Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1
DATOS 2
DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: 3 4 5

RAZÓN SOCIAL O 6 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

7 RAZÓN SOCIAL O 8 9 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC 10
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA 11 EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

13 JDGFHGFHGFHGFGG 14 15

TIEMPO DE
16ÁREA 17 PUESTO DE 18 ANTIGÜEDAD
19 SEXO
20 TIPO DE 22 23 N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
TURNO 21 EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN 26
24 25
 24 25 26

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27 28 29 30
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
31 32
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

33

34
 35

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
1.-
2.-
3.-

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
ADORES
O LABORAL

ADORES
O LABORAL

ADA LABORAL
 Nº DE
TRABAJADORES
AFECTADOS
desarrollo de la

e ejecución propuesta,
entación de la medida
ndiente, en ejecución)
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA

6 8 LÍNEAS DE PRODUCC
7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADOR

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABOR

14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERV
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 21 22
TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES 19 20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
(VER TABLA AÑO: OCUPACIONAL AFECTADO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D
 Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento.

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la

Hoja2B2

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ej

propuesta, el ESTADO de la imp
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizad
DÍA MES AÑO en ejecución)

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
ES
5
Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
Y/O SERVICIOS

13 Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

LÍNEAS DE
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS

22 23

N° DE CAMBIOS
ÁREAS DE PUESTOS
GENERADOS DE
SER EL CASO
 PSICOSOCIALES

sicológico P1

P2

P3

cación y entrenamiento. P4

P5

P6

el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

EN EL AMBIENTE (SI/NO)
 Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la implementación
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
en ejecución)
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Palacios & Pasara Ingenieros Construccion de edificios

20508222816 Av. Santa Cruz Nro. 751 Int. 1 / Miraflores
SAC completos
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Seven Contratistas Asociados Construccion de edificios

20562862171 Jr. Los Cabildontes Nro. 410 / Rimac
SAC completos
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD
Gueiler Gumercindo Davila Suarez 47396389 35
14 15 16 17 18 19 20 21
N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

Carpinteria Oficial de Carpinteria 1 dia M D Por recibo 2 años 10 min

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
22
MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE O INCIDENTE
23 ACCIDENTE X 24 INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS 1 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
Control de hemorragia. Colocacion de venda
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE elastica en el pie derecho
(DE SER EL CASO)
AFECTADADOS 0
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ 26 27
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

 20 9 2021 9:40 am 20 9 2021 Edificio Tarapaca
28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1
29
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Hoja3B2

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
Nº REGISTRO:
RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2
 14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1
13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y S
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :

3 5 6 7
4 8
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° ACCIDENTE ÁREA/S DE ÁREA/ Total N°
MES N° Índice de
MORTAL EDE TRABAJO SEDE ÁREA/S Horas Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadores
LEVE Accid. Trab. EDE hombres frecuencia perdidos gravedad accidenta- Ocup. SEDE expuestos al
Incap. trabajadas bilidad agente

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA
AS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

9 10 11 12
RMEDAD OCUPACIONAL
N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/
Tasa de Con PELIGROSOS SEDE SEDE
Incidencia Cáncer
Profesional

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja7B3

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGEN
DATOS DEL EMPLEADOR:

1
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia)

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUI

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11 12 13
9 FECHA DE FECHA D
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA
ENTREGA RENOVACI

2
 3

10

11

12
Hoj
a8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:

Fecha:
Firma:
DAD O EMERGENCIA

5
Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL

DO

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

NTREGADO

13 14
FECHA DE
FIRMA
RENOVACIÓN
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:

11 FECHA:

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 Nº HORAS

14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS
Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
11
 11
NÚMERO DE 12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros,
con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de
encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

13 14
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3

17 FECHA DE 18
15 16 EJECUCIÓN Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
EL CENTRO
nes, entre otros,

ene la
para cada no
modelo de

fecha de
el ESTADO de la
medida correctiva
e, en ejecución)