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Doc. Metodo de Weed
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Dra. Marisa de Benitez
HISTORIA
En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica
que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la
docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos
eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta el momento no habían sido
tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como
“problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas”
(HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de
Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, Plan inicial de Acción, Notas de
Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde
se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita.
Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número
creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de
Norteamérica (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo.
INTRODUCCIÓN
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Profesora Titular, Semiología
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consulta) del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda
elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y
síntomas.
ESTRUCTURA
Los principales elementos de la Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) son:
la información básica (que denominaremos base de datos), lista de problemas, desarrollo de
problemas y notas de seguimiento. En la Unidad Didáctica de Semiología Médica II dado que no
se da seguimiento a los pacientes desarrollaremos únicamente los siguientes:
Base de datos
Lista de problemas
Desarrollo de problemas
BASE DE DATOS
LISTA DE PROBLEMAS
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien
dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de
Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que “Es
cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el
paciente”. (9, 10)
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Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico, y
solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas
suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los
errores atribuibles a la presunción o elucubración. (3)
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5. UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del
tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al
suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.)
6. UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo);
antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes mellitus tipo II). Sonda vesical o sello
de heparina colocados por más de 48 horas, etc.
7. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL
(leucocitosis, Hb. 8 grs., hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.).
8. INTERVENCION QUIRÚRGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el
momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 1er. día post
operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.)
9. EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna
izquierda (acaecidos en el momento actual), etc.
10. TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO: Depresión, esquizofrenia etc.
11. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento,
desempleado, etc.
12. CONDICIÓN FISIOPATOLÓGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc.
13. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA: Parálisis cerebral, hemiparesia
braquial derecha, etc.
14. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FÁRMACO: Alergia a la
penicilina, tos por enalapril, etc.
** La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo
no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que
realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos
cuando amerite como datos subjetivos.
Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no
necesariamente es el problema principal.
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Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos
los problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición que
requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al
momento de elaborar el listado de problema) encontrados en el paciente. Cuando la lista de
problemas se realiza por primera vez deberá ordenarlos del más al menos importante
(jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción:
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
*Nota:
En Semiología Médica II, cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y
examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del hospital
pero a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal
problema como activo.
Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la
causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas
podrían ser un síndrome convulsivo o una hemorragia gastrointestinal, etc. sin diagnóstico
etiológico establecido al momento de egresar el paciente.
Ejemplo:
LISTA DE PROBLEMAS
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DESARROLLO DE PROBLEMAS
Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los
datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el
análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y
educacional de cada problema por separado.
Tome en cuenta que acá ya no debe colocar la flecha a la par del nombre del
problema, solamente le fecha nombre, nombre del médico y hora en la que
desarrolla el problema.
Ejemplo:
2. DATOS SUBJETIVOS
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con
el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el
tiempo de evolución). Deben redactarse de forma de corrida y no en columna.
Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de
identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden
relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante
cuando elabore el análisis. Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o
exámenes diagnósticos, que el paciente le refiera durante la entrevista.
Ejemplo:
3. DATOS OBJETIVOS
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Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico,
así como los resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan
relación con el problema que se está desarrollando (deben ser redactados en
columna).
Ejemplo:
Datos objetivos:
P/A: 180/100 mm de Hg
Estuporoso
Desviación de la mirada hacia el lado derecho
Hemiplejia izquierda
Babinski izquierdo
4. ANÁLISIS
Ejemplo:
El diagnóstico más probable es un evento cerebro vascular tipo hemorrágico o isquémico. La
argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, el antecedente de fumador
desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha
sido intermitente y porque los signos que presenta el paciente nos orientan a lesión de la neurona
motora superior, específicamente a lesión del haz piramidal.
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Otro diagnóstico pero menos probable sería: ruptura de una anomalía vascular
congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones
hubieran sido a una edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho,
ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso
en el que la presentación del cuadro clínico fue súbito.
Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar si el evento cerebro vascular
es de tipo hemorrágico o isquémico para decidir conducta terapéutica. Por el momento no se deja
ningún medicamento hasta tener los resultados de la tomografía y consulta con el neurólogo.
5. PLAN INICIAL
Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el
análisis, de la más a la menos probable.
Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le
realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos
solo deben nombrarse).
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5.2 PLAN TERAPÉUTICO
Incluye:
ACTIVIDAD:
DIETA:
MEDICAMENTOS:
CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.):
OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.):
Ejemplo:
Actividad: Reposo absoluto
Dieta: Nada por vía oral hasta nueva orden
Medicamentos:
Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales
Otras terapias: Oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente
Nota:
Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce
aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad,
dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par
en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.
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2. DATOS SUBJETIVOS
3. DATOS OBJETIVOS
4. ANÁLISIS
5. PLAN INICIAL
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AUTOEVALUACION DE APRENDIZAJE
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REFERENCIAS
1. L.L. Weed, Medical Records That Guide and Teach. New England Journal of Medicine,
278, 593 y 652. 1968.
2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw
Hill, México 2007.
3. (Feinsted A.R. The problems of “The oriented Medical Record” Ann Intern Med 1975)
4. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (Planteamiento del
Problema), enero 2007.
5. Argente, H. Semiología Médica, 1era.. edición, Panamericana, Argentina 2005.
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