Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Presentan:

González de la Luz Sofía Yareli

Hernández Martínez Mayte Lucero

Medina Sánchez Jessica

Ortiz López Alejandra

Sosa Nieto Javier

Docente:

Raquel Cruz

Grupo:

5EM1

31 de agosto de 2021
 DEDICATORIA.

Este proyecto queremos dedicarlo de manera especial a cada una de nuestras

familias, por demostrarnos siempre su cariño, su apoyo incondicional sin importar
nuestras diferencias de opinión o los disgustos que en algunas ocasiones llegamos
a tener. Ellos son los principales pilares para la formación de nuestra vida
profesional, sin ellos no hubiéramos llegado a este punto donde estamos haciendo
realidad parte de nuestras metas, propósitos y sueños

De igual forma dedicamos este proyecto a todos aquellos profesores con los que
hemos coincidido a lo largo de nuestras vidas, los cuales nos brindaron enseñanzas
a través de la paciencia y dedicación.
 ÍNDICE.
1 Esquema de medición de altura de fondo uterino
2 Maniobras de Leopold
3 Fórmulas: Edad gestacional y Fecha probable de parto
4 Planos de Hodge
5 Pelvimetría y tipos de pelvis
6 Periodos de trabajo de parto
7 Mecanismos del trabajo de parto
8 Clasificación del óbito y evolución anatómica del feto muerto
9 Signos de Boero, signos radiológicos en un óbito
10 Flujograma del trabajo de parto
11 Fármacos en trabajo de parto, dosis y cálculo
12 Maniobra de Ritgen
13 Mecanismo de Shultze y Duncan
14 Auscultación de foco fetal
15 Posición, presentación, situación, actitud y variedad de presentación fetal
16 Apgar
17 Silverman
18 Capurro
19 Ballard
20 Cuidados mediatos e inmediatos del recién nacido
21 Escalas de dolor en adulto y neonato
22 Escala de Glasgow para paciente pediátrico y adulto
23 Signos de alarma de la mujer embarazada
24 Hábitos de higiene durante el embarazo
25 Lactancia materna
26 Puerperio y clasificación
27 Cálculo de peso del recién nacido
28 Reflejos neurológicos el recién nacido
29 Escala de Denver
30 Método de preparación del parto: Método de Dick-Read, Método de Bradley
y Método de Lamaze modificado
31 Puntuación de Bishop
32 Instrumental para atención del parto
 INTRODUCCION.

El presente “Manual de Procedimientos de Enfermería” describe ampliamente los

pasos en las diferentes actividades y tareas.
El manual de procedimientos de Enfermería se concibe como el instrumento que
establece los mecanismos esenciales para el desempeño operativo y de cuidado
directo de las áreas de atención de enfermería en el I, II y III nivel.
Proporciona información básica para orientar al personal respecto a la dinámica
funcional de enfermería. También se considera como una herramienta
imprescindible para guiar, en forma ordenada, la ejecución de las actividades, de
manera que se evite la duplicidad de esfuerzos, se optimice el aprovechamiento de
los recursos y se agilicen los cuidados que se dan al usuario(a).
En este sentido, se pretende que la estructura del manual refleje fielmente las
actividades específicas que se llevan a cabo en cuanto a ejecución, seguimiento y
evaluación del desempeño, así como los medios utilizados para ello. Por otro lado,
debe apoyar el proceso de actualización y mejora, mediante la simplificación de los
procedimientos.
El presente documento es una guía que orienta las diferentes instrucciones de
trabajo del personal de enfermería y guía el desarrollo de las prácticas de los
estudiantes
 OBJETIVO GENERAL.

El presente manual de procedimientos tiene como objetivo contar con una guía clara
y específica que garantice el óptimo desarrollo de los distintos procedimientos que
se verán a lo largo de la materia Materno Infantil, así como también servir como un
instrumento de apoyo y mejora a lo largo de nuestra formación.
Disponer de un Manual de procedimientos de Enfermería, que permita guiar, educar,
orientar, respaldar y regular el quehacer de enfermería en la atención de las
personas en las diferentes etapas de desarrollo de la vida y escenarios de atención.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

● Orientar a los estudiantes de enfermería en la atención de la mujer antes,

durante y después del embarazo.
● Determinar la importancia de llevar a cabo los procedimientos de manera
correcta.
● Educar al estudiante de enfermería a no omitir ningún paso de los diferentes
procedimientos desarrollados en el manual.
● Identificar los escenarios de intervención en salud, en que actúa y participa
enfermería en la organización.
● Establecer los elementos que conforman los procedimientos.
 CONTENIDO:

1. Esquema de medición de altura de fondo uterino

Técnica para medir la altura del fondo uterino

Objetivos. Valorar el desarrollo fetal, detectar tempranamente anormalidades en el

tamaño de la altura del fondo uterino: grande o pequeño (Embarazo múltiple, feto
macrosómico o grande, retraso del desarrollo fetal y exceso o disminución del
líquido amniótico, etc.)

Equipo: Cinta métrica.

Procedimientos:

Preparación de la mujer embarazada

① Enviar a la mujer embarazada a orinar.
② Orientar que se le va a examinar el abdomen y que se acueste (boca arriba) con
ligera flexión de las rodillas sobre una cama dura.
③ El examinador(a) se coloca a la derecha de la paciente y mira hacia la cabeza de
la misma.
④ Descubrir el abdomen materno.
Medir la altura del fondo uterino con la cinta métrica.
① Localizar el fondo del útero y la sínfisis del pubis.
② Colocar la cinta métrica sobre la cara anterior del abdomen.
③ Apoyar un extremo de la cinta sobre la sínfisis del pubis (hueso púbico)
deteniéndose con los dedos índice y medio de la mano derecha.
④ Llevar el otro extremo entre los dedos índice y medio de la mano izquierda,
delimitando el fondo uterino.
⑤ Mantener la cinta métrica tensa y medir desde la sínfisis del pubis hasta el fondo
del útero.
Graficar de inmediato en el reverso de la historia clínica perinatal y del Carné
Perinatal, el incremento de la altura uterina con un punto. Una con línea continua los
puntos entre las APN realizadas. Los valores de incremento de peso normal están
entre los percentiles 10 y 90. Las mismas curvas nos dicen cuánto es el incremento
normal de altura uterina de la embarazada.
 2. Maniobras de Leopold.
Son maniobras que se hacen a partir de las 20-22 semanas (no todas, las 4
maniobras se pueden hacer a partir de las 28 semanas [3er Trimestre]). La primera
maniobra es la única que se puede hacer desde las 20 - 22 semanas, cuando el
útero está aproximadamente a nivel del ombligo. Los 3 restantes se realizan a partir
de las 28 semanas, ya que con menos edad gestacional es muy difícil precisar
posición, presentación y grado de encajamiento del feto; y sirven para valorar la
estática fetal. La estática fetal está en función de la situación, la posición,
presentación y la actitud

