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Opinión de expertos sobre farmacoterapia

ISSN: 1465-6566 (Impreso) 1744-7666 (En línea) Página de inicio de la revista: https://www.tandfonline.com/loi/ieop20

El manejo farmacológico del dolor dental

Joseph V. Pergolizzi, Peter Magnusson, Jo Ann LeQuang, Christopher Gharibo y Giustino

Varrassi

Para citar este artículo: Joseph V. Pergolizzi, Peter Magnusson, Jo Ann LeQuang, Christopher
Gharibo y Giustino Varrassi (2020): El manejo farmacológico del dolor dental, Opinión de expertos
sobre farmacoterapia, DOI: 10.1080/14656566.2020.1718651
Para enlazar a este artículo: https://doi.org/10.1080/14656566.2020.1718651

Publicado en línea: 06 de febrero de 2020.

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OPINIÓN DE EXPERTOS EN FARMACOTERAPIA

https://doi.org/10.1080/14656566.2020.1718651

REVISIÓN

El manejo farmacológico del dolor dental Joseph V. Pergolizzia ,

Peter Magnussonb,c, Giustino
Jo Ann LeQuanga
Varrassie,f, Christopher Gharibod y
Research Group, Inc, Naples, FL, EE. UU.; b Centro de Investigación y Desarrollo, Uppsala/Región, Suecia; c Departamento de Medicina, a NEMA
Unidad de Investigación de Cardiología, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia; dAnestesiología, medicina del dolor y ortopedia, Universidad de Nueva York f
Langone Health, Nueva York, NY, EE. UU.; y Fundación Paolo Procacci, Roma, Italia; Instituto Mundial del Dolor, Winston-Salem, NC, EE. UU.

RESUMEN HISTORIA DEL ARTÍCULO

Recibido el 30 de octubre de 2019
Introducción: el dolor dental es tratado principalmente por dentistas y médicos de urgencias y puede ocurrir debido a una lesión en
el diente o una cirugía oral. El modelo de dolor por impactación dental (DIPM) se ha utilizado ampliamente en estudios clínicos de Aceptado el 16 de enero de 2020

agentes analgésicos y se puede generalizar a muchas otras formas de dolor.

PALABRAS CLAVE
Áreas cubiertas: los autores analizan el DIPM, que ha permitido importantes estudios directos de agentes analgésicos, como Analgesia; dolor dental;
paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opioides y combinaciones. El dolor dental posquirúrgico sigue modelo de dolor dental; opioides;
una trayectoria predecible en el transcurso de uno a tres días. El dolor dental puede tener un origen odontológico o puede ser un control de dolor
dolor referido de otras áreas del cuerpo.

Opinión de expertos: el dolor después de una cirugía oral a veces se ha tratado con ciclos de terapia con opioides más prolongados
de lo necesario. El dolor dental posquirúrgico puede ser de moderado a severo, pero generalmente se resuelve en uno o dos días
después de la extracción. La monoterapia con opiáceos, rara vez utilizada en odontología, pero la terapia combinada (opioides más
acetaminofeno o un AINE), a veces se usaba, así como la monoterapia con analgésicos no opiáceos. El modelo de dolor por
impactación dental ha sido valioso en el estudio de los analgésicos, pero no aborda todas las afecciones dolorosas, por ejemplo, el
dolor con un componente neuropático.

1. Introducción 2. El papel del DIPM en el estudio de agentes

El modelo de dolor por impactación dental (DIPM) se desarrolló hace
unos 50 años como un modelo para facilitar la evaluación de la
eficacia analgésica, el tiempo hasta el inicio de la acción analgésica,
el tiempo hasta el efecto máximo y la duración del beneficio analgésico.
Con ese fin, el DIPM se ha utilizado en cientos de estudios clínicos
[1]. Este modelo para el dolor agudo ofrece numerosas ventajas,
porque está bien definido, es rentable, se asocia con altas tasas de
éxito y no requiere un agente analgésico que deprima el sistema
nervioso central [2]. También permite la comparación de agentes
analgésicos minimizando los factores de confusión asociados con
otros modelos para condiciones dolorosas, como la osteoartritis o el
dolor lumbar [3]. Cuando se compara con otros modelos para estudios
analgésicos, como el dolor posquirúrgico general o el dolor por
juanetes, el DIPM produce resultados similares y, a menudo, se usa
como un modelo generalizable para la evaluación analgésica [2].
analgésicos
Los principales agentes analgésicos evaluados en el DIPM incluyen
acetaminofén (paracetamol), fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), agentes opioides, agentes nuevos y terapia combinada. En
algunos casos, el DIPM se usa para probar nuevas formulaciones de
productos establecidos, como sistemas transdérmicos, cápsulas llenas
de gel y formulaciones de liberación prolongada o inmediata. En los
ensayos clínicos que usan el DIPM, los analgésicos generalmente se
administran en una sola dosis, por lo que los eventos adversos son
pocos y tienden a ser similares entre los brazos activos y de placebo.
Los eventos adversos asociados con una exposición prolongada a los
opioides pueden limitar el tratamiento. Cabe señalar aquí que los
estudios clínicos más recientes de DIPM a menudo se diseñan como
estudios de rango de dosis.

Como resultado de su uso generalizado, el DIPM proporciona una

buena perspectiva de los mejores regímenes analgésicos para el dolor
dental posquirúrgico, así como un modelo confiable para otras formas
de dolor agudo.
Por supuesto, el dolor dental no se limita al dolor asociado con la
extracción de uno o más de los terceros molares. El dolor dental
puede surgir de un traumatismo, una infección o incluso de fuentes no
odontogénicas. Esta es una revisión narrativa sobre el manejo
farmacológico del dolor dental y cómo está evolucionando con nuestra
creciente elucidación y preocupaciones constantes con los
medicamentos para el control del dolor.
2.1. DIPM con acetaminofén
El paracetamol (también conocido como paracetamol) es uno de los
agentes analgésicos y antipiréticos más utilizados y tiene pocos
efectos adversos en dosis terapéuticas, pero puede causar
hepatotoxicidad potencialmente mortal en dosis altas.
El paracetamol se metaboliza principalmente en el hígado a través
de la glucuronización o sulfatación, produciendo metabolitos no
tóxicos, pero alrededor del 5 % de las dosis terapéuticas se metaboliza
a través del sistema enzimático del citocromo P450 (CYP450)
(principalmente, pero no exclusivamente, CYP2E1) para producir el N- acetil-p

CONTACTO Joseph V. Pergolizzi jpjmd@msn.com NEMA Research Group, Inc., Nápoles, FL, EE. UU.

