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EDUCACIÓN EN LA CONSULTA
La enseñanza en la consulta es un proceso continuado y constante.
A medida que se producen cambios en la asistencia sanitaria, muchos médicos están descubriendo que su papel ha
cambiado de profesionales a jornada completa y acción directa en los servicios de rehabilitación a formadores a
tiempo parcial, administradores y médicos.2 La enseñanza en la consulta, sobre todo en el área del programa de
ejercicio domiciliario, es especialmente importante, porque la fisioterapia supervisada en la consulta es a menudo
inadecuada para conseguir los objetivos del paciente. Por ejemplo, la ejecución de ejercicios de estiramiento tres
veces por semana durante 30 minutos bajo la supervisión del médico probablemente sea insuficiente para generar
un cambio. El desarrollo de un programa de ejercicio en casa complementario e integral es esencial. La prescripción
de ejercicio domiciliario en-el puesto de trabajo, o escuela puede ser un desafío interesante para el médico y el
paciente. Ayudar al paciente a establecer un programa de ejercicio diario como rutina puede ser una influencia
positiva y duradera.

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SEGURIDAD
Dependiendo de circunstancias específicas, la provisión de servicios de rehabilitación tal vez se limite a unas pocas
visitas. En esta situación, el paciente puede desarrollar un programa de rehabilitación en su casa o en un club local
con chequeos intermitentes para verificar el estado y progresión el programa. Para conseguir seguridad durante el
ejercicio y aliviar los síntomas del paciente, el programa de ejercicio debe ejecutarse adecuadamente. Con
frecuencia, el paciente parece entender cómo practicar correctamente los ejercicios, pero olvida las instrucciones
con posterioridad, lo cual deriva en una técnica incorrecta. Este problema puede provocar una falta de mejoría y una
potencial exacerbación o empeoramiento de los síntomas. El paciente debe entender qué signos y síntomas predicen
una exacerbación para que pueda modificar el programa de ejercicio apropiadamente. Esta formación puede
prevenir una exacerbación y una recidiva.

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AUTOTRATAMIENTO
Además de aumentar la seguridad del programa de ejercicio, la formación del paciente sobre los efectos del
programa de ejercicio sobre síntomas específicos puede permitirle controlarla situación. Cuanto mejor entiendan los
pacientes las relaciones de las distintas actividades (lo cual comprende el programa de ejercicio) y sus síntomas,
mejor podrán regular sus niveles de actividad. Esto convierte al paciente en un colaborador del programa de
rehabilitación. El paciente sigue buscando la orientación y formación del médico sobre el problema físico, pero el
médico otorga al paciente cierta responsabilidad en el proceso de toma de decisiones. Este método orienta al
paciente en el proceso de autotratamiento.

DIAPO4 ADHESIÓN
La adhesión o grado de cumplimiento del programa de rehabilitación por parte del paciente puede aumentar
mediante la formación del paciente sobre la relación entre lesión o patología, el programa de ejercicio y el resultado
esperado. El médico discierne con claridad el propósito del ejercicio y el vínculo con el problema específico del
paciente, si bien el paciente a menudo no percibe esa relación. Debe comprender esta relación para asegurar una
participación activa en el programa de tratamiento. Los programas de rehabilitación mejor diseñados poco lograrán
si no se anima al paciente a participar. Un estudio de Sluijs y colaboradores 3 ha demostrado una tasa de adhesión
completa de sólo el 35%, donde el 76% de los pacientes cumplieron "parcialmente" el programa de rehabilitación.
Los factores relacionados con la negligencia fueron barreras percibidas por los pacientes, la falta de
retroalimentación positiva y el grado de desamparo.