• Situación: relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal
de la madre. (longitudinal, transversal u oblicua)

• Posición: relación entre el dorso del feto y el flanco materno. (dorso derecho,
dorso izquierdo)
• Presentación: parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna.
(cefálica o de cabeza, podálica o de pies, pelviana o de nalgas, transversa o de
hombro o tronco)

Hay que tener en cuenta 4 aspectos básicos para la realización de las Maniobras de
Leopold.

1. El examinador se para del lado derecho de la paciente.

2. Las maniobras son bimanuales.
3. En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente a la paciente y en
la 4ta maniobra le da la espalda a la paciente.
4. Las maniobras tienen un NOMBRE, con ellas buscamos algo y tienen una
TÉCNICA cada una de ellas.

1ra maniobra de Leopold: Maniobra de localización del fondo uterino. Buscamos la

localización del fondo uterino.

Técnica

El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella, y con el

borde cubital de las 2 manos deprime el abdomen siguiendo el contorno uterino,
hasta delimitar el fondo del útero.

2da maniobra de Leopold: Maniobra de la posición fetal. Buscamos la relación que

existe entre el dorso del feto y el flanco de la madre.

_ Dorso derecho: si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco derecho de la madre

_ Dorso izquierdo: si el dorso fetal se encuentra hacia el flanco izquierdo de la

madre

Técnica

El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con

ambas manos (fundamentalmente con los dedos), deprime ambos flancos de la
madre, precisando el dorso fetal: derecho o izquierdo. Donde se considere que está
el dorso fetal, deberá palpar una superficie firme, continúa, sin porciones pequeñas,
mientras del lado contrario la mano se le hundirá en una depresión, una concavidad
en forma de C que posee el feto vivo, está anfractuoso, interrumpido, pequeñas
partes móviles que corresponden a los pies y manos del feto; casi siempre de ese
lado la madre refiere sentir con más intensidad los movimientos del feto. Con esta
maniobra se hará el diagnóstico de dorso derecho o izquierdo y se puede presumir
la variedad de posición, según el dorso se encuentre con mayor inclinación hacia la
línea media de la madre o se aleje hacia la columna materna.

3ra maniobra de Leopold: Maniobra de la presentación fetal. Buscamos la parte

fetal que se ofrece o se presenta al estrecho superior de la pelvis materna.

_ Cefálica: si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna es

la cabeza fetal

_ Podálica o pelviana: si la parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis

materna es la pelvis fetal.

Técnica

El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente y de frente a ella. Con una
mano abierta tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal
que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna y con la otra mano abierta,
tratará de abarcar entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal que se
encuentra hacía el fondo uterino. Se distinguen los polos por lo siguiente; el podálico
es grande, anfractuoso, blando, desigual y no pelotea, mientras que el cefálico es
redondeado, duro, liso y pelotea.
4ta maniobra de Leopold: Maniobra del Grado de encajamiento de la
presentación. Buscamos el grado de encajamiento de la parte fetal que se ofrece al
estrecho superior de la pelvis materna, puede ser de 4 grados para la presentación
cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana:

1: Alta y móvil, 2: Insinuada o Fija, 3: Encajada y 4: Muy encajada.

● Alta y móvil, cuando la circunferencia cefálica y/o la coronilla se encuentran

por encima del estrecho superior de la pelvis materna y se puede hacer
peloteo.
● Insinuada, cuando la circunferencia cefálica se encuentra a nivel del estrecho
superior de la pelvis materna y no se puede hacer peloteo.
● Encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentra por debajo del
estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas manos
por encima y detrás de la sínfisis del pubis, encontramos un vacío.
● Muy encajada, cuando la circunferencia cefálica se encuentra muy por debajo
del estrecho superior de la pelvis materna, y al tratar de palpar con ambas
manos por encima de la sínfisis del pubis, encontramos los hombros fetales
en sentido anteroposterior.

Técnica

El examinador se sitúa del lado derecho de la paciente, pero de espalda a ella,

mirando a sus pies. Con la punta de los dedos profundiza hacia la pelvis por encima
del pubis, precisando el grado de encajamiento de la presentación. Intentará
apreciar con las puntas de los dedos si se trata de la cabeza o las nalgas, y si la
presentación se encuentra móvil o fija. Se puede corroborar, además, si el dorso es
derecho o izquierdo, ya que la parte más prominente es la frente y la más remota es
el occipucio. Además, podemos plantear el grado de flexión en la presentación
cefálica, porque si la frente está más alta que el occipucio debe estar la cabeza
flexionada; si están más o menos al mismo nivel, debe ser un sincipucio, y si el
occipucio está más alto que la frente,
debe tener algún grado de deflexión.

3. Fórmulas: Edad gestacional y fecha probable de parto.

REGLA DE NAGELE

El método más utilizado para determinar la FPP es la regla de Nagele. Para utilizar
este método se comienza a contar desde el primer día del último periodo menstrual,
se restan 3 meses y se añaden 7 días:
● Primer día de la UR 21 de noviembre.
● Restar 3 meses: 21 de agosto.
● Añadir 2 días: 28 de agosto.
● FPP: 28 agosto

REGLA DE PINARD

Al día que terminó la menstruación se le agregan 10 días y se restan 3 meses.

