Formas de alimentación

Para nosotros como fonoaudiólogos, es un tema tangente, es importante que

aprendamos las formas de alimentación de un paciente disfagico., por lo que el tema
de las formas de alimentación es importante que aprendamos, ya que nos iremos
relacionado con él.
Paciente disfagico puede ser agudo o crónico, por ejemplo si hay un paciente con
parálisis cerebral con una patología de base, y no puede alimentarse por la boca,
aquí tenemos una condición crónica, como los niños de la teletón que se deben
alimentar de una manera alternativa, ya no hay posibilidad de poder alimentarlas por
boca.
En un paciente postrado hay alternativas para poder nutrirlos.
debemos caracterizar al paciente, tomando en cuenta que paciente tenemos frente a
nosotros, cual es su condición, si es agudo o crónico, historial clínico, si es estable la
condición médica y si progresivamente el paciente esta peor y no podrá alimentarse
en algún momento, entonces todo esto va caracterizando al paciente
Es importante entender
¿cuando decimos que el paciente tiene disfagia?
cuando hay perdida de seguridad de la alimentación, arriesgamos aspiración.
Si el paciente tiene perdida de la seguridad, podrá tener problemas respiratorios y
finalmente tener una neumonía, el paciente se puede morir por una neumonía
Perdida de la eficacia:
Esto se relaciona con nutrir al paciente y nos encontraremos
con efectos nutricionales: desnutrición y deshidratación.
Supongamos que tenemos un paciente con pérdida de ambas. (eficacia y seguridad)
Debemos realizar una evaluación de la deglución, mediante:
Secreening
Evaluación clínica (evaluación nutritiva, y no nutritiva)
Evaluación instrumental (videofluroscopia, aquí vemos como el paciente deglute)
Luego de esta evaluación, establecemos:
Riesgo de aspiración: cuanto es el riesgo, ¿puede seguir alimentándose por boca?
Diagnóstico: diagnóstico del tipo de disfagia que tiene.
Plan de intervención: aquí decimos, ok el paciente tiene mucho riesgo o no.
aquí buscamos o definimos cual será la vía de alimentación, esto no lo definimos
solos, lo hacemos en conjunto con un grupo multidisciplinario
Aquí decidimos si será alimentación oral: con ayuda del fonoaudiólogo y ciertas
adaptaciones
Alimentación alternativa: soportes alimentarios, aquí aparece la alimentación enteral
y parenteral.
Alimentación mixta: puede ser una alimentación donde mezclamos ambas cosas.

2 conceptos importantes
Alimentación: Forma en la que vamos a obtener la nutrición, no siempre recibimos
una buena nutrición esto depende del alimento.
Nutrición: nutrientes que escogemos al alimentarnos
Macronutrientes: proteínas, grasas, carbohidratos.
Micronutrientes: vitaminas- minerales (esto muchas veces no lo producimos y
tenemos que buscarlo en otros alimentos, o otros animales como los pescados, etc.)
¿Qué es la asistencia o soporte nutricional?
Sigamos pensando en el paciente que no se puede alimentar por boca y debemos
 determinar si este paciente puede acceder a alimentaciones alternativas, aquí la meta
es que el paciente tenga una buena nutrición e hidratación y que en el transcurso de
esto no ocurra una aspiración.
Entonces si el paciente no cumple con estos requisitos tengo que ser capaz de
determinar que tipo de soporte nutricional va a adquirir.
Soporte nutricional:
Es la utilización de técnicas especiales para lograr la adecuada nutrición de un
paciente cuando este se ve impedido de lograrla por si solo.
entonces, tenemos un paciente que no se puede alimentar por boca ya que no es
seguro ni eficiente.
¿Qué es la nutrición enteral?

en la literatura dice que es sinónimo de alimentación asistida o alimentación

alternativa, no son sinónimos la nutrición enteral se refiere a la vía por donde va a
llegar el alimento, no es sinónimo de soporte nutricional, entonces la nutrición enteral
es una forma de nutrición del paciente que implica la utilización de alimentos
preparados específicamente para ser administrados por vía oral o por vía alternativa, a
través de una sonda (nasogástrica o de gastrostomía : directamente al estómago.
Es una forma de nutrición del paciente que implica la utilización de alimentos
preparados específicamente (fórmulas de nutrición enteral, polvos que venden en las
farmacias)
para ser administrados por vía oral o vía alternativa, a través de una sonda
(nasogástrica o de gastrostomía)
Nasogástrica: por la nariz
Gastrostomía: directamente por el estomago

¿Cuándo se indica nutrición enteral?

