MANEJO AVANZADO DE HERIDAS Y OSTOMÍAS

MÓDULO 1

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS HERIDAS

Las úlceras cutáneas son un evento común, con una prevalencia mundial de hasta 0,32% y una incidencia de 0,78%,
con una clara tendencia a aumentar con la edad. En Chile, el MINSAL realizó en el año 2000 la Primera Encuesta
Epidemiológica Nacional, tras la cual fue posible establecer, que de los datos reportados por diversos
establecimientos de salud de diferentes niveles de la red asistencial, tanto públicos como privados, un 77,2% de
las heridas corresponde a úlceras y heridas en general (incluidas úlceras venosas), 14% a quemaduras y 8,8% a
úlceras de pie diabético; 68% de todas estas lesiones se encontraban infectadas al momento de la encuesta. A la
fecha, a nivel nacional, no se han realizado nuevos consolidados de la incidencia/prevalencia de úlceras y heridas
en el sistema de salud.

 Úlceras Venosas (UV): constituyen un importante problema de salud pública y se vinculan a una elevada
prevalencia a nivel mundial, que conlleva un considerable impacto económico por los días de trabajo
perdidos, jubilaciones anticipadas, alto gasto en salud debido a tratamientos prolongados e impacto
negativo en la calidad de vida relacionada con la salud de quienes la padecen, pues provoca severas
restricciones en la ejecución normal de las actividades de la vida diaria.
La revisión bibliográfica internacional señala que las ulceras de extremidades inferiores (EEII),
contemplando las ulceras activas y cicatrizadas, se presentan en el 1-2% de la población adulta y en un
3,6% de los mayores de 65 años, siendo alrededor de un 70% de ellas de carácter recurrente, de lenta
evolución y costoso tratamiento. Las ulceras de EEII de mayor prevalencia son las ulceras venosas, la cual
oscila entre un 60-80%, 10-25% son de origen arterial y 25% son mixtas.
Generalmente, el primer episodio de ulcera venosa se presenta antes de los 50 años de edad, un tercio de
ellas recidiva en un periodo no superior a los nueve meses, llegando a un 60% de recidiva a los 5 años.
En Chile, en el año 2008, el MINSAL en conjunto con el Instituto Nacional de Heridas, llevo a cabo un estudio
sobre la prevalencia de ulceras venosas, en el cual se determinó que un 57,6% de los pacientes
correspondía a adultos mayores de 65 años y más, 53% a sexo femenino, 26% era laboralmente activo y de
 ellos, al 54% la úlcera le impedía trabajar; asimismo, un 75% de los encuestados consumía ansiolíticos y
60% consumía analgésicos de manera regular.
 Úlcera de pie diabético (UPD): El pie diabético es la primera causa de amputación de origen no traumático,
su prevalencia alcanza un 10,5% en pacientes con diagnóstico de DM tipo II y un 5,3% en pacientes con DM
tipo 1. Varía según la edad de los pacientes y el tiempo de evolución de la enfermedad, presentando un
riesgo acumulado de ulceración de 15% durante su vida.
Se estima que 85% de los diabéticos que sufre amputaciones, previamente ha padecido una úlcera. Los
antecedentes epidemiológicos recabados en Chile estiman que un 8,8% de los usuarios en curaciones
corresponde a UPD, 27,7% de ellos en Grado I, 28,9% en Grado II, 29,6% en Grado III y 13,8% en Grado IV.
En relación al tiempo de evolución, resulta destacable que un 35,4% tenía entre 1 y 4 años con la úlcera
activa, 19,2% menos de 1 año y 20,2% más de 16 años.
 Úlceras por Presión (UPP): la prevalencia de las UPP incrementa de manera proporcional a la edad, de este
modo, mientras más longevo es el paciente, mayor será la probabilidad de desarrollar una UPP ante
factores de riesgo como la inmovilidad, roce, fricción, cizallamiento, humedad por incontinencia, daño
cognitivo y/o estado nutricional deficiente; ya sea por déficit o exceso.
Existen muy pocos estudios de prevalencia e incidencia de UPP a nivel nacional, y los existentes no
involucran muestras representativas en su análisis, impidiendo la extrapolación de los datos a la población
nacional, eventualmente, un antecedente significativo es el aportado por un estudio de cohorte realizado
el año 2006 en la ciudad de Viña del Mar, donde se determinó que la incidencia de las UPP alcanza el 28%,
con una tendencia en los pacientes mayores de 70 años.
 Quemaduras: En Chile, anualmente más de 6.000 pacientes requieren hospitalización por quemaduras, la
tasa de mortalidad específica por quemaduras asciende a 4,5 por cada 100.000 habitantes y producen la
pérdida de 7.891 años de vida ajustados por discapacidad (AVISA). Los grupos etarios de mayor riesgo a
presentar quemaduras son los menores de 5 años y mayores de 60 años, rangos en donde se concentra el
mayor número de egresos hospitalarios por quemaduras.
De acuerdo a datos epidemiológicos aportados por la Corporación de Ayuda al Niño Quemado
(COANIQUEM), al menos un 46% de los niños a sufrido quemaduras, siendo la principal fuente de ellas, ls
objetos calientes.

FISIOLOGÍA, FACTORES GENERALES Y LOCALES QUE INFLUYEN EN LA

CICATRIZACIÓN

La piel es uno de los órganos más grandes del organismo, y está formada por diferentes tejidos, unidos para realizar
actividades o funciones específicas. En los adultos, a piel cubre un área de unos 2 m2, pesa unos 4.5-5 kg y su grosor
varía de 0.5-4 mm dependiendo de su localización, de este modo, la piel de los párpados es muy fina, y solo tiene
0.5 mm de grosor, y la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies, alcanza los 4 mm. Este órgano cumple
diversas funciones:

Protección: protege nuestro cuerpo de los agentes y factores estresantes del ambiente.

