Voz, habla y lenguaje Apraxia del habla.

- Definición de la patología asignada

La apraxia es la incapacidad de ejecutar las tareas motoras intencionadas y
aprendidas con antelación como consecuencia de una lesión cerebral, pese a la
capacidad física y a la voluntad para hacerlo. Su diagnóstico es clínico, a menudo
sumado a las pruebas neuropsicológicas y las técnicas de imágenes (TC, RM) para
identificar la causa. El pronóstico depende de la naturaleza y la extensión del daño y
la edad del paciente. No existe ningún tratamiento específico, pero la fisioterapia y la
terapia ocupacional pueden mejorar un poco el funcionamiento y la seguridad del
paciente.

- Etiologías
La causa más común de ADH es la etiología vascular, pero este trastorno también
puede ser causado por: tumores, traumatismo encéfalo craneano e infecciones. La
ADH también puede ser un síntoma en enfermedades neurodegenerativas como en
la degeneración corticobasal o parálisis supranuclear progresiva (Gorno-Temp​AP​ini,
Murray, Rankin, Weiner, & Miller, 2004). En algunos casos la ADH es el único signo
o el más prominente de un cuadro neurodegenerativo, cuando es así el término
utilizado es apraxia del habla progresiva primaria (Duffy & Keith, 2012).
La ADH progresiva se puede presentar en forma pura (Duffy, 2013; Kang, Yun, &
Seong, 2011) o bien como parte de una afasia progresiva primaria. Es un cuadro de
inicio insidioso, que se presenta en ausencia de deficiencias cognitivas no verbales
y algunas veces en ausencia de afasia. Es producido por un daño degenerativo que
compromete el hemisferio izquierdo (Donoso, González, & Venegas, 2008).

-Localización de la lesión:

Según el “Modelo Neurofisiológico para la programación motora del habla” (Darley,

Aronson y Brown, 1978) el lenguaje puede definirse como “la comprensión y la
formulación de palabras y la secuencia de palabras con significado para la
comunicación de ideas y sentimientos. Por tanto, comprende palabras y gramática o
las unidades y secuencia ordenada de unidades”. El habla se describe en términos
más microscópicos, es decir, como “la recepción y producción de fonemas y de
secuencias de fonemas con significado para la transmisión del lenguaje. Se
considera la infraestructura del lenguaje”. La lateralidad de las lesiones que
producen apraxia del habla puede definirse en términos probabilísticos. Existe un
mayor porcentaje de lesiones producidas en el hemisferio izquierdo. En él podemos
diferenciar dos zonas:
-​Zona posterior​: Comprende la parte media y posterior del lóbulo temporal, el
lóbulo parietal inferior adyacente y el lóbulo occipital anterior adyacente. Incluye un
analizador para la recepción del habla y un procesador integrador para todas las
modalidades del lenguaje.
- ​Zona anterior​: Comprende la base de la tercera circunvolución frontal y la
circunvolución de Broca. Su función principal es la programación motriz del habla.
Estas dos zonas están interconectadas mediante el fascículo arciforme y su
continuación en el lóbulo frontal (Benson y Geschwind, 1973). Y simultánemamente,
están conectadas con las áreas homólogas del hemisferio opuesto por haces
fibrosos del cuerpo calloso​.

- Comorbilidades
En algunos casos, las personas con apraxia adquirida del habla recuperan por sí
solas algunas o todas sus habilidades para hablar. Esto se llama recuperación
espontánea. Los niños con apraxia del habla no superarán el problema sin ayuda.
Tampoco adquieren los fundamentos del habla simplemente por estar alrededor de
otros niños, como en un salón de clase. Por lo tanto, la terapia del habla y del
lenguaje es necesaria para los niños con apraxia del habla, así como para las
personas con apraxia adquirida del habla que no recuperan espontáneamente todas
sus habilidades del habla. Los patólogos del habla y el lenguaje usan diferentes
enfoques para tratar la apraxia del habla. No se ha demostrado que algún método
en particular sea más eficaz que otro. La terapia se adapta a las necesidades de
cada persona y está diseñada para tratar otros problemas del habla o del lenguaje
que puedan presentarse junto con la apraxia del habla. Se necesitan sesiones
frecuentes, intensivas, e individuales de terapia del habla y del lenguaje tanto para
niños como para adultos con apraxia del habla. (Los ejercicios repetitivos y la
atención personal necesaria para mejorar la apraxia del habla son difíciles de llevar
a cabo en terapia de grupo). Los niños con apraxia del habla grave pueden
necesitar terapia intensiva del habla y del lenguaje durante años, en conjunto con la
educación normal, para lograr un nivel adecuado de las habilidades del habla.

