QUEMADURAS

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano; es uno de los elementos del cuerpo
más complejo, Por debajo de su aspecto uniforme, la piel muestra variaciones regionales notables
por la gran organización estructural de diversos tipos celulares y elementos dérmicos. La piel se
compone fundamentalmente de tres capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis. Sus anexos
son los folículos pilosos, las glándulas sebáceas, las sudoríparas ecrinas y apocrinas, los vasos
sanguíneos arteriales y venosos, los linfáticos, las terminaciones nerviosas, los corpúsculos
sensoriales y las uñas.

FUNCIONES DE LA PIEL:

• Barrera protectora (ha sido valorada principalmente por esta función permitiendo la
interacción con el medio ambiente), pero es mucho más que esto

• Amortiguador ambiental (protege contra una amplia gama de fuerzas destructoras)

• Evita la pérdida de líquidos (creando una barrera semipermeable a la absorción química)

• Protección contra la radiación solar.

• Rechaza agentes infecciosos.

• La durabilidad de la piel resiste las fuerzas físicas.

• Termorregulación corporal (la piel tiene la capacidad propia de regular la temperatura

corporal).

EPIDERMIS
Estructura dinámica compuesta por queratinocitos. Es la porción más extensa de la piel
mide 0,04-1,5mm de espesor. Se constituye de un epitelio escamoso estratificado que se
encuentra en constante renovación, se queratiniza y da origen a uñas, pelo, glándulas sebáceas y
sudoríparas.
El espesor total de la epidermis representa tan solo el 5% del espesor total de la piel. Se divide en
las 5 capas (Desde la capa más interna a la más externa):

 Estrato germinativo o basal (una sola hilera de células columnares con núcleos basales
unida firmemente a la membrana basal)
 Estrato espinoso o de Malpighi (células poliédricas con un solo núcleo, representa el
mayor volumen de la epidermis)
 Estrato granuloso (gránulos de queratohialina, son una estructura importante a la
diferenciación epidérmica)
 Estrato lúcido (células planas, se dispone en hileras y son anucleadas. Presente solo en la
piel de palmas de manos y plantas de pies)
 Estrato córneo (capas de células queratinizadas, descaman continuamente y proporcionan
a la piel su capacidad de barrera)
DERMIS

Está conformada por una red intrincada de vasos sanguíneos que proporcionan flujo vascular a
la epidermis, participa en la regulación de la temperatura corporal. Contiene folículos pilosos,
glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.

• Papilar o dermis superior: zona de tejido conectivo laxo que da sostén a la epidermis y la
función sensitiva gracias a las células y receptores de presión superficial o tacto
(Corpúsculos de Meissner).
• Reticular o dermis profunda: Anexos de la piel, fibras de colágeno, elastina y fibras
musculares dan estructura, elasticidad y erección pilosa a toda la piel.

HIPODERMIS

Tejido celular subcutáneo o fascia superficial, contiene tejido adiposo o graso en cantidad
variable el cual cumple funciones aislantes, de almacenamiento y modeladoras, también
encontramos fibroblastos y macrófagos. La hipodermis constituye una fuente de energía a la cual
el organismo apela cuando no son suficientes las reservas o los mecanismos productores de calor
basados en carbohidratos y proteínas.

• Capa Areolar, más externa se encuentra en casi todo el cuerpo (cadera, muslos, abdomen,
glúteos), se considera grasa de fácil movilización. pero por ejemplo se encuentra ausente
en los parpados, o el pene, o el clítoris, o escroto,
• Capa Lamelar, esta capa más profunda es la que más aumenta de volumen al engordar

QUEMADURAS
Son lesiones térmicas debido a la acción de agentes físicos, químicos o biológicos los
cuales provocan múltiples alteraciones tisulares, que dependiendo de su extensión y gravedad
producirán desde lesiones mínimas caracterizadas por un eritema hasta lesiones con destrucción
total de diversas estructuras