Termorregulación: Regula la temperatura constante de 37°C que los seres humanos necesitan.

Sensibilidad: percepción de la temperatura ambiental, frío o calor.

Depósito: reservorio d esustancias como minerales, grasas, sustancias orgámicas, vitaminas, etc.
 Emuntorio: eliminación de sustancias a través del sudor y la secreción sebácea.

Antimicrobiana: primera gran defensa del organismo, actúa como barrera natural ante las infecciones.

Melanógena: absorve radiación ultravioleta, responsable del envejecimiento cutáneo.

ESTRUCTURA DE LA PIEL

La estructura de la piel está formada por tres capas, epidermis, dermis e hipodermis o tejido subcutáneo, cada una
ellas, compuesta por células y elementos característicos:
 Epidermis: capa más externa de la piel, tiene un grosor promedio de 0.1 mm, y consta de 5 estratos o capas:
estrato córneo, lúcido, granuloso, espinoso y basal.
- Estrato córneo: estrato más externo, formado por células muertas, aplanadas y apiladas, las cuales
se desprenden regularmente. El organismo elimina de forma natural y constante, muchas células
externas de la epidermis y elabora constantemente otras nuevas para suplir las eliminadas. Las células
muertas se acumulan sobre la superficie de la piel, formando una capa de células altamente
queratinizadas, fuertemente entrelazada entre ellas, y generando la función de barrera de la piel.
- Estrato lúcido: una sola capa de células homogéneas y transparentes, sólo se ve en la piel gruesa
de las palmas de las manos y plantas de los pies, por debajo de la capa córnea.
- Capa granulosa: dos o tres hileras de células, más aplanadas. Estas células prod ucen queratina,
proteína que conforma la principal estructura de la epidermis.
- Capa espinosa: varias hileras de células que se van aplanando
- Estrato basal: compuesto por células epidérmicas responsables de la reproducción celular, entre ellas,
los queratinocitos y melanocitos, estos últimos producen el pigmento melanina, encargado de otorgar
coloración a la piel y absorber los rayos UV solares.
Es importante señalar, que la epidermis no está vascularizada, su nutrición se realiza a través de la papila
dérmica en la unión dermoepidérmica.
 Dermis: Es la capa que se encuentra cubierta por la Epidermis y constituye el 95% del espesor total de la
piel, compuesta por dos estratos, la dermis papilar (más superficial) y la dermis reticular (en contacto con
el tejido celular subcutáneo). La dermis está formada por tejido conectivo que contiene las estructuras
nerviosas, vasculares y apéndices cutáneos, y tiene tres componentes:
- Células: El fibroblasto es la célula más numerosa e importante, fabrica las fibras y la sustancia
fundamental. Además, hay otras células como linfocitos, células de Langerhans y mastocitos.
- Fibras: conformadas por fibras de colágeno que representan el 70-80% del peso seco de la dermis,
y le aportan su firmeza mecánica. Colágeno tipo I y III.
Asimismo, se encuentran presentes las fibras elásticas, que representan el 2 % del peso seco de la
dermis. Son finas, muy ramificadas y plegadas y se entremezclan con las fibras colágenas,
configuración que otorga elasticidad a la piel, de este modo puede retornar a su estado original
después de haber sido deformada mecánicamente.
- Sustancia fundamental amorfa: ésta se interpone entre las fibras y les sirve de lubricante, para
facilitar el movimiento de la piel.
  Hipodermis: Capa más interna, compuesta por adipocitos separados por tabiques fibrosos.
Imagen referencia de las estructuras de la piel:

PROCESO DE CICATRIZACIÓN

La cicatrización es un proceso natural que tiene el organismo para reparar el tejido después de producido un daño,
y está conformado por tres etapas:

INFLAMATORIA

PROLIFERATIVA

REMODELACIÓN

Tal proceso se puede cursar por una cicatrización de primera intención, característica de las heridas en que ocurre
una unión de los planos de la piel mediante un proceso fisiológico, o por segunda intención, donde el proceso
ocurre desde los bordes hacia el centro, proceso propio de la cicatrización de úlceras o lesiones crónicas.
 Fase inflamatoria: se inicia al momento en que se produce la injuria o daño en la piel, y se puede extender,
según las características de la lesión, por un periodo de 72 horas hasta 28 días. En esta etapa se produce la
hemostasia a las 24 horas post injuria, para luego formar un coágulo y facilitar la limpieza y desbridamiento
de la herida, mediante la acción celular de plaquetas, glóbulos rojos, neutrófilos y monocitos/macrófagos.
 Fase proliferativa: se inicia 1 semana post injuria y se extiende hasta la 4ta semana. Se caracteriza por la
formación de tejido de granulación y angiogénesis, a través de la migración y proliferación de células
epiteliales como los macrófagos, fibroblastos y queratinocitos. Esta cadena conduce a la formación de
epidermis con colágeno tipo III.
La fase proliferativa ocurre de manera superpuesta a la fase inflamatoria.
 Fase de remodelación: esta etapa puede tener hasta un año de duración dependiendo de la edad del
paciente, comúnmente en los menores de 2 años se extiende por 2 meses, entre los 2-40 años dura 6 meses
y en los mayores de 40 años, dura 1 año.
Se caracteriza por la degradación del colágeno tipo III generado en la fase proliferativa mediante la acción
de las colagenasas y la producción de colágeno tipo I mediada por los fibroblastos. Un aspecto observable
de este proceso, es que la cicatriz evoluciona de una coloración rosada a blanco nácar.
FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN

Existen ciertos factores generales del paciente que influyen en el proceso habitual de cicatrización, es por esto,
que es fundamental realizar una anamnesis y valoración minuciosa al iniciar un plan de intervención,
determinando al menos el estado de los siguientes aspectos:
 Edad
- Niños: cicatrizan con mayor rapidez, pero presentan una tendencia a generar cicatrices hipertróficas,
ya que forman colágeno tipo I a un ritmo acelerado, sin degradar el colágeno tipo III.
- Adultos mayores: a mayor edad se presenta un envejecimiento tisular que afecta negativamente los
procesos de percepción sensitiva, inmunovigilancia, enlentecimiento de la respuesta inflamatoria,
termorregulación y disminución de la vitamina D, factores que confluyen en una reducción de la
capacidad de cicatrización, y un aumento del riesgo de infecciones, dermatitis y necrosis.

 Nutrición
Tanto la malnutrición por déficit como por exceso se vinculan a una ralentización de la cicatrización, pues
este proceso requiere un aporte balanceado de proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y
oligoelementos, por ejemplo, un déficit de proteínas genera una reducción en la síntesis de colágeno o la
carencia de vitamina A disminuye la respuesta inflamatoria post injuria.

 Morbilidades
Las comorbilidades o enfermedades pre existentes de los pacientes con heridas o úlceras, juegan un rol
esencial en la cicatrización, identificándose como patologías de mayor riesgo para retrasar el proceso:
- Tabaquismo: la nicotina es un potente vasoconstrictor y formador de trombos.
- Diabetes Mellitus: produce disfunción micro y macrovascular que genera vasoconstricción periférica.
- Hipertensión Arterial: genera vasoconstricción periférica disminuyendo la oxigenación y nutrición de
las heridas.
- Inmunosupresión: vinculada a una disminución de la producción de leucocitos y respuesta inflamatoria.
- Anemia: reducción de la proliferación y migración de células epiteliales.
- Ateroesclerosis: genera vasoconstricción o eventual obstrucción de la irrigación sanguínea periférica,
disminuyendo la oxigenación y nutrición de las heridas.
- Insuficiencia Renal: disminuye la síntesis de colágeno, impidiendo la formación de tejido granulatorio.
- Vasculopatías Periféricas: genera vasoconstricción periférica disminuyendo la oxigenación y nutrición
de las heridas.
- Trastornos de salud mental: relacionados a una disminución del autocuidado.

 Medicamentos
El uso permanente de ciertos medicamentos interfiere con la cicatrización de úlceras y heridas, los
medicamentos identificados como factores de enlentecimiento son:
- Corticoides: interfieren en la formación de fibroblastos (generadores de colágeno), dicho
entorpecimiento se produce en los pacientes que llevan más de 7 días en tratamiento con el fármaco.
- Antiinflamatorios: interfieren en la formación de fibroblastos (generadores de colágeno), dicho
entorpecimiento se produce en los pacientes que llevan más de 7 días en tratamiento con el fármaco.
- Anticoagulantes: retrasan la formación de coágulo en la fase inflamatoria.
- Quimio y radioterapia: generan destrucción celular que se mantiene hasta un año finalizado el
tratamiento.
FACTORES LOCALES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN

Los principales factores locales partícipes en el proceso de cicatrización son:

SUMINISTRO
INFECCIÓN HUMEDAD
SANGUÍNEO

TEMPERATURA
APÓSITOS
DE LÍQUIDOS

 Infección: que una herida curse un proceso infeccioso, indudablemente enlentece la cicatrización de la
misma, ya que disminuye la formación de colágeno y destruye el tejido granulatorio, debido a una
proliferación excesiva de las metaloproteasas.
 Humedad: mantener una humedad fisiológica en la lesión, diferenciar de una humedad excesiva, favorece
el proceso fluido de la cicatrización, ya que beneficia la migración celular necesaria para la reparación de
los tejidos, mejora la migración de los leucocitos, promueve la angiogénesis y la síntesis de tejido conectivo
y permite retirar el apósito sin dañar las nuevas células.
 Suministro sanguíneo: si el suministro sanguíneo hacia la lesión es deficiente, reduce el aporte de oxígeno
y por ende la nutrición de los tejidos, lo cual influye negativamente en la cicatrización. Factor que debe ser
mitigado con la utilización de vendajes compresivos.
 Temperatura de los líquidos: al momento de realizar la curación, la temperatura de los líquidos generará
un impacto en la cicatrización, estos deben ser tibios, ya que si se encuentran fríos se produce una
vasoconstricción local que dificulta la limpieza, y si se encuentran calientes, se promueve la vasodilatación
y el sangrado de la lesión.
 Apósitos: la selección de apósitos pasivos se vincula a un enlentecimiento de la cicatrización, en tanto,
adoptar un plan de tratamiento con apósitos de tercera generación, será costo-beneficioso y propicia una
mayor velocidad de la cicatrización de las lesiones.