● Ejemplo: FUR 21 de noviembre 2020
● 20+10=30
● FPP: 30 de agosto 2021

REGLA DE McDONALD
Con este método se puede calcular las SDG, determinando en cm el espacio
comprendido entre el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino.

Con una mano se fija el extremo inicial de la cinta en el fondo superior del pubis y
con la otra mano se desliza la cinta entre los dedos índice y mayor hasta delimitar el
fondo uterino con el borde cubital de esta mano.
● El valor en centímetros del espacio se multiplica por 8 y se divide entre 7.
● Ejemplo: 20 cm x 8= 160/7=
● 22.8 semanas de gestación.
FÓRMULA DE ALFEHID (Regla de los 4)

A la medición de la altura en cm se le suman 4 y se divide el resultado entre 4. El

resultado obtenido corresponde a los meses de gestación.

● Ejemplo: 20 cm + 4 / 4 =
● 24/4=
● 6 meses de gestación

4.Planos de Hodge

Los Planos de Hodge son 4 divisiones realizadas sobre la pelvis materna. Su principal
objetivo es servir de guía para la atención del Parto vaginal.
Los 4 Planos de Hodge permiten que el profesional de la Salud establezca el grado de
Encajamiento Fetal y su respectivo descenso.
5. Pelvimetría y tipos de pelvis
-Pelvimetría Interna
Se la realiza por intermedio del tacto vaginal que con entrenamiento y experiencia
mediante los dedos medio e índice se consigue medir diámetros del estrecho
superior, medio e inferior, reconociendo los puntos anatómicos como el promontorio,
espinas ciáticas, sacro, isquion, pubis, etc.

Con este método, el diámetro más importante que se determina es el

Promonto-Subpubiano que excede normalmente 1,5 cm al Promonto-Pubiano
Mínimo o Conjugata Vera que es el diámetro útil u obstétrico del Estrecho Superior
(al jactarse desde el pubis hacia atrás normalmente no se alcanza el promontorio,
de encontrarlo hay que descartar falso promontorio con la búsqueda de los agujeros
de conjunción).
Otro elemento que se valora en la pelvimetría interna es el ángulo subpubiano, que
puede ser recto agudo u obtuso.
Mediante estos métodos, más la anamnesis (antecedentes congénitos - adquiridos)
y la inspección (talla, actitud, marcha), se podrá diagnosticar y clasificar los
diferentes grados de estrechez pélvica Grado I. 10,5-9,5cm Parto es posible Grado
II. 9,5 – 8cm Prueba de parto Grado III. 8- 6cm Grado IV. <6cm Los Grados I-II se
corresponderían con pelvis viables y los Grados III-IV determinan terminar el parto
por cesárea.
A todo esto hay que valorar los fenómenos plásticos que pudiera presentar el polo
cefálico y tener presente los movimientos de contranutación y nutación del sacro
(desplazamiento hacia adelante y atrás de la punta del sacro) (Aumento de ½ cm.
para la conjugata vera y diámetros del Estrecho Inferior).
-Pelvimetría externa

Esta maniobra permite evaluar la simetría de la pelvis comparando los distintos

triángulos que forman el rombo entre sí.

En la pelvimetría externa se debe analizar el rombo de Michaelis, colocada la mujer

de pie se observa la cintura pelviana por detrás cuatro puntos siguientes: por la
apófisis de la quinta vértebra lumbar existe una pequeña foseta, el punto más
declive del sacro, el pliegue interglúteo; lateralmente por la fositas u hoyuelos de
Venus, a nivel de las espinas ilíacas posterosuperiores. Dividen el Losange en
cuatro triángulos: Dos superiores y dos inferiores, cuyas características varían de
acuerdo con la pelvis y son sus 4 lados y 4 ángulos iguales de 2 en 2.

Por la pelvimetría externa podemos conocer: el diámetro biespinoso y el diámetro

bicrestileo corresponden a la pelvis mayor o falsa; el diámetro bitrocantéreo nos da
una idea de la amplitud de la excavación pélvica; el conjugado externo de
Baudelocque nos da una información indirecta sobre el conjugado obstétrico.

Todas las medidas de la pelvimetría externa se toman en forma alejada de los

puntos de verdadero interés obstétrico, constituyen una información aproximada
para llegar al conocimiento real de la forma y dimensiones de la pelvis: el mismo
Losange o cuadrilátero o rombo de Michaelis es más útil para deducir la forma de
sacar conclusiones sobre las dimensiones. Las mediciones de la pelvimetría externa
deben completarse indispensablemente con la pelvimetría interna

6.Tipos de pelvis
De acuerdo con la clasificación propuesta por Cadwell y Molloy en 1933, que aún
perdura, la pelvis se clasifica de acuerdo con los siguientes tipos:

● Pelvis ginecoide. Es el tipo de pelvis que se

considera más apto para el trabajo de parto. Se
caracteriza por tener un diámetro anteroposterior de
dimensiones similares al transverso, sacro sin
rectificaciones, paredes laterales rectas, espinas
ciáticas poco prominentes y un ángulo subpúbico
mayor de 90°

● Pelvis androide. El diámetro anteroposterior es

menor al transverso, el sacro y el ángulo sacro
presentan inclinación anterior, las espinas ciáticas
son prominentes y cerradas, y el ángulo subpúbico
es agudo. De origen, los autores concluyeron que
este tipo de pelvis predomina en los varones.
-El estrecho superior es oval anteroposteriormente, con el segmento anterior y el
posterior largos y estrechos pero ligeramente redondeados.

-Sacro. La escotaduras sacrociáticas son amplias, el hueso sacro es largo y

estrecho con una curvatura marcada por inclinación del sacro hacia atrás.

-Pubis. Las paredes laterales de la pelvis en dirección al hueso púbico son paralelas
una con la otra. El ángulo subpubiano es ligeramente estrecho y las ramas
isquiopubianas levemente arqueadas.

-Diámetros. Los diámetros interespinoso e intertuberoso son cortos, mientras que

los diámetros anteroposteriores son amplios.