vía oral: entra por la nariz directo al estómago (nos estamos saltando la boca)
Gastrostomía: Va directo al estomago
Candidatos:
Esto dependerá de:
La patología de base:
(si es aguda o crónica) si tengo un paciente que esta inconsciente, en la UCI no
puede alimentarse solo, esto dependerá del tiempo que estimado en recuperar la
ingesta oral o contraindicación de ingesta oral.
Si el paciente esta mucho tiempo en recuperación no se va a recomendar o no va a
servir una vía parenteral (vía sanguínea) se debe indicar una vía enteral.
Estado nutricional
Tiempo estimado en recuperar la ingesta oral o contraindicación de la ingesta oral
Principalmente de la funcionalidad del tracto gastrointestinal: esto es super
importante, ya que una cosa es como esta funcionando la cavidad oral y el reflejo y
otra es como funciona el trasto digestivo, en la transmisión y procesamiento del
alimento y finalmente están las otras variables respecto a cuánto tiempo estará así.

Pero el requisito número uno es que el paciente debe tener una disfagia severa,
y a pesar de todo el trabajo que se haga, (cambios en el volumen, consistencia
del alimento) el paciente no logra comer con boca, en este caso pensamos en
nutrición enteral.
Disfagia severa: nutrición enteral. (alteración en la seguridad y le eficiencia) puede
que el paciente haya hecho neumonía y este aspirando cuando coma algún alimento,
además posiblemente este desnutrido, deshidratado.
¿Cuáles son las vías de alimentación alternativa?

Alimentación oral: por boca: con o sin asistencia

Alimentación alternativa: tenemos la vía enteral y la vía parenteral.
*evaluamos al paciente, que tiene alteración de la deglución y encontré que tiene
disfagia, este puede ser leve o moderada, lo podemos determinar que coma
alimentos en determinadas consistencias y determinado volumen.
ADEMAS habían alimentos que en determinados momentos no podrá comer por
riesgo de aspiración
Hago estas adaptaciones y permito que aún se alimente por boca.
Ahora pensemos en un paciente que aunque hagamos todos estos cambios no logra
alimentarse, aquí pensaremos en una alimentación enteral

Siempre debemos pensar en una alimentación que sea lo menos invasiva para el
paciente, porque utilizar una vía de alimentación alternativa no es algo fisiológico
por lo que será difícil para el usuario acostumbrarse a esto.
Alimentación alternativa: vías de administración
Enteral (el alimento entra por una sonda, puede ser nasogástrica o ostoma)
Ostomía: se hace un “hoyito” en el estómago, es parecido a la traqueostomía, pero
en el estómago, es una cirugía en si que conecta el exterior con el interior.
Sonda (nasogástrica o gastroesofágica) pensemos en sonda cuando usamos un tubo
para entrar al cuerpo.
La ostomía también se conecta a una sonda, pero esta va por fuera.
la nutrición enteral siempre será con sonda y la parenteral si o si será intravenosa.
Parenteral:
Alimentación intravenosa: central -- periférica
Cuando yo pienso en una alimentación enteral estoy pensando en un paciente con un
sistema digestivo funcional ya que aquí solo cambiando las formas en la que pasa el
alimento estoy usando el estómago intestino deme digestivo
cuando el sistema digestivo no es funcional usamos la vía parenteral aquí usamos un
vaso para que la persona no se desnutra y pueda alimentarse
Alimentación enteral En la alimentación enteral tenemos
utilización de sonda utilización de
ostomía.

la sonda nos sirve para transportar

el alimento desde el exterior
pasando por la cavidad nasal,
nasofaringe, faringe, orofaringe
laringofaringe y se va al esófago y
puede llegar a la desembocadura
del estomago. “nasogástrica”

En caso de requerir una sonda más larga, se utiliza otro tipo de sonda, son conceptos
más clínicos.
a Las 3 sondas entran por nariz, pero van a llegar a distintos segmentos del Sistema
digestivo
Sonda nasogástrica
Sonda nasoduodenal
Sonda nasoyeyunal