Las quemaduras en la actualidad representan un problema de salud pública debido a su

alta prevalencia principalmente en países en vías de desarrollo, estos eventos condicionan
diversas consecuencias en el individuo que la padece, independientemente de la extensión de la
quemadura es necesario una evaluación minuciosa y una serie de cuidados similares a las de
cualquier paciente en condición crítica, siendo fundamental inicialmente la clasificación de la
quemaduras para ajustar el tratamiento a las características de la misma. Por ello el profesional de
la salud entrenado en cuidados agudos debe conocer los pasos de la atención inicial de las
quemaduras y comprender que, dentro de la reanimación, la fluidoterapia es el componente
principal y su correcta administración permitirá restaurar y preservar la función vital de los
órganos. A lo largo de los años se han utilizado diversas clasificaciones y fórmulas para el cálculo
de la superficie corporal con el fin de realizar una infusión de líquidos adecuada, sin embargo, la
subjetividad en su determinación muchas veces condiciona errores en el manejo
 Siempre debemos tener en cuenta que las quemaduras no fatales son una de las
principales causas de morbilidad, que incluye hospitalización prolongada, desfiguración y
discapacidad, lo que suele generar estigmatización y rechazo.

EPIDEMIOLOGÍA
Cada año, a nivel mundial, entre el 1 y el 2% de la población sufren quemaduras; de ellos,
aproximadamente el 5 % requieren hospitalización y de 9 a 12 millones de personas quedan
incapacitadas a causa de las quemaduras. En este medio, las quemaduras ocupan el tercer lugar
en los servicios de urgencia junto con los traumatismos craneales y fracturas.

En Venezuela, la carencia de políticas adecuadas en el sistema de salud dirigidas a la

prevención y la mejora en la atención del paciente quemado hace que muchos de estos mueran
innecesariamente en la fase aguda, originando una alta mortalidad debido a la ausencia de una
adecuada atención hospitalaria.

Por ser un país petrolero y minero, es de alto riesgo para los accidentes por quemaduras,
siendo las de tercer grado las más comunes, produciéndose anualmente entre 800 a 1000 las
personas que sufren este tipo de quemaduras.

Actualmente el quemado se encuentra muy desasistido, no considerándose su situación

de ser pacientes muy costosos, a lo cual se suma la no disponibilidad de camas de terapia intensiva
en la mayoría de los centros hospitalarios. Como política de salud y de acuerdo a los estándares
mundiales, debía preverse una cama de hospitalización para quemados por cada 30.000
habitantes; en Venezuela se requerirían aproximadamente unas 700 en las unidades de
quemados, sin embargo, no se llegan a tener 80 camas.

En Venezuela son pocos los centros para la atención del quemado, estando distribuidos
geográficamente así: Unidad de Caumatología del Hospital Coromoto de Maracaibo; Unidad de
quemados del Hospital Militar “Carlos Arvelo” y Unidad de quemados del Hospital “J.M. de los
Ríos, ambos en Caracas; Unidad de quemados Dr. Raúl Soto Matos, Hospital Universitario de
Maracaibo; Unidad de quemados, Hospital Ruiz y Páez en el Estado Bolívar.

FISIOPATOLOGÍA
Después de la quemadura, se presentan tres zonas concéntricas: de coagulación, estasis e
hiperemia. El área de contacto con el calor resulta en una zona blanquecina de coagulación
necrótica irreversible. El área circundante de estasis presenta perfusión tisular lenta, está dañada
pero no destruida, representa una penumbra isquémica y lo esencial aquí es prevenir la
hipotensión, infección y edema para asegurar que en esta área no disminuya el flujo sanguíneo y
no progrese a la pérdida tisular. La zona externa de hiperemia tiene incrementada la perfusión
tisular debido a la liberación local de mediadores inflamatorios, por lo general cura si no ocurre
otra lesión.

Cuando ocurre una quemadura, se producen dos fenómenos (aumento de la

permeabilidad y vasodilatación) que traen como consecuencia todo el cuadro clínico de esta
patología en las primeras horas de su evolución:
• El calor aumenta la permeabilidad de los capilares, el paso de las proteínas plasmáticas al
espacio intersticial produciendo un gran edema, con la consiguiente disminución del volumen
sanguíneo y pudiendo llevar al paciente al colapso circulatorio.

• La vasodilatación provoca un aumento de la presión hidrostática capilar que contribuye a la

formación del edema. El líquido extravasado contiene en mayor o menor proporción plasma, agua
y electrólitos.