● Antropoide: Es también una pelvis estrecha

transversalmente. En su estrecho superior, el
diámetro anteroposterior es mayor que el
transverso. Las escotaduras ciáticas son grandes y
el sacro estrecho, resultando una pelvis larga

-Estrechos. El estrecho superior es oval

anteroposteriormente, con el segmento anterior y el
posterior largos y estrechos pero ligeramente
redondeados.

-Sacro. La escotaduras sacrociáticas son amplias, el hueso sacro es largo y

estrecho con una curvatura marcada por inclinación del sacro hacia atrás.

-Pubis. Las paredes laterales de la pelvis en dirección al hueso púbico son paralelas
una con la otra. El ángulo subpubiano es ligeramente estrecho y las ramas
isquiopubianas levemente arqueadas.

-Diámetros. Los diámetros interespinoso e intertuberoso son cortos, mientras que

los diámetros anteroposteriores son amplios.

● Platipeloide: Su característica es que es ovalada

con lo cual su diámetro es más estrecho y por lo
tanto dificulta el paso del bebé. Finalmente, la pelvis
platipeloide es la menos frecuente. Es contraria a la
pelvis androide y antropoide. Su diámetro antero
 posterior está muy reducido, con lo cual no facilita el parto vaginal.

-Estrechos. El estrecho superior es oval en sentido transverso, con el segmento

anterior y el posterior amplios y redondeados.

-Sacro. La escotaduras sacrociáticas son estrechas, mediana inclinación de la

curvatura del hueso sacro.

-Pubis. El ángulo subpubiano es muy amplio y redondeado y las ramas

isquiopubianas muy arqueadas.

-Diámetros. Los diámetros interespinoso e intertuberoso son muy amplios, mientras

que los diámetros anteroposteriores son cortos

7. Periodos de trabajo de parto

PRIMERA FASE DEL PARTO: DILATACIÓN

La primera fase del parto va desde su inicio hasta la dilatación completa del cuello
uterino. Los médicos o comadronas utilizan una definición para hacer un
“diagnóstico de inicio de parto”. Los criterios que se utilizan no son exactamente
iguales entre países o sociedades científicas. Pero de forma muy general casi
siempre consideran tres factores:

1. Tiene que haber contracciones seguidas, al menos dos cada 10 minutos,

2. El cuello del útero, o cérvix en términos técnicos, tiene que estar dilatado,
normalmente 3 cm o más,

3. El cuello del útero tiene que estar acortado, o como se suele denominar
técnicamente “borrado”, al menos en un 50% respecto a su longitud.
La dilatación es la fase más larga del parto. En un primer parto puede durar de 8
hasta 12 horas, o incluso más. En general, la duración de la fase de dilatación es
más corta en el segundo parto y posteriores, aunque siempre puede haber
excepciones.

A lo largo de la fase de dilatación, las contracciones del útero son cada vez más
frecuentes y duran más tiempo. Durante esta fase, y como indica su nombre, se
produce poco a poco la dilatación del cuello uterino. Al mismo tiempo, la cabeza del
feto “entra” en la pelvis (o “se encaja” en términos técnicos) y empieza a descender
hacia la vulva, lo cual se define técnicamente como “descenso”.

SEGUNDA FASE DEL PARTO: EXPULSIVO

La fase de expulsivo empieza cuando se alcanza la dilatación completa y acaba en

el momento en que el feto sale completamente al exterior. Se llama dilatación
completa porque en ese momento el cuello del útero se ha dilatado tanto que forma
un solo conducto con la vagina. Más o menos corresponde aproximadamente a 10
cm, pero el tamaño exacto cambia en cada caso.

Durante esta fase, es normal que la mujer empiece a notar una necesidad de
apretar, muy parecida a la de hacer de vientre. Los pujos de la madre son una
ayuda importantísima para ayudar al feto a salir. En un parto normal, el bebé sale
mirando hacia la espalda de su madre. Esto es debido a la forma ovalada de la
última parte estrecha que tiene que atravesar en la pelvis, entre el pubis y el coxis.

Esta fase expulsiva puede durar desde una a dos horas habitualmente, pero si se ha
administrado anestesia epidural puede ser más larga. Igual que con la dilatación,
suele ser más rápido cuando la mujer ha tenido más hijos.

Dentro de la fase del expulsivo, evidentemente el momento más importante para los
padres es la salida de la cabeza. También es el momento más importante para el
profesional, que deberá poner la máxima atención para que todo transcurra de la
forma más natural posible y, a la vez, de forma controlada. Es importante que la
cabeza del bebé salga lentamente para evitar una descompresión brusca y que se
proteja el periné (espacio entre el ano y la vagina materna). Una vez estén fuera
cabeza y hombros, el resto del cuerpo saldrá al exterior sin ninguna dificultad.

TERCERA FASE DEL PARTO: ALUMBRAMIENTO

Esta fase hace alusión a la salida de la placenta. El parto no ha acabado

técnicamente hasta que sale la placenta y las membranas ovulares. Una vez
vaciado el útero, se ponen en marcha unas señales que hacen que la placenta se
desprenda y se expulse. Es un proceso muy delicado porque la placenta recibe
muchísima sangre. Por ello, inmediatamente después de desprenderse la placenta,
la madre tiene una gran contracción uterina continua. El útero se cierra fortísimo,
como un puño, y esto evita el sangrado que aparecería después del
desprendimiento de la placenta.
Es habitual y una recomendación de la OMS que se realice un alumbramiento
“dirigido”, suministrando oxitocina con la salida del feto, dado que se ha demostrado
con estudios científicos que con esta medida se reduce el riesgo de hemorragia
postparto.

7. Mecanismos de trabajo de parto

Mecanismo Descripción

Acomodación Es la forma con que entra en contacto

la cabeza con el estrecho superior de la
pelvis. La acomodación va usualmente
asociada a cierto grado de flexión
lateral del cuello fetal, lo que hace que
la sutura sagital de su cabeza no quede
totalmente centrada en la pelvis, sino
que se lateralice hacia un lado, lo que
hace que el parietal del otro lado quede
más centrado y descendido en la pelvis,
es lo que se denomine asinclitismo de
 la cabeza fetal.