© 2020 Informa UK Limited, comercializado como Taylor & Francis Group

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2 JV PERGOLIZZI Y AL.
Puntos destacados del artículo
• Desarrollado hace unos 50 años, el modelo de dolor por impactación dental (DIPM)
se usa con frecuencia para evaluar la eficacia analgésica porque está bien
definido y es fácil de usar en estudios clínicos.
• El acetaminofén oral es menos efectivo en el DIPM que los AINE, en particular,
400 mg de monoterapia con ibuprofeno. El ibuprofeno es un AINE bien
establecido que no es altamente selectivo y no está asociado con tantos eventos
adversos como los AINE más selectivos. • La monoterapia con opiáceos rara
vez se usa en el DIPM, pero la terapia combinada de paracetamol más una pequeña
cantidad de opiáceos, como oxicodona, hidrocodona o codeína, o un AINE más
una pequeña cantidad de opiáceos
se utiliza a veces.
• Aunque los productos combinados con opioides son prescritos para el dolor
dental más por dentistas estadounidenses que británicos, el papel de los opioides
ha sido objeto de un mayor escrutinio debido al potencial de abuso. • Se están
desarrollando y probando agentes novedosos utilizando el DIPM, así como también
agentes establecidos más antiguos en formulaciones novedosas, como un
producto de acetaminofeno de disolución rápida y un parche de diclofenaco. • El
dolor dental también puede ser causado por otras fuentes, como una infección, o
referido desde otras partes del cuerpo. El dolor dental referido, como el del
sistema cardiovascular, requiere una pronta derivación a especialistas. • Muchos
pacientes con dolor dental acuden al departamento de emergencias, que debe estar
preparado para brindarles servicio a dichos pacientes, aunque las instalaciones
de emergencia a menudo no están bien equipadas para el trabajo dental.
Este recuadro resume los puntos clave contenidos en el artículo.
metabolito de la benzoquinona imina (NAPQI). NAPQI es
potencialmente tóxico para el hígado, pero en pequeñas cantidades
se conjuga rápidamente con glutatión y se excreta por los riñones.
Cuando se producen grandes cantidades de NAPQI, como ocurre con
una sobredosis de paracetamol, el NAPQI se acumula en el hígado y
puede causar necrosis y apoptosis [4].
A pesar de que el paracetamol es un agente analgésico
ampliamente utilizado, su mecanismo de acción aún no se ha
dilucidado por completo. A veces se agrupa junto con los agentes
AINE, pero dado que tiene un efecto antiinflamatorio mínimo, ningún
efecto antiplaquetario y ninguna gastrotoxicidad, el acetaminofeno se
considera con mayor precisión por separado de los AINE. Se cree
que el paracetamol bloquea la síntesis de prostaglandinas al competir
con el ácido araquidónico a través de la inhibición de las enzimas
ciclooxigenasa (COX) 1 y 2. Se ha observado que el paracetamol es
un inhibidor eficaz de la COX cuando los niveles de ácido araquidónico
y peróxido son bajos, pero en condiciones inflamatorias graves como
la artritis reumatoide, el paracetamol es menos eficaz, ya que los
niveles de ácido araquidónico y peróxido son mucho más altos [5, 6].
Se ha especulado que tal vez exista una tercera enzima COX y que el
paracetamol inhiba esta hipotética enzima COX-3 [7]. El mecanismo
de acción del paracetamol implica un efecto central, inhibiendo la
síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central [6].
El paracetamol oral se absorbe en el intestino delgado y su
absorción puede verse afectada por el vaciamiento gástrico; sus
efectos se aceleran con la ingestión concomitante de cafeína [8]. El
inicio de la analgesia se produce en unos 30 min, la concentración utilizados para el dolor dental agudo posquirúrgico son el ibuprofeno
plasmática máxima a los 30 a 60 min. La biodisponibilidad es de y el naproxeno, aunque en la literatura aparecen otros como el
aproximadamente el 98% [6]. Debido a que la unión a proteínas flurbiprofeno. En dos estudios multicéntricos, se comparó 220 mg de
plasmáticas es inferior al 25%, el paracetamol se distribuye naproxeno de liberación inmediata (IR) con 660 mg de naproxeno de
rápidamente por todo el cuerpo y puede atravesar la barrera liberación prolongada (ER) y placebo en 512 pacientes. Ambos grupos
hematoencefálica y la placenta [9,10]. La vida media plasmática del de naproxeno proporcionaron un control del dolor significativamente
paracetamol es de alrededor de 1,5 a 2,5 h [11]. El acetaminofén está disponible en el placebo y naproxeno ER 660 mg fue
mejor que
de venta libre (OTC), así como con receta y es un ingrediente en
muchos medicamentos de venta libre.
Utilizando el DIPM para la extracción del tercer molar (n = 540), se
comparó una dosis única de acetaminofeno de 1000 mg con
acetaminofeno de 650 mg y placebo para la intensidad del dolor y se
encontró que ambos grupos de acetaminofeno ofrecieron un control
del dolor significativamente mejor que el placebo y el de 1000 mg. la
dosis proporcionó una mejora del 24 % con respecto a la dosis de 650
mg (p = 0,001) [12]. Una dosis única de 1000 mg de paracetamol se
reconoce como un estándar apropiado, pero el uso de monoterapia
con paracetamol para DIPM es relativamente raro, aunque el
paracetamol a menudo se usa en combinación con otros agentes.
Puede ser útil advertir a los pacientes sobre el uso de acetaminofén
con respecto a la dosis acumulada y la posible toxicidad, ya que los
pacientes también pueden tomar productos de venta libre que
contienen acetaminofén.
2.2. DIPM con AINE
Entre los analgésicos recetados con mayor frecuencia en el mundo,
los AINE son una clase amplia de alrededor de 20 agentes diversos
que bloquean la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de
COX-1 y/o COX-2. Los NSAID a veces se definen por su selectividad
por COX-1 o COX-2. De esta forma, los AINE son similares al
paracetamol, pero los AINE tienen un efecto antiinflamatorio
pronunciado. Los inhibidores selectivos de la COX-1 se han asociado
con efectos adversos gastrointestinales, mientras que los inhibidores
selectivos de la COX-2, a veces llamados coxibs, se han asociado con
factores de riesgo cardiovascular [13]. Los AINE inhiben la síntesis de
prostaglandinas tanto periférica como central y probablemente
interfieren con las transducciones de señales mediadas por proteínas
G como otro mecanismo de acción analgésico no relacionado [14].
Los AINE tienen problemas de seguridad diferentes a los del
paracetamol, pero también confieren beneficios analgésicos y
antipiréticos. El ibuprofeno y el naproxeno tienen perfiles de seguridad
favorables entre los AINE y no son muy selectivos ni para la COX-1 ni para la COX-
Los AINE no están asociados con el trastorno por abuso o uso.
La mayoría de los AINE son absorbidos por completo por el cuerpo
y, debido a que se unen a las proteínas plasmáticas, tienen volúmenes
de distribución limitados y un metabolismo hepático de primer paso
mínimo. Son metabolizados por diversas enzimas CYP450, según el
agente, o por glucuronidación. La vida media varía de <6 h (ibuprofeno,
diclofenaco y otros) a >6 h (naproxeno, celecoxib, meloxicam y otros)
[16].
Dado que la clase de fármacos AINE es amplia y diversa, las
propiedades farmacocinéticas también varían. La biodisponibilidad
oscila entre el 100 % (etoricoxib) y aproximadamente el 60 %
(diclofenaco) y la semivida oscila entre 2 h (ibuprofeno, diclofenaco,
ketoprofeno) y 22 h (etoricoxib). La unión máxima a proteínas es del
92 % con etoricoxib, pero >99 % con otros AINE (naproxeno, ketoprofeno) [17].
El DIPM se usa a menudo para comparar AINE. Los AINE más
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asociado con el control sostenido del dolor durante más de 24 h [18]. En un
estudio de 380 pacientes que se sometieron a una extracción del tercer molar
(DIPM), se comparó 440 mg de naproxeno con 400 mg de ibuprofeno y placebo
y se encontró que los pacientes con naproxeno tardaron significativamente
más en necesitar medicación de rescate que los pacientes con ibuprofeno o
placebo (p < 0,001); el 81,5% de los que recibieron placebo, el 83,0% de los
que recibieron ibuprofeno y el 34,9% de los que recibieron naproxeno
necesitaron medicación de rescate [19]. Dos estudios similares de alivio del
dolor de dosis única (n = 196) o cuatro dosis (n = 106) para el dolor dental
posquirúrgico que compararon ibuprofeno IR 600 mg, ibuprofeno ER 600 mg,
naproxeno 220 mg y placebo encontraron ibuprofeno 600 mg en dosis única.
los regímenes de dosis o dosis múltiples ofrecieron un alivio del dolor superior
en comparación con el placebo con efecto analgésico durante 12 horas por
dosis. El inicio del efecto fue de aproximadamente 15 min para IR y 30 min para
ER ibuprofeno y naproxeno [20].
El flurbiprofeno es un AINE no selectivo que fue objeto de un metanálisis que
encontró que su uso a dosis de 50 o 100 mg para el dolor posoperatorio agudo
era similar al del ibuprofeno y el naproxeno a las dosis habituales. El número
necesario a tratar (NNT) para un alivio del dolor de al menos un 50 % durante
cuatro a seis horas fue de 2,7 para flurbiprofeno 50 mg en comparación con
placebo y de 2,5 para 100 mg de flurbiprofeno versus placebo [21]. Cabe
señalar que el flurbiprofeno está aprobado en los Estados Unidos para los
síntomas de la artritis reumatoide y la osteoartritis [22].
2.3. DIPM con opioides
Los analgésicos opioides son una clase amplia de analgésicos efectivos con
efectos secundarios bien descritos y riesgos de tolerancia y trastorno por uso
de opioides con exposición prolongada. Los opioides actúan en los receptores
opioides ÿ, ÿ o ÿ ubicados en las células neuronales del cuerpo. Su acción
presináptica inhibe la liberación de neurotransmisores, otorgándoles potentes
efectos analgésicos así como posibles efectos psicoactivos. Los opioides
también tienen un efecto postsináptico que puede inhibir aún más las señales
de dolor. Por lo tanto, la analgesia con opiáceos funciona en múltiples niveles
al inhibir la liberación de neurotransmisores desde sus terminales aferentes
primarios en la médula espinal y activar los controles inhibidores descendentes
ubicados en el mesencéfalo. Los receptores de opioides están acoplados a
proteínas de unión a nucleótidos de guanina (proteínas G), cuyas funciones se
están dilucidando. Los opioides actúan tanto en el sistema nervioso central
como en el periférico [23]. Son eficaces en el tratamiento del dolor inflamatorio,
pero ofrecen menos beneficios en los tipos de dolor neuropático [24].
Los productos analgésicos opioides a veces se agrupan en naturales
(morfina, codeína), sintéticos puros (fentanilo, metadona) y semisintéticos
(oxicodona, hidromorfona, buprenorfina) [23]. Los opioides están disponibles
en una variedad de formulaciones (oral, parenteral, transdérmica, intranasal,
bucal, rectal) y los analgésicos opioides orales a menudo están disponibles
tanto en una formulación ER como IR. en la u
Los opioides S. son Sustancias Controladas de la Lista II según la clasificación
de la Administración para el Control de Drogas (DEA), con la excepción de la
buprenorfina y el tramadol, que están en la Lista III y IV, respectivamente
(menos peligrosas) [25]. La mayoría de los analgésicos opioides prescritos con
frecuencia son agonistas de los receptores opioides, es decir, actúan
estimulando los receptores opioides [26]. La buprenorfina se considera un
agonista parcial en el receptor opioide ÿ [26], pero es un agonista completo para
OPINIÓN DE EXPERTOS EN FARMACOTERAPIA 3
efecto analgésico [27]. Tenga en cuenta que los antagonistas de los receptores
de opioides, como la naloxona o la naltrexona, compiten con el opioide por los
receptores, pero carecen de eficacia en el receptor; se utilizan como agentes
de rescate para revertir la toxicidad de los opiáceos y no confieren ningún
beneficio analgésico [26].
Desde que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
emitieron su guía para la prescripción de opioides por parte de los médicos de
atención primaria, el uso de opioides, incluso para el dolor agudo, ha sido
objeto de escrutinio médico y político [28,29]. El uso prolongado de opioides
puede poner al paciente en riesgo de trastorno por uso de opioides. Además,
los opioides tienen un índice terapéutico estrecho y las dosis supraterapéuticas
pueden inducir una depresión respiratoria potencialmente letal.
Muchos opioides son metabolizados por el sistema enzimático CYP450 o por
glucuronidación. Por esa razón, existen posibles interacciones farmacocinéticas
de fármaco a fármaco con los opioides metabolizados a través del sistema
enzimático CYP450; Pueden ocurrir interacciones farmacocinéticas de fármaco
a fármaco con varios agentes, como los antidepresivos tricíclicos, el propoxifeno
y otros [26]. Tenga en cuenta que el propoxifeno se ha retirado del mercado
estadounidense debido a la preocupación por sus posibles efectos
cardiovasculares. En la Tabla 1 aparece un breve resumen de los analgésicos
opioides recetados con frecuencia . Los opioides están indicados para uso a
corto plazo en afecciones dolorosas agudas, como el dolor posoperatorio, pero
deben recetarse a la dosis efectiva más baja durante el período de tiempo más
breve posible, idealmente un día o dos [29]. El papel de los opiáceos en
odontología ha sido criticado por caracterizarse por ciclos excesivamente largos
de terapia con opiáceos que no son necesarios para tratar el dolor dental
posquirúrgico [30,31]. En un estudio comparativo de la prescripción de opioides
por parte de dentistas estadounidenses versus ingleses, se encontró que los
dentistas estadounidenses recetan 37 veces más opioides que sus homólogos
británicos y que el 22,3 % de todas las recetas escritas por dentistas
estadounidenses eran opioides en comparación con el 0,6 % de los dentistas
británicos ( p < 0,001) [32]. En un ensayo controlado aleatorizado de 79
personas a las que se les recetó opioides después de una extracción dental,
72 surtieron la receta y la cantidad promedio de píldoras por receta fue de 28 y
21 días después de la extracción, a los pacientes les quedó un promedio de 15
píldoras de opioides sin usar para un un total de más de 1010 pastillas
sobrantes [31]. A partir de un gran estudio retrospectivo de una base de datos
(n = 2.757.273 pacientes de Medicaid que se sometieron a cirugía oral, edad
media 24,9 años, 64 % mujeres), se prescribió una amplia gama de miligramos
de equivalentes de morfina (MME), desde una mediana del rango intercuartílico
(percentil 10 a 90). ) de 120 MME (90 a 150 MME). Esto se traduce en
aproximadamente 24 tabletas de hidrocodona de 5 mg [33].
Tapentadol, considerado aquí entre la clase de fármacos opioides, es en
realidad un analgésico único que tiene dos mecanismos de acción en una
molécula. El tapentadol actúa, por un lado, como un agonista opioide ÿ y, por
otro, como un inhibidor de la recaptación de norepinefrina [34]. El tapentadol,
disponible en formulaciones de liberación inmediata y de liberación prolongada,
puede considerarse un abordaje de primera línea para el dolor dental
posoperatorio [35,36]. Se han informado efectos secundarios gastrointestinales,
pero por lo general son menos graves que los asociados con otros opioides,
como la oxicodona [37].
En un estudio de 228 pacientes que se sometieron a la extracción del
tercer molar, los pacientes fueron asignados al azar a uno de los cinco brazos
del estudio: morfina intranasal 7,5 mg, morfina intranasal 15 mg, morfina
intravenosa 7,5 mg, morfina oral 60 mg y placebo.
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4 JV PERGOLIZZI Y AL.

