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Evaluación de la maduración esquelética

utilizando vértebras cervicales
Brent Hassel, BA, DDS, MS,a y Allan G. Farman, SDS, PhD(odont), Dip ABOMR, EdS,
MBAb Monterey, California y Louisville, Ky.

Se revisaron a posteriori radiografías cefalométricas laterales y de la muñeca de la mano izquierda

del Centro de Crecimiento Bolton-Brush de la Universidad Case Western Reserve para desarrollar
un índice de maduración de las vértebras cervicales (CVMI). Mediante el uso de los perfiles
laterales de las vértebras cervicales segunda, tercera y cuarta, fue posible desarrollar una
clasificación confiable de pacientes de acuerdo con el potencial de crecimiento futuro de la
adolescencia. (SOY J ORTHOD DENTOFAC ORTHOP
Las características de maduración
sexual, la edad cronológica, el desarrollo
dental, la altura, el peso y el desarrollo
esquelético son algunos de los medios más
comunes que se han utilizado para
identificar las etapas de crecimiento. La
determinación de la maduración y la
posterior evaluación del potencial de
crecimiento durante la preadolescencia o la
adolescencia es extremadamente
importante. Con muchos pacientes de
ortodoncia, el crecimiento puberal debe
tenerse en cuenta en la ecuación de
diagnóstico.
Una herramienta de diagnóstico
importante que se utiliza actualmente para
determinar si el crecimiento puberal ha
comenzado, se está produciendo o ha
finalizado es la evaluación radiográfica de la
muñeca. La edad biológica, la edad
esquelética, la edad ósea y la maduración
esquelética son términos casi sinónimos
que se utilizan para describir las etapas de
maduración de una persona. Debido a las
variaciones individuales en el momento, la
duración y la velocidad de crecimiento, la
evaluación de la edad esquelética es
esencial para formular planes de
tratamiento de ortodoncia viables.
El objetivo principal de este estudio fue
crear un método para evaluar la
maduración esquelética del paciente de
ortodoncia con la radiografía cefalométrica
que se toma de forma rutinaria con los
registros previos al tratamiento. Se
realizaron correlaciones entre la
maduración de las vértebras cervicales y la
maduración esquelética de la mano-
muñeca.
ANTECEDENTES
La maduración esquelética se refiere al
grado de desarrollo de la osificación en el
hueso. El tamaño y la maduración pueden
variar independientemente uno del otro. La
maduración esquelética está más
relacionada con la madurez sexual que con
la estatura. 15
Las opiniones expresadas aquí por los autores no son necesariamente
las del Departamento de Defensa o del Gobierno de los Estados
Unidos. aTeniente Coronel, Cuerpo Dental del Ejército de EE. UU.,
Monterey, California. bProfesor de Radiología y Ciencias de la
Imagen, Facultad de Odontología de la Universidad de Louisville.
8/1/47789
58
Durante el crecimiento, cada hueso pasa
por una serie de cambios que se pueden ver
radiológicamente. La secuencia de cambios es
relativamente consistente para un hueso
dado en cada persona. El momento de los
cambios varía porque cada persona tiene su
propio reloj biológico. Hay algunas
excepciones, pero en términos generales, los
eventos son lo suficientemente reproducibles
como para proporcionar una base de
comparación entre diferentes personas.6 9
Muchos autores han demostrado que
existe una correlación significativa entre el
59 hassel
crecimiento facial y el de la estatura. La
aceleración del crecimiento de la estatura
generalmente precede a la aceleración del
crecimiento facial entre 6 y 12 meses.10-20
Evaluación radiográfica mano-muñeca
Después de que Roentgen demostrara su
