¿Qué es la incontinencia urinaria (enuresis)?

La incontinencia urinaria es la pérdida del control de la vejiga. Es normal que los niños
menores de tres años no tengan un control total de la vejiga. A medida que crecen,
desarrollan la capacidad de controlar la vejiga. Cuando se moja un niño que es lo
suficientemente grande como para controlar su vejiga, se dice que tiene enuresis. Esta
afección se puede presentar durante el día o la noche.

La evaluación conductual por la/el psicóloga/o, que tiene por objetivo determinar los
factores antecedentes y consecuentes funcionalmente asociados con el problema, para
diseñar un tratamiento individualizado y ajustado al caso. En esta exploración se incluye la
entrevista clínica, los registros conductuales y los cuestionarios.

La entrevista clínica se realiza con los padres y el/la niño/a, donde se exploran las posibles
áreas relacionadas con la naturaleza del problema.

Análisis de la conducta enurética y factores evolutivos.

Se trata de determinar si se trata de una enuresis primaria o secundaria.

Se considera primaria si el niño no ha estado nunca seco y secundaria cuando el niño/a ya ha

estado nunca seco durante un periodo de seis o más meses.

En el caso de la enuresis secundaria, se investigan los posibles eventos estresantes o factores

relacionados con el inicio del problema:

la separación de los padres.

la muerte de un familiar.

el inicio o cambio de colegio (sobre todo en el comienzo de preescolar)

nacimiento de hermanos/as,

hospitalización,

otros.

La presencia de trastornos afectivos y del comportamiento, así como la vivencia de

situaciones estresantes está relacionada significativamente con la aparición de enuresis
secundaria.

Así mismo, la exposición a eventos estresantes antes de los 4 años está relacionado con
enuresis frecuente y persistente.
En la evaluación de la conducta enurética, también es importante conocer si existe control
de la micción durante el día y si ha adquirido habilidades relativas al control vesical
(capacidad para discriminar el nivel de llenado de la vejiga, retención orina y retraso de la
micción por un tiempo) y si posee también un adecuado control intestinal (estreñimiento o
encopresis). Además, es fundamental evaluar las consecuencias (refuerzos o castigos) sobre
el hecho de mojar o mantener la cama seca.

Otros factores que el psicóloga/o tiene en cuenta en su evaluación son:

 Historia familiar de enuresis. Conocer si otros miembros de la familia han tenido el

mismo problema. Esto permite determinar las actitudes y expectativas que tienen
respecto a la posible solución de enuresis y corregir aquellas ideas erróneas que
interfieran en la intervención.

 Tratamientos anteriores y otros medios utilizados para solucionar la enuresis. Explorar

los tratamientos farmacológicos o conductuales empleados previamente
permite conocer por qué han fracasado y así programar de forma más adecuada y
ajustada la intervención, evitando cometer los mismos fallos. Así mismo, es muy útil
identificar que estrategias han utilizado los padres para ayudar a sus hijos a manejar
el problema, con el fin de analizar por qué no han funcionado y poder corregir algunas
pautas para que sí pueden ser eficaces.

 Existencia de otros problemas psicológicos. Evaluar la coexistencia con otros

trastornos como el miedo a los ruidos, a la oscuridad, terrores nocturnos, ansiedad o
depresión, puesto que pueden ser precipitantes o aparecer a la vez y
consecuentemente interferir con el problema. La presencia de enuresis no solo tiene
una alta cormobilidad psicopatológica, sino que incrementa la presencia de cuadros
de malestar emocional (estrés, enfado, frustración, inseguridad, asco y rechazo del
propio cuerpo, vergüenza) y estigmatización por parte de los demás.
 La enuresis puede ser fuente de vergüenza y provocar burlas por parte de los iguales
o castigos por parte de los adultos (progenitores y profesores). Como consecuencia
de ello, pueden aparecer sentimientos de baja autoestima y síntomas subclínicos de
ansiedad y depresión.

 Entorno familiar. Evaluar cómo es el ambiente afectivo, el tipo de relación existente

entre los diferentes miembros de la familia, el tiempo que los padres pasan con sus
hijos, así como el grado de concordia entre ellos

 Condiciones de hábitat. Conocer las condiciones de la vivienda (localización del baño

con respecto a la habitación, acceso al interruptor de la luz desde la cama, dormitorio
individual o compartido con hermanos, etc.) para determinar si interfieren con la
conducta apropiada y en ese caso proceder con su modificación.
  Factores motivacionales. Conocer la motivación tanto de los padres como del niño/a
para manejar la enuresis y cuál es la actitud del niño ante estos episodios de
incontinencia: si desea dejar de hacerse pis o le es indiferente, si siente vergüenza
o tristeza, etc.

Por otro lado, los registros conductuales se realizan con el propósito de obtener una línea
base y así estudiar la evolución de la conducta enurética del niño/a en el curso del
tratamiento. Se recoge información sobre la frecuencia del número de noches mojadas y
micciones realizadas durante la noche. También se mide la capacidad funcional de la vejiga,
examinando la cantidad máxima y media de orina evacuada y la frecuencia de micción diurna.
Además, resulta de gran interés registrar la respuesta de despertares espontáneos durante
la noche.

Tratamiento médico

Como se ha comentado anteriormente, el diagnóstico y tratamiento inicialmente es aplicado

por pediatras de Atención Primaria. Estas intervenciones se basan en prescripciones
farmacológicas, aunque ya es bastante frecuente que los propios médicos prescriban
tratamientos conductuales como los que se exponen en el apartado siguiente.