CLASIFICACIÓN Y VALORACIÓN DE HERIDAS Y ÚLCERAS

La etapa de valoración debe ser integral, recabando antecedentes de las siguientes áreas:

Psicológica Social Física Factores de riesgo

La valoración, nos permitirá la identificación y descripción de la lesión, aportando información sobre el tamaño,
forma, aspecto, localización y su estado actual. Es importante diferencia que una herida, es una lesión intencional
o accidental, con o sin pérdida de la continuidad de la piel o mucosa, que puede ser de origen traumático,
quirúrgico o por quemaduras, que finaliza el proceso de cicatrización en un plazo de hasta 28 días. En tanto, una
úlcera, es una lesión de la piel, con o sin pérdida de continuidad que inicia un proceso de reparación tórpida, y se
extiende por un periodo mayor a 28 días.
CLASIFICACIÓN GENERAL DE ÚLCERAS Y HERIDAS

La clasificación general de úlceras y heridas, permite otorgar una visión generalizada de la lesión y adoptar
decisiones rápidas de intervención. Esta clasificación es aplicable a:

 Heridas abrasivas, cortopunzantes y contusas.

 Heridas quirúrgicas.
 Úlceras por presión.
 Úlceras isquémicas.
 Quemaduras con más de 15 días de evolución.

Tipo 1
Proceso inflamatorio caracterizado por piel
indemne y eritema que no cede tras 30
minutos de descompresión. Puede presentar
aumento de calor local, edema, sensibilidad e
induración.
Tipo 2
Pérdida de continuidad de la piel que
compromete epidermis y/o dermis. El lecho
de la lesión se aprecia rosado o rojo,
húmedo, e incluso se puede presentar una
flictena intacta o rota. No compromete tejido
adiposo ni tejidos más profundos.

Clasificación General de
Úlceras y Heridas

Tipo 3
Pérdida total del espesor de la piel. Es posible
ver tejido adiposo, granulatorio, esfacelo y
necrótico. La profundidad del daño tisular
depende de la localización anatómica. Las
áreas con mayor tejido adiposo pueden
profundizarse.
Puede haber presencia de bolsillos y túneles.
No hay exposicion de fascia, músculo,
tendón, ligamentos, cartílagos o hueso.
Tipo 4
Pérdida total del espesor de la piel, con
estructuras de soporte comprometidas.
Exposición de fascia, músculo, tendón,
ligamento, cartilago o hueso en la úlcera.
Puede haber tejido esfacelado y necrótico.
Pueden existir bolsillos y tuneles.
Aquellas úlceras que presentan placa
necrotica que no puede ser desbridada para
evaluar compromiso, se clasifica como tipo 4.
DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS Y ÚLCERAS
Ahora bien, toda vez que se pueda aplicar y valorar de manera exhaustiva la herida o úlcera, se aplicará el Diagrama
de Valoración de Heridas y Úlceras expuesto a continuación:
Tipo 1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Extensión 0-1 cm >1-3 cm >3-6 cm >6 cm
Profundidad 0 <1 cm 1-3 cm >3 cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Ausente Seroso Turbio Purulento
Tej. Esfacelado o necrótico Ausente <25% 25-50% >50%
Tejido granulatorio 100-75% <75-50% <50-25% <25%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor (EVA) 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
Tipo 1 = puntaje total de 10 a 15 puntos Tipo 3 = puntaje total de 22 a 27 puntos
Tipo 2 = puntaje total de 16 a 21 puntos Tipo 4 = puntaje total de 28 a 40 puntos

El diagrama de valoración otorga un puntaje de clasificación, que servirá de referencia para realizar un plan
terapeutico. Este diagrama establece diez parametros de evaluación, cada uno de ellos es evaluado en una escala
del 1 al 4, y se recomienda que se aplique cada 30 días si no hay presencia de infección y cada 7 días cuando las
lesiones están infectadas. Es recomendable que la primera aplicación se realice sin intervenir (previa curación) y
las siguientes, después de la limpieza. Los criterios evaluados son:

1. Aspecto: el color que predomina en la úlcera en el momento que se retiran los apósitos. Si se observan dos
aspectos iguales, por ejemplo, igual cantidad de aspecto amarillo pálido que necrótico, se registrará el
puntaje correspondiente al aspecto más perjudicial, en este caso, un puntaje de 4 equivalente a aspecto
necrótico. Los tipos de aspectos pueden ser:

Aspecto Descripción Imagen referencial

Eritematoso Aspecto rosado pálido, frágil, sin pérdida de
integridad cutánea.

Enrojecido Tejido de color rojo brillante con pérdida de la

epidermis.
Amarillo pálido Tejido de color blando o amarillo pálido, fácil
de recortar y húmedo.

Necrótico Tejido muerto de color gris opaco o negro. La

consistencia puede abarcar desde blando, a
seco y duro, que frecuentemente cuesta
recortar.

2. Extensión: se evalúa la extensión máxima que tenga la lesión, de borde a borde, midiendo el eje más largo.
En caso de coesxistir dos ulceras separadas por más de tres centímetros, se miden independientemente.
Sin embargo, si estas están separadas por menos de tres centímetros, se debe colocar la regla sobre las
dos úlceras y se mide como una sola.

3. Profundidad: se debe medir con un hisopo común estéril, pinza o hisopo milimetrado, colocándolo en el
punto más profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de la piel para registrar los centimetros
observados.
Si la úlcera tiene tejido esfacelado o necrótico, se debe desbridad antes de evaluar la profundidad; si esto
no es posible, se asignará el máximo puntaje. Asimismo, si se observa compromiso óseo, también se
asignará el máximo puntaje de profundidad.

4. Cantidad de exudado: se evalúan los apósitos y la cantidad de secreción que tienen, existiendo las
siguientes categorias:
- Ausente: el apósito primario está seco al retirarlo.
- Escaso: el apósito primario está moderadamente humedecido.
- Moderado: el apósito primario está 100% humedecido y el secundario manchado.
- Abundante: el apósito primario y el secundario están totalmente mojados.