nuevo descubrimiento radiográfico en 1895,
Roland, en 1896, introdujo la idea de utilizar
el tamaño y la forma comparativos de las
sombras radiográficas de los huesos en
crecimiento como indicadores de la tasa de
crecimiento y madurez.21
A principios del siglo XX, Pryor,22
Rotch,23 y Crampton24 comenzaron a
tabular indicadores de madurez en
radiografías secuenciales de la mano y la
muñeca en crecimiento. Hellman publicó sus
observaciones sobre la osificación de los
cartílagos epifisarios de la mano en 192825.
Todd26 recopiló datos de la mano y la
muñeca que Greulich y Pyle desarrollaron
más en el formulario de atlas 6 Flory en 1936,
que indicaron que el comienzo de la
calcificación del sesamoideo del carpo
(sesamoideo del aductor) era una buena guía
para determinar el período inmediatamente
anterior a la pubertad.27 La aparición del
sesamoideo aductor se ha correlacionado en
gran medida con la velocidad máxima de
altura y el comienzo del crecimiento
acelerado de la adolescencia. La mayoría de
los autores están de acuerdo en que la
velocidad máxima de altura sigue a la
aparición del sesamoideo aductor en
aproximadamente 1 año.
Fishman desarrolló un sistema de esqueleto
mano-muñeca
indicadores de maduración etal (SMI)
utilizando cuatro etapas de maduración ósea
en seis sitios anatómicos en la mano y la
muñeca.35-37
Hagg y Taranger crearon un método
utilizando la radiografía de la mano y la
muñeca para correlacionar ciertos
indicadores de madurez con el estirón
puberal.3840
Vertebra cervical
AmericanoDiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial
enero de 1995
Maduración. Las primeras siete vértebras
de la columna vertebral constituyen la
columna cervical. Los dos primeros, el atlas
y el eje, son bastante únicos, del tercero al
séptimo tienen una gran similitud. 4T Los
cambios madurativos se pueden observar
desde el nacimiento hasta la plena
madurez.42-45
El crecimiento vertebral tiene lugar a
partir de la capa cartilaginosa en las
superficies superior e inferior de cada
vértebra.46-52 Los núcleos de osificación
secundarios en las puntas de las apófisis
espinosas bífidas y las apófisis transversas
aparecen durante la
pubertad. ,48 52 53 Los núcleos de
osificación secundaria se unen con las
apófisis espinosas cuando se completa el
crecimiento vertebral.
Medición. Una vez completada la
osificación endocondral, se produce el
crecimiento del cuerpo vertebral por
aposición perióstica. Parece tener lugar solo
en la parte frontal y lateral.51,54 Todd y
Pyle, 55 Lanier,56 y Taylor57 realizaron
mediciones a partir de radiografías laterales
de las vértebras cervicales inferiores.
Lamparski estudió los cambios en el tamaño
y la forma de las vértebras cervicales para
crear estándares de maduración para las
vértebras cervicales. 58 Su método fue
tomado de Todd y Pyle, 55 Elsberg y Dyke,
59 Lanier,56 Bick y Copel, 45 y Hinck. 60
Variaciones normales en la columna
cervical. Cattel y Filtzer estudiaron a 160
niños y encontraron las siguientes
variaciones de la normalidad: (1)
variaciones debidas al desplazamiento de las
vértebras que pueden parecerse a una
subluxación; (2) variaciones de la curvatura
que pueden asemejarse a espasmos y
lesiones de ligamentos; y (3) variaciones
relacionadas con los centros de crecimiento
del esqueleto que se asemejan a las
fracturas.(il
Ogden descubrió que las variaciones del
contorno anterior de las guaridas eran
bastante comunes. 62 Bailey reportó la
frecuente aparición de desplazamiento hacia
delante de la segunda y tercera vértebras
Americanodiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial hassely 60
Volumen 107, núm.1

