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INTERVENCIÓN DE

LA DISFAGIA
Control y manipulación del Bolo
Para pacientes que:
Moderadamente conservada la cognición
Que no presenten un comportamiento impulsivo
Objetivos:
Fortalecer los músculos de la lengua y la boca y mejorar la
coordinación.
Control y manipulación del Bolo
Preparación oral con budín
Dar 1/3 de cucharada de te de semisólidos en la lengua
Tragar
examinar la cavidad oral del paciente buscando residuos
dependiendo del éxito
utilizar consistencias liquidas
Humedecer una gasa con jugo de frutas
Objetivos
Ayuda a mejorar la propulsión del bolo
realizar solo si el paciente tolera pequeñas cantidades de liquido sin aspirarlo
Empapar un pedazo de gasa en jugo de fruta
colocarla en la boca del paciente
pedirle que la mueva de atrás hacia delante sacándole el liquido
sostener el lado opuesto de la gasa para que el paciente pueda tragar las
pequeñas cantidades de liquido
Paso a la alimentación oral
Paciente con vía Evaluación Evaluación
alternativa fonoaudiologica media

Retiro de la
sonda

Ingesta
terapeuta
Evaluar tolerancia
de la ingesta

Ingesta progresiva con


personal autorizado
Conceptos
Eficiencia adecuada + seguridad adecuada = vía oral.

Eficiencia inadecuada + seguridad adecuada = estudio de redes


[oral + técnica oral + vía alternativa]

Eficiencia inadecuada + seguridad inadecuada = vía alternativa


Síntomas objetivos de un
trastorno de deglución
Sialorrea: aumento de saliva en la boca. Cianosis, disneas desaturación, falta de aire al
paciente.
Regurgitación nasal: alimento por la nariz.
Voz mojada, voz húmeda.
Tos antes, durante o posterior a la
alimentación. Prolongación excesiva en el tiempo de
alimentación.
Residuos en la boca posterior a la deglución,
restos de alimento en la boca. Evasión por parte del paciente de ciertos
alimentos.
Molestias en la garganta, carraspera,
sensación de alimento pegado en la garganta. Baja de peso.
No dar líquidos
CONSISTENCIAS: SEMISÓLIDOS Y SOLIDOS BLANDOS

POSTURA: AL ALIMENTAR AL PACIENTE DEBE ESTAR BIEN SENTADO

RECUÉRDELE TRAGAR CONSTANTEMENTE

NO DAR OTRA CUCHARADA HASTA QUE HAYA TRAGADO TODO

PÍDALE QUE LIMPIE LA GARGANTA, QUE CARRASPEE O TOSA CADA 3 4 CUCHARADAS

NO DISTRAER AL PACIENTE DURANTE LA ALIMENTACIÓN

REPOSAR SENTADO POR AL MENOS 30 MINUTOS


Qué hacer frente a una asfixia
Asistir en forma rápida para lograr que
este pueda respirar

Si el paciente se observa angustiado,


pero es capaz de respirar, se debe instar a
que tosa eliminando algún material
alojado en la vía aérea.