Ostomía: Alimento entra por un estoma u orificio que conecta hacia el estómago o
intestino
gastrostomía: se hace el estoma a la altura del estómago, se hace un botón donde se
conecta una sonda a él para llevar el alimento al estómago
yeyunostomía: no hay funcionalidad del estómago , se hace el estoma más abajo y
conecta con el intestino.
Sonda nasogástrica (SNG)
La mas usada, y en términos de la técnica, es más simple ya que no requiere una
técnica de colocación y generalmente vamos ocultando hasta que altura va
descendiendo.
Va desde la nariz al estomago
Se confirma su ubicación insuflando aire y auscultando el epigastrio, ante la duda se
puede hacer una confirmación radiográfica, esto, sobre todo en niños.
Ventaja: podemos usar preparación liquida casera, colocamos el alimento con una
jeringa y lo inyectamos a la sonda, en este caso se puede inyectar alimento
preparado, leche materna, alimento preparado en casa con estrictas medidas de
higiene.
¿Como se coloca?
Primero se toma la medida: desde la punta de la nariz al tragos y se va doblando la
sonda
Se va insertando de forma vertical.
Se le pide al paciente que abra la boca y vamos metiendo la sonda hasta que la
podamos ver como por detrás en la faringe aparece la sonda
se le pide al paciente que degluta agua, esto permite que sea más fácil que la sonda
avance por los movimientos peristálticos
Ingresamos líquidos a la sonda para observar la sonda , y saber hasta qué altura llegó
se puede medir el pH mediante una jeringa para ver si ya llegamos a la zona ácida
que corresponde al estómago .
ES de preferenia para los niños usar SNG ,y se da cuando el paciente no se pude
alimentar por via oral o que no pueda alimentarse solo por compromiso de
coneciencia, etc. pudiendo presentar un minimo de RGE (reflujo)y un buen
vaciamiento gastrico.
Si se tiene un RGE leve y con un buen vaciamiento gástrico es un buen candidato
para acceder a sonda,
Contraindicacion : si tiene un RGE severo con mucha devolución de ácido
entonces ya no eres candidato a la sonda o el tener mal vaciamiento gástrico
(gastroparesia)
Las complicaciones que pueden ocurrir en general no son graves:
 Irritacion nasal: por contacto, si el niño mueve mucho la sonda puede generar
heridas por roce
 Sinusitis
 Otitis medias si hay mucha secreción,(ya que el cuerpo genera mucha
mucosidad puede generar otitis
Posicion incorrrecta con obstruccion de la sonda: es importante hacerle
mantencion a la sonda.
Ventajas : colocacion sencilla y rapida, no es quirurgica, y de bajo costo.
Desventajas : requiere colaboracion del paciente, se puede salir con facilidad, con
niños es mas dificil, le suelen amarrar sus manitos ya que se la suelen sacar.
Gasrtostomia

Es una cirugia en pavellon.