-Tipos:
Hay dos tipos principales de apraxia del habla: la apraxia adquirida del habla y la
apraxia del habla infantil.

La apraxia adquirida del habla​ puede ocurrir a cualquier edad, aunque

generalmente afecta a los adultos. La apraxia adquirida del habla ocurre por
lesiones en las partes del cerebro que están involucradas en el habla y causa
pérdida o deterioro de las habilidades existentes del habla. Puede resultar de un
ataque al cerebro, una lesión en la cabeza, un tumor u otra enfermedad que
afecta al cerebro. La apraxia adquirida del habla puede presentarse junto con
otros trastornos que ocurren por una lesión del sistema nervioso. Uno de ellos es
la disartria, que se mencionó anteriormente. Otro es la afasia, que es un
trastorno del lenguaje. Para más información, consulte la hoja de información del
NIDCD sobre Afasia.

La apraxia del habla infantil ​está presente desde el nacimiento. Este trastorno
se conoce también como apraxia en el desarrollo del habla, apraxia en el
desarrollo verbal o apraxia articulatoria. La apraxia del habla infantil no es lo
mismo que los retrasos en el desarrollo del habla, en los que el niño tiene un
desarrollo del habla típico, pero más lento. No se comprenden bien las causas de
la apraxia del habla infantil. Las pruebas de imágenes neurológicas y otros
estudios no han podido encontrar evidencia de daño cerebral o diferencias en la
estructura cerebral de los niños con apraxia del habla. Con frecuencia, los niños
con apraxia del habla tienen familiares con antecedentes de un trastorno de la
comunicación o un problema de aprendizaje. Esta observación y los resultados
de algunas investigaciones recientes sugieren que los factores genéticos pueden
tener un papel en el trastorno. La apraxia del habla parece afectar más a los
niños que a las niñas.

-Características del habla

Las personas con cualquiera de las dos formas de apraxia del habla pueden tener
diferentes características del habla:

● Distorsión de los sonidos.​ Las personas con apraxia del habla pueden
tener dificultad para pronunciar las palabras correctamente. A menudo
los sonidos, especialmente las vocales, les salen distorsionados. Ya que
la persona no puede colocar en el lugar correcto las partes del cuerpo
necesarias para el habla (por ejemplo, la lengua o la mandíbula), el
sonido sale mal. Las palabras más largas o más complejas son
generalmente más difíciles de decir que las palabras más cortas o más
simples. También se pueden ver sustituciones de sonidos cuando la
apraxia del habla viene acompañada de afasia.
● Errores incoherentes en el habla.​ Por ejemplo, la persona con
apraxia puede decir correctamente una palabra difícil, pero luego tener
problemas para repetirla, o puede ser capaz de pronunciar un sonido un
día, pero tener problemas con el mismo sonido al día siguiente.
● Titubeo al buscar los sonidos correctos. ​Las personas con apraxia
del habla a menudo parecen estar buscando el sonido exacto o la
 palabra correcta, y pueden tratar de decir una palabra varias veces
antes de decirla correctamente.
● Errores en la entonación, la acentuación o el ritmo.​ Otra
característica común de la apraxia del habla es el uso incorrecto de la
prosodia. La prosodia es el ritmo y la inflexión que usamos al hablar
para ayudarnos a expresar el significado. Una persona que tiene
problemas con la prosodia podría usar el mismo énfasis o acentuación
en las palabras, dividir una palabra en sus sílabas, omitir sílabas en las
palabras y frases, o hacer pausas inadecuadas mientras habla.

Los niños con apraxia del habla generalmente entienden el lenguaje mucho
mejor de lo que pueden usarlo. Algunos niños con el trastorno también pueden
tener otros problemas del habla, problemas con el lenguaje expresivo o
problemas de las habilidades motoras.

-Procesos fundamentales del habla a evaluar y ¿por qué?

Lingüístico:​ Estos métodos se centran en la semántica, fonología o la gramática
del lenguaje y no en la producción motora del habla por sí mismo. Por ejemplo, un
enfoque lingüístico puede incluir terapia de contraste fonológico, donde los niños se
les enseña las reglas de sonido del habla abstractos para el idioma específico que
hablan (Dodd 2008). Otro ejemplo de un enfoque lingüístico es la terapia de
vocabulario básico, que se centra en la formación de aproximaciones de palabras,
mientras que los niños amplían su vocabulario expresivo y receptivo (Crosbie 2005).