5. Calidad del exudado: se evalúa el tipo y aspecto del exudado, categorizándolo en:
- Sin exudado: no existe presencia de líquido y se observa formación de la dermis.
- Exudado seroso: líquido claro, transparente o de color amarillo pálido. Presente cuando la úlcera
presenta tejido 100% granulatorio.
- Turbio o hemático: líquido de aspecto más espeso que el exudado seroso, de color blanco o rojo.
Presente cuando no hay infección pero hay presencia de tejido esfacelado y/o necrótico.
- Purlento: líquido espeso cremoso de aspecto amarillo-verdoso. Presente cuando la úlcera cursa un
proceso infeccioso.
6. Tejido esfacelado o necrótico: el tejido esfacelado es blanco amarillento, húmedo, fácil de recortar. El
tejido necrótico es de color negro, duro, difícil de retirar.
Ambos tejidos deberán ser evaluados según el porcentaje de la úlcera que abarcan y si ambos se presentan
en una misma lesión, la extensión que abarcan será sumatoria, ejemplo; en una úlcera se observa presencia
de 20% de tejido esfacelado y 50% de tejido necrótico, en el diagrama de valoración, se debe asignar el
puntaje equivalente a la presencia de 70% de tejido esfacelado/necrótico (porcentaje correspondiente a la
sumatoria de ambos tejidos en la lesión).

TEJIDO ESFACELADO TEJIDO NECRÓTICO TEJIDO ESFACELADO/NECRÓTICO

7. Tejido granulatorio: tejido conectivo rojizo, húmedo y frágil, que presenta la úlcera cuando comienza la
fase proliferativa de cicatrización. Su presencia se debe cuantificar en porcentaje.
Este ítem de valoración, debe ser inversamente proporcional al anterior, es decir, si en el ítem “tejido
esfacelado/necrotico” se asigna un puntaje de 4 equivalente a la presencia de >50% de tejido necrotico o
esfacelado, en el ítem “tejido granulatorio”, el puntaje asignado siempre deberá ser de 4, equivalente a
<25% de tejido granulatorio presente en la herida o úlcera. Ciertamente, si consideramos el 100% de
extensión de la úlcera, la cantidad de tejido granulatorio, corresponde a la resta del porcentaje del tejido
esfacelado/necrotico, ejemplo; si el tejido esfacelado/necrótico es de 30% el tejido granulatorio será de
70%.

TEJIDO GRANULATORIO

8. Edema: normalmente se mide a través de la presión dactilar, lo cual conlleva la problemática de ser
dependiente de la fuerza con que el operador ejerza presión en el área evaluada. Es por esto, que para
realizar una evaluación más objetiva y exacta, el edema se debe medir en relación a la superficie o área
que abarca en la piel perilesional:
 - Ausente: no hay líquido subyacente alrededor de la úlcera.
- Leve (+): edema de hasta 3 cm alrededor de la úlcera.
- Moderado (++): edema que abarca el 50% de la zona afectada.
- Alto (+++): se presenta en toda la zona afectada.

9. Dolor: la medición del dolor se puede realizar utilizando la Escala Visual Análoga (EVA) O Método Visual
Análogo de Scott-Huskinsson. Sin embargo, utilizar este único criterio, en que el paciente cuantifica su
dolor, no siempre resulta certero, pues muchas veces lo referido por el paciente no es consistente con la
clínica. Es por esto que la evaluación del dolor se realizará mediante el siguiente criterio:

EVA REFERIDO POR EL PACIENTE + EVA SEGÚN INGESTA ANALGÉSICA Y CALIDAD DEL
SUEÑO / 2

La evaluación de la ingesta analgésica y calidad del sueño será evaluada mediante la siguiente tabla:
Puntaje Criterio clínico
0 Paciente duerme bien sin analgésico
1 Paciente se despierta pero se vuelve a dormir sin analgésico
2 Paciente duerme con analgésico básico solo en la noche
3 Paciente duerme con analgésico básico por horario
4 Paciente no duerme con analgésico básico solo en la noche
4 Paciente duerme con analgésico potente solo en la noche
6 Paciente no duerme con analgésico básico por horario
6 Paciente duerme con analgésico potente por horario
7 Paciente no duerme con analgésico potente solo en la noche
10 Paciente no duerme con analgésicos potentes por horario
Analgésicos básicos: AINES.
Analgésicos potentes: Tramal, Codeína, Opioides en general.

De este modo si el paciente refiere un dolor en EVA de 7 y la evaluación clínica arroja un puntaje de 3, el
dolor consignado en el diagrama de valoración debe ser de 5 (7+3/2).
Es importante tener ciertas consideraciones en la evaluación del dolor:
 La EVA referida por el paciente, debe responder al dolor experimentado durante la noche, ya que
es cuando disminuye la irrigación de oxígeno tisular, no al dolor que el paciente experimenta
durante la curación.
 Los pacientes inconscientes o conectados a ventilación mecánica serán valorados con máximo
dolor.
 En pacientes con plejias en la zona afectada se valora con un puntaje máximo de dolor.
 En lesiones con exposición ósea el clínico otorgará máximo puntaje de dolor, y para el cálculo
matemático respetará el dolor referido por el paciente.
 En pacientes con paraparesia, niños entre 5-13 años y patologías psiquiátricas, se debe evaluar el
dolor con la escala pictórica.
 En niños menores de 5 años el dolor será evaluado según las siguientes características:

Puntaje Nivel de dolor Característica

1 Leve Niño Feliz, juguetón, risueño.
2 Leve Calmado, Dormido.
 3 Moderado Llora, hace muecas, puede distraerse con juguetes, los
padres y la comida.
4 Moderado Llora, hace muecas, se distrae con dificultad, puede
adoptar posiciones antiálgica, se lleva las manos al sitio
de dolor.
5 Severo Llanto inconsolable, niño que no se consuela con nada

10. Piel circundante: La piel cercana a la úlcera puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por efectos
mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, las que pueden extender la lesión o generar
secuelas. La piel circundante será clasificada en:
- Piel sana: piel indemne.
- Piel descamada: es la exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, color plateado, blanco o
tostado, que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras.
- Macerada: se produce al estar en contacto con el medio húmedo, la piel se observa blanca, húmeda, frágil
y con epidermis que se elimina espontáneamente.
- Eritematosa: la piel se observa enrojecida e irritada. Si se acompaña de calor local puede ser signo de
infección.

