Para dirigir el foco sobre el tronco, en adelante se utiliza la

designación “asimetría postural infantil”. La causa esperada de la

asimetría postural infantil es una fijación asimétrica adquirida
intrauterina, posiblemente modificada por mecanismos a lo largo del
nacimiento 4 , 5 ) . La prevalencia de esta forma idiopática de asimetría
postural infantil se estima en un 15-25% 6 , 7 , 8 ) .

Desde 1992 la asimetría postural infantil y la plagiocefalia se han

vuelto más frecuentes 2 , 4 ) debido al lanzamiento de la campaña de
dormir boca arriba para reducir el riesgo de muerte súbita infantil. Se
publica una incidencia del 0,4−1,3% para países europeos 3 ) . La
forma sintomática por trastornos neuromusculares y esqueléticos es
bastante rara 1 , 9 ) .

La asimetría postural infantil ocurre frecuentemente con

características asimétricas adicionales, como luxación de cadera,
subluxación de la articulación atlanto-axial, acortamiento del músculo
esternocleidomastoideo, estrabismo y plagiocefalia deformativa.

Para permitir movimientos simétricos sin restricciones y para

prevenir una tortícolis fija, una escoliosis y una deformidad de la
cabeza, la mayoría de los bebés con asimetría postural reciben
tratamiento temprano. Existen diferentes métodos basados ​en gran
parte en evidencia empírica y respaldados por pocos estudios;
incluyen estiramiento, posicionamiento, manipulación, terapia física,
manual y microcorriente 8 , 11 , 12 , 13 , 14 ) . También existe un ensayo
aleatorizado que avala la eficacia terapéutica del tratamiento
osteopático 15 ) . En muchos países, el tratamiento del neurodesarrollo
(NDT) y la terapia Vojta se utilizan para el tratamiento de la asimetría
infantil 3 , 5 ,16 ) . Sin embargo, aún no se han realizado ensayos
terapéuticos en bebés con asimetría postural para estos enfoques.

utilizando una escala de asimetría estandarizada basada en video

SUJETOS Y MÉTODOS

Este estudio se llevó a cabo entre 2008 y 2012 en el Centro de

Neurología del Desarrollo de Frankfurt, Alemania. Se pidió a todos los
pediatras locales que remitieran a los niños con asimetría postural y
una edad postérmino de seis a ocho semanas. Los elegibles para
participar en el estudio eran bebés sanos que tenían una puntuación
de asimetría de al menos 12/24 puntos diagnosticada por un pediatra,
que aún no habían sido tratados por su asimetría y habían tenido una
duración del embarazo de al menos 32 semanas 2 ). Además, sus
padres debían dar su consentimiento informado por escrito y debían
tener conocimientos básicos del idioma alemán. Los bebés con una
oblicuidad pélvica extrema (ICD-10 M 95.5), que no permite la
evaluación de la columna en posición supina, fueron excluidos del
estudio. Además, los lactantes fueron excluidos de este estudio si
tenían enfermedades subyacentes significativas o un tratamiento antes
o durante el estudio según otros conceptos.

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la

Universidad Martin Luther (MLU) Halle-Wittenberg y la cámara de
médicos del estado de Hessen, Alemania (aprobación número MC
95/2008).

No se permitió un estudio comparativo de la terapia Vojta con el

placebo por razones éticas porque la terapia Vojta es una modalidad
de tratamiento reconocida oficialmente para la asimetría infantil en
Alemania y pagada por el seguro médico.

Después de obtener el consentimiento informado por escrito y de que

los cuidadores aceptaran la publicación, los lactantes elegibles se
asignaron a dos grupos mediante la asignación al azar en bloques. El
coordinador del estudio no abrió los sobres sellados y numerados
secuencialmente hasta que la familia llegó a la primera sesión de
terapia.

Los bebés del primer grupo fueron tratados de acuerdo con el método
Vojta, mientras que los bebés del segundo grupo recibieron elementos
de NDT, como manejo y posicionamiento. Ambos grupos fueron
tratados durante 45 minutos dos veces por semana durante ocho
semanas en el Centro de Neurología del Desarrollo de Frankfurt por
fisioterapeutas experimentados y certificados de Vojta y NDT. Los
padres fueron capacitados para tratar a sus hijos en casa. El
tratamiento domiciliario recomendado fue de 20 minutos cuatro veces
al día 18 ) .

