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DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR

Yo: Hora del Derrame:


Rut: Fecha del Derrame:
Lugar exacto del
Estado Civil:
Derrame:
Antigüedad en la
Edad:
empresa:
Experiencia en el
Dirección exacta:
puesto:
Ocupación en la
empresa:

Área de trabajo:

Horas trabajadas
antes del Derrame:

1. ¿Qué actividad estuvo desarrollando antes del Derrame?

2. ¿Cómo ocurrió el Derrame??

3. ¿Qué hizo después que ocurrió el Derrame?

4. ¿Cómo hubiera podido evitar el Derrame?

Firma del trabajador.

Fecha:

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