Se crea un oroficio que conecta el exterior con el interior del estomago.
Tiene un boton, este hay que mantenerlo,limpiarlo y tener varios cuidados.
se le coloca una sonda (la que tiene el sujeto en la mano) esta tiene una tapita donde
se conecta una sonda mas grande y ahí van los alimentos.
Es mas invasivo y requiere manejo quirurgico.
Son de tipo permanentes para personas cronicas, pero pueden ser reversibles.
Para las personas que deben alimentarse de esta forma es bastante “comodo” (no se
le entendio si dice comodo o incomodo) pero no se ve, asique es menos
estigmatizante.
Nutricion enteral : vias de acceso
Acceso gastrico : puede ser a travez de sonda nasogastrica o gastrostomia, la ventaja
es q el acceso al estomago es de acceso facil pero requiere una adecuada movilidad
del tracto digestivo (requiere una adecuada movilidad del tracto digestivo)
Es de acceso facil
Requiere motilidad del tracto difestivo
Mantiene barrera de protecion al respetar un poco mas el trayecto del alimento por el
SD y utilizar el estomago mantiene la barrera de proteccion que otorgan los jugos
gastricos
Permite alimentacion en bolos o tomas : ya sea de una formula o un alimento
preparado lo unico que cambia esq utilizamos el envio directo al estomago.
Por otro lado dijimos que podia ser directo al intestino :
Acceso pospilorico : directo al intestino (despues del piloro)
- Sonda nasodeudenal
- Sonda nasoyeyunal
- Yeyunostomia (estoma, pero conecta en el yeyuno)
Se usan cuando la alimentacion gastrica esta contrainidicada o hay alteracion en el
vacimiento gastrico, algo esta pasando en el estomago que no esta funcionando bien,
por ej no se esta vaciando adecuadamente.
Se utilizan sondas finas, aca no esta la periltasis por lo que requerimos la bomba de
infusion, es decir, tenemos que implementar un sistema de alimentacion mucho mas
complejo.
Se usa formula y se require una boma de infusion
Reduce el riesgo de aspiracion, el riesgo de regurgitacion de acidos en reflujo
gastroesofagico severo, ya que nos saltamos todo lo que es el estomago y llegamos
directo al intestino, por lo tanto si o si usaremos formula y una boma de infusion en
cambio en el acceso gastrico al usar el estomago podemos usar formulas caceras
pero lo hacemos por bolos de alimentacion a travez de jeringas o por goteo.
Miremos este esquema :
Consideremos que la persona no tiene habilitado el trayecto del esofago hacia el
estomago, entones puede que tenga ausencia del refejo laringeo por lo tanto no
podemo seguir el camino normal
 Aquí se explica en si lo que dice el cuadrito
la pregunta es indicación de asistencia nutricional en este caso si es un paciente con
una disfagia severa, segunda pregunta es ¿Tiene función gastrointestinal? Es decir,
su sistema digestivo no está funcionando entonces usaremos nutrición parenteral
(vía intravenosa) Si este paciente tiene función gastrointestinal conservada, es decir
de esófago, estomago e intestinos conservados.
la pregunta a continuación es ¿tiene ingesta oral casi suficiente? Es decir, podría
alimentarse por boca, pero por asistencia
Si: podría ser oral asistida
No: alimentación enteral, es decir si no hay adecuado manejo de la deglución y están
afectada la seguridad y la eficiencia vamos a la nutrición enteral, debemos
considerar el tiempo, ¿por mas de 6 semanas? Usamos las 6 semanas en este caso
como un alimento de disentimiento.
nutrición enteral por más de 6 semanas: ¿es decir, esta alimentación es porque el
paciente está hospitalizado por una situación aguda en un momento tuvo un
accidente y necesito alimentarlo por menos de 6 semanas? No
si no son mas de 6 semanas:
¿tiene broncoaspiración?
Si: sonda nasoyeyunal
No: sonda nasogástrica
Mas 6 semanas: se debe llevar a pabellón y colocar una estoma para una
gastrostomía o yeyunostomía.
nutrición parenteral:
pacientes que no tienen adecuada función gastrointestinal, tenemos que pensar en si
esto dependerá de los requerimientos.
Si requiere alto requerimiento usaremos una vía parenteral central: catéter tipo
aórtico
No tener un algo requerimiento: parenteral periférica, es lo mas frecuente, cuando
vemos a un paciente con una mariposa o un “suerito”
Factores claves: funcionalidad gastrointestinal y la temporalidad, para poder
discernir en esta toma de decisiones, entonces:

Aquí vemos cuando vamos a indicar la

nutrición enteral

Cualquier alteración de tipo

gastrointestinal será una contraindicación.
Tipos de sondas
Varían según:
material
longitud
diámetro

(más rígido es más incómodo, genera más rose)

Esto porque las nasoenterales entran por la nariz, en cambio las sondas de la
gastrostomía entran por el estómago.
pero también entre mas pequeño el diámetro, se demorará más la alimentación,
asique tomar en cuenta el lado del cuidador que debe alimentar al usuario y hacer
este procedimiento diario.
Es aquí donde entra el termino de:
“tecinas de infusión”
Se refiere a como el alimento será bombeado e ira llegando a su destino.
1 bombas de infusión:

bolsa de alimentación a la derecha, luego viene la

abracadera, el tubo o la sonda y la bomba, que se
programa y debe ir determinando el paso de la
formula.

2 goteo por gravedad

 Se deja caer el alimento
por goteo y este se va
regulando.

3 jeringa:

la utilizamos generalmente en la sonda nasogástrica y se pasa el

alimento a través de la jeringa lentamente, no todo el alimento va
en una jeringa, son varias veces que se hace el procedimiento.

VIDEO “alimentación por goteo”

Se muestra un paciente con gastrostomía
Después de alimentarse debe estar sentado por lo menos 30 min
Medidas de higiene deben ser fundamentales, debido a que tenemos un alimento
procesado que va directo al estómago y esta propenso a infección.
La formula viene liquida.
La jeringa se inyecta en la manguera es una jeringa de mas de 10 CC.
Es importante pasar agua primero para asegurarnos de que el tubo este
completamente limpio.
Al colocar la formula esta baja por “gravedad”, después de pasar el contenido de
alimento, nuevamente se limpia con agua
Video alimentación por gravedad.