cervicales a manera de subluxaciones en 0,003 pulgadas con un lápiz mecánico de mina de

niños menores de 8 años. 63 Farmán et al. 0,5 mm de diámetro. Estas entidades eran las
encontraron que el perfil radiográfico guaridas (apófisis odontoides), el cuerpo de la
cefalométrico lateral del atlas podría ser útil tercera vértebra cervical (C3) y el cuerpo de la
en la identificación forense. cuarta vértebra cervical (C4). Estas áreas fueron
seleccionadas porque C3 y C4 podían visualizarse
Trastornos en niños y adolescentes. El
incluso cuando se usaba un collar protector de
ortodoncista no tiene que ser un experto en tiroides durante la exposición a la radiación.
anomalías de las vértebras cervicales, pero Se utilizaron radiografías de alta claridad y
debe estar al tanto de la anatomía normal de buen contraste. Cualquier radiografía que mostrara
la columna cervical en el lateral. falta de nitidez en el movimiento o tuviera poco
Farmán contraste se descartó de la evaluación. Las técnicas
radiográficas se estandarizaron tanto como fue
posible en el Estudio Bolton. Objeto a fuente de
cefalograma. Muchas anomalías de la
radiación fue fijado a 5 pies por el cefalómetro
columna cervical no se manifiestan Broadbent. Dado que en el presente estudio se
sintomáticamente hasta la adolescencia o la utilizaron medidas relativas, no medidas absolutas,
adultez temprana, y el ortodoncista tiene la el aumento fue mínimo.
oportunidad de detectar algunas de estas inquietud.
anomalías. Si los defectos progresivamente
degenerativos pueden discernirse temprano, la
gravedad de las consecuencias puede
disminuir.
Algunas anomalías observadas en la
columna cervical de niños y adolescentes son
fracturas, infecciones, poliartritis, anquilosis y
espondilitis anquilosante.46,67 Los defectos
del arco posterior, las anomalías odontoideas
y los defectos congénitos de la columna
cervical pueden ser bastante comunes. 52
MÉTODOS Y MATERIALES
Muestra

La muestra de 11 grupos de 10 hombres y 10

mujeres (220 sujetos) con edades comprendidas
entre los 8 y los 18 años se tomó del Centro de
Crecimiento Bolton-Brush de la Universidad Case
Western Reserve. Los sujetos eran blancos y
principalmente descendientes del norte de Europa.
68 Las radiografías utilizadas incluyeron la mano-
muñeca izquierda y el cefalograma lateral. Los
registros fueron seleccionados al azar, la única
segregación de sujetos fue en base al género.

Métodos
El sistema desarrollado por Fishman se utilizó
para determinar la maduración esquelética
mediante la evaluación de la mano y la muñeca en
cada sujeto. 36 Una vez evaluada la maduración
esquelética a partir de la radiografía de mano-
muñeca, se tomó del registro el cefalograma lateral
tomado en la misma fecha. Se trazaron tres partes
de las vértebras cervicales en acetato mate de
61 hassel
Se colocaron diez sujetos masculinos y 10
femeninos en cada grupo SMI numerados del 1 al
ll. Los trazados de las vértebras cervicales se
emparejaron con sus respectivas radiografías de la
muñeca que habían sido agrupadas por categorías
SMI. Estos calcos fueron fotocopiados. Se
y Fannan
1 2
INICIACIÓN TRANSICIÓN DE
ACELERACIÓN
C3
C3
DECELERACIÓN MADURACIÓN
FINALIZACIÓN
4 5
Figura 1. Indicadores de maduración de vértebras cervicales utilizando C3 como guía.
evaluaron las fotocopias de los trazos vertebrales
para ver si se podían observar cambios en la forma
y dimensión de las vértebras entre los grupos de
SMI. Las entidades específicas analizadas fueron la
presencia o ausencia de curvatura en los bordes
inferiores de las guaridas, C3 y C4. Se evaluaron
las formas generales de los cuerpos de C3 y C4. Se
visualizó el espacio intervertebral.
Once radiografías de mano y muñeca de
mujeres y 9 de hombres fueron leídas por dos
evaluadores independientes (evaluadores
designados A y B) y BH para evaluar el error entre
operadores al determinar las categorías de SMI. BH
determinó el error intraoperador evaluando los
mismos registros 3 semanas después. Se utilizaron
los mismos registros de pacientes en determinar los
índices de maduración de las vértebras cervicales
(CVMI). Las radiografías cefalométricas laterales
fueron evaluadas por los mismos dos evaluadores
independientes y BH para determinar el error
interoperador e intraoperador. Se observaron las
AmericanoDiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial
enero de 1995
vértebras cervicales C2, C3 y C4 y cada paciente
se colocó en una categoría CVMI utilizando los
criterios detallados en la sección de resultados y
discusión de este artículo. Las lecturas de CVMI
luego se evaluaron contra las lecturas de SMI
previamente determinadas para ver qué
3
6
(Ver Tabla l.)
correlaciones existían. El error intraoperador fue
evaluado por BH que evaluó las mismas
radiografías
3 semanas después.
RESULTADOS
Las fotocopias de los trazados de las
vértebras cervicales presentados en la
sección de métodos de este artículo se
segregaron secuencialmente por agrupación
SMI. Se pueden definir seis categorías de
maduración esquelética de las vértebras
cervicales, y se hicieron las siguientes
observaciones para cada categoría. Consulte
la Fig. 1 para ver una sinopsis gráfica de
estos hallazgos. higos. 2 a 7 son fotografías
de radiografías mano-muñeca
representativas y radiografías cefalométricas
laterales para cada categoría CVMI.
Americanodiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial hassely 62
Volumen 107, núm.1