Desarrollado por Vaclav Vojta, el método Vojta es bien conocido como

locomoción refleja y se puede dividir en gateo reflejo y balanceo
reflejo (fases 1 y 2). Mediante la estimulación de puntos reflejos
especiales, el fisioterapeuta puede desencadenar estos patrones
motores. El gateo reflejo se realiza en una posición prona, mientras
que el balanceo reflejo se induce desde una posición supina (fase 1) y
de lado (fase 2). Durante esta estimulación de los patrones motores, se
activan ambos lados de los músculos paravertebrales y se alarga la
columna. Los patrones motores se pueden repetir tantas veces como
sea necesario 19 ) .

El grupo de NDT de bebés recibió técnicas opuestas a su postura

preferida con el objetivo de activar los músculos sinérgicos. Se mostró
a los padres cómo dar masajes a un bebé para armonizar el
desequilibrio muscular y cómo iniciar posiciones especiales durante el
sueño, antagonizando así la asimetría. También fueron entrenados
para aumentar el tiempo de posición prono durante el día (4 × 5
minutos). Otros ejercicios en el grupo NDT comprendieron el manejo
según el concepto Bobath, que incluye recomendaciones para un
posicionamiento específico del bebé durante los procedimientos
cotidianos, como lavar, alimentar, levantar y acostar, además de la
acomodación del bebé y el carga de los padres 20 ) .

El resultado primario fue evaluar los efectos terapéuticos de los dos

métodos y probar si la terapia Vojta podría ser superior a NDT para
reducir la asimetría postural infantil.

Antes y ocho semanas después de la intervención, la asimetría

postural se cuantificó utilizando una escala de asimetría estandarizada
basada en video desarrollada por Philippi et al. 2 , 17 ). Por lo tanto, se
instaló un trípode con la cámara de video al final del tapete de
tratamiento, exactamente dos metros por encima de los bebés. Sobre
el tapete de tratamiento se pintó una cruz, con el fin de evaluar el eje
longitudinal (columna vertebral) y un eje horizontal (cintura
escapular). Filipos et al. (2006:159) describieron: “La grabación
comenzó con la cabeza del bebé sostenida durante un breve período
de tiempo en posición supina media. A continuación, se inducía un
giro de cabeza presentando ruidos, juguetes o la cara del
fisioterapeuta, y moviéndolos de un lado a otro. Después de al menos
dos vueltas a cada lado, se colocó al bebé en decúbito prono con la
cabeza sostenida durante un breve tiempo en posición prona media y
se repitieron los mismos procedimientos” 2 ). Eso significa que los
cuatro elementos de esta evaluación comprenden la convexidad del
tronco y la restricción en la rotación de la cabeza en posición prona y
supina durante un giro máximo de la cabeza inducido por estímulos
ópticos y acústicos hacia el lado derecho e izquierdo de los bebés. El
rango de la escala se establece con un máximo de 4 × 6 = 24 puntos
para máxima asimetría y un mínimo de 4 × 1 = 4 puntos para simetría.
Para cada bebé, este procedimiento fue grabado en video y analizado
por tres fisioterapeutas experimentados y capacitados (tabla 1),
quienes desconocían el método terapéutico utilizado. Los tres
videomarcadores no tuvieron contacto ni con los fisioterapeutas
tratantes ni con los padres durante todo el estudio. Los anotadores
analizaron 74 videos. No sabían si el video se grabó antes o después
del tratamiento y qué tratamiento se utilizó. El fisioterapeuta tratante
y los padres no estaban cegados por el método de terapia. El bebé
puede considerarse cegado.

El resultado secundario fue el cumplimiento de los padres, que se

aseguró a través de dos citas por semana en el centro de tratamiento y
la supervisión de sus habilidades de terapia manual. Los padres
debían estar presentes en 12 de las 16 citas posibles en el centro de
tratamiento para evitar la eliminación del estudio. Además, se evaluó
la frecuencia de la terapia en el hogar y el comportamiento de los
bebés durante estos tratamientos con un cuestionario estructurado
para padres. El cuestionario fue completado por los padres cada 14
días. Con este cuestionario se preguntó a los padres si el llanto de sus
bebés afectaba la duración y frecuencia de sus ejercicios en casa y si el
llanto y el comportamiento cambiaban con el tiempo.

El análisis estadístico se realizó con SPSS © 18.0 y se utilizó un modelo

de intención de tratar para la evaluación. La tesis principal se prueba
con una significación estadística de 0,05 utilizando un análisis de
varianza multivariado (MANOVA) dentro de los tres puntajes en los
cuatro elementos. Se determinó que un aumento o disminución de
cuatro puntos (de 24) era el mínimo para la relevancia clínica.

Los cambios en el comportamiento de un infante fueron evaluados con

el cuestionario a través de una escala de Likert de cuatro puntos cada
dos semanas. Se realizó un análisis de correlación entre la terapia y la
conducta de gritos utilizando una tabla de contingencia y la
distribución χ 2 de Pearson.