en la bolsa este contenido líquido que viene en la formula

esta cosita marca la velocidad del goteo
Es el mismo procedimiento de limpieza, pero la comida va directamente en la “bolsa
de alimentación”
Cuadro de comparación
Si bien el tema temporal influye harto en que se a una forma de alimentación a
elección no esta extensa de alteraciones y infecciones, siempre hay pro y contras.
Por ejemplo la yuyonostima , si bien se salta el estomago esta muy propensa a
infecciones, por bacterias ya que al no estar funcionando el estómago.
lo mismo pasa con la función parenteral, aquí el sistema digestivo está totalmente
inutilizado por lo que suele ocurrir una regresión de las paredes y proliferación de
bacterias, por eso nada de esto esta en condiciones naturales.
Sonda nasal: el tema del interés ayuda a que sea una de las sondas “favoritas” ya que
es lo que mas se parece a la fisiología
nutrición parenteral
Es una forma de nutrición por vía endovenosa y se utiliza cuando el tracto
gastrointestinal se encuentra afectado o es inaccesible, por lo que aseguramos la
alimentación del paciente por vía sanguínea.
 Existen 2 tipos:
periférica: clásica utilización de vasos periféricos en brazos, y manos.
utilización inferior a 7 -10 días
 Central:
vía de acceso por vasos sanguíneos centrales
En caso de no poder usar la vía periférica por mayor cantidad de días.
Se coloca un catéter que esta mas cerca de la vía central de los vasos
sanguíneos.
Recordar: siempre que no hay una adecuada funcionalidad del sistema digestivo se
recomendara una alimentación parenteral de preferencia periférica.
Contraindicaciones
Este tipo de alimentación tiene consecuencias hemodinámicas, por lo que una
persona con alteraciones como mal nutrición, problemas metabólicos importantes,
dificultades en el equilibrio electrolítico, retención de líquidos, son
contraindicaciones importantes.
nutrición enteral vs nutrición parenteral
Fisiológica: usamos de alguna manera Menos fisiológica
el sistema digestivo
Barata: podemos usar leche materna Mucho más costosa
simplemente, en una sonda nasogástrica
Mas sencilla Compleja: se debe ir monitoreando el
equilibrio metabólico e hidrodinámico
Preserva integridad de la mucosa Al no usar el tracto intestinal se puede
intestinal, al seguir usando el tracto producir una atrofia de las vellosidades
intestinal mantenemos activas las intestinales
células y las mucosas intestinales
Conserva el SI indemne Hay afección del SI, ya que la
Las complicaciones son menos severas, alimentación no va por el Sistema
ya que una enfermedad (otitis, senucitis, digestivo
etc) se puede recuperar por antibióticos. Si se desestabiliza un paciente por una
mala nutrición es más complejo.

Síntesis:
En pacientes normales: alimentación oral
pacientes con disfagia debemos determinar que adaptaciones podemos realizar en el
alimento, a través del volumen y consistencia y esta alimentación se puede hacer por
el mismo paciente o por el cuidador.
Paciente con disfagia severa: ya no se puede seguir alimentando por boca por lo que
se busca una vía alternativa.
Alimentación enteral: requiere que el sistema digestivo este funcionando, esta puede
ser por estoma o sonda.
La sonda más utilizada y recomendada por alimentación enteral es la alimentación
nasogástrica.
Alimentación parenteral:
Alimentación oral con asistencia
Para hacer una adecuada intervención en la alimentación debemos usar una norma
“IDDSI” aquí se juntaron expertos para establecer como manipular la consistencia
de alimentos para asegurar una manipulación por boca segura.
Se hace modificando a través de espesantes y si no tengo, selección de dichos
elementos con características específicas (alimentos más espesos o menos espesos)

Estas 2 pirámides vemos los alimentos clasificados según consistencia.

Fina: fluye rápidamente como el agua y puede ser ingerida mediante cualquier tipo
de chupete, tetina, baso o pajilla y según proceda por edad o desestresa.
¿cómo decidir si es fina o no?
Test iddsi Flow
- Revisar por YouTube como reconocer si quedo correctamente preparada la
consistencia.
Entonces tenemos alimentos sólidos y bebidas.
El 4 pure dentro de la categoría de los finos fue considerada extremadamente
espesa.
3 moderadamente espesa: comida licuada
2 poco espesa
1 ligeramente espesa
0 fina: agua
Donde dice alimentos transitivos, se refiere a aquellos que cambian su textura
al mezclarse con agua o saliva dentro de la boca.
En “materiales de la clase” revisar los videos para reconocer las
consistencias.

Se usa una jeringa de 10 ml, se coloca el líquido con espesante con mayor
o menor espesante para que quede más o menos espeso el este líquido.
Después de esto se cuenta en 10 segundos la velocidad con la que el
liquido va cayendo.
Comparación 1 2 3
El líquido más espeso va a descender en 10 segundos de 10 a 8 ml, e 2 va a
descender de 8 a 4 ml y el 1 va a descender de 1 a 0 ml.