Descenso La presión del miometrio, contraido en

la zona del fondo y cuerpo uterinos,
cuando existe una zona de menor
resistencia, que se constituirá en el
canal del parto, va empujando al feto
hacia la salida de la pelvis. En los
momentos finales también la
contracción de la prensa abdominal
colaborará a la expulsión del feto al
exterior. Este fenómeno de descenso es
constante por lo que ocurre de forma
simultánea a todos los otros
movimientos de la cabeza fatal que
vamos a estudiar.

Flexión En la acomodación el espacio pélvico

suele ser amplio, por lo que no se
necesita que la cabeza se flexione en
grado máximo, en realidad la flexión
máxima solo se produce en aquellos
casos en que la relación entre los
diámetros pélvicos y los fetales están
próximos a una situación crítica, pero a
medida que la cabeza desciende los
diámetros se hacen más angostos, lo
que hace que el ecuador de la
presentación que desciende choque y
esté sometido a un fuerte rozamiento
con las paredes del canal del parto.

Rotación interna A medida que en su descenso la

presentación se acerca al estrecho
medio de la pelvis, el diámetro mayor va
dejando de ser el transverso y es el
anteroposterior. Para acomodarse a
esta circunstancia la presentación tiene
que realizar un giro hasta colocar el
occipucio detrás de la sínfisis del pubis,
dejando orientado el diámetro mayor de
su ecuador según el principio de
mecanismo del parto enunciado al
principio del tema. Esta rotación es de
solo unos 45º en las posiciones OIIA y
OIDA, de 90º en las OIIT e OIDT y de
casi 135º en las OIIP e OIDP, por lo que
son estas dos últimas posiciones las

Extensión
Rotación externa
Desprendimiento de los hombros y
Expulsión fetal total
que proyectan un peor pronóstico a una
buena evolución del parto (la rotación
necesaria es la más extensa) y las dos
primeras las de pronóstico más
favorable (la rotación necesaria es la
menos amplia)
La flexión de la cabeza continúa hasta
su expulsión, pero flexionando
progresivamente más por el efecto de
palanca antes mostrado. Tras atravesar
el periné, y quedar liberada la
presentación del rozamiento con el
canal del parto, la cabeza se deflexiona
tomando una actitud neutra cuando ya
está completamente en el exterior.
Cuando la cabeza ya esta fuera el único
diámetro que puede presentar
problemas para permitir la salida del
resto del feto es el bisacromial.
Afortunadamente al estar orientado este
diámetro en ángulo de 90º con el
anteroposterior de la cabeza, hace que
este diámetro bisacromial esté
perfectamente orientado cuando la
cabeza se está expulsando, pues este
está atravesando, de forma favorable, el
estrecho superior de la pelvis, pero para
atravesar el resto del canal del parto se
deberá orientar en sentido
anteroposterior, dejando un hombro
detrás de la sínfisis del pubis y el otro
delante del sacro.
Tras la rotación externa se produce la
expulsión de los hombros, primero se
expulsa el anterior, que quedaba
inmediatamente detrás de la sínfisis del
pubis, y después el posterior, situado
delante del sacro. Con la salida de los
hombros la menor firmeza y fácil
moldeamiento de las otras partes del
cuerpo fetal no ofrecen, en condiciones
normales, problemas de salida al
exterior, por lo que sin más rotaciones
se sigue de la expulsión total del feto.
8. Clasificación de Óbito y evolución anatómica del feto muerto.

Se define al Óbito fetal como la muerte fetal que ocurre en un embarazo tardío. feto
sin signos de vida como respiración, latidos cardíacos, pulsación del cordón y
movimientos musculares voluntarios, antes de la separación completa de la madre.

Es la muerte del producto de la concepción acaecida antes de su expulsión o de su

extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del
embarazo o el desprendimiento de la placenta.

Clasificación

● mortalidad fetal temprana: defunción de fetos de menos de 20 semanas, de 0

a 139 días o menos de 500 g de peso.
● mortalidad fetal intermedia: defunción de fetos entre las 20 - 27 semanas de
gestación de 140 - 195 días o con peso comprendido entre más de 500 gr a
menos de 1500 gr.
● mortalidad fetal tardía: defunciones de fetos de 28 semanas de gestación o
más: 196 días o más o con peso mayor de 1500 gr.

Evolución del feto muerto

● 2do a 8vo día de muerto: los tejidos se embeben y ablandan, se forman

vesículas llenas de líquido serosanguinolento.
● 9no a 12vo día de muerto: líquido amniótico sanguinolento por rotura de
vesículas, la epidermis se descama en grandes colgajos, piel roja y feto
sanguinolento. suturas y tegumentos de la cabeza comienzan a
reblandecerse y a deformarse

.
 ● 13vo día en adelante: la descamación afecta la cara, los huesos del cráneo
se dislocan y crepitan, aparece signo de negri. destrucción de los eritrocitos,
infiltración de vísceras.

9. Signos de Boero, signos radiológicos de un óbito

Es la auscultación de los latidos aórticos maternos con

nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico.

Obito fetal: Es la muerte del producto de la concepción,

antes de su expulsión o de su extracción completa del
cuerpo de la madre, independientemente de la duración
del embarazo. Sección del cordón umbilical o el
desprendimiento de la placenta.

MANIFESTACIONES Y SIGNOS CLÍNICOS DE MUERTE FETAL INTRAUTERINA

1. La embarazada deja de
percibir movimientos fetales.

2. El peso materno se mantiene o

disminuye, la altura uterina
detiene su crecimiento

3. La auscultación de los latidos

fetales es negativa

4. El feto se hace menos

perceptible a la palpación a
medida que avanza la
maceración.
 5. Frecuentemente se constatan
pérdidas hemáticas obscuras por
vagina.

7. Aumento de la consistencia del

cuello uterino al tacto vaginal.

Radiología:
Si no se dispone de la ecografía, es un método de importancia para el diagnóstico
luego de la segunda mitad del embarazo. Los signos radiológicos que podemos
encontrar son: .

Signo de Spalding:

Es el cabalgamiento de los huesos de la

bóveda craneana, por liquefacción
cerebral. Aplanamiento de la bóveda
craneana.