A medida que la lesión es más profunda y extensa las pérdidas son mayores, por lo que el
peligro de shock aumenta. La piel quemada pierde sus funciones fundamentales mencionadas
anteriormente y se desencadenan fenómenos inflamatorios que pueden ocasionar alteraciones en
todo el organismo y llevar a un shock hipovolémico, cardiogénico y distributivo.

A nivel local los diferentes fenómenos que se desarrollan son consecuencia inicial de una
desnaturalización proteica por el calor. Esto conlleva una destrucción de la barrera cutánea,
originándose grandes pérdidas de líquidos y electrolitos (deshidratación) y una mayor
predisposición a las infecciones bacterianas. Así mismo, el aumento de la temperatura provocará
un estado de hipercatabolismo local que finalmente tenderá a generalizarse.

Desde un punto de vista vascular, la respuesta inicial es inespecífica originándose por el

calor una vasodilatación (eritema) que junto con la liberación de histamina y kininas originará un
aumento de la permeabilidad capilar motivando la aparición de edema y flictenas.

Finalmente, a nivel nervioso se produce una estimulación de las terminaciones nerviosas

por el calor, el edema y las sustancias vasoactivas originando intenso dolor. Cuando dichas
terminaciones han sido destruidas por la quemadura es típica la ausencia de estos fenómenos
(anestesia).

A nivel sistémico el paciente quemado debe ser considerado en todo momento como un
paciente que ha sufrido un gran traumatismo, en el que se suman fenómenos fisiopatológicos muy
diversos. La respuesta vascular (aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial) llevará a
una deshidratación y al establecimiento de un shock hipovolémico.

Desde un punto de vista endocrino y metabólico se producirá una respuesta suprarrenal

con un balance nitrogenado negativo que puede llevar a la desnutrición. Finalmente, como ya se
ha comentado, existe una predisposición al desarrollo de infecciones locales que junto al estado
de inmunosupresión que se genera pueden llevar al desarrollo de una sepsis. Todos estos
fenómenos generales pueden llevar al paciente a un fracaso renal primero y luego a un fracaso
multiorgánico, lo que nos muestra la complejidad y gravedad del paciente quemado.

ETIOLOGÍA
Los agentes causales son muy variados y se agrupan básicamente en cuatro categorías:

QUEMADURAS TÉRMICAS
Son las más frecuentes (85% de los casos) y se producen por contacto con un sólido
caliente (generalmente provoca una quemadura profunda pero poco extensa) o un líquido caliente
(más extensa pero habitualmente menos profunda). De entre estas últimas destaca la escaldadura
(o quemadura por contacto con un líquido caliente) que es el mecanismo más frecuente de
quemadura térmica (65% de los casos) y generalmente se da en entornos domésticos.

Así mismo pueden producirse quemaduras térmicas por llama (fuego, agentes volátiles,
cerillas, encendedores) y por inhalación de humo o sustancias tóxicas producidas por la
combustión. También hay quemaduras térmicas por frío (congelación), poco frecuentes en
nuestro país.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Se producen por el paso de la corriente a través del organismo. Son casi siempre lesiones
profundas en las que, a diferencia de lo que ocurre con las quemaduras térmicas, el porcentaje de
superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente (lesión en iceberg). Aunque
infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad.

Estas quemaduras pueden producirse por contacto con enchufes, cables pelados o
electrodomésticos en mal estado. Son quemaduras eléctricas de bajo voltaje, pero suelen afectar a
las manos, por ello provocar cicatrices y graves secuelas1. Las complicaciones más habituales que
pueden producir las quemaduras eléctricas son arritmias, tetania muscular, edema por
destrucción tisular, o fallo renal por rabdomiólisis.

QUEMADURAS QUÍMICAS
Existen gran cantidad de cáusticos (ácido sulfúrico, clorhídrico, etc.) y álcalis (sosa cáustica,
amo níaco, etc.) que pueden producir quemaduras. La mayoría de los casos son por productos de
limpieza. Los álcalis ocasionan quemaduras más profundas y progresivas. En general son muy
graves y con una alta morbilidad, sobre todo funcional y estética.