Tabla 1. Opioides y sus características [24,34,35]. La información se basa en un producto oral en una formulación no ER. Todos los medicamentos en este cuadro, excepto el tramadol, son sustancias controladas de la lista II;
tramadol es el programa IV.

Potencia
Metabolismo Duración del inicio contra

Droga de solubilidad de la acción Media vida morfina Comentarios

Codeína lipofílico 30–45 minutos 2,5 a 3 horas 50% profármaco

CYP2D6 4 horas
Variaciones genéticas en respuesta.
hidrocodona lipofílico 20 a 30 min 4 a 8 2,5 a 4 horas 100% profármaco
CYP2D6 h

hidromorfona hidrófila 15 a 30 minutos 2 a 3 horas ~700% Uno de los opiáceos más 'gustados' por los buscadores de drogas
Glucuronidación vía 3 a 4 horas
UGT2B7
15 a 60 min 3 a 6 –
Morfina hidrófilo 2 horas
Interacciones farmacológicas raras
desmetilación h
y

glucuronidación
oxicodona hidrófilo 15 minutos 2,5 a 3 horas 150% Uno de los opiáceos más 'gustados' por los buscadores de drogas
glucurodinación 3 a 4 horas
CYP2D6

Oximorfona lipofílica 5 a 15 minutos 7a9h ~300%

Glucurodinación vía 3 a 6 horas
UGT2B7

Tapentadol lipofílico 32 minutos 4 horas

~50% Mecanismo de acción dual: agonista del receptor ÿ y
Glucurondinación a 4 a 6 horas inhibidor de la recaptación de norepinefrina; puede desarrollarse tolerancia, pero
través de UGT1A9 y es más lenta que con otros opioides
UGT2B7