Signo de Horner:

Es la asimetría craneal.
 Signo de Robert:
Es la presencia de gas en el feto,
grandes vasos y víscera.

Signo de Hartley:
Es el apelotonamiento fetal, por la
pérdida total de la conformación
raquídea normal.

Signo de Brakeman:

Caída del maxilar inferior o signo de la

boca abierta

Signo de Tager:

Dado el colapso completo de la

columna vertebral.
 Signo de Damel:

Es el halo pericraneal translúcido.

10. Flujograma del trabajo de parto

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las

mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto,

expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más semanas de gestación,

alumbramiento y puerperio inmediato.

Tiempos del trabajo de parto

El trabajo de parto es continuo. La tabla adjunta expresa los valores normales para
cada una de las etapas del parto.
11. Fármacos en el trabajo de parto, dosis y cálculo

Fármacos para inducir el trabajo de parto

500 ml de solución
glucosada al 5% + 2U de En caso de no obtener Vigilar signos vitales y
oxitocina. respuesta favorable descartar sufrimiento fetal
● Iniciar 12 gotas X´ aumentar goteo a 30 o
● Esperar 30 minutos hasta 40 gotas X´
y valorar. La dosis dependerá de la
● Aumentar hasta 20 NO sobrepasar esta respuesta de la paciente.
gotas X´ dosis.
● Esperar 30 minutos
y valorar.
Se valora la contractilidad
uterina.

Los dos tipos principales de medicamentos para el dolor que se utilizan en el trabajo
de parto y el parto son los analgésicos y los anestésicos.
● Los anestésicos son medicamentos que pueden bloquear la mayoría de las
sensaciones, incluido el dolor. Según el modo y el lugar en que se
suministran, pueden actuar sobre un área o región específica del cuerpo o
sobre todo el cuerpo.
● Las anestesias locales, como la lidocaína, actúan sólo sobre un área
específica del cuerpo.
● Los anestésicos regionales como los bloqueos epidurales y raquídeos,
actúan en áreas específicas del cuerpo. Estas opciones pueden utilizarse
para tanto el parto vaginal como las cesáreas.
 ● Los anestésicos generales bloquean casi todas las sensaciones incluyendo el
dolor, y hacen que la paciente pierda el conocimiento por completo. Sólo se
utilizan en caso de emergencia.

Cómo se administra Cómo actúa y posibles beneficios

Bloqueo • El anestésico local se utiliza para •Bloquea la mayoría de las

epidural: adormecer el área en la parte sensaciones desde la cintura hacia
Anestésico inferior de la espalda. abajo.
regional. •Se inserta una aguja en el espacio •Deben transcurrir de 10 a 20 minutos
alrededor del conducto vertebral. para hacer efecto.
Luego se pasa un catéter (tubo) •Se puede utilizar durante el trabajo
fino a través de la misma. La aguja de parto.
se retira y el catéter permanece en •El medicamento se puede
su lugar. administrar más de una vez a través
•Debe permanecer acostada o del catéter, aumentando o
sentada completamente quieta disminuyendo la dosificación según
mientras le insertan la aguja y el sea necesario.
catéter. Esto ayuda a evitar que se •También se puede utilizar para una
toque un nervio raquídeo o una cesárea, con medicamentos más
vena o que se perfore la médula fuertes.
espinal.
•Colocar un catéter epidural
demora de 10 a 20 minutos y para
que el medicamento haga efecto
deben transcurrir otros 10 a 20
minutos.
•Una vez que el catéter esté en
posición, la paciente podrá
moverse pero no podrá caminar.

Bloqueo Se inyecta en el área vaginal. Se utiliza para adormecer el área

pudendo vaginal, por lo general antes de una
Anestésico episiotomía.
local.

Anestesia •La anestesia se da por una línea •Se puede iniciar con rapidez y causa
general: IV o en forma de gas para inhalar o una pérdida inmediata del
Provoca una combinación de ambos. conocimiento.
pérdida del •Después de que se duerma, es •Bloquea la mayoría de las
conocimiento y posible que se inserte un tubo por sensaciones, incluso el dolor.
bloquea la la boca, en la vía respiratoria para •Se utiliza sólo cuando es
mayor parte de ayudarla a seguir respirando. absolutamente necesario, como en el
las •Nota: ya que los alimentos o caso de las cesáreas de emergencia.
sensaciones, líquidos en el estómago pueden
incluyendo el causar riesgos graves, se le
dolor indicará que no coma ni beba una
vez que comience el trabajo de
parto.

12. Maniobra de Ritgen

La maniobra de Ritgen es un procedimiento obstétrico para la atención de la

segunda fase del parto.
Tiene como finalidad la protección del periné de la madre cuando la vía del
nacimiento es vaginal y presentación cefálica, pretendiendo evitar principalmente los
desgarros perineales.

¿Cómo se realiza?

Cuando la cabeza fetal distiende la vulva y el periné lo suficiente para abrir el introito
vaginal, hasta un diámetro de 5 cm o más, se puede usar una mano enguantada o
cubierta con una compresa para ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal a
través del periné, apenas frente al cóccix; concomitantemente, la otra mano ejerce
presión superior contra el occipucio.

13. Mecanismo de Schultze y Duncan

Mecanismo de Schultze

Es un mecanismo de desprendimiento placentario que consiste en la producción del

hematoma retro placentario en la parte media de la placenta, es el mecanismo más
frecuente de desprendimiento placentario.
El hematoma retro placentario se forma en el centro de la placenta y este la empuja
hacia adelante, la placenta desciende y arrastra las membranas por la vagina. El
hematoma puede quedarse en el interior de las membranas y se relaciona con un
sangrado tardío.

Mecanismo de Duncan:
El desprendimiento placentario comienza por los bordes, la sangre sale por la
vagina y aparece un sangrado precoz. La superficie materna de la placenta se
visualiza en la expulsión de la placenta.
14. AUSCULTACIÓN DEL FOCO CARDIACO FETAL

Para evaluar la FFC, coloca el estetoscopio Doppler sobre el abdomen de la

paciente a mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis para la
presentación cefálica, por encima de, o a nivel del ombligo materno para la
presentación podálica. Localiza los latidos cardíacos más fuertes y palpa el pulso de
la madre. Controla el pulso materno y cuenta los latidos cardíacos fetales durante 60
seg.