Entre los fármacos más utilizados se encuentran la desmopresina, frecuentemente

administrada en casos de enuresis nocturna, que tiene un efecto reductor de la producción
de orina durante la noche y de la presión intravesical. A pesar de su eficacia en disminuir la
frecuencia de noches mojadas, la suspensión del tratamiento produce una tasa de recaída
de entre un 80 y 100% de los casos. Además, diferentes estudios han demostrados que el
tratamiento conductual a través del método de alarma es más eficaz por sí solo que cuando
se complementa con este fármaco (Gibb et al., 2004; Naitoh et al., 2005). Otros
medicamentos utilizados son la oxibutinina, que es un anticolinérgico que relaja el músculo
destrusor (músculo que cuando se contrae produce la micción) indicada en niños con vejigas
hiperactivas o con capacidad vesical pequeña, y los antidepresivos tricíclicos (imipramina)
que son los menos indicados debido a sus efectos secundarios.

Tratamientos conductuales

La intervención de la/el psicóloga/o está indicada cuando se ha descartado patología física y

en los casos en los que los factores contextuales son determinantes.

Bragado (2009) plantea que el tratamiento conductual de la enuresis se puede realizar a

través de tres procedimientos:

El método de alarma (Mowrer y Mowrer, 1938).

Consiste en la colocación de un dispositivo llamado pipi-stop en la cama del niño/a. El aparato

es sensible a la humedad y se activa con un intenso sonido ante las primeras gotas de orina.
Este sonido provoca que la orina se interrumpa y el niño se despierte. La repetición de esta
secuencia produce que el niño asocie las señales corporales del inicio de orina con la acción
de despertarse y al cabo de una cantidad de noches el niño se despertará antes de que el
aparato suene, evitando así, mojar la cama y adquiriendo el habito de control del reflejo de
micción.

Para disminuir la tasa de recaídas se incluyen dos variantes: el sobreaprendizaje y el

reforzamientos intermitente. Cuando el niño alcanza el criterio inicial de éxito, se entiende
que ha aprendido a controlar el reflejo de la orina, pero para reforzar este aprendizaje se
realizan ensayos de sobreaprendizaje donde se incrementa la ingesta de líquidos una hora
antes de acostarse (aumento de consumo de líquidos gradual y ajustado a la edad y a las
características del caso) permitiendo un cierto margen de error frente a la extinción y la
recaída. El sobreaprendizaje incrementa la capacidad funcional de la vejiga y mejora la
confianza del niño al darse cuenta de que puede mantenerse seco a pesar de beber más. Por
otro lado, el refuerzo intermitente tiene por objetivo de fortalecer el aprendizaje (respuestas
de contracción del esfínter o interrupción de la micción-despertar). Consiste en reforzar de
manera intermitente los episodios enuréticos, programando la alarma para que suene una
noche sí y otra no, o activarla aleatoriamente solo para el 70 % de las noches o cualquier otro
porcentaje que se considere conveniente.

Este método ha recibido el criterio de tratamiento eficaz y bien establecido según la

Agrupación para la Promoción y la Difusión de los Tratamientos Psicológicos (Task Force on
Promotion and Dissemination of Phsychological Procedures; Chambless et al., 1998). Tiene
una tasa de eficacia alta, con un éxito del 75% tras finalizar el tratamiento (Glazener, Evans
y Peto, 2004).

A pesar de tener una alta eficacia, su utilización puede ser poco indicada en algunos casos
(Sinha y Raut, 2016):

 Baja frecuencia en los episodios enuréticos nocturnos (1 o 2 veces por semana)

 El niño o los padres no parecen aceptar este método

Entrenamiento en cama seca (Azrin, Seed y Fox, 1974)

Ha sido considerado un tratamiento eficaz y bien establecido por la Agrupación para la

Promoción y la Difusión de los Tratamientos Psicológicos (Task Force on Promotion and
Dissemination of Phsychological Procedures; Chambless et al., 1998). La tasa media de éxito
es del 75,3%, y ha sido considerado un procedimiento más rápido para lograr resultados
eficaces y con menor tasa de recaídas que la alarma.

Es un programa multicomponente donde se incluye el dispositivo de alarma, el

entrenamiento en despertares (despertar programado), ingesta extra de líquidos
(sobreaprendizaje), entrenamiento en retención, consecuencias positivas de permanecer
seco (sobre todo refuerzo social), la práctica positiva (entrenamiento en el hábito de
levantarse de la cama rápidamente para ir a orinar al baño) y el entrenamiento en limpieza
(cambiar pijama, sábanas, limpiar los detectores del dispositivo de alarma) que hacen
referencia a la instauración de hábitos adecuados.

Entrenamiento en retención voluntaria (Kimmel y Kimmel, 1970)

Este procedimiento enseña al niño a retener la micción ante una necesidad imperiosa de
orinar, posponiendo intencionadamente la evacuación por periodos de tiempo
paulatinamente más largos. Este método incluye el refuerzo positivo en la respuesta de
retención, la ingesta extra y progresiva de líquidos y la ejercitación y fortalecimiento de los
músculos del esfínter que controlan la retención de orina.

Es el método más sencillo de aplicar y barato, pero también es el menos eficaz, dado que la
tasa de éxito es incluso menor que la de remisión espontánea (curación con el simple paso
del tiempo, sin ningún tipo de intervención), por lo que no es la técnica más indicada para
solucionar la enuresis nocturna.

Este tipo de intervenciones requiere que haya una implicación activa durante el proceso por
parte de los niños, padres y profesionales, lo que requiere un mayor esfuerzo que en otros
tratamientos, como en el farmacológico. El tipo de tratamiento elegido dependerá de la
disposición de los padres y el niño hacia el método, de la edad del niño, y de las características
del caso. Es preciso tener en cuenta que se pueden realizar adaptaciones de los
procedimientos a conveniencia del profesional y paciente.