PIEL DESCAMADA PIEL MACERADA PIEL ERITEMATOSA

CLASIFICACIÓN GENERAL DE ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO (UPD)

La clasificación general de la UPD es realizada mediante el esquema de Wagner:

GRADO 0
Pie de alto riesgo, sin herida o úlcera
GRADO II
GRADO I
Herida o úlcera profunda, mayor al
Herida o úlcera superficial.
espesor de la dermis, expone capsula
Profundidad no supera la dermis.
articular, tendones y fascia. No
compromete tejido óseo.
GRADO III GRADO IV
GRADO V
Úlcera con Gangrena
Gangrena del pie.
compromiso localizada.
óseo.
DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE ÚLCERAS DE PIE DM

Grado 1 2 3 4 5
Aspecto Erimatoso Enrojecido Amarillo Necrótico Necrótico
pálido grisáceo negruzco
Mayor 0 - 1 cm >1 - 3 cm >3 - 6 cm >6 - 10 cm >10 cm
extensión
Profundidad 0 >0 - 1 cm >1 - 2 cm >2 - 3 cm >3 cm
Exudado Ausente Escaso Moderado Abundante Muy
cantidad abundante
Exudado Sin exudado Seroso Turbio Purulento Purulento
calidad gangrenoso
Tejido Ausente <25 % 25 - 50 % >50 - 75 % >75 %
esfacelado o
necrótico
Tejido 100 % 99 - 75 % <75 - 50 % <50 - 25 % <25 %
granulatorio
Edema Ausente + ++ +++ ++++
Dolor 0–1 2-3 4-6 7-8 9-10
Piel Sana Descamada Eritematosa Macerada Gangrena
circundante
Grado 1 = 10 a 15 puntos Grado 3 = 27 a 37 puntos
Grado 2 = 16 a 26 puntos Grado 4 = 38 a 45 puntos
Grado 5 = 46 a 50 puntos

El diagrama de valoración de úlceras de pie diabético, otorga un puntaje de clasificación, que servirá de referencia
para realizar un plan terapeutico y un protocolo de curaciones avanzadas.

Este diagrama establece diez parametros de evaluación, cada uno de ellos es evaluado en una escala del 1 al 5, y
se recomienda que se aplique cada 30 días si no hay presencia de infección y cada 7 días cuando las lesiones están
infectadas. Es recomendable que la primera aplicación se realice sin intervenir (previa curación) y las siguientes,
después de la limpieza. Los criterios evaluados son:

1. Aspecto: el color que predomina en la úlcera en el momento que se retiran los apósitos. Si se observan dos
aspectos iguales, por ejemplo, igual cantidad de aspecto amarillo pálido que necrótico negruzco, se
registrará el puntaje correspondiente al aspecto más perjudicial o complejo. Los tipos de aspectos pueden
ser:

Aspecto Descripción Imagen referencial

Eritematoso Aspecto rosado pálido, frágil, sin pérdida de
integridad cutánea.
Enrojecido Tejido de color rojo brillante con pérdida de la
epidermis.

Amarillo pálido Tejido de color blando o amarillo pálido, fácil

de recortar y húmedo.

Necrótico Tejido muerto de color gris opaco, de

grisáceo consistencia semiblanda, con humedad
escasa, que puede presentar dificultad para
recortar.

Necrótico Tejido muerto, de color negro opaco, duro,

negruzco seco, muy difícil de recortar.

2. Extensión: se evalúa la extensión máxima que tenga la lesión, de borde a borde, midiendo el eje más largo.
En caso de coesxistir dos ulceras separadas por más de tres centímetros, se miden independientemente.
Sin embargo, si estas están separadas por menos de tres centímetros, se debe colocar la regla sobre las
dos úlceras y se mide como una sola. Si la extensión registrada es mayor a 10 cm, se asignará puntaje
máximo.

3. Profundidad: se debe medir con un hisopo común estéril, pinza o hisopo milimetrado, colocándolo en el
punto más profundo y midiendo hasta el plano perpendicular de la piel para registrar los centimetros
observados.
 Si la úlcera tiene tejido esfacelado o necrótico, se debe desbridad antes de evaluar la profundidad; si esto
no es posible, se asignará el máximo puntaje. Asimismo, si se observa compromiso óseo, también se
asignará el máximo puntaje de profundidad.

4. Cantidad de exudado: se evalúan los apósitos y la cantidad de secreción que tienen, existiendo las
siguientes categorias:
- Ausente: el apósito primario está seco al retirarlo.
- Escaso: el apósito primario está 50% humedecido.
- Moderado: el apósito primario está 100% humedecido.
- Abundante: el apósito primario está totalmente humedecido, traspasando el exudado al apósito
secundario en un 50% a 75%.
- Muy abundante: tanto el apósito primario como secundario están totalmente mojados, llegando a la
maceración de los bordes de la úlcera.