La categoría 1 se denominó INICIACIÓN. La categoría 3 se denominó

Esto correspondía a una combinación de SMI
1 y 2. En esta etapa, el crecimiento
adolescente recién comenzaba y se esperaba
entre el 80 % y el 100 % del crecimiento
adolescente.36 Los bordes inferiores de C2,
C3 y C4 eran planos en esta etapa. Las
vértebras tenían forma de cuña y los bordes
vertebrales superiores se estrechaban de
posterior a anterior (Fig. 2).
La categoría 2 se denominó
ACELERACIÓN. Esto correspondía a una
combinación de SMI 3 y 4. La aceleración del
crecimiento comenzaba en esta etapa, con un
65% a 85% del crecimiento adolescente
esperado.36 Se estaban desarrollando
concavidades en los bordes inferiores de C2 y
C3. El borde inferior de C4 era plano. Los
cuerpos de C3 y C4 tenían forma casi
rectangular (Fig. 3).
TRANSICIÓN. Esto correspondía a una
combinación de SMI 5 y 6. El crecimiento
adolescente aún se aceleraba en esta etapa
hacia la velocidad máxima de altura, con un
25% a 65% del crecimiento adolescente
esperado.36 Se observaron distintas
concavidades en los bordes inferiores de C2 y
C3. Comenzaba a desarrollarse una
concavidad en el borde inferior de C4. Los
cuerpos de C3 y C4 tenían forma rectangular
(Fig. 4).
La categoría 4 se denominó
DESACELERACIÓN. Esto correspondía a
una combinación de SMI 7 y 8. El crecimiento
adolescente comenzó a desacelerarse
dramáticamente en esta etapa, con un 10% a
25% del crecimiento adolescente esperado. 36
Se observaron distintas concavidades en
cefalógrafo lateral.

Fannan

Fig. 2. CVMI 1: A. Radiografía típica de mano y muñeca. B. Aspecto típico de las vértebras cervicales
mediante cefalografía lateral.

Figura 3. CVMI 2: A. Radiografía típica de mano-muñeca. B. Aspecto típico de las vértebras cervicales
usando
63 hassel AmericanoDiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial
enero de 1995

los bordes inferiores de C2, C3 y C4. Los
cuerpos vertebrales de C3 y C4 adquirían una
forma más cuadrada (Fig. 5).
La categoría 5 se denominó
MADURACIÓN. Esto correspondía a una
combinación de SMI 9 y 10. La maduración
final de las vértebras tuvo lugar durante esta
etapa, con un 5% a 10% de crecimiento
adolescente esperado. 36 Se aprecian
concavidades más acentuadas en los bordes
inferiores de C2, C3 y C4. Los cuerpos de
C3 y C4 tenían una forma casi cuadrada a
cuadrada (Fig. 6),
La categoría 6 se denominó
FINALIZACIÓN. Correspondía al SMI 11.
En esta etapa se consideró que el
crecimiento estaba completo. Se esperaba
poco o ningún crecimiento adolescente. 36
Se observaron concavidades profundas en
los bordes inferiores de C2, C3 y C4. Los
cuerpos de C3 y C4 eran cuadrados o
mayores en dimensión vertical que en
dimensión horizontal (Figura 7).
Error entre operadores
El evaluador A estuvo de acuerdo con las
determinaciones SMI de BH en 18 de los 20
casos. Ambas discrepancias estaban dentro de
una categoría SMI de la encontrada por el
autor (r 2 - 0,99, p < 0,001).
El evaluador B estuvo de acuerdo 16 de 20
veces. Los cuatro
y Fannan
las diferencias de opinión estaban dentro de
una categoría SMI. Los casos límite fueron
interpretados una categoría más alta por el
evaluador B que por BH (r2 0,99, p < 0,001).
Las mismas 20 radiografías cefalométricas
evaluadas por BH para determinar las
categorías CVMI fueron evaluadas por los
mismos dos evaluadores independientes. BH
dio 10 minutos de instrucción a los
evaluadores A y B sobre los criterios de
determinación de CVMI. La Fig. 1 se entregó
a cada evaluador como guía. Se observó un
acuerdo significativo entre los evaluadores A
y B (r 2 = 0,85, p < 0,001; 2 - 0,90, p > 0,001).
Cuando las categorías SMI y las categorías
CVMI determinadas para cada sujeto se
compararon con los criterios especificados en
la sección Discusión de este artículo, se
observó una alta correlación (r 2 - 0,89, P <
0,001),
error intraoperador
Las categorías de SMI para 11 hombres y
9 mujeres se determinaron a partir de
radiografías de mano y muñeca 2(). Estas
mismas radiografías fueron reevaluadas 3
semanas después por la misma persona y se
asignaron nuevamente las categorías de SMI.
Diecinueve de las determinaciones de 2() SMI
fueron las mismas en la segunda evaluación
que estaban en el primero (r 2 1.00, p < 0.001).