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MOTIVACIÓN
es un factor clave de la adhesión al ejercicio. Toda persona experimenta distintas influencias sobre la amotivación.
Lo que motiva a una persona es poco probable que motive a otra. El médico debe tratar de determinar los factores
que motivan al paciente a cumplir el programa de ejercicio y usarlos como «zanahoria» o recompensa. Estos
factores varían tremendamente y pueden ser la vuelta a actividades que el paciente quiere (p. ej., jardinería,
deportes, ocio, actividades recreativas), vuelta al trabajo, vuelta al hogar (p. ej., del hospital o el centro de asistencia
intermedia), capacidad para comprar o realizar actividades instrumentales de la vida diaria o la capacidad para
cuidar de un niño. Después de identificar los puntos de motivación, el programa de ejercicio debe hacerse a la
medida de esas actividades. La incapacidad para participar en estas actividades es a menudo una de las razones
primarias por las que el paciente busca inicialmente atención médica.
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COMUNICACIÓN MÉDICO PACIENTE
Las diferencias individuales afectan significativamente a la relación médico-paciente. Las diferencias
fundamentales de la personalidad, los valores y los estilos de enseñanza y aprendizaje influyen en la comunicación
y tal vez terminen afectando a la adhesión y el resultado. Poseer destrezas importantes para evaluar el deseo del
paciente y el estilo de comunicación y el aprendizaje puede mejorar el programa de rehabilitación. Estas destrezas
son la capacidad para escuchar con atención y reflejar los informes del paciente y aportar feedback apropiado. Sluijs
y colaboradores hallaron que la falta de feedback positivo es uno de los factores primarios relacionados con la falta
de cumplimiento de un programa de ejercicio de rehabilitación. La enseñanza en la consulta implica el deseo de
participación del paciente y del médico. La rapidez del paciente en aprender depende de muchos factores, como la
relación con el profesional sanitario. El médico debe poder evaluar la presteza y buena voluntad del paciente por
aprender. La relación se basa en el modo en que el paciente afronta la situación concreta. Schwenk y Whitman 6
describieron una escala de control en la que el nivel de control del paciente y el del médico estaban inversamente
relacionados.

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LA PRESCRIPCIÓN
DE PAUTAS DE EJERCICIO EN CASA
La pauta de ejercicios en casa es un componente cada vez más importante del programa de tratamiento general para
la mayoría de los pacientes. En algunos casos, el paciente realiza el ejercicio con independencia, mientras que en
otros un miembro de la familia u otro profesional sanitario ayuda a practicar la pauta de ejercicios. En cualquier
situación, la claridad de los objetivos y los procedimientos del ejercicio es esencial para asegurar un resultado
óptimo.

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Comprensión de las instrucciones
Uno de los pasos fundamentales para asegurar un resultado positivo tras el inicio de un programa de rehabilitación
es la capacidad del paciente para entender las instrucciones. Muchas variables afectan a este aspecto de la atención
al paciente, como las barreras lingüísticas o culturales, el nivel de lectura o comprensión, problemas de audición y
la claridad de las instrucciones. Un programa de rehabilitación bien diseñado tal vez falle porque no se haya
desarrollado bien. Hay que hacer todo lo posible para que las instrucciones sean claras y de fácil comprensión.

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BARRERAS CULTURALES
Al comienzo de la rehabilitación hay que identificar todas las barreras culturales para la comprensión. Las
diferencias lingüísticas pueden dificultar incluso el uso de la terminología más sencilla. Aunque pueda parecer que
una persona entiende muchas palabras, es probable que comunicar ideas sobre aspectos médicos sea difícil. El uso
de un intérprete, sea un profesional o un miembro de la familia, puede reducir al mínimo las dificultades de
comunicación en esta área. Deberán identificarse otras barreras culturales que impidan la adhesión al programa. La
observancia de costumbres o prácticas religiosas o de otros aspectos culturales tal vez impida que las personas
hagan ejercicio ciertos días o que lleven ropa de deporte por no dejar ver o manipular una parte del cuerpo durante
el ejercicio. Aunque estas instancias específicas sean difíciles de conocer por adelantado, hay que estar alerta
durante la sesión de tratamiento por si el paciente no quisiera o dudara en participar.

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CLARIDAD DE LAS ENSEÑANZAS
Los aspectos sencillos del programa de ejercicio como las descripciones claras y la escritura legible también son
importantes para la adhesión al programa. Aunque las pautas de ejercicio por escrito confieran un toque
personalizado al programa, pueden resultar perjudiciales si el paciente no descifra la escritura. Estar muy ocupados
y la falta de tiempo contribuye a que se escriban con prisas las instrucciones para el paciente. Las descripciones de
ejercicios específicos quizá tengan sentido para el médico pero al paciente le resulten confusas. Los conocimientos
básicos asumidos por el terapeuta tal vez sean excesivos para el paciente y redunden en una ejecución incorrecta de
los ejercicios.
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Ejecución correcta de los ejercicios
Aunque parezca que el paciente sigue las instrucciones de los ejercicios, éstos tal vez se ejecuten de modo
incorrecto. Puede que el paciente entienda las instrucciones, pero éstas estén incompletas, el paciente puede leer
tras cosas en las instrucciones o no darse cuenta de que no hace lo que dicen las instrucciones. Por ejemplo, en las
flexiones de tronco para fortalecer los abdominales, el paciente flexiona totalmente el tronco, o practica la elevación
de la pierna recta sin preparar antes los cuádriceps.