El coeficiente de correlación intraclase para los tres evaluadores

ciegos fue de 0,77. La estimación del número de sujetos necesarios
para este estudio de terapia se realizó con el software nQuery Advisor
y SAS/IML.
Se tomó como referencia para la estimación un estudio previo sobre
osteopatía y asimetría postural infantil 15 ). La diferencia de grupo en
la reducción de la asimetría antes y después del tratamiento debe ser
de al menos cuatro puntos en la escala de asimetría. Sobre la base de
una potencia de 80, un nivel de significación del 5 %, un efecto del
tratamiento estimado de 4 puntos y una desviación estándar (DE) de
3,5 puntos, se necesitaban 15 lactantes para cada grupo. Se creó una
lista de aleatorización en bloque con un generador de números
aleatorios basado en computadora en el Instituto de Epidemiología
Médica, Biometría e Informática de MLU. Una persona independiente
envió la orden de asignación en sobres cerrados, opacos y numerados
al investigador, quien los abrió tras recibir el consentimiento de los
padres. Debido a que los sobres se mantuvieron en un gabinete
cerrado con llave hasta su apertura, se aseguró la confidencialidad.

RESULTADOS

Sesenta y cinco niños fueron reclutados y 28 no cumplieron con los

criterios de inclusión. Dos padres se negaron a participar. Veintiséis
bebés excedieron la edad máxima de ocho semanas durante el proceso
de referencia y decisión. Se encontró que 37 bebés eran elegibles y se
asignaron aleatoriamente a los dos grupos, 19 recibieron terapia Vojta
y 18 recibieron NDT

La aleatorización se realizó con éxito, como lo demuestran los criterios

iniciales similares en ambos grupos (Tabla 2). El estudio se realizó de
acuerdo con los criterios CONSORT para ECA. No hubo violaciones del
protocolo, como abandonos o cambio de afiliación grupal.
Dentro de un tratamiento de ocho semanas con terapia Vojta o NDT, se
logró una reducción promedio de cuatro puntos en la asimetría
postural. La diferencia media (pre-post) entre ambos grupos fue de
−2,96 puntos (IC del 95% [−5,01; −0,91]), una mejora
estadísticamente significativa a favor de la terapia con Vojta (p=0,025)
(Figura 2).
En el grupo Vojta, la puntuación de asimetría se redujo de 18,47
puntos (DE 1,72) a 10,72 puntos (DE 2,77) (−7,75 puntos IC95 %
[−6,43; −9,08]) y en el grupo NDT de 18,35 puntos (DE 2,06) a 13,56
puntos (DE 3,53) (−4,79 puntos IC95% [−3,12; −6,47]) (Fig. 3).

Los cambios de la posición supina contribuyeron más a los resultados

que los de la posición prona.

Los cambios medios fueron −1,18 puntos (p<0,001; IC 95% [−0,082;

−0,840]) en rotación de la cabeza en posición supina, −0,81 puntos
(p=0,011; IC 95% [−0,105; −0,921]) en convexidad espinal en decúbito
supino, −0,47 puntos (p=0,094; IC 95 % [−0,107; −0,744]) en rotación
de cabeza prono y −0,50 puntos (p=0,230; IC 95 % [−0,105; −0,610])
prono convexidad espinal.

A pesar de las recomendaciones de los fisioterapeutas de tratar a sus

bebés cuatro veces al día, los padres del grupo Vojta trataron a sus
bebés en promedio 2,21 veces al día durante 10,5 minutos. Asistieron
en promedio 15,63 de 16 posibles citas con sus hijos en el centro de
tratamiento. Los padres del grupo NDT trataron a sus bebés en
promedio 2,44 veces al día durante 10,9 minutos. Asistieron de media
14,94 de 16 posibles citas en el centro de tratamiento. Treinta y cuatro
de 37 padres (91,9 %) informaron un llanto similar o menos frecuente
de su bebé después del tratamiento de ocho semanas, mientras que
tres padres (8,1 %) notaron un llanto más frecuente (uno del grupo
NDT, dos del grupo Vojta).

DISCUSIÓN

La asimetría postural infantil en lactantes de siete semanas de edad,

tanto en el grupo NDT como en el grupo Vojta, mostró una mejoría
clínicamente relevante después de un intervalo de tratamiento de
ocho semanas que consistía en tratamiento domiciliario realizado por
los padres dos veces al día durante 10 minutos en promedio y el
terapia en el centro de tratamiento, que se realizó dos veces por
semana durante 30 minutos en promedio. Con la misma duración y
frecuencia de tratamiento, hubo una mejoría estadísticamente
significativa en el grupo Vojta.