tabla l. Indicadores de maduración de las vértebras cervicales

1. Iniciación
Se espera una cantidad muy significativa de crecimiento adolescente
Los bordes inferiores de los cuerpos vertebrales C2, C3 y C4 son planos
Los bordes vertebrales superiores se estrechan de posterior a anterior.
2. Aceleración
Se espera una cantidad significativa de crecimiento adolescente
Desarrollo de concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3
El borde inferior del cuerpo vertebral C4 es plano.
C3 y C4 tienen una forma más rectangular
3. Transición
• Se espera una cantidad moderada de crecimiento adolescente
• Distintas concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3
• C4 concavidad en desarrollo en el borde inferior del cuerpo
• C3 y C4 tienen forma rectangular
4. Desaceleración
Pequeña cantidad de expectativas de crecimiento adolescente
Distintas concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4
C3 y C4 tienen forma casi cuadrada
5. Maduración
Se espera una cantidad insignificante de crecimiento adolescente
Concavidades acentuadas de los bordes inferiores del cuerpo vertebral de C2, C3 y C4
C3 y C4 tienen forma cuadrada
6. Terminación
• El crecimiento adolescente se completa
• Hay concavidades profundas para los bordes inferiores del cuerpo vertebral de C2, C3 y C4
• Las alturas C3 y C4 son mayores que los anchos
Americanodiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial hassely 64
Volumen 107, núm.1

Se evaluaron radiografías cefalométricas determinar la madurez esquelética.

laterales de los mismos 20 pacientes que las
radiografías de mano y muñeca. Las
mismas radiografías fueron reevaluadas 3
semanas después por la misma persona.
Diecinueve de las 20 determinaciones de la
categoría CVMI coincidieron con las
determinadas 3 semanas antes (r 2 1,00, p <
0,001).
DISCUSIÓN
El propósito de esta investigación fue
proporcionar al ortodoncista una
herramienta adicional para ayudar a
determinar el potencial de crecimiento en el
paciente adolescente. Esto se lograría
mediante el uso de cambios anatómicos de
las vértebras cervicales observados en la
radiografía cefalométrica lateral para
Mediante el uso de una radiografía de
diagnóstico tomada de forma rutinaria, el
ortodoncista también tendría un diagnóstico
confiable (para ayudar a formular opciones
de tratamiento).
Este estudio combinó las observaciones
de los cambios en la mano-muñeca y los
cambios en las vértebras cervicales durante
la maduración esquelética. Las
observaciones de Lamparski58 ' 67 fueron
confirmadas, excepto el [ack de un
estrechamiento de intervertebral espacio con
el aumento de la edad. Se observó que las
formas de las vértebras cervicales diferían
en cada nivel de desarrollo esquelético. Esto
proporcionó un medio con
cefalógrafo lateral.
Farmán que
para

Fig. 4. CVMI 2: A. Radiografía típica de mano-muñeca. B. Aspecto típico de las vértebras cervicales
mediante cefalografía lateral.