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Equipamiento y entorno
Además de determinar lo que motiva al paciente, es igualmente valioso reparar en la motivación derivada del uso
del equipamiento para el ejercicio. Aunque realizar ejercicios contra la gravedad, con objetos de casa o de la
oficina, o con las herramientas del trabajo sea más funcional, el paciente tal vez crea que esto no es realmente
ejercicio si no se utilizan pesas o gomas elásticas. La formación del paciente es necesaria para que se cerciore de la
importancia de estas actividades, si bien las ideas preconcebidas sobre el ejercicio suelen ser difíciles de erradicar y
es posible que la adhesión mejore mediante el uso de equipamiento. El coste económico de la compra del equipo
puede aumentar o reducir la adhesión. Si hay que gastar dinero en la ejecución del programa de ejer

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PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO EN CASA
Prescribir ejercicios para un programa en casa constituye un reto. Estos ejercicios se realizan sin supervisión, y la
formación del paciente es clave para que el programa de ejercicio en casa tenga éxito. Con frecuencia, el tiempo
limitado de visita supone el mayor reto para el médico que enseña al paciente todos los componentes necesarios del
programa de autotratamiento. Ofrecer un programa corto y seguro de ejercicio en casa es mejor que querer abarcar
demasiado y abrumar al paciente con información durante la primera visita.

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Consideraciones sobre la prescripción de ejercicio
La prescripción de ejercicio puede ser difícil por varias razones.
Determinar el número de ejercicios y la cantidad de repeticiones, series, tandas y la intensidad es todo un reto. Si el
ejercicio es escaso tal vez no se obtenga el resultado esperado, y, si es excesivo, el paciente corre el riesgo de
ejercitarse en exceso, lo cual provocaría un declive del progreso. Son muchos los factores que influyen en la
elección de la prescripción de ejercicio:
• Estadio de la curación
• Irritabilidad del tejido y estabilidad de los síntomas
• Tiempo disponible del paciente y su involucración
• Tiempo entre las visitas de fisioterapia

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ESTADIO DE LA CURACIÓN
El estado agudo o crónico de la lesión afecta a la prescripción de ejercicio, lo cual comprende la regularidad de la
fisioterapia supervisada y el tiempo entre las visitas. En los estadios iniciales, es probable que se den al paciente
pocas cosas para hacer en casa entre visita y visita programadas debido a la rapidez con la que cambian los
síntomas, las alteraciones y la función del paciente. El programa de ejercicio cambia con más frecuencia a medida
que se logran los objetivos y se establecen otros nuevos. En el estadio inicial, los síntomas tal vez sean nuevos para
el paciente, haciendo difícil determinar el nivel apropiado de ejercicio. El seguimiento de cerca de la respuesta al
ratamiento es necesario para asegurar el progreso. Por el contrario, en los estadios intermedio o posteriores, los
cambios en los síntomas y la función del paciente se producen con mayor lentitud, y el programa de ejercicio puede
ser más largo. A menudo se instruye al paciente en la autoprogresión de las actividades.
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IRRITABILIDAD DEL TEJIDO Y ESTABILIDAD
DE LOS SÍNTOMAS
La irritabilidad del tejido tiene un efecto significativo sobre la elección del programa de rehabilitación. Este factor
es un tanto subjetivo y se determina mediante una exploración subjetiva completa. Las preguntas sobre los síntomas
el paciente proporcionan al médico información óptima sobre este punto (cuadro 3.2). Antes de decidir sobre el tipo
intensidad de los ejercicios, el médico debe saber qué tipos de actividades o posiciones empeoran los síntomas del
paciente. Puede que estas actividades o posiciones deban o no deban evitarse. Si el paciente tolera la actividad o
posición durante cierto tiempo, es capaz de detectar los signos prodrómicos de que los síntomas van a empeorar, y
sabe que detener la actividad o cambiar de posición puede aliviar los síntomas, estas actividades o posiciones
pueden usarse terapéuticamente.