QUEMADURAS POR RADIACIÓN

Son las producidas fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras las exposiciones
solares o a otras fuentes artificiales de radiación; ya sean lámparas para bronceado, radiodermitis
por tratamiento radioterápicos, por láser y por otras radiaciones ionizantes.

CLASIFICACIÓN 

Para clasificar las quemaduras y poder estimar la gravedad y pronóstico de las mismas se
deben tener en cuenta la profundidad, la extensión y la localización de las lesiones. 

SEGÚN LA PROFUNDIDAD:

La clasificación tradicional de quemaduras como primer, segundo tercer grado está siendo
reemplazada por un sistema que refleja el potencial de curación y la necesidad de intervención
quirúrgica (injertos cutáneos). Así, las designaciones actuales en cuanto a la profundidad de la
quemadura son: 

1ER GRADO:
 Superficial (primer grado), que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas:
 Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel
(eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. el ejemplo más
típico es la quemadura por exposición solar.

 Quemadura de tipo A flictenular: donde puede estar comprometida la membrana basal,

sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa,
y cura sin secuelas en dos semanas.

2DO GRADO:

 Espesor parcial superficial (2º grado superficial), Quemaduras de tipo AB o quemadura

intermedia: (segundo grado, dérmica) compromete la dermis. Las quemaduras
intermedias, tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la
dermis.

 Espesor parcial profundo (2º grado profundo) o como “ABB” (quemaduras

intermedioprofundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con
profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación.

3ER GRADO:

Espesor total (3er grado). Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdérmica), la lesión se
extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser
reparada con el autoinjerto de piel.

4TO GRADO:

El término cuarto grado todavía se usa para describir las quemaduras más graves que se
extienden más allá de la piel hacia el tejido blando subcutáneo y pueden involucrar vasos, nervios,
músculos, huesos y articulaciones subyacentes. Las características de cada tipo de quemadura
según su profundidad quedan reflejadas en la tabla 1.

Hay que tener en cuenta que una evaluación de la profundidad de la quemadura puede
ser difícil inicialmente dado que no suelen ser uniformes en profundidad, y muchas tienen una
mezcla de componentes profundos y superficiales. Los niños (sobre todo < 5 años) y los ancianos
son susceptibles a quemaduras más profundas dado que tienen una piel más fina.
SEGÚN LA EXTENSIÓN:

Salvo en las quemaduras superficiales (de primer grado), se debe calcular la extensión de
la superficie corporal quemada (SCQ). Los métodos más conocidos para el cálculo son 3-6:

• Regla “de los 9” de Wallace: se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo
rápido en > 14 años y adultos (Tabla 2). En ella las distintas regiones anatómicas representan un
9% o un múltiplo del 9 de la superficie corporal total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras
superficiales. 

• Tabla de SCT modificada según Lund-Browder: es el método más preciso para estimar la SCT
tanto para adultos como para niños. Se usa preferentemente en niños porque tienen cabezas
proporcionalmente más grandes y extremidades inferiores más pequeñas, por lo que el porcentaje
de SCT se calcula con mayor precisión (Tabla 3). Tampoco se debe utilizar en quemaduras
superficiales. Por cada año de edad se disminuye 1% en la cabeza y se aumenta 0.5% a cada
miembro inferior. A partir de los 15 años se aplica la regla de los nueve, al igual que en el adulto.

• Método palmar: en quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando ésta es irregular o
parcheada, se puede calcular sabiendo que la palma del paciente (desde el borde de la muñeca a
la punta de los dedos) equivale a un 1% de la SCT. Si solo se cuenta la palma sin los dedos, equivale
al 0,5% de la SCT. Se puede utilizar a cualquier edad. Es útil en quemaduras de superficie y
distribución irregular.
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

Según la localización de la quemadura, existen áreas del cuerpo denominadas zonas

especiales o de mayor gravedad que son la cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perineal y
zonas de flexión, que tienen gran movilidad y que, aunque no son de compromiso vital, se
consideran de suma gravedad por mayor riesgo de secuelas funcionales y estéticas.

ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD:

La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y

mayores (Tabla 4)6 basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la
quemadura. Tanto el tratamiento como el pronóstico se correlacionan con esta clasificación y
proporciona una guía general para la disposición y el cuidado que requieren estos pacientes. En la
tabla 5 se reflejan, atendiendo a la gravedad de las lesiones, los criterios de derivación a las
Unidades de Quemados de referencia.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE QUEMADO
Evaluación y manejo inicial del gran quemado

El tratamiento inicial del paciente quemado se basa en varios principios fundamentales

siendo una fluídoterapia adecuada la piedra angular del mismo; adicional a esta en las primeras
seis horas es necesario una reanimación eficaz, prevención de hipotermia, administrar fármacos
para la analgesia y/o sedación y el inicio de ventilación mecánica en aquellos pacientes que lo
ameriten.

Todo esto se aplica con el objetivo principal de controlar la hipovolemia, restablecer la

perfusión tisular y mantener la homeostasis corporal del afectado.

Esquemáticamente el manejo estará enfocado en:

 Control de la vía aérea

 Soporte hemodinámico
 Fisioterapia pulmonar y aspiración de secreciones
 Ventilación mecánica:
 Adyuvantes farmacológicos

Reposición hidroelectrolítica

Todo paciente con lesión > 10% SCQ tiene indicación de rehidratación intravenosa y si la
lesión es > 20 % SCQ esta se realizará por una vía central. Para calcular las necesidades de líquidos
durante las primeras 24 horas se suelen utilizan dos fórmulas:

• Formula de Parkland: (4 ml x kg de peso x % SCQ) + necesidades basales del período. Del total se
repone el 50% en las primeras 8 horas y el 50% en 16 horas. Es la fórmula más utilizada.
• Fórmula de Galveston: 5000 ml/m2 de SCQ + 2000 ml /m2 de SCT, el 50% en las primeras 8 horas
y el otro 50% en las siguientes 16 horas.

En cuanto a la elección del líquido a administrar, el Ringer lactato es el fluido de

reanimación y mantenimiento de elección durante las primeras 24 horas en la mayoría de los
centros de quemados.

Reanimación de fluídoterapia dirigida a objetivos

Los índices respiratorios dinámicos como el PPV, se consideran parámetros relevantes

para identificar a aquellos pacientes cuyo volumen sistólico responderá positivamente a la
administración adicional de fluidos. Las nuevas herramientas y métodos de monitoreo como la
TDTP, se han desarrollado para individualizar a cada paciente y adaptar el objetivo de fluidoterapia
de reanimación para la persona.

Nuevas estrategias para el manejo de resucitación con fluidoterapia post quemadura

En la actualidad la monitorización hemodinámica por medio de nuevos parámetros y

marcadores pronósticos resulta fundamental para el manejo de todo paciente en estado crítico.
Uno de los más utilizados es el uso de dispositivos mínimamente invasivos como el sistema Pulse
Index Continuous Cardiac Output (Sistema PiCCO, por sus siglas en inglés), el cual se basa en
métodos de TDTP para estudiar diversos parámetros, algunos son continuos y otros intermitentes.

Dentro de estos parámetros se encuentra:

 Agua pulmonar extravascular

 Pulmonary Vascular Permeability Index
 Global End Diastolic Volume Index
 Intratoracic Blood Volume Index
 Cardiac Function Index:
 Pulse Pressure Variation

Analgesia

En quemaduras menores puede pautarse paracetamol oral o intravenoso (IV) a 15

mg/kg/dosis o metamizol 20 mg/kg/dosis IV. En quemaduras moderadas o graves es prioritario el
tratamiento con cloruro mórfico a 0,1 mg/kg/dosis IV o subcutáneo (si estabilidad hemodinámica)
o fentanilo a 1-2 mg/kg/dosis IV. Ante procedimientos invasivos (intubación, colocación de vías
centrales, desbridamiento de las heridas, etc.) el fármaco más indicado por su doble efecto
analgésico y sedante y por su perfil de seguridad es la ketamina a 1-2 mg/kg/dosis.

Antibioticoterapia sistémica

La utilización de antibioticoterapia profiláctica sistémica no está indicada ya que lo único

que se logra con ello es seleccionar la flora e incrementar la resistencia de los gérmenes de la piel.
Solo se utilizará en caso de crecimiento bacteriano o sospecha clínica de sepsis.