Fig. 5. CVMI 2: A. Radiografía típica de mano-muñeca. B. Aspecto típico de las vértebras cervicales usando
65 hassel AmericanoDiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial
enero de 1995

determinar la madurez esquelética de una

persona y con ello determinar si existía la
posibilidad de crecimiento potencial.
Las formas de los cuerpos vertebrales de
C3 y C4 cambiaron de algo en forma de
cuña, a rectangulares, a cuadradas, a
mayores en dimensión vertical que
horizontalmente a medida que avanzaba la
madurez esquelética. Los bordes vertebrales
inferiores eran planos cuando estaban más
inmaduros y eran cóncavos cuando estaban
maduros. Se vio que las curvaturas de los
bordes vertebrales inferiores aparecían
secuencialmente desde C2 a C3 a C4 a
medida que maduraba el esqueleto. Las
concavidades se hicieron más distintas a
medida que la persona maduraba.
Cuando se combinaron dos grupos SMI-
CVMI sucesivos, se observó que las distintas
características anatómicas de las vértebras
cervicales eran únicas para cada uno de estos
grupos. Once grupos SMI (índice de
maduración esquelética) se condensaron en
seis Categorías CVMI (índice de maduración
de las vértebras cervicales). Los grupos SMI 1
y 2, 3 y 4, 5 y 6, 7 y 8, 9 y 10 y SMI 11
recibieron las categorías CVMI 1 a 6,
respectivamente (Figs. 1-7).
66hassel y AmericanoDiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial
enero de 1995
Farmán

Fig. 6. CVMI 2: A. Radiografía típica de mano y muñeca. B. Aspecto típico de las vértebras
cervicales mediante cefalografía lateral.

Fig. 7. CVMI 2: A. Radiografía típica de mano-muñeca. B. Aspecto típico de las vértebras

cervicales usando

cefalógrafo lateral. determinación del SMI parecían ser

válidos. El error intraoperador en la
determinación de CVMI también fue
La evaluación del error insignificante.
intraoperador en la determinación de Hubo una ligera variación en la
SMI sugirió que BH varió determinación del SMI de un
insignificantemente en su evaluador a otro. La evaluación de
interpretación de un momento a otro. criterios subjetivos conllevaba cierta
Los criterios utilizados para la
67 hassel
variabilidad inherente. En este
estudio, la determinación del SMI
por parte de tres evaluadores mostró
poca discrepancia de persona a
persona.
Los evaluadores A y B se
correlacionaron significativamente
con BH al elegir la clasificación
CVMI. Los casos de desacuerdo
cayeron dentro de una categoría
CVMI de la interpretación de BH.
Clínicamente, las diferencias serían
insignificantes. Estadísticamente, los
criterios CVMI utilizados fueron
aplicados consistentemente por dos
evaluadores. La capacitación
adicional y la clarificación de los
criterios de evaluación eliminarían
gran parte de la variabilidad
observada en la interpretación de los
casos límite.
Hay que recordar
que la maduración esquelética es un
proceso continuo. Los indicadores de
madurez esquelética en la mano-
muñeca y las vértebras cervicales se
clasifican por eventos distintos en
este continuo. Cada etapa de
maduración se funde con la siguiente
y, a veces, es difícil diferenciar los
casos límite. Clínicamente, estas
diferencias no deberían ser de gran
importancia. Los indicadores
radiológicos de maduración
esquelética deben utilizarse para
complementar otras observaciones
del ortodoncista. No se debe confiar
demasiado en una prueba de
diagnóstico.
El factor de crecimiento es una
variable crítica en el tratamiento de
ortodoncia. Un plan de tratamiento
puede variar desde la cirugía
ortognática hasta la extracción de
dientes o la no extracción de dientes,
según el factor de
crecimiento. Al observar brevemente
las vértebras cervicales en una
radiografía cefalométrica lateral, el
AmericanoDiariode OrtodonciayOrtopedia Dentofacial
enero de 1995
ortodoncista ahora puede evaluar la
madurez esquelética del paciente en
ese momento. Él o ella puede
entonces tener una idea razonable de
cuánto crecimiento debe tenerse en
cuenta en el tratamiento anticipado.
Una palabra especial de
agradecimiento se debe al Dr. John
Yancey por su guía en los análisis
estadísticos empleados para este estudio.
Farmán
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