Los pacientes recibieron una dosis única después de la cirugía y todos los grupos
de tratamiento activo fueron superiores al placebo para el alivio del dolor [38,39].
La eficacia de la morfina intranasal 7,5 y 15 mg fue similar [40]. En un estudio de
400 pacientes que se sometieron a la extracción del tercer molar, 400 pacientes
fueron asignados al azar a uno de cuatro brazos de tratamiento: tapentadol 25,
50, 75, 100 o 200 mg, morfina 60 mg, ibuprofeno 400 mg o placebo. Todos los
tratamientos activos excepto tapentadol 25 mg ofrecieron un control del dolor
significativamente mayor que el placebo y los mejores resultados se lograron con
tapentadol 200 mg y morfina 60 mg, que fueron igualmente efectivos. Los
pacientes que recibieron morfina tuvieron una tasa más alta de náuseas que
otros pacientes, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa [34].
Cabe señalar aquí que la monoterapia con ibuprofeno de 400 mg fue muy eficaz
para el control del dolor en comparación no solo con el tapentadol en dosis de
100 mg o menos (la dosis más alta aprobada), sino que también fue más eficaz
que la monoterapia con morfina de 60 mg para el control del dolor. La mayoría
de los estudios clínicos relacionados con el uso de un opioide para el dolor dental
incluyeron una terapia combinada, es decir, una pequeña cantidad de opioide
tomada junto con un analgésico no opioide. La monoterapia con opioides no
suele usarse para el dolor dental.
Los dentistas en los Estados Unidos prescriben el 12% de todos los
productos opioides de liberación inmediata y se ha sugerido que prescriben más
analgésicos opioides de los que necesita el paciente [30,41,42]. De hecho, se ha
estimado que alrededor de un millón de píldoras de opioides prescritas después
de una cirugía dental no se usan cada año y pueden ser desviadas o abusadas
por otros miembros de la familia [31]. Si bien los opiáceos están indicados para
el uso a corto plazo en el dolor dental posquirúrgico agudo cuando se recetan
como una dosis única o en una pequeña cantidad de dosis para cubrir el dolor en
el primer o segundo día después de la cirugía en pacientes apropiados, su uso
en el dolor dental está disminuyendo debido a la preocupación por la crisis de los
opiáceos. Existen preocupaciones éticas sobre el papel de los analgésicos
opioides en odontología [43]. En pacientes sin experiencia previa con opioides,
surtir una receta para un analgésico opioide después de la extracción de la muela
del juicio se asoció con un mayor riesgo de uso persistente continuo de
opioides [44]. Además, los opioides están más asociados con eventos adversos
que los analgésicos no opioides [45].
2.4. DIPM con nuevos agentes
SCIO-469 es un nuevo inhibidor selectivo de la proteína quinasa activada por
mitógeno p38ÿ (MAPK). Usando el modelo DIPM, 263 pacientes fueron
aleatorizados a uno de cinco brazos (dos dosis de 150 mg cada una; dos dosis
de 300 mg cada una; una dosis de 210 y luego 90 mg; dos dosis de 400 mg de
ibuprofeno como comparación; o placebo en dos dosis). Los pacientes recibieron
la primera dosis 1 h antes del procedimiento dental y la segunda dosis después
de realizada la incisión. En comparación con el placebo, todos los brazos de
tratamiento activo tuvieron una mediana de tiempo más larga para la medicación
de rescate; por ejemplo, el grupo de 210 + 90 mg necesitó 8,1 h para el rescate
en comparación con las 6,6 h para el ibuprofeno y las 4,1 h para los pacientes
con placebo (p = 0,04 y p = 0,003, respectivamente) [46]. Todos los tratamientos
fueron bien tolerados.
GW842166 es un fármaco candidato que puede describirse como un agonista
no cannabinoide selectivo en los receptores de cannabinoides 1 (CB1) y 2 (CB2).
Se sabe que en estudios con animales, CB1 y CB2 pueden inhibir la transmisión
nociceptiva [47–49]. Los efectos psicoactivos del cannabis se asocian
principalmente con los receptores CB1, por lo que se cree que este nuevo
candidato a fármaco ayuda a mitigar esos efectos sin comprometer la eficacia
analgésica al ser activo principalmente en los receptores CB2.
Los investigadores estudiaron dos dosis de GW842166 (100 y 800 mg) en
comparación con ibuprofeno 400 mg (comparador) o placebo en la extracción del
tercer molar. Los pacientes con ibuprofeno recibieron 400 mg antes y después
de la cirugía, mientras que los pacientes con GW842166 y con placebo recibieron
un placebo para la dosis posterior a la cirugía. Este estudio encontró que el nuevo
fármaco candidato GW842166 no proporcionó beneficios analgésicos sobre el
placebo y que el ibuprofeno fue superior en términos de alivio del dolor en todos
los criterios de valoración [50]. Otras formas de analgésicos relacionados con
cannabinoides están en desarrollo o en ensayos clínicos, incluido otro agonista
CB2 selectivo [51].
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Un nuevo AINE, la oxaprozina, se describe como un inhibidor de
COX-1 y COX-2 que también activa simultáneamente
el sistema cannabinoide endógeno; inhibe directamente la anandamida
hidrolasa y, de esa forma, aumenta los niveles de anandamida necesarios para
estimular los receptores cannabinoides
que, a su vez, bloquean las vías del dolor. tiene gastroenteritis
efectos secundarios típicos de los AINE no selectivos y se recomienda
administrar en dosis de 1200 mg una vez al día,
con la capacidad de aumentar a 1800 mg para dolor específico
condiciones [52]. Se comparó oxaprozina 1200 mg con
naproxeno 550 mg en un estudio controlado con placebo de 30 pacientes
someterse a una cirugía dental. El trismus se midió antes y
después de la extracción dental y el dolor se evaluó en forma visual
escala analógica. Ambos brazos de tratamiento activo tenían dolor superior
control en comparación con el placebo, pero no fueron significativamente
diferentes entre sí. En cuanto a la capacidad de abrir el
boca después de la cirugía, el naproxeno fue significativamente más
eficaz que el placebo, mientras que la oxaprozina fue estadísticamente similar
al placebo [53]. Este fue el único estudio que los autores encontraron que
evaluó el trismus como un marcador para el control del dolor.
2.5. DIPM con productos analgésicos combinados
La terapia analgésica combinada implica la administración concomitante
administración de dos o más agentes analgésicos con diferentes mecanismos
de acción. Productos combinados de dosis fija
están disponibles comercialmente, pero también se puede usar la terapia de
combinación de dosis sueltas para cumplir con los requisitos de dosificación específicos.
La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos ha limitado la
cantidad de acetaminofén que se puede usar en cualquier producto oral
combinado a 325 mg o menos para reducir el riesgo de
hepatotoxicidad. Esto ha llevado a la retirada de algunos
productos combinados a dosis fijas del mercado y reformulación de otros [6].
La terapia analgésica combinada puede
producir beneficios aditivos (donde el efecto es igual al
suma de las partes) o beneficios sinérgicos (donde el efecto es
mayor que la suma de las partes) [54,55]. Las combinaciones analgésicas
eficaces pueden combinar no opiáceos con otros no opiáceos o no opiáceos
con una pequeña cantidad de opiáceos.
analgésico.
La combinación de dos analgésicos no opioides se evaluó en un estudio de
408 adultos sometidos a extracción de dos o más
Terceros molares más impactados. Los pacientes fueron aleatorizados a uno
de cuatro grupos: acetaminofeno 975 mg más ibuprofeno 292,5
mg, paracetamol 975 mg monoterapia, ibuprofeno 292,6
monoterapia mg, o placebo con oxicodona disponible como
medicación de rescate. La combinación de paracetamol y
el ibuprofeno ofreció un dolor ajustado en el tiempo significativamente mayor
alivio durante 48 horas que el régimen monoterapéutico o
placebo (p < 0,001 para todos) y los eventos adversos fueron similares
entre todos los grupos [56]. En un estudio DIPM de 234 pacientes que tenían
Se extrajeron de 3 a 4 molares impactados, los pacientes fueron asignados para ser
tratados con terapia combinada ibuprofeno/acetaminofeno
400/1000 mg, ibuprofeno/acetaminofeno 200/500 mg, ibuprofeno 400 mg en
monoterapia, acetaminofeno 1000 mg en monoterapia o placebo. Todos los
brazos de tratamiento activo fueron superiores a
placebo y pacientes tratados con ibuprofeno/acetaminofeno
400/1000 mg tuvieron un alivio del dolor superior en comparación con la
monoterapia con acetaminofén o ibuprofeno (p < 0,001) y
OPINIÓN DE EXPERTOS EN FARMACOTERAPIA 5
ibuprofeno/acetaminofeno 200/500 mg (p = 0,02). Adverso
los eventos fueron similares entre los cinco brazos del estudio [57]. Un
metanálisis de estudios de ibuprofeno/acetaminofeno para el control de
el dolor en el modelo DIPM también encontró terapia combinada
fue superior a la monoterapia [58].
Se evaluó la combinación de un opioide con un no opioide en 82 pacientes
sometidos a extracción dental que