Notifica al médico de inmediato si detectas cambios notables en la FCF con

respecto a los valores basales.

El latido cardiaco se puede detectar como media ya en las semanas 8-12 de

gestación.

La frecuencia cardíaca fetal promedio se encuentra entre 110 y 160 latidos por
minuto con una oscilación de entre 5 y 15 latidos por minuto.

15. Posición, presentación, situación, actitud y variedad de

presentación fetal

Actitud: Relación de las partes del cuerpo del feto entre sí.

Actitud fetal: Relación de las distintas partes del cuerpo fetal entre sí; referidas a la
cabeza, tronco y extremidades.
Situación fetal: Relación que guarda el eje longitudinal de la madre con el eje
longitudinal del producto: longitudinal (la más frecuente), transversal y oblicua.

Presentación fetal: parte del producto que se aboca o tiende a abocarse al

estrecho superior de la pelvis, que la ocupa por completo y que seguirá el trabajo de
parto.

Variedad de presentación fetal:

Presentación cefálica: Posición del feto en que la cabeza es la parte de

presentación; posición fetal más común en el útero.
Presentación pélvica o de nalgas: Posición del feto en que las nalgas o los pies
son la parte de presentación.

Posición: Relación que guarda el punto toconómico con la mitad derecha e

izquierda de la madre.

Punto toconómico: punto de referencia del feto que varía de acuerdo con la
presentación.

● Cefálica: occipucio, nariz o mentón

● Pélvica: sacro.
16. APGAR

La prueba de Apgar es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto

después del nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien
toleró el bebé el proceso de nacimiento. El puntaje al minuto 5 le indica al proveedor
de atención médica qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera del vientre
materno.

Forma en que se realiza el examen

La prueba de Apgar la realiza un médico, una enfermera obstétrica (comadrona) o

una enfermera. El proveedor examina en el bebé:

● Esfuerzo respiratorio
● Frecuencia cardíaca
● Tono muscular
● Reflejos
● Color de la piel
A cada una de estas categorías se le da un puntaje de 0, 1 o 2 según el estado
observado.

Esfuerzo respiratorio:

● Si el bebé no está respirando, el puntaje es 0.

● Si las respiraciones son lentas o irregulares, el puntaje del bebé es 1 en
esfuerzo respiratorio.
● Si el bebé llora bien, el puntaje respiratorio es 2.

La frecuencia cardíaca se evalúa con el estetoscopio. Esta es la evaluación más

importante.

● Si no hay latidos cardíacos, el puntaje del bebé es 0 en frecuencia cardíaca.

● Si la frecuencia cardíaca es menor de 100 latidos por minuto, el puntaje del
bebé es 1 en frecuencia cardíaca.
● Si la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje del
bebé es 2 en frecuencia cardíaca.

Tono muscular:

● Si los músculos están flojos y flácidos, el puntaje del bebé es 0 en tono

muscular.
● Si hay algo de tono muscular, el puntaje del bebé es 1.
● Si hay movimiento activo, el puntaje del bebé es 2 en tono muscular.

Respuesta a las gesticulaciones (muecas) o reflejo de irritabilidad es un término que

describe la respuesta a la estimulación, como un leve pinchazo:

● Si no hay reacción, el puntaje del bebé es 0 en reflejo de irritabilidad.

● Si hay gesticulaciones o muecas, el puntaje del bebé es 1 en reflejo de
irritabilidad.
● Si hay gesticulaciones y una tos, estornudo o llanto vigoroso, el puntaje del
bebé es 2 en reflejo de irritabilidad.

Color de la piel:

● Si el color de la piel es azul pálido, el puntaje del bebé es 0 en color.

● Si el cuerpo del bebé es rosado y las extremidades son azules, el puntaje es
1 en color.
● Si todo el cuerpo del bebé es rosado, el puntaje es 2 en color.
Razones por las que se realiza el examen

Este examen se hace para determinar si un recién nacido necesita ayuda con la
respiración o está teniendo problemas cardíacos.

Resultados normales

El examen de Apgar se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea el
puntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer.

Un puntaje de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de

salud. Un puntaje de 10 es muy inusual, ya que casi todos los recién nacidos
pierden un punto por pies y manos azulados, lo cual es normal después del
nacimiento.

Significado de los resultados anormales

Cualquier puntaje inferior a 7 es una señal de que el bebé necesita atención médica.
Cuanto más bajo es el puntaje, mayor ayuda necesita el bebé para adaptarse fuera
del vientre materno.

Casi siempre un puntaje de APGAR bajo es causado por:

● Parto difícil
● Cesárea
● Líquido en la vía respiratoria del bebé

Un bebé con un puntaje de Apgar bajo puede necesitar:

● Oxígeno y despejar las vías respiratorias para ayudar con la respiración.

● Estimulación física para lograr que el corazón palpite a una tasa saludable.

La mayoría de las veces, un puntaje bajo al minuto 1 está cerca de lo normal hacia
los 5 minutos.

Una calificación baja en la prueba de Apgar no significa que el bebé tendrá

problemas de salud graves o crónicos. La prueba de Apgar no está diseñada para
predecir problemas de salud futuros en el bebé.
 GLOSARIO.

Cianosis: Coloración azulada de la piel y de las membranas mucosas debida a un

exceso de hemoglobina reducida en la sangre o a un defecto estructural de la
molécula de hemoglobina.

Calostro:
Es un líquido producido por las glándulas mamarias antes de que la leche materna
comience a liberarse.

Embarazo: El embarazo es el periodo comprendido entre la fecundación de un

óvulo y el nacimiento del recién nacido. En la raza humana este periodo es de unos
nueve meses.

Edad gestacional:
Se refiere a la edad de un embrión, un feto o un recién nacido desde el primer día
de la última menstruación.

Altura del fondo uterino: es la distancia entre el hueso púbico y la parte superior
del útero medida en centímetros. Después de 24 semanas de embarazo, la altura
del fondo uterino suele coincidir con el número de semanas de embarazo.