Se deberá asegurar la correcta vacunación antitetánica según calendario vacunal.

Curas tópicas

El cuidado local de la quemadura tiene como objetivo proteger la superficie de la herida,

mantener un ambiente húmedo, promover la curación y limitar la progresión de la lesión al mismo
tiempo que minimiza la incomodidad para el paciente.

En las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es necesario ningún tipo
de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local inicial.

En el resto de quemaduras, una vez lavadas y retirada la ropa y joyas, se procederá al

desbridamiento del tejido desvitalizado (incluidas las ampollas rotas) pues disminuye el riesgo de
infecciones.

Posteriormente se debe cubrir la quemadura con gasas de malla fina que se ajusten bien a
las superficies a tratar y a los movimientos del paciente, pero sin que se adhieran a la lesión. Estas
gasas se usarán en combinación con antimicrobianos tópicos siendo el más utilizado la sulfadiazina
argéntica al 0,5-1% (no en < 2 meses), aunque también puede utilizarse nitrato de plata al 0,5%,
neomicina, nitrofurazona, bacitracina u otros.

El vendaje se debe realizar de distal a proximal para favorecer el retorno venoso. Tiene
que ser firme, pero no compresivo y se debe inmovilizar en las posiciones funcionales y/o evitando
retracciones.

TÉCNICAS PARA CUBRIR LAS HERIDAS

Los injertos de espesor total no son prácticos para la mayor parte de heridas por
quemadura, y por tanto se obtienen autoinjertos de espesor parcial con un dermatomo eléctrico,
los cuales proporcionan cubiertas de la herida más duraderas y con mejor aspecto estético.

En quemaduras grandes, los autoinjertos cutáneos “en malla” proporcionan un área más
extensa para cubrir la herida. También permiten el drenaje de sangre y líquido seroso para evitar
la acumulación por debajo del injerto cutáneo, lo que ocasionaría la pérdida del injerto. Las áreas
de importancia estética, como la cara, cuello y manos deben tratarse con injertos que no incluyan
la técnica de malla para asegurar un aspecto óptimo. Por desgracia, aun con injertos cutáneos
extensos en malla, los injertos cutáneos en pacientes con sitios donantes limitados podrían no
proporcionar cantidades adecuadas de piel.

Las opciones para cubrir las heridas de manera temporal incluyen aloinjerto cadavérico
humano, el cual se incorpora a la herida, pero es rechazado por el sistema inmunitario y al final
debe sustituirse. Esto permite tiempo para la cicatrización de los sitios donantes de forma que
pueda realizarse una nueva toma. La búsqueda de un sustituto sintético permanente y perfecto
para la piel aún no ha dado resultados claros, pero hay algunos productos que ayudan a favorecer
la eliminación de la escara de la quemadura y proporcionan una cubierta temporal para la herida.

Integra es un producto de doble capa con una capa interna de colágeno-condroitina 6-

sulfato que se une a una hoja externa de silastic. La barrera de silastic ayuda a evitar la pérdida de
líquidos y la infección, en tanto que la capa interna se vasculariza, creando una neodermis
artificial. En casi dos semanas, se retira la capa de silastic y se coloca un autoinjerto sobre la
neodermis, lo que da origen a una cicatrización más rápida de los sitios donantes superficiales y
forma menos cicatrices hipertróficas con mejoría de la función articular.

AlloDerm es otro sustituto de la dermis que consiste en dermis humana acelular

criopreservada que también puede utilizarse en combinación con injertos cutáneos de espesor
parcial.

Los sustitutos epidérmicos, como los autoinjertos epiteliales cultivados son una opción en
pacientes con quemaduras masivas y sitios donantes muy limitados. Su uso clínico se ha visto
limitado por el tiempo prolongado para el cultivo y por la fragilidad de la piel cultivada, lo que da
origen a gran dificultad con la manipulación transoperatoria y cuidado del injerto. Hay desarrollos
prometedores en técnicas de cultivo de piel, pero aún no se dispone en el comercio de productos
finales.