5. Calidad del exudado: se evalúa el tipo y aspecto del exudado, categorizándolo en:
- Sin exudado: no existe presencia de líquido y se observa formación de la dermis.
- Exudado seroso: líquido claro, transparente o de color amarillo pálido. Presente cuando la úlcera tiene
tejido 100% granulatorio.
- Turbio o hemático: líquido de aspecto más espeso que el exudado seroso, de color blanco o rojo.
Presente cuando no hay infección pero hay presencia de tejido esfacelado y/o necrótico.
- Purlento: líquido espeso cremoso de aspecto amarillo-verdoso. Presente cuando la úlcera cursa un
proceso infeccioso.
- Purulento gangrenoso: líquido espeso, cremoso, de color verde o café, con trozos de tejido necrótico.

6. Tejido esfacelado o necrótico: el tejido esfacelado es blanco amarillento, húmedo, fácil de recortar. El
tejido necrótico es de color negro, duro, difícil de retirar.
Ambos tejidos deberán ser evaluados según el porcentaje de la úlcera que abarcan y si ambos se presentan
en una misma lesión, la extensión que abarcan será sumatoria, ejemplo; en una úlcera se observa presencia
de 20% de tejido esfacelado y 50% de tejido necrótico, en el diagrama de valoración, se debe asignar el
puntaje equivalente a la presencia de 70% de tejido esfacelado/necrótico (porcentaje correspondiente a la
sumatoria de ambos tejidos en la lesión).

TEJIDO ESFACELADO TEJIDO NECRÓTICO

7. Tejido granulatorio: tejido conectivo rojizo, húmedo y frágil, que presenta la úlcera cuando comienza la
fase proliferativa de cicatrización. Su presencia se debe cuantificar en porcentaje.
Este ítem de valoración, debe ser inversamente proporcional al anterior, es decir, si en el ítem “tejido
esfacelado/necrotico” se asigna un puntaje de 4 equivalente a la presencia de >50% de tejido necrotico o
esfacelado, en el ítem “tejido granulatorio”, el puntaje asignado siempre deberá ser de 4, equivalente a
<25% de tejido granulatorio presente en la herida o úlcera. Ciertamente, si consideramos el 100% de
extensión de la úlcera, la cantidad de tejido granulatorio, corresponde a la resta del porcentaje del tejido
esfacelado/necrotico, ejemplo; si el tejido esfacelado/necrotico es de 30% el tejido granulatorio será de
70%.

TEJIDO GRANULATORIO

8. Edema: normalmente se mide a través de la presión dactilar, lo cual conlleva la problemática de ser
dependiente de la fuerza con que el operador ejerza presión en el área evaluada. Es por esto, que para
realizar una evaluación más objetiva y exacta, el edema se debe medir en relación a la superficie o área
que abarca en la piel perilesional:
- Ausente: no hay líquido subyacente alrededor de la úlcera.
- Leve (+): edema de hasta 3 cm alrededor de la úlcera.
- Moderado (++): edema que abarca el 50% de la zona afectada.
- Alto (+++): se presenta en toda la zona afectada, todo el pie.
- Muy alto (++++): se presenta en toda la extremidad afectada.

9. Dolor: la medición del dolor se puede realizar utilizando la Escala Visual Análoga (EVA) O Método Visual
Análogo de Scott-Huskinsson. Sin embargo, utilizar este único criterio, en que el paciente cuantifica su
dolor, no siempre resulta certero, pues muchas veces lo referido por el paciente no es consistente con la
clínica. Es por esto que la evaluación del dolor se realizará mediante el siguiente criterio:

EVA REFERIDO POR EL PACIENTE + EVA SEGÚN INGESTA ANALGÉSICA Y CALIDAD DEL SUEÑO / 2

La evaluación de la ingesta analgésica y calidad del sueño será evaluada mediante la siguiente tabla:
Puntaje Criterio clínico
0 Paciente duerme bien sin analgésico
1 Paciente se despierta pero se vuelve a dormir sin analgésico
2 Paciente duerme con analgésico básico solo en la noche
3 Paciente duerme con analgésico básico por horario
4 Paciente no duerme con analgésico básico solo en la noche
6 Paciente no duerme con analgésico básico por horario
7 Paciente duerme con analgésico potente solo en la noche
 8 Paciente duerme con analgésico potente por horario
9 Paciente no duerme con analgésico potente solo en la noche
10 Paciente no duerme con analgésicos potentes por horario
Analgésicos básicos: AINES.
Analgésicos potentes: Tramal, Codeína, Opioides en general.

De este modo si el paciente refiere un dolor en EVA de 7 y la evaluación clínica arroja un puntaje de 3, el
dolor consignado en el diagrama de valoración debe ser de 5 (7+3/2).
Es importante tener ciertas consideraciones en la evaluación del dolor:
 La EVA referida por el paciente, debe responder al dolor experimentado durante la noche, ya que
es cuando disminuye la irrigación de oxígeno tisular, no al dolor que el paciente experimenta
durante la curación.
 Los pacientes inconscientes o conectados a ventilación mecánica serán valorados con máximo
dolor.
 En pacientes con plejias en la zona afectada se valora con un puntaje máximo de dolor.
 En UPP con exposición ósea el clínico otorgará máximo puntaje de dolor, y para el cálculo
matemático respetará el dolor referido por el paciente.
 En pacientes con paraparesia, niños entre 5-13 años y patologías psiquiátricas, se debe evaluar el
dolor con la escala pictórica.