recibieron 1000 mg de acetaminofén en monoterapia o una
combinación de 1000 mg de paracetamol más 30 mg de codeína.
Los pacientes podían recibir hasta un máximo de tres dosis a lo largo
el curso de 12 horas después de la cirugía. La terapia combinada
fue significativamente superior en términos de control del dolor y el 75% de
los pacientes que solo tomaron paracetamol requirieron medicación de rescate
en comparación con el 62% de los pacientes combinados [59]. Otro
El estudio DIPM comparó varias terapias combinadas: oxicodona/ibuprofeno
5/400 mg, oxicodona/acetaminofeno 5/325
mg, hidrocodona/acetaminofén 7,5/500 mg y placebo.
Más de seis horas, la combinación más efectiva para el control del dolor
fue oxicodona/ibuprofeno 5/400 mg, que también se asoció con menos efectos
secundarios [60]. En un metanálisis de
Ibuprofeno oral de dosis única en comparación con ibuprofeno/oxicodona
para el dolor postoperatorio (DIPM así como otros modelos) en
menos seis horas, el 60% de los pacientes de terapia combinada obtuvieron
al menos un 50 % de alivio del dolor durante t horas en comparación con el 17 % de
pacientes con placebo, lo que resultó en un NNT para la combinación
terapia de 2.3. La mediana del tiempo hasta el uso de analgesia de rescate
fue de más de 5 horas para la terapia combinada en comparación con 2,3
horas o menos con placebo. El NNT para prevenir un paciente
de requerir analgesia de rescate fue de 2,4 (para ibuprofeno/oxicodona), 11
para placebo y 2,6 para monoterapia con oxicodona 5 mg. La tasa de eventos
adversos fue del 25% con
terapia combinada y placebo, 26% con monoterapia con ibuprofeno y 35% con
monoterapia con oxicodona. Por lo tanto, la
estudio concluyó que la combinación de ibuprofeno/oxicodona 400/5 mg
proporcionó una analgesia superior a la oxicodona
analgesia sola pero no estadísticamente superior al ibuprofeno
400 mg solos [61].
2.6. DIPM con nuevas formulaciones analgésicas de ya
productos aprobados
Se evaluó una formulación de paracetamol de disolución rápida
en dos estudios publicados en un artículo por Yue y colegas
[62]. El primer estudio fue un ensayo controlado con placebo que evaluó
acetaminofén de disolución rápida 1000 mg versus 500 mg (n =
1300), mientras que el segundo estudio comparó 1000 mg de acetaminofeno
de disolución rápida con 650 mg de acetaminofeno oral convencional.
mg y placebo (n = 450). En todos los estudios, 1000 mg de acetaminofeno de
disolución rápida proporcionaron un alivio del dolor significativamente mayor
con un inicio de acción de unos 15 minutos en comparación con 22
minutos para acetaminofeno de disolución rápida de 650 mg o 20 minutos para
acetaminofeno convencional. Todo el acetaminofén
los brazos de tratamiento ofrecieron un mejor control del dolor en comparación con el placebo
y tuvo una duración de acción más prolongada [62].
Un parche transdérmico para la administración controlada de diclofenaco
fue evaluado en 40 pacientes sometidos a extracción dental.
El estudio tenía cuatro brazos: los pacientes fueron aleatorizados para recibir
un parche de diclofenaco de 200 mg, diclofenaco oral (75 mg dos veces al
día), placebo oral o un parche falso. El estudio concluyó que
Machine Translated by Google
6 JV PERGOLIZZI Y AL.
el sistema transdérmico de diclofenaco fue comparable en términos de
alivio del dolor al diclofenaco oral [63]. También se ha estudiado un parche
transdérmico de meloxicam en el DIPM (n = 55) con puntuaciones de dolor
reducidas después de 30 minutos de uso del parche [64].
3. Otros tipos de dolor dental
El dolor dental es a veces el motivo de las visitas al departamento de
emergencias (ED). Durante 3 años, un ED en un solo centro informó 2504
visitas por una queja dental (0.7% de todos los casos) con el diagnóstico
más común 'trastorno dental no especificado'. La edad media de los
pacientes fue de 29 ± 19,4 años, el 53,9% de los pacientes eran varones.
Si bien un departamento de emergencia puede no ser el lugar mejor
equipado o apropiado para tratar el dolor dental, es posible que los
pacientes no hayan tenido acceso a su dentista habitual en el momento en
que se produjo el dolor o puede haber problemas económicos o de
reembolso [65].
3.1. Dolor dental de origen odontológico
Además del dolor dental agudo asociado con la cirugía oral, pueden ocurrir
otras formas de dolor dental. Las infecciones dentales pueden ocurrir por
varias razones y pueden incluir infecciones de la pulpa del diente o del
periodonto [66]. Ver Figura 1. El dolor dental secundario a una infección
representa un caso donde el tratamiento analgésico no es la terapia
definitiva; el médico debe resolver la infección. La atención analgésica
puede ser útil, pero la principal preocupación es eliminar la fuente de la
infección.
Se puede desarrollar un absceso periapical o pulpitis cuando el esmalte
del diente está dañado por la caries, lo que facilita una invasión bacteriana.
La pulpitis describe la infección de la pulpa del diente. Tenga en cuenta
que si el crecimiento bacteriano procede de tal manera que hay un
Figura 1. Sección transversal de un diente sano. Arte cortesía de Todd Cooper,
Coyote Studios, Green Valley, California.
drenaje para la infección, la infección puede permanecer asintomática o
tener síntomas tan leves y difusos que pasan desapercibidos durante días
o semanas. Las infecciones graves pueden moverse apicalmente hacia el
hueso y hacia los tejidos blandos, convirtiéndose en un absceso periodontal.
En tales casos, se debe incidir y drenar el absceso e iniciar una terapia
antimicrobiana [66]. La periodontitis describe un absceso que ocurre cuando
los patógenos invaden la bolsa periodontal y no encuentran escape,
extendiéndose al hueso alveolar y/o al tejido adyacente. La periodontitis
puede ocurrir con la erupción de las muelas del juicio, que, en casos raros,
puede progresar a una infección localizada [66]. La enfermedad periodontal
también incluye cualquiera de varios tipos de infecciones gingivales,
infecciones del ligamento periodontal o infección del hueso alveolar que
ancla el diente en la mandíbula. Esta condición puede continuar sin
síntomas durante mucho tiempo. La gingivitis o inflamación de la encía
provoca dolor y sangrado de las encías debido a una infección. La gingivitis
infecciosa aguda puede implicar ulceración y avanzar a gingivitis ulcerosa
necrotizante aguda (ANUG). Los síntomas de ANUG incluyen dolor, fiebre,
malestar y la encía estará necrótica [66].
La pulpa dental es un tejido conectivo en el que residen los nervios, los
vasos sanguíneos y los linfáticos. La mayoría de los dolores dentales
implican lesiones en la pulpa que pueden ser traumáticas, infecciosas o
debidas a inflamación. El daño al trabajo dental anterior también puede
causar que la pulpa se inflame y duela [67]. En muchos casos, dicho dolor
dental puede aliviarse temporalmente con un analgésico no opioide, un
analgésico opioide o un producto combinado, pero la causa subyacente del
dolor debe abordarse con terapia de endodoncia o extracción del diente
afectado.
Los tratamientos tópicos pueden aliviar el dolor temporalmente, como un
gel anestésico tópico (benzocaína al 20 % o lidocaína al 5 %).
Los analgésicos tópicos para el dolor oral deben considerarse soluciones
temporales destinadas a facilitar el examen y la evaluación en situaciones
de emergencia [66]. Una solución intraoral bactericida tópica (como Ora-5)
puede ser útil, aunque el uso de antibióticos debe limitarse solo a aquellos
casos en los que estén claramente indicados [68]. La benzocaína, como
gel al 20%, puede ser eficaz y los pacientes con dolor de muelas la toleran
bien [69,70]. Consulte la Tabla 2.
Para pacientes con infecciones, la terapia antimicrobiana puede ser
necesaria. A corto plazo, se puede lograr el alivio del dolor con AINE,
paracetamol o, en algunos casos, opioides, aunque se debe tener
precaución al usar analgésicos opioides debido al riesgo de dependencia,
los efectos secundarios y la posibilidad de un trastorno por consumo de
opioides [67]. . Se puede insertar un producto novedoso hecho de material
dental moldeable y biodegradable en la cavidad de extracción para
proporcionar una entrega sostenida de bupi vacaine. Los perfiles de
dosificación específicos disponibles son 0,25, 0,5 y 1 mg/kg/día y se
probaron en ratas donde se descubrió que el producto moldeable era
superior a las inyecciones de bupivacaína para reducir la hipersensibilidad
dental a la estimulación térmica o mecánica [71]. Este producto carga
micropartículas de bupivacaína en una matriz hemostática (masilla) que
puede moldearse para adaptarse al sitio de extracción [71].
3.2. Dolor dental de origen no odontológico
El dolor dental puede ser causado por fuentes no odontogénicas, como
dolor referido, síndromes de dolor neuropático y
Machine Translated by Google
OPINIÓN DE EXPERTOS EN FARMACOTERAPIA 7