Si un episodio de asfixia obstruye la vía


aérea, es esencial realizar la maniobra de
Heimlich
Procedimiento
Preguntar ¿estás ahogado? Para determinar
la obstrucción de la vía aérea del paciente.
Si observa al paciente:
Tosiendo débilmente
Haciendo sonidos en tonos agudos
No es capaz de hablar, respirar o toser
fuerte
Ofrecer ayuda
Procedimiento
Paciente debe estar de pie o sentado; ubicarse de pie
detrás del individuo
Coloque sus brazos alrededor de la cintura del
paciente. Con una mano haga un puño. Ubicar las
manos a nivel de la mitad del abdomen, entre el
ombligo y la extremidad más inferior del esternón.
Junte el puño con la otra mano. Realizar 5 empujes en
forma rápida y con movimientos hacia arriba. En el
abdomen del paciente, asegurándose que el ´puño se
encuentra directamente en la mitad del abdomen
Reevaluar para determinar si la vía aun esta obstruida
Repetir el ejercicio hasta que la obstrucción haya
pasado o el paciente este inconsciente
Procedimiento si el paciente está
inconsiente
Si es posible, traslade al paciente al suelo
Ubicar la palma de la mano en la mitad del abdomen, entre el
ombligo y la extremidad más inferior del esternón. La otra mano
se coloca sobre la primera, con los dedos apuntado la cabeza del
paciente
Realizar 5 empujes rápidos y hacia arriba
Abra la boca del paciente y alcance la lengua y la mandíbula
inferior con una mano, levante la mandíbula y controle la lengua
de la parte trasera de la faringe. Esta maniobra ayuda a desalojar
la obstrucción
Insertar el dedo índice de la otra mano en la base de la lengua.
En una rápida acción, intente desalojar el material y liquídelo.
(repetir si es necesario y o dar respiración boca a boca)
Técnicas de alimentación
Comprobar que el paciente esté alerta y receptivo.
Postura del paciente sentado 90°
◦ Facilita el flujo por boca y orofaringe.
◦ Fuerza de gravedad.
En residencia realizar postura con apoyo de almohadas.
En un paciente disfágico todo acto de alimentación debe ser supervisado.
Comprobar la capacidad de comunicación del paciente.
◦ Tableros de comunicación.
◦ Creación de cuadernos.
Determinar las preferencias alimenticias del pcte para aumentar la probabilidad de ingesta
nutricional.
Técnicas de alimentación
Minimizar los estímulos ambientales y establecer una atmósfera tranquila y relajada durante la comida.
◦ La ansiedad y la desesperación pueden contribuir al un trastorno de la deglución.

La persona que alimenta debe sentarse a la misma altura o ligeramente por debajo del nivel de los ojos
del paciente.
El alimentador siempre debe estar en una posición cómoda.
Evitar pedirle al paciente que hable mientras come.
Administrar volúmenes pequeños de alimento. depende
◦ Utilizar de preferencia cucharas de té.
◦ Volúmenes pequeños reducen el riesgo de aspiración.
◦ Atención sensibilidad en bolos pequeños.

Deglutir dos veces por mascada o sorbo.


◦ Ayuda a eliminar residuos de la cavidad oral.
Técnicas de alimentación
Evitar tocar los dientes o ubicar el alimento en el fondo de la boca.
Ubicar los alimentos en el lado sano de la boca.
◦ Consultar historia clínica del paciente.
Proporcionar periodos de reposo entre cada ingesta.
Chequear siempre la presencia de restos en la cavidad oral posterior a la deglución.
◦ Solicitar apertura de boca.
◦ Espacio físico con luz.
Técnicas de alimentación
Evitar tocar los dientes o ubicar el alimento en el fondo de la boca.
Ubicar los alimentos en el lado sano de la boca.
◦ Consultar historia clínica del paciente.
Proporcionar periodos de reposo entre cada ingesta.
Chequear siempre la presencia de restos en la cavidad oral posterior a la deglución.
◦ Solicitar apertura de boca.
◦ Espacio físico con luz.

El enfermo permanecerá sentado y erguido durante, al menos, 30 minutos después de


la comida.
Técnicas de alimentación
Siempre llevar a cabo los cuidados de higiene bucal posterior a la alimentación.
La mantención de la salud oral disminuye la presencia de bacterias patógenas a nivel oral que
potencialmente pueden ser aspiradas.
No mezclar sólidos con líquidos.
◦ Ej: cazuela.

Evitar el uso de bombillas.


◦ Existe un escaso control del bolo.

Alabar los pequeños progresos en la capacidad de deglutir.


◦ El refuerzo positivo aumenta la confianza en la deglución.

Entrenamiento del personal en la enseñanza de la maniobra de Heimlich.


