Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-

DD)
2019-08-20 15:36:46
Nro. Prescripción

FÓRMULA MÉDICA 20190820185013857620

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010235105
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800223206 BIENESTAR IPS S.A.S. NORTE
Dirección: Teléfono:
CARRERA 49C NO. 85-69 3178649976, 3012499690

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22662644 CABALLERO MARTINEZ MARLENY ESTHER
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22662644 L208 OTRAS DERMATITIS ATOPICAS CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo Nombre Dosis Vía Frecuen Indicaci Duraci Recomendacion Cantidade
prestación Medicamento / Administración cia ones ón es s
Forma Administra Especi Tratami Farmacéut
Farmacéutica ción ales ento icas
Nro / Letras /
ÚNICA [CLOBETA 1 DOSIS TOPICA 8 HORA(S) SIN 60 DÍA(S) APLICAR CADA 6 / SEIS / TUBO
SOL INDICACIÓN 8
PROPION ESPECIAL HORAS
ATO] POR 60
0,05G/100 DIAS
ÚNICA [KETOCONAZ 1 DOSIS TOPICA 8 HORA(S) SIN 60 DÍA(S) APLICAR CADA 6 / SEIS / TUBO
OL] 2G/100G / INDICACIÓN 8
CREMA ESPECIAL HORAS
POR 60
PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC72342047 RICARDO ENRIQUE PEREIRA CARRETERO
Registro Profesional:
6459
Especialidad: Firma
CodVer: 71DE-F84A-D75C-B302-BC8F-BBC9-643B-
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.AD3A
MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-20 15:36:49 Página 1