Tabla 2. El dolor dental tiende a progresar si no se trata y tiene cinco puntos principales a lo largo de este
continuo [60].
Dolor
Dolor breve de breve
duración típicamente
cuando el diente
encuentra algo frío o dulce
Dolor sordo o dolor que
pulsa al entrar en contacto con
estimulación fría o caliente. No
hay hinchazón; el dolor puede
durar horas y
luego remite y recurre
Disminución o cese del dolor
persistente pero con
inflamación o infección del
tejido.
El diente está sensible o
incluso doloroso al tacto
Diente muy sensible o doloroso
al tacto, inflamación del tejido
circundante.
El diente puede aflojarse.
Tenga en cuenta que si el
diente puede drenar
adecuadamente, el dolor y la
hinchazón pueden ser limitados.
Absceso agudo que
se propaga, puede
comprometer las vías
respiratorias, puede afectar el
habla o la respiración
causa probable
pulpitis reversible
pulpitis irreversible
Periodontitis apical
Absceso apical agudo o crónico
Angina de Ludwig
(celulitis en el tejido blando
hasta el piso de la boca)
Tratamiento
Los antibióticos no son
por lo general se requiere,
pero puede ser necesaria
una intervención dental
Los antibióticos no son
generalmente efectivo,
se recomienda intervención
dental
Los antibióticos pueden ser
útiles, pero los tratamientos dentales
la intervención es
necesario
Antibióticos necesarios
y el absceso debe ser
drenado por un dentista
Admisión hospitalaria
necesaria para continuar el
tratamiento; condición es
potencialmente mortal.
Tenga en cuenta que la
propagación de la infección se
ve afectada por la salud general
del paciente.
puede ser útil [66]. Es necesaria la derivación inmediata a un
cardiólogo cuando se sospecha que el dolor dental es de naturaleza
cardiogénica.
El dolor dental puede ser causado por la contracción de los
músculos masticatorios, lo que puede causar un dolor sordo y doloroso
que generalmente empeora al masticar. Cuando se palpan los músculos
masticatorios, el paciente siente dolor pero la percusión de los dientes
no provoca síntomas dolorosos. Para estos pacientes, una inyección
de analgésicos (por ejemplo, lidocaína, bupivacaína, un corticoesteroide
o una combinación) en los puntos gatillo puede ayudar a resolver el
dolor [66]. Al abordar este tipo de dolor, es importante identificar el
diente o dientes específicos involucrados para descartar un daño o
trauma en el diente como la causa del dolor. Consulte la figura 2.
Las cefaleas en racimo y las migrañas son eventos neurovasculares
que a veces pueden presentarse con dolor dental.
Las cefaleas neurovasculares pueden referirse al dolor de los dientes
y el paciente puede presentar dolor de cabeza o dolor de muelas o
ambos juntos; estos se conocen como dolores de muelas
neurovasculares. El dolor de cabeza hace que se liberen neuropéptidos
de las terminaciones del nervio trigémino en los vasos sanguíneos
intracraneales para dilatarse y la inflamación y la presión resultantes
causan dolor. En casos de sospecha de dolor de muelas referido,
puede ser útil preguntar al paciente sobre el estado del dolor de cabeza.
El tratamiento del dolor de cabeza puede aliviar el dolor y se puede
usar un AINE para reducir la inflamación dental [73]. La cefalea en
racimos a menudo se trata con oxígeno y la migraña se puede tratar con cualquiera d

