Síndromes y patologías • Síndromes de las vías aéreas 565

lumen torácico se advierte por el incremento del diámetro

anteroposterior, el ascenso del esternón y la horizontaliza-
ción de las costillas, y se lo designa “tórax en inspiración
permanente” o “tórax en tonel” cuando, en los individuos
adelgazados, recuerda el aspecto de un barril.
Mediante la palpación puede comprobarse una dismi­
nución de la elasticidad torácica y de las vibraciones vo­
cales.
La percusión del tórax demuestra que el aumento del vo­
lumen pulmonar está acompañado por el descenso del dia­
fragma. El nivel del diafragma que, percutiendo el dorso,
suele estar en la 9.* o 10." costilla, desciende a la 11/ o 12." contracción contracción
costilla, y su excursión, es decir, la diferencia entre el nivel diafragmática diafragmatica
percutido en la espiración y el percutido en la inspiración,
que normalmente es de unos 4 a 6 cm, se reduce a 2 a 3 cm.
En circunstancias normales existe una amplia zona del Fig. 36-1-1. Posición, configuración y efectos de la contracción
diafragma, la zona de aposición, que se encuentra “apo­ del diafragma en individuos normales y con obstrucción crónica
yada" contra la pared torácica, dejando solo la cúpula del al flujo aéreo.
diafragma en contacto con las bases pulmonares. El des­
censo del diafragma reduce la zona de aposición con la
dor de esta, la obstrucción, y por consiguiente el sonido
pared torácica y hace que los últimos espacios intercosta­
les reflejen las presiones torácicas y no las abdominales, generado, predominan durante la inspiración cuando la
obstrucción asienta en las vías aéreas extra torácicas y en la
por lo cual se retraen en la inspiración (signo de Litten),
espiración cuando afecta las vías intratorácicas.
mientras que la horizontalización del diafragma hace que
por su contracción las últimas costillas se desplacen hacia
adentro durante la inspiración i signo de Hoover), como Diagnóstico del nivel de la obstrucción
se ve en la figura 36-1-1. Estos signos indican hiperinsu-
flación pulmonar de grado importante y son habituales Las obstrucciones de la vía respiratoria alta (laringe)
en el enfisema pulmonar grave. producen un cuadro asfíctico, con imposibilidad de
La auscultación ofrece un signo muy importante de obs­ hablar, importante tiraje y poca expansión pulmonar.
trucción al flujo aéreo consistente en la prolongación del Existen sonidos audibles durante la inspiración, de tipo ronco
tiempo espiratorio. Este signo se explora con el estetosco­ (cornaje). Cuando son agudas constituyen una emergencia
pio colocado sobre el cuello del paciente y pidiéndole que, médica (caso clínico 36-1 -3 ).
luego de una inspiración completa, espire todo el aire lo
más rápidamente posible, mientras con el segundero del Las obstrucciones de la vía aérea central (tráquea en-
reloj se mide el tiempo que transcurre hasta que cese el so­ dotorácica) se presentan con disnea, poca hiperinsufla-
nido traqueal que indica la salida de aire. El tiempo espira­ ción, tiraje y sibilancias en la inspiración y en la espira­
torio, que normalmente es de 3 a 4 segundos, se prolonga ción, que se auscultan bien sobre la tráquea y en el cuello.
en las patologías obstructivas, cualquiera sea su nivel, y Las obstrucciones de la vía aérea periférica se manifiestan
puede alcanzar los 8 a 10 e incluso los 14 o 15 segundos. con disnea, tiraje, hiperinsuflación (más marcada en el
La auscultación del tórax puede detectar la existencia enfisema pulmonar, con signos de Litten y de Hoover) y
de sonidos agregados anormales que, a diferencia de los roncus y sibilancias (más notables en los episodios de
estertores, son sonidos característicamente continuos, de asma bronquial).
timbre alto (sibilancias) o bajo (roncus), generados por En el cuadro 36-1-1 se indican las manifestaciones se-
el pasaje del aire por las vías aéreas estrechadas. Debido a miológicas de tres causas frecuentes de síndrome de obs­
la relación entre la presión dentro de la vía aérea y alrede- trucción al flujo aéreo.

CUADRO 36-1-1. Diagnóstico diferencial entre los distintos síndromes de obstrucción al flujo aéreo
Obstrucción laríngea Acceso de asma bronquial Enfisema pulmonar
Asfixia +++ 44 4

Disnea - 444 444

Tos 44 44 44

Expectoración - - 4

Utilización de músculos accesorios 444 4-4 44

Tiraje 444 4+ 44

Hiperinsuflación - 44 444

Signos de Litten-Hoover - - 444

Sibilancias 4 444 44

Cor naje 444 - -

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