Limitaciones contextuales:​ un fonema puede ser producido correctamente pero

solamente en ciertos contextos o solo en una palabra específica; por lo tanto, los
niños con CAS pueden demostrar una flexibilidad limitada en la producción de
sonido durante variados contextos fonéticos. Por ejemplo, el niño puede producir /m/
correctamente en “mamá” y en “me” pero sustituye la /b/ por /m/ en otros contextos
como “my” producido como [bɑɪ] “bye” y “moo” producido como [bu] “boo.” Otros
niños pueden producir ciertos fonemas, pero solo en contextos específicos. Por
ejemplo: el niño puede producir el fonema alveolar /t,d,n/ correctamente solo cuando
es seguido por una vocal de gran altura, tal como /i/.
• Errores atípicos: errores atípicos fonéticos y fonológicos en niños con CAS, como
la eliminación de consonante inicial, errores en fonemas que implican la voz
(consonante inicial sin voz, consonante final con voz), adherir un schwa entre
consonantes o grupos consonánticos ([bə.læck] “buhlack” por black) o al final de la
palabra ([dɔg.ə] “doguh” por dog).
• Brechas notables dentro de la palabra entre sílabas (segregación de sílabas): en
lugar de lograr conexiones suaves entre sílabas, los niños con CAS pueden insertar
pausas perceptibles entre sílabas que son “más largas en duración de lo que se
escucha en el habla del niño típico”
 • Inventario de fonemas limitado (consonantes y vocales): Los niños con CAS
frecuentemente demuestran un repertorio reducido de fonemas para su edad. La
mayoría de los niños a la edad de 8 años, ya han adquirido un repertorio
consonántico bastante completo y un repertorio 19 bastante completo de vocales
(con excepción de las rhotics {vocales que les sigue una consonante}) que se
adquiere a los tres años de edad.
• Alta incidencia en errores de vocales: las distorsiones y sustituciones de las
vocales son hallazgos comunes en los niños con CAS. También se reporta que en
los niños con CAS se dan las omisiones de vocales.

Referencias bibliográficas

- Aten, J., Johns, D., & Darley, F. (1971). Auditory perception of sequenced words in Apraxia
of Speech. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 14(1),
131-143.
-Baldo, J., Wilkins, D., Ogar, J., Willock, S., & Dronkers, N. (2011). Role of the precentral
gyrus of the insula in complex. Cortex, 47(7),800-807. doi: 10.1016/j.cortex.2010.07.001
-Helm-Estabrooks, N., & Albert, M. (2005). Manual de la Afasia y de Terapia de la Afasia.
Madrid: Panamericana.
-Hillis, A., Work, M., Barker, P., Breese, E., & Maurer, K. (2004). Re-examining the brain
regions crucial for orchestrating speech articulation.

Apraxia of speech.

- Definition of the assigned pathology.

Apraxia of speech, also known as acquired apraxia of speech, verbal apraxia, or
childhood apraxia of speech when diagnosed in children, is a disorder of the way
sounds are made when speaking. A person with apraxia of speech has trouble
saying what he wants correctly and consistently. Apraxia of speech is a neurological
problem that affects the brain pathways responsible for programming the sequence
of movements necessary to produce speech. The brain knows what it means, but it
cannot properly plan or sequence the movements required to make speech sounds.
A young women interacting with a girl Apraxia of speech is not the result of
weakness or paralysis of the speech muscles (including the muscles of the
jaw,tongue, and lips). Weakness or paralysis of the speech muscles causes a
different speech disorder called dysarthria. Some people have dysarthria and
apraxia of speech, which can make it more difficult to diagnose both disorders.

- Etiologies
The most frequent etiology is stroke; however, some cases can be of
neurodegenerative origin. There are two types of apraxia of speech: temporal and
spatial types. Most of the time apraxia of speech coexists with aphasia. The clinical
assessment implies the following tasks: discursive speech, repetition, orofacial
movements, automatic speech, vowel prolongation and oral reading. The differential
diagnosis is with aphasia, dysarthria and oral apraxia.

-Location of the lesion

Dronkers (1996) in a study with 25 ADH patients and 19 controls, found that only
subjects with alteration in motor planning had an injury in the upper region of the
precentral virus left of the insula (anterior insula), indicating that this area appears to
be specialized in motor planning speaks. Recently, it has been raised that the
precentral turn of the left insula is a critical area for coordinating complex joint
movements (Baldo, Wilkins, Ogar, Willock, & Dronkers, 2011). On the other hand,
Hills et al. (2004) state that the insula is vulnerable to ischemic damage in the middle
cerebral artery and that ADH would be associated with damage or hypoperfusion
in the Broca area. Ogar et al. (2006) in a study with 18 ADH patients and 8
patients without ADH, found that all ADH patients had a injury to the anterior insula
and that patients without ADH did not present it. Furthermore, they observed that the
ADH more severe occur when they compromise neighboring areas of the island,
such as the area Broca and the basal ganglia.