dolor neuromodulador. Tales condiciones pueden ser desconcertantes

en un examen inicial.
El dolor referido es el dolor que se origina en un sitio diferente al
lugar donde se percibe el dolor. El dolor dental referido a menudo
tendrá un punto desencadenante en la cara o el cuello que provoca el
dolor en el diente o en la cavidad oral. En algunos casos, esto puede
tratarse masajeando suavemente el punto gatillo y usando técnicas de
estiramiento muscular, si corresponde, para aliviar la tensión muscular.
El dolor referido puede provocar la cascada inflamatoria, por lo que los
AINE pueden ser apropiados para el alivio del dolor a corto plazo. Los
antidepresivos tricíclicos (ATC) pueden inhibir las vías descendentes
del dolor y, por lo tanto, interrumpir las señales de dolor. Un TCA es un
bloqueador de los canales de sodio y, de esa manera, puede ayudar a
bloquear el dolor muscular que se refiere a la dentición [72]. Antes de
comenzar con un régimen de ATC, se deben analizar los riesgos con
el paciente (efectos adversos como mareos, palpitaciones cardíacas,
xerostomía) y se debe usar el viejo adagio de "comenzar con poco y
avanzar lentamente" para evaluar la respuesta del paciente [73]. El
dolor dental referido no es infrecuente y, a menudo, proviene de los
músculos temporal, masetero o digástrico [73]. Sin embargo, un dolor
de muelas también puede provenir de una afección cardiovascular,
como un dolor proveniente de los músculos del pecho. Los pacientes
con dolor dental relacionado con el corazón pueden tener solo dolor
dental o también pueden quejarse de dolor en el cuello o el brazo. El Figura 2. Dentición adulta. Arte cortesía de Todd Cooper, Coyote Studios, Green Valley, California.
bloqueo dental no trata este dolor, aunque la nitroglicerina
Machine Translated by Google
8 JV PERGOLIZZI Y AL.
varios tratamientos farmacológicos (inhibidores peptídicos relacionados con
el gen de la calcitonina, Botox, opioides, paracetamol/cafeína y otros). Si el
dolor dental se resuelve con el tratamiento de la cefalea, sugiere que el
dolor de muelas era neurovascular. De la misma manera, la neuralgia del
trigémino puede presentarse con dolores insoportables, agudos o punzantes
en los dientes o en la cavidad oral. El tratamiento de la neuralgia del
trigémino (carbamazepina) puede mejorar los síntomas, pero el bloqueo
dental no lo hará [66].
El dolor dental visceral se informa con menos frecuencia e implica dolor
referido a la dentición de los órganos internos. Como se mencionó
anteriormente, cuando el dolor de la angina de pecho se refiere a los
dientes, se produce un dolor de muelas cardíaco. En algunos casos, el dolor
de muelas cardíaco puede ser un presagio de episodios cardiovasculares inminentes
El [73].
Se han informado casos de odontalgia atípica o dolor de muelas fantasma,
o para los cuales no existe un tratamiento claro, aunque se ha informado en
la literatura que la ketamina intravenosa, la lidocaína intravenosa y una
infusión por goteo de trifosfato de adenosina son temporalmente o
parcialmente efectivos [73]. En tales casos, no hay un punto de referencia
claro para el dolor de muelas. El síndrome de boca ardiente es un tipo de
dolor dental u orofacial cuya etiología sigue siendo desconocida. No existe
un curso claro de tratamiento, aunque la literatura ofrece un breve informe
sobre el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
[74].
El dolor dental neuromodulador puede, en algunos casos, ser inducido
por estrés psicológico y agitación emocional. Dichos pacientes no tienen
una causa obvia para el dolor dental, pero pueden experimentar un dolor
de muelas de moderado a severo sin razón aparente y sin un punto de
referencia. Los ansiolíticos pueden ser útiles para aliviar el estrés, pero las
benzodiazepinas deben usarse solo durante un ciclo breve [75,76]. Si la
terapia contra la ansiedad alivia el dolor dental, es probable que el dolor de
muelas sea de naturaleza neuromoduladora. A veces se utiliza el bloqueo
del ganglio estrellado [73].
El dolor neuropático es una condición dolorosa compleja que puede
ocurrir en cualquier parte del cuerpo y puede ser extremadamente difícil de
tratar de manera efectiva. El dolor neuropático es el resultado de un nervio
enfermo o dañado o de una lesión en un nervio de manera que se produce
una señalización de dolor aberrante, sin conexión con un estímulo externo
o con una experiencia de dolor exagerada en relación con el estímulo [73].
El dolor neuropático se puede tratar con gabapentinoides, antidepresivos,
analgésicos no opioides o una combinación de estos. Los opioides son
menos efectivos en el tratamiento del dolor neuropático que otros
analgésicos. La neuropatía puede resultar en hiperalgesia o alodinia, donde
el paciente informa dolor desproporcionado con el estímulo. El dolor
neuropático puede ocurrir en la cavidad oral. Tales casos de neuropatía
periférica pueden tratarse con bloqueo dental, pero si la neuropatía involucra
sensibilización central, ese tipo de bloqueo no será efectivo [66]. Se
requerirán modalidades terapéuticas distintas a los AINE.
El neuroma implica una lesión en el nervio que puede producir un dolor
agudo y punzante. El neuroma en la boca, las encías o los dientes puede
estar relacionado con una extracción dental anterior. Esta extracción no
necesita ser reciente; es posible que se produzca un neuroma doloroso
meses después de la extracción de un diente. Se debe preguntar a los
pacientes con posible neuroma sobre extracciones dentales anteriores, ya
que es posible que no asocien esa cirugía oral con su dolor actual. El
bloqueo dental puede ser útil aquí [66].
El dolor dental puede ser secundario a otras condiciones dolorosas
crónicas como neuropatía traumática, postherpética
neuralgia y síndrome de dolor regional complejo [77].
El dolor crónico de moderado a intenso puede resistir la localización en el
cuerpo y migrar de un área a la siguiente, incluida la dentición. En tales
casos, es necesario un control general del dolor para reducir el dolor dental.
Estas condiciones de dolor crónico pueden tratarse farmacológicamente
con opioides, ya sea como terapia oral o transdérmica o con una bomba
intratecal. Algunos pacientes con dolor crónico se benefician de terapias
relacionadas con dispositivos, como la neuroestimulación. Es posible que
el dolor con un componente neuropático deba tratarse con un anticonvulsivo.
En caso de dolor neurológico persistente, puede estar justificada la
derivación a un neurólogo.
dolor psicógeno aún no está del todo dilucidado, pero se refiere al
dolor sin una causa física obvia y sin daño tisular o dental local. El dolor
psicógeno, que difiere de los informes de dolor simulados o ficticios, tiende
a ser difuso y vaga por el cuerpo. El dolor de muelas psicógeno, al igual
que otras formas de dolor psicógeno, puede empeorar con el estrés y no
responde de forma fiable al tratamiento farmacológico del dolor. En algunos
casos, una derivación psiquiátrica es preferible a los tratamientos dentales,
que pueden no reducir el dolor del paciente [66].
El dolor y la presión de las alergias, la congestión de los senos nasales
y el drenaje nasal a veces pueden causar un dolor sordo en los dientes
superiores. Este tipo de dolor empeorará cuando la cabeza esté más baja
que el corazón y el dolor generalmente ocurre en varios dientes adyacentes
en lugar de estar localizado en un diente específico. El bloqueo dental no
es efectivo en estos pacientes, pero el manejo de la congestión nasal puede
ayudar [66].
La alveolitis u osteítis alveolar, a veces denominada "alveolitis seca", es
una forma de osteomielitis localizada que se produce con la inflamación del
hueso alveolar. En muchos casos, la osteítis alveolar ocurre de dos a cuatro
días después de una extracción dental y es más común en las extracciones
dentales traumáticas que en las quirúrgicas.
La osteítis alveolar exige un tratamiento rápido y se asocia con un dolor
insoportable [66]. Por lo general, se requieren AINE orales y los antibióticos
recetados pueden ser apropiados si hay una infección sistémica, pero a
menudo no hay una infección subyacente.
[78]. Se puede aplicar una formulación tópica de lidocaína al 2% en una
gelatina viscosa directamente en el alveolo de extracción para controlar el
dolor hasta que cicatrice el alvéolo [79]. La osteítis alveolar resulta de la
desintegración de un coágulo de sangre en el alveolo de extracción y se
trata mejor cuando el alveolo se puede limpiar de restos necróticos irrigando