Los muslos son sitios donantes convenientes desde el punto de vista anatómico, que
permiten la recolección fácil y en sitios anatómicos relativamente ocultos. La piel gruesa de la
espalda es útil en pacientes de edad avanzada, quienes tienen piel delgada en cualquier otra parte
de su cuerpo y puede ser difícil obtener sitios donantes sanos. La región de las nalgas es un sitio
donante excelente en lactantes y preescolares; puede aplicarse sulfadiazina de plata en el sitio
donante con un pañal como apósito. El cuero cabelludo es un excelente sitio donante; la piel es
gruesa y cuenta con muchos folículos pilosos de forma que cicatriza con rapidez. Tiene la ventaja
de quedar oculta por completo una vez que crece el cabello. Es necesario el goteo con solución de
adrenalina para obtener injertos del cuero cabelludo, tanto para la hemostasia de la región que
está muy vascularizada y para crear una superficie lisa para la recolección.

La lista de apósitos para sitios donantes utilizados con frecuencia es larga e incluye desde
apósitos transparentes hasta hidrocoloides, gasas vaselinadas y apósitos impregnados de plata.
Los sitios donantes cercanos a heridas frescas por toma de injerto deben ser cubiertas con gasa
porosa no adherente y tanto los sitios donantes como los injertos deben cubrirse con acetato de
mafenida para facilitar el cuidado. Los principios para elegir un apósito deben equilibrar la
facilidad de cuidado, comodidad, control de infecciones y costo. La elección del sitio donante
depende en gran medida del centro hospitalario; se cuenta con pocos datos que apoyen la
superioridad clara de un plan terapéutico individual.

REHABILITACIÓN

La rehabilitación del paciente quemado es parte integral de su atención y debe iniciarse al

momento de la hospitalización. Las terapias física y ocupacional inmediatas y continuas son
obligadas para evitar la pérdida de la función física. Los pacientes que son incapaces de participar
por la ventilación mecánica o por otras razones, deben ser sometidos a ejercicios pasivos en el
arco de movimientos al menos dos veces al día. Esto incluye a los pacientes con quemaduras sobre
las articulaciones, por ejemplo, las quemaduras de mano.

Debe enseñarse al paciente a realizar ejercicios por sí mismo para mantener el arco de
movimientos. Los individuos con quemaduras de pies y extremidades deben recibir instrucciones
para que caminen de manera independiente sin ayuda de muletas, a fin de evitar la hinchazón de
las extremidades, desensibilización de las áreas quemadas y evitar la atrofia por desuso; cuando
los pacientes no caminan, deben elevar la extremidad afectada para reducir el edema. Si se utiliza
inmovilización posoperatoria para protección del injerto, éste debe ser valorado con frecuencia de
forma que puedan reiniciarse ejercicios activos tan pronto como sea posible.

La transición a atención ambulatoria también incluye terapia física y ocupacional, con la

introducción de ejercicios diseñados para acelerar el restablecimiento de las actividades cotidianas
y las actividades laborales. La ropa ajustada de compresión proporciona apoyo vascular a las
quemaduras que se encuentran en proceso de cicatrización y muchos pacientes manifiestan que
se sienten más cómodos.

La rehabilitación psicológica tiene la misma importancia en el paciente quemado. La

depresión, trastorno de estrés postraumático, las preocupaciones con respecto al aspecto estético
y la ansiedad sobre el retorno a la sociedad constituyen barreras predecibles para el progreso
tanto en el paciente hospitalizado como en el ambulatorio. La angustia psicológica ocurre hasta en
34% de los pacientes quemados y persiste mucho después del alta. Pese a esto, muchos pacientes
serán capaces de regresar con rapidez a las actividades laborales o escolares y los objetivos deben
ajustarse en consecuencia. El regreso a la escuela de pacientes en edad pediátrica por lo común es
rápido, y promedia casi 10 días después del alta. Sin embargo, es necesario un estudio adicional
para establecer si hay sufrimiento con la asistencia y desempeño pese al regreso rápido a la
escuela. La participación de psicólogos y psiquiatras es invaluable al proporcionar guías y técnicas
de afrontamiento para reducir la carga psicológica significativa de la lesión por quemadura.