10. Piel circundante: La piel cercana a la úlcera puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por efectos
mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, las que pueden extender la lesión o generar
secuelas. La piel circundante será clasificada en:
- Piel sana: piel indemne.
- Piel descamada o pigmentada: es la exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, color
plateado, blanco o tostado, que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y fisuras.
- Eritematosa: la piel se observa enrojecida e irritada. Si se acompaña de calor local puede ser signo de
infección.
- Macerada: se produce al estar en contacto con el medio húmedo, la piel se observa blanca, húmeda, frágil
y con epidermis que se elimina espontáneamente.
- Piel Gangrenada: piel inflamada, con calor local, enrojecimiento, y en a veces con coloración oscura en
tonos morado y/o café, es frágil, dolorosa, puede presentar crépitos a la palpación.

PIEL DESCAMADA PIEL ERITEMATOSA

 PIEL MACERADA PIEL GANGRENADA

Durante la aplicación del Diagrama de Valoración de UPD, se debe considerar:

 El diagrama de valoración de UPD se aplica solo a los pacientes diabéticos que presentan una lesión en los
pies, comprendida entre el tobillo y los ortejos, y que sean neuropáticos o neuroisquémicos.
 No se aplica el diagrama a las UPD isquémicas pues recibirán curación tradicional y deben ser derivados a
especialista.

CLASIFICACIÓN GENERAL DE ÚLCERAS VENOSAS (UV)

Tipo I
Piel pigmentada o proceso inflamatorio.

Tipo II
Extensión < a 5 cm., exudado escaso, sin infección.

Tipo III
Extensión entre 5-10 cm., exudado moderado, puede presentar infección.

Tipo IV
Extensión mayor a 10 cm., exudado abundante, alta posibilidad de infección.
DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE ÚLCERAS VENOSAS (UV)

Tipo 1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0-1 cm >1-5 cm >5-10 cm >10 cm
Profundidad 0 <1 cm 1-1.5 cm >1.5 cm
Exudado Cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado Calidad Sin exudado Seroso Turbio o Purulento
hemático
Tejido esfacelado o Ausente >0%-25% >25%-50% >50
necrótico
Tejido granulatorio 100% <100%-75% <75%-50% <50%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel Circundante Sana Pigmentada o Macerada Eritematosa
descamada
Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo 2 = 16 a 21 puntos
Tipo 3 = 22 a 27 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos

Los aspectos evaluados en el diagrama de valoración de úlceras venosas, será abordados bajo los mismos
lineamientos descritos en el diagrama de valoración de heridas y úlceras, guardando las proporciones con la
diferencia de puntajes asignados en relación a la extensión y profundidad.

CLASIFICACIÓN GENERAL DE QUEMADURAS

Las quemaduras serán clasificadas según la estructura propuesta por el Dr. Fortunato Benaim:
 Tipo A

Compromete epidermis. Caracterizada por eritema, sequedad, escozor, hiperalgia.

Al presionar emblanquece y vuelve inmediatamente al eritema inicial al interrumpirse la presión. De
aspecto rojo intenso, puede presentar flictenas. Evoluciona por regeneración, cicatrización espontánea
entre 7-10 días con excelente estética.
 Tipo AB

Compromete epidermis, dermis papilar y reticular sin afectar fanereas profundas. Caracterizada por
aspecto blanco rosado o blanquecino con vetas. Suele haber restos de flictenas, hipoalgesia, no
emblanquece a la presión.
Curación espontánea con reepitelización muy lenta a expensas de estructuras no destruidas en un periodo
de 3-4 semanas. Cicatriz de pobre calidad estética y generalmente hipertrófica

 Tipo B

Compromete epidermis, dermis e hipodermis. Caracterizada por aspecto blanquecino, amarillento,

marrón-negruzco a negro (carbonización), seca, dura, acartonada, apergaminada, anestesiada.
No hay regeneración epitelial, excepto en los bordes, requiere injerto.
 CLASIFICACIÓN GENERAL DE OSTOMIAS
Una ostomía, es la comunicación de una víscera hueca con el exterior, generalmente hacia la pared abdominal.
Pueden involucrar el aparato digestivo, respiratorio y urinario; dependiendo del segmento exteriorizado, es el
nombre que recibe, por ejemplo, colostomía cuando lo que se exterioriza es el colon. Los tipos de ostomía se
clasificarán según función, permanencia y ubicación:

 Ostomías según función

- Estomas de nutrición: gastrostomía y yeyunostomía.

GASTROSTOMÍA YEYUNOSTOMÍA

- Estomas de eliminación: ileostomía (practicada en intestino delgado) y colostomía (practicada en

intestino grueso).

ILEOSTOMÍA COLOSTOMÍA

 Ostomías según permanencia

- Temporales: usualmente indicadas por un periodo de 2 meses a 1 año.

- Definitivas.
  Ostomías según ubicación/segmento colónico

COLOSTOMÍA ASCENDENTE COLOSTOMÍA TRANSVERSA

COLOSTOMÍA DESCENDENTE COLOSTOMÍA SIGMOIDE

Una vez clasificadas las ostomías según su función, permanencia y ubicación, se deberá clasificar según la técnica
utilizada para conectar el órgano afectado con el exterior:

OSTOMÍA EN ASA OSTOMÍA TERMINAL

 BIBILIOGRAFÍA
1. Guía N°1 Unidad Clínica de Manejo de Heridas, Fundación Instituto Nacional de Heridas 2013.
2. Guía Clínica Tratamiento Integral Avanzado de la Úlcera del Pie Diabético, Fundación Instituto Nacional de
Heridas 2012.
3. Guía Clínica Manejo Integral de la Úlcera por Presión, Fundación Instituto Nacional de Heridas 2016.