◦ Con el fin de prepararlos para posibles situaciones de urgencia.
Alimentación Segura
Aumentar el tiempo de administración del alimento.
Administrar el alimento con una cucharadita de té o hasta la mitad de una
cucharada grande.
Deglutir dos veces por cucharada.
Aumentar consistencia del alimento (papilla espesa).
Eliminar distractores del ambiente (radio, televisión) mientras se alimenta el
paciente.

El no seguimiento de las sindicaciones antes mencionadas pueden en el


paciente ocasionar graves problemas de salud, probablemente la muerte.
TRAQUEOSTOMIZA
DOS
HO SPITAL SAN MART ÍN DE Q UILLO TA
FLGA. MARIEL A TOMASONI O.
2013
INDICACIONES
PERMITE VENTILACIÓN
PREVIENE ASPIRACIONES
AYUDA A ELIMINACIÓN DE SECRECIONES
INTUBACIÓN MAYOR A UNA SEMANA
OBSTRUCCIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS
TUBOS DE TRAQUEOSTOMÍA
SON RÍGIDOS PARA MANTENER LA VÍA AÉREA Y FLEXIBLE PARA NO DAÑAR TEJIDOS
PROXIMOS Y SER MÁS CONFORTABLE.
EN PACIENTES OBESOS O CON GLÁNDULA TIROIDES AUMENTADA SE UTILIZAN TUBOS
EXTRALARGOS.

TAMAÑOS:
6-9 CMS. ADULTOS (7-8 MÁS COMÚN)
3,9-4,5 CMS. PEDIÁTRICO
3,0 – 3,6 CMS. NEONATOS
SE REALIZA DOS DEDOS SOBRE ESCOTADURA ESTERNAL (segundo y tercer
cartílago traqueal)

UNA INTUBACIÓN POR MÁS DE DOS DÍAS YA PRODUCE DAÑO EN LARINGE


PARTES
CÁNULA EXTERIOR: parte principal de tubo que pasa por la tráquea.
CÁNULA INTERIOR: tubo extraíble que pasa por dentro de la cánula exterior (se lava).
CUFF: globo que se encuentra en el extremo distal del tubo y cuando está inflado contacta con las
paredes traqueales.
BALÓN PILOTO: globo externo unido al cuff, cuando uno está inflado el otro también.
PLACA CUELLO: fija el tubo al cuello y contiene la información sobre código, tamaño y tipo de tubo.
OBTURADOR: reduce el trauma en la inserción del tubo.
FENESTRACIÓN: uno o varios agujeros en la curvatura superior, permite paso de flujo de aire para hablar
y toser.
ADAPTADOR: permite conectar ventilación mecánica.
ACCESORIOS
VÁLVULA DE HABLA O FONACIÓN: unidireccional, permite que el paciente tome aire por el
tubo pero al botarlo ésta se cierra para que el aire pase por el aparato fonador.
TAPA DE OCLUSIÓN: tapa de 1,5 cms. Que se ubica al inicio del tubo para evitar el paso del
aire. Se usa con frecuencia en etapas de decanulación.
Filtro: es un dispositivo que evita la entrada de partículas en la tráquea, favorece la
humidificacióny el calentamiento del aire respirado. Existen 2 tipos de filtro:

Intercambiador de calor y humedad (Portex Thermovent T). No dispone de conexión parael


oxígeno.-

Filtro antibacteriano-humidicador (Tyco Healthcare). Tienen una conexión para oxígeno


aunque su forma circular es más incómoda que la del otro.
CUFF
TIENE FORMA DE BARRIL – ALTO VOLUMEN A BAJA PRESIÓN
DISMINUYENDO EL DAÑO.
PUEDE AFECTAR LA DEGLUCIÓN PUES ANCLA LA LARINGE.
SE UTILIZA UN MANÓMETRO PARA MEDIR LA PRESIÓN (CUFFOMETRO)
20-30 mmHg ADULTOS
20 mmHg NIÑOS
MINIMIZA PERO NO ELIMINA LA ASPIRACIÓN
EXISTEN TUBOS CON DOBLE CUFF QUE MINIMIZAN EL DAÑO A LA MUCOSA
TRAQUEAL
VÁLVULAS DE FONACIÓN
MEJORA CALIDAD DE VIDA
MEJORA MANEJO DE SECRECIONES
MEJORA DEGLUCIÓN/OLFATO/GUSTO
MEJORA COMUNICACIÓN
Marcas:
PASSY-MUIR