Atención prenatal: a la serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la

embarazada con personal de salud, a efecto de vigilar la evolución del embarazo y
obtener una adecuada preparación para el parto, el puerperio y el manejo de la
persona recién nacida.

Cesárea: a la intervención quirúrgica que tiene por objeto, extraer el feto, vivo o
muerto, de 22 semanas cumplidas o más, así como la placenta y sus anexos, a
través de una incisión en la pared abdominal y uterina.

Lactancia materna: a la proporcionada a la persona recién nacida, con leche

humana, sin la adición de otros líquidos o alimentos.
Muerte materna: a la ocurrida a una mujer mientras está embarazada o dentro de
los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la
duración y el sitio del mismo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada
por el embarazo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.

Muerte Materna Directa: a la relacionada con las complicaciones propias del

embarazo.

Muerte Materna Indirecta: a la causada por una enfermedad de fondo agravada

por el embarazo.

Nacido vivo, al producto de la concepción expulsado o extraído de forma completa

del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, que
después de dicha separación respire y presente signos vitales como frecuencia
cardiaca, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos
de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no
desprendida la placenta.

Nacido muerto: a la expulsión completa o extracción del producto de la concepción

del organismo materno, cuando después de dicha separación no respire ni lata el
corazón, se haya o no cortado el cordón umbilical y esté o no desprendida la
placenta.

Nacimiento: a la expulsión completa o extracción del organismo materno del

producto de la concepción. Término empleado tanto para nacidos vivos o
defunciones fetales.

Nacimiento con producto pretérmino, al que ocurre antes de las 37 semanas

completas (menos de 259 días) de gestación.

Nacimiento con producto a término, al que ocurre entre las 37 semanas y menos
de 42 semanas completas (259 a 293 días) de gestación.

Nacimiento con producto postérmino, al que ocurre a las 42 semanas completas

o más (294 días o más) de gestación.

Puerperio:​​ es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el

tiempo necesario para que el cuerpo materno —incluyendo las hormonas y el
aparato reproductor femenino— vuelva a las condiciones pregestacionales,
aminorando las características adquiridas durante el embarazo.
Recién nacido pretérmino: Producto de la concepción de 28 semanas a menos de
37 semanas de gestación.

Recién nacido inmaduro: Producto de la concepción de 21 semanas a 27

semanas de gestación o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos.

Recién nacido prematuro: Producto de la concepción de 28 semanas a 37

semanas de gestación, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de
2,500 gramos.

Recién nacido a término: Producto de la concepción de 37 semanas a 41

semanas de gestación, equivalente a un producto de 2,500 gramos o más.

Recién nacido postérmino: Producto de la concepción de 42 semanas o más de

gestación.

Parto: Es definido como el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la

expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres
periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento.

Partograma: a la herramienta fundamental durante el trabajo de parto que se debe

llenar en forma rutinaria y debe analizarse detalladamente en todas las gestantes
con la finalidad de evitar distocias y cesáreas de urgencia que conllevan a una alta
morbilidad y mortalidad.

Periodo neonatal: a la etapa que inicia al nacimiento y termina 28 días después del
mismo.

Periodo perinatal: a la etapa que inicia a las 22 semanas de gestación y termina 7

días después del nacimiento.

Óbito fetal: Feto que no muestre signos de vida, como indica la ausencia de
respiración, latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos
fetales voluntarios.
 CONCLUSIÓN.

El desarrollo de este manual de procedimientos nos ha ayudado a cumplir el objetivo que se

definió al inicio de este.
Gracias a él hemos podido llevar a cabo de una mejor manera todos los procedimientos,
obteniendo mejores resultados al ser realizados, así como tener una guía de fácil acceso
por si en algún momento no recordamos el procedimiento de alguna técnica.
Como estudiantes de enfermería este manual nos sirvió como una guía, ya que es clara y
completa para que todo se lleve a cabo de acuerdo con lo que está establecido.
 BIBLIOGRAFÍA.

"Etiquetas IMSS: Embarazo." http://www.imss.gob.mx/tags/embarazo. Fecha de

acceso 20 ago.. 2021.

"Diccionario términos - Diccionario Médico.net."

https://www.diccionariomedico.net/diccionario-terminos. Fecha de acceso 27 ago..
2021.

ALTURA UTERINA COMO METODO PARA PREDECIR EL CRECIMIENTO FETAL

https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/17004/v96n5p377.pdf?sequence=1
Fecha de acceso 20 Sep 21

Maniobras de Leopold
http://www.polgalvan.sld.cu/softw_apn/contenido/mleopold.htm Fecha de acceso 20
sep 21

Edad gestacional
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/pediatr%C3%ADa/problemas-peri
natales/edad-gestacional Fecha de acceso 20 Sep 21

Fecha probable de parto

https://www.diagnus.com/5-preguntas-acerca-del-calculo-de-fecha-probable-de-part
o-y-edad-gestacional/#:~:text=Regla%20de%20Naegele%3A%20esta%20regla,12%
20%E2%80%93%203%20%3D%2009). Fecha de acceso 20 Sep 21

Planos de Hodge https://es.slideshare.net/EMedArancha/planos-de-hodge Fecha de

acceso 20 Sep 21
Tipos de pelvis
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S0004-05252012000200005&sc
ript=sci_arttext fecha de acceso 23 Sep 21
Mecanismos de trabajo de parto
http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/grr/IMSS-052-08.pdf fecha de acceso 23 Sep 21
Periodos de trabajo de parto
https://www.uwmedicine.org/sites/stevie/files/2018-11/Stages-Labor-Birth-Spanish.pdf fecha
de acceso 23 Sep 21

“Frecuencia cardíaca fetal” Recuperado de:

ihttps://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/2457/TESI_02.PDF?sequence=2&isAllo
wed=y Fecha de consulta: 12/10/21
Medlineplus “La prueba Apgar” Recuperado de:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003402.htm Fecha de consulta 05/10/21
Medilneplus “Presentaciones de parto”
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002060.htm Fecha de consulta: 05/10/21