de la rodilla del cuerpo calloso que forman el frceps menor y las fibras que pasan por el rodete que forman el frceps mayor. 11. Para exponer las fibras talmicas se debe comenzar la diseccin en la zona lmite del tlamo y siguiendo una direccin radiada centrfuga y se podr observar como dichas fibras se funden en la cpsula interna juntos con las fibras centrpetas que viajan hacia estructuras inferiores. Si con la diseccin se remueve completamente el tlamo se deja en evidencia el haz de fibras de la va crtico espinal o piramidal, as mismo se pueden seguir muchas de las vas descendentes que cursan por la corona radiata como por ejemplo el tracto crtico-rbrico. I) ABORDAJE DE LA COLUMNA VERTEBRAL (CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR) 1. Incisin medial desde la lnea nucal superior y sobre la proyeccin de las apfisis espinosas vertebrales hasta el pliegue interglteo. 2. Levantamiento de la piel, legrando el tejido subcutneo. Separacin lateral con ganchos. 3. Diresis bilateral y paramedial del sistema muscular erector espinal (fascia muscular del trapecio y del latsimo dorsal), y seccin de los mismos hasta 5 cm de la lnea media. 4. Legrado de los msculos epiespinosos cervicales (romboideo, esplenio, complexos) y dorso-lumbares (rotadores y multfidos), y separacin lateral con ganchos; exponiendo las apfisis espinosas, lminas vertebrales y articulaciones facetaras. 5. Desinsercin de los ligamentos interespinosos, intertransversos, epiespinosos, etc. J) OBSERVACIN Y DISECCIN DE LAS MENINGES ESPINALES Y LA MDULA ESPINAL 1. Cortar las lminas cervico-dorso-lumbares con el raqutomo (o martillo y cincel) y el sacro con la segueta (o sierra). 2. Identificar in situ la disposicin del saco dural en toda su extensin y extraerlo con cuidado de incluir las races espinales para poder identificar los ganglio. Realizar el recuento de races espinales y correlacionar el nivel de emergencia del raquis con el segmento vertebral correspondiente (Ley de Chipault). Separar la cola de caballo lo mas distal posible. 3. Sobre la pieza fuera del canal raqudeo efectuar un corte longitudinal en la duramadre e identificar el cordn medular, las intumescencias, los surcos y las raicillas de los nervios espinales. As mismo ubicar los ligamentos dentados, la cauda equina y el filum terminale. 4. Realizar cortes transversales a diferentes niveles del cordn para verificar la disposicin de la sustancia blanca y gris medulares. Identificar el conducto del epndimo.

8. LISTA DEL MINIMO DE ESTRUCTURAS A IDENTIFICAR AL FINAL DEL ESTUDIO

A) CRNEO, RELACIONES Y CONTENIDO Anatoma de Superficie Externa: Puntos craneomtricos (inion, nasion, pterion, asterion, vrtex, bregma, gonion, opistion), lneas temporales, lneas nucales. Anatoma de Superficie Interna: Fosas de la bveda, Surco de las ramas de la arteria menngea media, Surco del seno sagital superior, Impresin de la trcula.

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Norma Anterior: Frontal, Nasal, Cigomtico, Maxilar, Lagrimal, Mandbula, Fisura orbital superior, Canal ptico, Conducto lacrimonasal, Tabique nasal, Concha inferior, Espina nasal anterior, Agujero supraorbitario, Agujero infraorbitario, Agujero mentoniano Norma Lateral: Parietal, Frontal, Temporal, Ala del esfenoides, Cigomtico, Pterion, Maxila, Mandbula, Cndilo mandibular, Proceso coronoideo, Fosa temporal, Fosa pterigopalatina, Fosa infratemporal, Poro acstico externo, Proceso mastoideo, Arco cigomtico Norma Posterior: Parietales, Occipital y temporales, Sutura lambdoidea, Proceso mastoideo, Protuberancia occipital externa, Lneas nucal superior y nucal inferior Norma Superior: Frontal, Parietal, Sutura coronal, Sutura sagital Base Exocraneana: Maxila, Palatinos, Esfenoides, Vmer, Temporales, Occipital, Mandbula Base Endocraneana: Frontal, Etmoidal, Esfenoidal, Temporales, Occipitales, Crista galli, Lamina cribosa, Canal quiasmtico, Plano esfenoidal, Yugo esfenoidal, Fosa hipofisaria, Tubrculo selar, Clinoides anteriores, Dorsum selar, Clinoides posteriores, Canal ptico, Agujero redondo, Agujero oval, Agujero espinoso, Agujero yugular, Agujero magno, Poro acstico interno, Eminencia arcuata, Alas menores del esfenoides, Alas mayores, Porcin petrosa, Clivus, Canal del seno transverso, Canal del seno sigmoideo, Protuberancia occipital interna Meninges: Hoz del cerebro, Tienda del Cerebelo, Diafragma selar, Incisura tentorial de Kernohan Hemisferios Cerebrales: - Divisiones: Cisura interhemisfrica, Surco lateral, Surco central - Giros: Frontal superior, Frontal medio, Frontal inferior, Precentral, Postcentral, Temporal superior, Temporal medio, Temporal inferior - Cara medial: Cuerpo calloso, Giro del cngulo, Giro parahipocampal, Surco parietoccipital, Cisura calcarina, Tlamo - Cara inferior: Cuerpos mamilares, Quiasma ptico, Giros recto y orbitario, Uncus - Configuracin interna: Ventrculos cerebrales y plexos coroideos, Ncleos de la base, Cpsula interna, Cuerpo calloso y sus frceps, Diencfalo y sus componentes Tallo enceflico: - Mesencfalo: Pednculos cerebrales, Colculos superiores e inferiores - Puente: Surco basilar, Pednculos cerebelosos medios, Fosa romboidea, Emergencia de nervios craneales V, VI, VII y VIII. - Bulbo: Pirmide, Oliva, Emergencia de nervios craneales IX, X, XI y XII Cerebelo: Hemisferios cerebelares, Vermis, Tonsilas, Flculo, Ndulo Vascularizacin enceflica: Arteria cartida interna, Arteria cerebral anterior, Arteria comunicante anterior, Arteria comunicante posterior, Arteria cerebral posterior, Tronco basilar, Arterias vertebrales, Arteria cerebral media, Vena silviana, Venas anastomticas mayores, Vena de Galeno, Vena cerebral interna, Vena basal de Rosnthal

B) COLUMNA VERTEBRAL, RELACIONES Y CONTENIDO Anatoma de Superficie: Lnea vertebral, 2 vrtebra cervical, 7 vrtebra cervical Msculos: Trapecio, Latsimo, Fascia Toracolumbar, Romboideo, Sistema Erector Espinal (espinal, iliocostal, longsimo)

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Huesos: Identificar en un juego de vrtebras por regiones, Apfisis espinosas, Lminas, Proceso espinoso, Proceso transverso, Cuerpo, Articulaciones facetaras, Agujeros intervertebrales, Agujeros sacros pelvianos, Agujeros sacros dorsales, Hiato sacro. Contenido Raqudeo: Saco dural, Manguitos radiculares Sistema Nervioso: Mdula Espinal, Nervio Espinal, Races anteriores, Races posteriores, Ganglio espinal, Cono medular, Filum Terminal, Cauda equina, Ligamento dentado Vascularizacin medular: Arterias espinales anterior y posteriores, Arteria magna de Adamkiewicz.