el alvéolo con solución salina estéril y luego aplicando un vendaje medicado.
No se recomienda el curetaje del alveolo, ya que puede exponer el hueso
[80]. La incidencia de osteítis alveolar oscila entre el 0,5 % y el 5 % en las
extracciones dentales de rutina y puede llegar al 37,5 % en las extracciones
del tercer molar mandibular. Las extracciones dentales quirúrgicas tienen
tasas más altas de extracción alveolar, que generalmente ocurre de uno a
tres días después de la extracción del diente. La patogenia exacta de la
osteítis alveolar no ha sido dilucidada [81].
4. Complicaciones en la atención y poblaciones especiales
Cuando se atiende a un paciente con dolor dental, es importante determinar
si el paciente tiene un trastorno hemorrágico o está tomando medicamentos,
como un anticoagulante, que provocará un sangrado profuso o prolongado.
Los pacientes con síntomas concomitantes de
Machine Translated by Google
la disfagia, las alteraciones de la voz, la disnea o los problemas para abrir la boca
pueden tener una infección del espacio profundo que puede progresar
rápidamente, especialmente en pacientes con sistemas inmunitarios
comprometidos [66]. Dado que un sistema inmunitario comprometido puede
hacer que un paciente sea más vulnerable a las infecciones, se debe preguntar
a los pacientes con dolor dental sobre la diabetes, la tuberculosis, el cáncer y el estado
deldel VIH [66].
opioide. Los estudios que utilizan el DIPM muestran que 400 mg de ibuprofeno
Los pacientes geriátricos pueden requerir ajustes de dosis para ciertos
medicamentos ya que tienen metabolismos más lentos relacionados con la edad
y/o insuficiencia renal relacionada con la edad. Al tratar a pacientes con dolor
oral, puede ser importante preguntar sobre la presencia de aparatos dentales,
prótesis, carillas u otros implantes dentales.
5. Conclusiones
El dolor dental es una queja común y, a veces, puede ser tratado por no
especialistas en el servicio de urgencias u otros entornos clínicos.
El dolor que sigue a la extracción del tercer molar se ha utilizado ampliamente en
estudios de agentes analgésicos como modelo para el dolor posquirúrgico agudo
bien definido. El modelo de dolor por impactación dental ha permitido un estudio
o comparación directo y sin complicaciones de varios agentes analgésicos y
también puede generalizarse a otras afecciones dolorosas agudas. Además del
dolor relacionado con el diente o la cirugía dental, algunas veces el dolor dental
puede ser de origen no odontológico y puede estar referido desde otras partes
del cuerpo o estar relacionado con otras dolencias, como dolor de cabeza
neurovascular o sinusitis.
6. Opinión de expertos
Si bien la medicina del dolor es una especialidad relativamente joven, el dolor es
una queja médica antigua, quizás la primera razón por la que las personas
buscaban la atención de los curanderos. A pesar del hecho de que muchos
profesionales de la salud tratan regularmente a pacientes con dolor agudo y
crónico de numerosas etiologías, estos médicos reciben relativamente poca
capacitación sobre cómo manejar el dolor. Hay tratamientos efectivos para el
dolor disponibles, pero deben usarse con prudencia y con cuidadosas
consideraciones clínicas con respecto a la seguridad del paciente.
Tal vez el mejor ejemplo de uso demasiado liberal de analgésicos efectivos haya
ocurrido en odontología cuando los dentistas recetaron productos combinados
de opioides de manera rutinaria para las extracciones dentales. El dolor dental
después de la extracción de un tercer molar es casi siempre de intensidad
moderada a severa, pero sigue una trayectoria bien definida y relativamente
corta, de modo que el dolor disminuye notablemente en las primeras 24 h
después de la extracción y probablemente se resuelve por completo en las siguientesmás
24 aprometazina.
72 horas También han recibido financiación del NIH/NIDA como co-
Como tal, es probable que los pacientes requieran un control significativo del dolor durante
la extracción y luego solo durante unos pocos días como máximo. Es probable que no sea
necesario un analgésico fuerte después de eso.
En el tratamiento de pacientes con dolor dental en el servicio de urgencias o
como dentista, es importante educar al paciente sobre la naturaleza del dolor y
los riesgos y beneficios esperados de la analgesia. Un dentista que extrae los
terceros molares de un paciente debe explicar qué tipo de dolor puede esperar
el paciente, cuánto tiempo debe durar, cómo debe tratarse y qué pasos puede
tomar el paciente para disminuir el dolor en el primer día o dos después. cirugía
Oral.
A los pacientes que reciben analgésicos opioides se les debe informar cuáles
son los medicamentos, sus posibles riesgos y efectos secundarios, y se les debe
dar un tratamiento muy limitado. En algunos casos, una dosis única de analgésicos
opioides después de la cirugía es suficiente. rara vez es
OPINIÓN DE EXPERTOS EN FARMACOTERAPIA 9
necesaria para proporcionar analgesia opioide durante más de uno o dos días
después de la cirugía dental.
La monoterapia con opiáceos rara vez se usa después de una cirugía dental.
Los productos combinados, como acetaminofén/oxicodona, han demostrado ser
tan efectivos como la monoterapia con opioides, pero con dosis mucho más bajas
proporcionan un control eficaz del dolor sin ningún opioide. Por supuesto, los
AINE como el ibuprofeno tampoco están exentos de riesgos y se debe advertir a
los pacientes sobre sus posibles efectos secundarios. Con el ibuprofeno, es
posible que el paciente ya esté familiarizado con el medicamento y pueda
anticipar cómo responderá.
El DIPM ha sido un modelo valioso para el dolor agudo y ha permitido el
estudio y comparación de varios agentes analgésicos. Es un modelo directo y
bien definido, pero se debe tener cuidado de que no sea generalizable a todas
las condiciones.
Muchas condiciones dolorosas agudas son más complejas y las condiciones
dolorosas crónicas a menudo involucran un componente neuropático que puede
complicar la terapia.
Fondos
Este manuscrito no ha sido financiado.
Declaración de interés
JV Pergolizzi es consultor/conferencista o investigador de US World Meds, BDSI, Salix,
Enalare, Scilex y Neumentum y es director de Native Cardio. P Magnusson ha recibido
honorarios por conferencias o subvenciones de Abbott, Alnylam, Bayer, AstraZeneca,
Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Internetmedicine AB, Eli Lilly and
Company, Novo Nordisk, Octopus Medical, Orion Pharma, Pfizer y Vifor Pharma. C
Gharibo ha recibido honorarios por conferencias o subvenciones de Pernix, Daiichi
Sankyo, AstraZeneca, Kaleo, Recro, Scilex, Averitas Pharma y Celgene. G Varrassi se
ha desempeñado como consultor de Abbott, Dompé Farmaceutici, Melsci, Molteni,
Mundipharma, Shionogi y Takeda. Los autores no tienen otras afiliaciones relevantes
o participación financiera con ninguna organización o entidad con un interés financiero
o un conflicto financiero con el tema o los materiales discutidos en el manuscrito
además de los divulgados.
Divulgaciones del revisor
Un árbitro declara, durante los últimos 15 años, haber recibido subvenciones de Pfizer
Consumer Healthcare, el fabricante de los productos Advil (ibuprofeno) y Anbesol
(productos tópicos de benzocaína para el dolor de muelas), de AAI Pharmaceutical, el
fabricante original de Zipsor (un diclofenaco de liberación rápida producto), Charleston
Labs, el fabricante de un producto de investigación de acetaminofén más hidrocodona
investigador principal para desarrollar y dar conferencias en un curso multidisciplinario
de ciencia del dolor. Estos cheques se escriben a nombre de los fideicomisarios de su
universidad. También recibieron dinero de consultoría de Pfizer Consumer Healthcare,
Bayer Pharmaceuticals (fabricante de Aleve (naproxeno sódico de venta libre)) y
Johnson & Johnson Consumer (el fabricante de Tylenol (productos de acetaminofén))
por su experiencia en la revisión de datos de sus estudios. Los revisores pares de este
manuscrito no tienen otras relaciones financieras relevantes o de otra manera que
revelar.
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Los trabajos de nota especial se han destacado como de interés (•) o de considerable
interés (••) para los lectores.
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establece el valor del paracetamol 650 mg para el control del dolor en comparación con la
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Este artículo establece el valor de la analgesia naproxénica en el
DIPM.
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