- Comorbidities
The speech and language pathologist can help the person with apraxia of speech
improve their oral expression and communication skills. Frequently it is necessary to
"re-train" the muscles necessary for the correct production of sounds and the
sequencing of sounds in order to create words. The exercises are aimed at allowing
the person to repeat the sounds over and over again and practice the indicated
movements of the mouth to produce the sounds. The person with apraxia of speech
may have to speak more slowly or practice the "rhythm" of speech in order to
produce all the necessary sounds. In more severe cases, augmentative and
alternative modes of communication may be necessary, such as the use of simple
gestures or more sophisticated electronic equipment.

-Types
- Acquired apraxia of speech can occur at any age, although it generally affects
adults. Acquired apraxia of speech occurs from injuries to the parts of the brain that
are involved in speech and causes loss or impairment of existing speech skills. It can
result from a brain attack, head injury, tumor, or other disease that affects the brain.
Acquired apraxia of speech can present with other disorders that occur from injury to
the nervous system. One of them is dysarthria, which was mentioned earlier.
Another is aphasia, which is a language disorder. For more information, see the
NIDCD information sheet on Aphasia.

-Childhood apraxia of speech is present from birth. This disorder is also known as
speech development apraxia, verbal development apraxia, or joint apraxia.
Childhood apraxia of speech is not the same as delays in speech development, in
which the child has typical but slower speech development. The causes of childhood
apraxia of speech are not well understood. Neurological imaging tests and other
studies have been unable to find evidence of brain damage or differences in the
brain structure of children with apraxia of speech. Children with apraxia of speech
often have family members with a history of a communication disorder or learning
problem. This observation and the results of some recent research suggest that
genetic factors may have a role in the disorder. Apraxia of speech appears to affect
boys more than girls.

-Speech characteristics

Apraxia of speech can be mild or severe. The person with apraxia can:

-have difficulty imitating speech sounds

-have difficulty imitating movements not necessarily related to speech (oral apraxia),
such as sticking out the tongue make tentative efforts when trying to produce sounds
in severe cases, being unable to produce any sound make irregular mistakes
-speak at a slow pace
-partially retain the ability to produce "automatic language" (routine language), for
example greetings such as "Hello, how are you?"
Apraxia can occur simultaneously with dysarthria (muscle weakness that affects
speech production) or aphasia (language difficulties related to neurological injury).

-Fundamental processes of speech to evaluate and why?

a) ​Initiation of the movement:​ Pauses,false starts, groping behaviors,

effort, trial and error behaviors,autocorrect.
b)​ Spatial location (articulatory point):​Difficulty in postures correct articulatory.
Many of the substitution errors correspond todistortion or disintegration errors,
resulting in point deviations articulatory. More than 50% of these mistakes are
sidetracked by a trait relevant.
c)​ Coordination of subsystems motors / subcomponents (coordination
temporal)​: instrumental studies have demonstrated that ADH patients
have an alteration in temporary coordination of speech subsystems. Coordination
between the vocal attack with the joint is altered in subjects with ADH. Itoh et al.
(1980) observed that theapraxic subjects acted in a disorganized from the point of
view temporary between the different articulators.
d) ​Speed ​of movement:​ Speed the speech of ADH patients is slow: This could be
objectified in perceptual and acoustic form. I know they observe articulatory
extensions.
e)​ Augmentative behaviors:​ Johns and Darley in 1970 (quoted in Square-Storer,
1989), found that 9% of the mistakes made by patients they were additions.
f)​ Behavior of omission:​ The errors of omission are not considered a
typical ADH behavior. Johns and Darley in 1970 (quoted in Square-Storer, 1989)
found that only 1% of the errors were omissions.
g)​ Alterations in sequencing:​phoneme sequencing errors have been reported as a
characteristic of aphasics posterior (post-rolandic). The ADH patients have more
difficultywith the temporary coordination of unit subcomponents significant movement
that with the phoneme sequence.
h) ​Persevering behaviors​: To some authors the conduct of recurring perseveration
of sorts phonological is not very frequent, in change for others yes it is

Bibliography:
-Ogar, J., Willock, S., Baldo, J., Wilkins, D., Ludy, C., & Dronkers, N. (2006). Clinical
and anatomical correlates of apraxia of speech. Brain and Language, 97(3),
343-350. doi:10.1016/j.bandl.2006.01.008
-Peach, R., & Tonkovich, J. (2004). Phonemic characteristics of apraxia of speech
resulting from subcortical hemorrhage. Journal of Communication Disorders, 37(1),
77-90. doi:10.1016/j.jcomdis.2003.08.001

Presentado por: PAULA ALEJANDRA MORA PAEZ.