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TIEMPO ENTRE LAS VISITAS DE FISIOTERAPIA
El tiempo entre las visitas de seguimiento afecta a la prescripción de ejercicio. En el caso de pacientes que acudan a
una sesión de fisioterapia supervisada una o más veces por semana, el médico tal vez quiera presentar al paciente
ejercicios más difíciles para el programa en casa, sabiendo que el paciente estará bajo estrecha vigilancia en la
clínica. Para aquellos que vivan a cierta distancia o cuyos intervalos entre las visitas supervisadas sean más largos
por otras razones, el médico debe aportar ejercicios menos capaces de sobrepasar la capacidad del paciente. Este
programa se complementa con instrucciones sobre el aumento de la dificultad si los ejercicios se vuelven
demasiado fáciles (p. ej., aumentar el tiempo, las repeticiones y la intensidad) o con llamadas telefónicas
intermedias de seguimiento.

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TIEMPO DISPONIBLE Y VOLUNTAD DEL PACIENTE
El tiempo de que dispone el paciente para hacer ejercicio es un factor importante que afecta a la prescripción de
ejercicio. Si el paciente afirma que tiene poco tiempo para el programa de ejercicio en casa, es importante que el
médico le informe sobre la importancia de este programa. Hay que hacer un esfuerzo por seleccionar los ejercicios
más importantes para la pauta de ejercicios. Más no siempre significa mejor, y sopesar con cuidado los ejercicios
clave es beneficioso para médico y paciente. La elección de ejercicios que tengan el máximo impacto con el menor
compromiso de tiempo puede reducir las exigencias de tiempo y aumentar el número de beneficios. El paciente
probablemente apreciará la preocupación y atención del fisioterapeuta por sus necesidades. Este tratamiento debe
acompañarse de enseñanzas sobre la importancia del programa de ejercicio en casa para conseguir los objetivos
determinados en un período los más eficiente posible. Hay que subrayar la responsabilidad del paciente en la
consecución de estos objetivos.
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Determinación de los niveles de ejercicio
Determinar el nivel apropiado de ejercicio puede resultar difícil, sobre todo cuando el paciente tiene poca o nula
experiencia con el problema específico o con el ejercicio. Aunque muchas personas hacen ejercicio habitualmente,
También son muchas las que tienen poca experiencia con el ejercicio. Saber responder a las distintas sensaciones
Experimentadas durante los ejercicios de rehabilitación puede ser frustrante para el paciente. Muchos pacientes
preguntan si deben continuar haciendo ejercicio cuando experimenten dolor. A pesar de que el dolor sea una
sensación subjetiva, el médico Debe conocer esta sensación. El dolor debe tenerse en cuenta dentro del contexto de
cambio del nivel básico de los síntomas del paciente y su comportamiento durante las siguientes 24 horas.
Curwin y Stanish12 proporcionan pautas pensadas originalmente para determinar la rapidez de la vuelta a la práctica
deportiva; no obstante, estas mismas pautas se adaptan bien a la evaluación del programa de ejercicio de los
acientes (tabla 3.1). La columna de la tabla 3.1 titulada «Descripción del dolor» describe el nivel de dolor durante la
ejecución del ejercicio de rehabilitación, y la categoría «Nivel de rendimiento deportivo» podría cambiarse por
«Nivel de rendimiento en el programa de ejercicio». Los niveles de actividad que mantienen al paciente dentro de la
zona de carga óptima suelen ser los niveles 1 a 3. En ocasiones, algunos pacientes toleran el ejercicio en el nivel 4
sin efectos residuales. En Estos casos, el progreso debe volverse a evaluar cada semana y no en cada sesión diaria
de ejercicio. Los pacientes con capsulitis retráctil suelen experimentar dolor en el nivel 4, si bien este nivel de dolor
no interfiere con su función o progreso generales. Estas pautas ofrecen al paciente y al médico criterios comunes
con los que evaluar la prescripción de la pauta de ejercicios.