SHILEY
CONTRAINDICACIONES VÁLVULA
DE FONACIÓN
CUFF DE ESPUMA
NO TOLERA DEFLACIÓN DE CUFF
PARÁLISIS CORDAL
ESTENOSIS TRAQUEAL SEVERA
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA SUPERIOR
CONDICIÓN MÉDICA O RESPIRATORIA INESTABLE
ANSIEDAD SEVERA
DISFUNCIONES COGNITIVAS
CRITERIOS DE DECANULACIÓN

FUERZA RESPIRACIÓN
FLUJO DE TOS
DEGLUCIÓN ADECUADA
MANEJO ADECUADO DE SECRECIONES
CUFF DESINFLADO AL MENOS 12 HORAS
ADECUADOS NIVELES DE SATURACIÓN (95% MÁS/MENOS 5%)
OCLUSIÓN PROGRESIVA
8-12 HRS PRIMER DÍA /NO EN LA NOCHE
SEGUNDO DÍA HASTA COMPLETAR 24 HORAS
TERCER DÍA SE REALIZA DECANULACIÓN
DEFLACIÓN DEL CUFF
La deflación del cuff normaliza el flujo aéreo de la vía superior, restaura reflejos laríngeos y permite saber si un
paciente es apto para la válvula de fonación.

Posicionar al paciente sentado o de lado


Limpiar el tracto oral
Medir con oxímetro de pulso
Si es necesario aspirar boca y nasofaringe
Introducir el catéter de aspiración hasta el final del tubo
Desinflar cuff
Succionar secreciones
Ocluir el tubo con el dedo durante espiración y luego en inspiración al menos 20 minutos
Estimular deglución, voz, tos, aclaramiento laríngeo para mejorar el manejo de secreciones. Aplicar
estimulación olfatoria y gustativa.
EVALUACIÓN
EXAMEN ORAL:
Evaluación funcional y estructural de OFAs
Higiene oral
Manejo de secreciones
Calidad de voz
Inteligibilidad del habla
Capacidad de seguir órdenes
Frecuencia Respiración
Reflejo nauseoso
EVALUACIÓN

DEGLUCIÓN:
Deflación del cuff (total o parcial)
Aspiración antes de deflación y después
Evaluación de tos, reflejo deglutorio, vocalizaciones y clearence faríngeo
Deglución de agua o chips de hielo
BLUE DYE TEST
Tinción de líquidos, alimentos
Aparición de azul en secreciones o por cánula indican aspiración
Sólo es una herramienta de screening
Si el paciente no tolera deflación de cuff se realiza con cuff inflado
Puede ser aplicado por vía enteral para determinar RGE

PROTOCOLO A SEGUIR:
Evaluación oral
Línea de base (saturación sobre 90%)
Deflación del cuff (tolera o no)
Evaluación voz (afonía o disfonía puede ser parálisis cordal), tos, deglución (una consistencia por día).
BLUE DYE TEST
QUÉ OBSERVAR…:
Secreciones azules al aspirar
Tinte azul alrededor del estoma o por la cánula
Secreción por tos de color azul
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
ESTIMULACIÓN MOTORA ORAL
Técnicas de fuerza y resistencia
Movimiento
Sensibilidad térmica, gustativa y táctil