Este estudio es el primer ECA que muestra los efectos de la terapia

Vojta y NDT en la asimetría postural infantil. El efecto significativo
logrado a través de la terapia Vojta en comparación con NDT puede
explicarse por su activación muscular más intensa debido a las
respuestas de movimiento guiadas con relativa precisión a los reflejos
activados. Por el contrario, NDT permite una mayor variación de la
activación muscular; como resultado, los músculos que necesitan
activación pueden pasarse por alto porque los músculos más fuertes
asumen el trabajo de los más débiles.

Otro punto fuerte de nuestro estudio es que el resultado se midió de

manera objetiva mediante una puntuación estandarizada basada en un
video evaluada por evaluadores independientes, que desconocían el
tratamiento y los datos clínicos.

Aunque los bebés lloran durante el tratamiento con Vojta, la

aceptación de los padres en este estudio fue buena y no influyó en el
cumplimiento. Se supone que el llanto durante la terapia Vojta es más
probablemente una expresión de la falta de voluntad del bebé para
activar los músculos débiles que una expresión de dolor. Esta
suposición está respaldada por el hecho de que el llanto se detiene tan
pronto como cesa el entrenamiento y por el informe de los padres de
que el llanto causado por el dolor suena diferente. Los padres que no
pueden soportar el llanto del bebé bajo la terapia Vojta obtuvieron con
NDT un segundo método efectivo, pero durante el período de estudio
alcanzaron una simetría ligeramente menor.ambos métodos muestran
muy buenos resultados.

En fisioterapia, existe un debate continuo sobre la intensidad

adecuada del tratamiento en el hogar. Por lo general, los padres hacen
menos terapia en el hogar de lo recomendado; este fue también el caso
en nuestro estudio. No obstante, en nuestro estudio la fisioterapia
realizada dos veces al día durante diez minutos por los padres fue
suficiente para ser efectiva. Los padres también deben realizar terapia
domiciliaria si aplican otros enfoques recomendados para la tortícolis
como el estiramiento 8 , 10 , 11 ) . Sin embargo, el estiramiento es a veces
una experiencia difícil tanto para los padres como para los bebés, ya
que suele ser bastante doloroso. Una terapia novedosa, cinta
kinesiológica 14 ), parece ser una opción de tratamiento prometedora
según un primer estudio pre-post. Este enfoque es suave y no necesita
terapia en el hogar.
Una limitación de nuestro estudio fue el período de intervención
restringido. No se puede probar al final que el curso natural no
hubiera logrado el mismo efecto con el tiempo. Otra limitación es el
grupo de placebo faltante, que no pudo implementarse por razones
éticas. A partir de dos grupos de estudio históricos (n=12 y n=16) de
bebés con asimetría postural que no recibieron tratamiento durante 4
semanas a la edad de 6 a 12 semanas, sabemos que hubo un cambio
mínimo en su puntuación de asimetría postural ( ± 1 punto de media)
15 ). Esto puede indicar que iniciar la fisioterapia es más beneficioso
que esperar. En el debate de tratar o no tratar, hay otros dos aspectos
clínicos importantes que podrían ofrecer un buen argumento para
tratar a esos bebés de manera temprana. Los bebés con restricción de
movimiento fijo en la rotación cervical tienen una participación
limitada relacionada con la edad porque no pueden explorar el
entorno como les gustaría y deberían hacerlo.

En los bebés que no reciben tratamiento, la tortícolis y la convexidad

de la columna pueden volverse más fijas con el tiempo y aumenta el
riesgo de escoliosis y dolores de cabeza. Con un tratamiento temprano
tenemos la oportunidad de relajar los músculos de la columna
asimétricamente tensos con mayor facilidad y rapidez; más adelante,
sin embargo, el tratamiento de la tortícolis fija, la escoliosis y la cefalea
será más extenso.

Nuestro estudio respalda el efecto beneficioso de la fisioterapia en

bebés con asimetría postural infantil e indica que la fisioterapia puede
ser un buen complemento para el estiramiento y otros tratamientos.
Nuestros datos sugieren que se puede lograr la efectividad con diez
minutos de terapia en el hogar dos veces al día y un tratamiento de 30
minutos por semana por parte del fisioterapeuta. Nuestros resultados
muestran que el cumplimiento de la terapia fue comparable en la
terapia NDT y Vojta; sin embargo, el efecto total fue mayor en el grupo
Vojta.
Este buen resultado de las medidas de fisioterapia en el tratamiento
de la asimetría postural infantil debería examinarse ahora con un
mayor número de participantes, quizás en estudios multicéntricos.

Fondos

Este estudio fue parcialmente financiado por Physio Germany

(Asociación Alemana de Fisioterapia - ZVK e. V.).