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Formulación del programa
Cuando sea posible, se formulará el programa de ejercicio después de que se hayan estabilizado los síntomas del
paciente y se hayan determinado los factores mencionados con anterioridad (p. ej., la irritabilidad del tejido).
Asegurarse de que el paciente sabe lo que es la «línea de base» permite una mayor comunicación entre médico y
paciente sobre el comportamiento de los síntomas y los efectos del programa de ejercicio. Los síntomas inestables o
fluctuantes sin una causa determinable dificultan la evaluación de los efectos de la intervención. Pedir al paciente
que se pronuncie sobre el nivel «normal» de los síntomas puede ayudar a determinar la estabilidad de éstos. Si los
pacientes tienen problemas para determinar la estabilidad de los síntomas, será necesario enlentecer la progresión.
Cuando el paciente pueda ejecutar el mismo programa de ejercicio durante tres sesiones consecutivas sin una
agudización de los síntomas, la progresión es adecuada. Si la intervención tiene que realizarse antes de establecer
una línea de base estable, se impondrá al paciente el menor número de ejercicios posible. Esto reduce el impacto del
programa de ejercicio y las posibilidades de exacerbar los síntomas. Si empeoran los síntomas del paciente, será
más sencillo determinar la causa, y se podrán introducir cambios más apropiados. A medida que remitan los
síntomas y se estabilicen, pueden incrementarse sistemática y gradualmente las actividades. Esto se consigue
aumentando el tiempo y las repeticiones o añadiendo poco a poco nuevos ejercicios. La progresión del programa de
ejercicio depende del estadio de la lesión, de los objetivos específicos y de la estabilidad de los síntomas. En el caso
de personas que se encuentran entre los estadios intermedios y final de la curación y cuyos síntomas sean estables,
puede aumentar al mismo tiempo la dificultad de varios ejercicios. Cuando los síntomas sean inestables y las
exacerbaciones frecuentes, sólo debe introducirse un cambio vez en el programa de rehabilitación. De esta forma,
es más fácil identificar y remediar cualquier respuesta positiva o negativa al cambio.
Los pacientes deben aprender a modificar el programa de ejercicio basándose en el nivel de actividad del día. Hay
que encuadrar los ejercicios en el contexto de la actividad diaria. Los días en que el paciente sea más activo (p. ej.,
tiempo extra en el trabajo, cuidado de los niños, compras, trabajo de jardinería), el programa de ejercicio en casa se
modificará para prevenir sobrecargas. Los días en que el paciente sea más sedentario (p. ej., cuando haga mal
tiempo o se tenga el día libre), se incrementará el programa de ejercicio. De este modo, el paciente empieza a
conocer el impacto del nivel de actividad general sobre los síntomas. Esto ayuda al paciente al autotratamiento de
los síntomas en el futuro.

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PUNTOS CLAVE

Los cambios en los sistemas de asistencia sanitaria requieren una mayor formación del paciente y autotratamiento.
• La seguridad del paciente es el tema prioritario cuando se elabore la prescripción de ejercicio en casa.
• El programa de tratamiento mejor diseñado tiene poco valor si el paciente no cumple las recomendaciones del
médico.
• El médico debe determinar lo que motiva al paciente para mejorar las posibilidades de adhesión al programa.
• Los ejercicios que requieran menos cambios en el estilo de vida e impongan cambios que imiten las actividades
habituales del paciente pueden aumentar la adhesión al programa.
La comunicación entre médico y paciente mejorará si se definen los deseos del paciente de aprender y se escuchan
activamente las necesidades del paciente.
• Hay que incluir instrucciones verbales y escritas en el programaVde ejercicio en casa. Los ejercicios por escrito
deben mostrar las posiciones inicial y final, y cualquier tipo de precauciones.
• Durante las visitas posteriores, el paciente debe mostrar cómo realiza el programa de ejercicio para asegurarse de
que los ejercicios se ejecutan correctamente.

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En la elección del ejercicio en casa influyen la agudeza de la lesión, la irritabilidad del tejido, la estabilidad de los
síntomas, el tiempo disponible para el ejercicio y los factores que afectan a la duración del seguimiento.
• La exacerbación de los síntomas puede ser una experiencia formativa para el paciente si se le enseña.
• Los pacientes deben aprender a modificar su pauta de ejercicio en casa basándose en otras actividades y síntomas.
• Conocer el comportamiento «normal» de los síntomas permite a los pacientes reconocer con facilidad las
exacerbaciones y controlar la elección de las actividades y su intensidad.
• Hay que identificar pronto todas las barreras lingüísticas, educativas, visuales o auditivas para hacer las
adaptaciones adecuadas.
• Hay que priorizar los ejercicios para que el paciente ejecute los más efectivos aquellos días con más ocupaciones.