EXCURSIÓN LARÍNGEA
Vocalizaciones agudas
Mantención de respiración
Deglución con esfuerzo
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
EJERCICIOS DE ESTIMULACIÓN EJERCICIOS VOCALES
CORDAL:
Con cánula ocluida o válvula de
Voz forzada/ataque duro fonación
Tos
Carraspeo PRÁCTICA DE DEGLUCIÓN
TERAPÉUTICA
Ejercicios de fuerza
Alimentos con tinción
EJERCICIO RESPIRATORIOS
Con cánula abierta y ocluida
Terapia de la Afasia
Terapia de la Afasia
Variables en el abordaje:
Neurológicas.
Cognitivas.
Metacognitivas.
VARIABLES NEUROLÓGICAS: Cuando vamos
a intervenir el paciente debe estar estabilizado.
Curso progresivo:
Consideraciones prácticas y éticas.
Aconsejar, otorgar apoyo a los pacientes y familiares.
Vigilar o manipular las variables ambientales para aumentar la comunicación.

Crónico:
TEC: Es probable que aumenten sus déficit metacognitivos con el tiempo. (conocimiento del propio
yo, motivación, memoria). h
ACV: El tipo de ACV, la zona y extensión de la lesión pueden pronosticar la respuesta terapéutica.
….AVC hemorrágico: Recuperación lenta, pero puede conseguir mejores resultados (mejora todo la
parte metabólica y perfusión sanguínea).
….AVC trombo-embolico: Recuperación menos lenta, pero los resultados no son mejores que los
hemorrágicos.
VARIABLES COGNITIVAS:
Existen 4 dominios cognitivos que deben evaluarse en cualquier paciente con afasia, ya que
interfieren tanto la evaluación como la intervención: Importante saber utilizar pruebas
adecuadas para medir estos dominios, para que no queden sesgados por el lenguaje.

Atención: La terapia requiere que atiendan y se concentren.


Memoria: Aprendizaje intencionado.
Funciones ejecutivas: Crucial para la realización de la terapia (resolución de problemas,
planificación, la voluntad de hacer algo, etc.).
Visuo-espaciales: No sólo para responder a muchos materiales sino también para usar técnicas
comunicativas compensatorias como escritura, dibujo o gestos.
VARIABLES METACOGNITIVAS:
Influirán en la respuesta de los tratamientos terapéuticos específicos y en la
generalización de las respuestas.
Son difíciles de valorar, por lo que el examinador debe juzgar el grado de
compromiso.
Conocimiento del propio yo. (que la persona sea consciente de que es paciente, que
tiene una enfermedad, pacientes con Wernicke no tienen esta capacidad: anosognosia)
Motivación
Autocontrol: Sin ésta, el paciente no intenta autocorregirse.
Auto-aceptación: Que sea capaz de aceptar sus dificultades.
Conductas dirigidas hacia un objetivo: ir en pro de algo
“REHABILITACIÓN DE LA AFASIA”
Se intenta hacer un “puente” entre el trastorno de una persona y las necesidades y deseos
comunicativos de ésta.

¿Qué NO PUEDE hacer una persona? ¿Qué NECESITA una


¿Qué PUEDE hacer una persona? persona?
¿Qué HACE una persona? ¿Qué QUIERE una persona
FACTORES DE LAS NECESIDADES
COMUNICATIVAS
Entorno en que vive la persona afásica: Casa propia, clínica, hogar
de residencia.
Nivel y la forma de actividad independiente:
Vivir sólo v/s con la familia.
Retirado v/s empleado.
Clase de trabajo desarrollado: Conductor de camiones v/s contador.
ENFOQUE TERAPÉUTICO CENTRADO EN EL
PROCESO

Se propone un enfoque para seleccionar un programa terapéutico


adecuado para cada afásico.

Propone que las capacidades preservadas deben utilizarse como


plataforma para el tratamiento.

Otros estudios, plantean que se debe partir de las cosas que el


paciente no hace.
LISTA DE FRATTALI (1998)
1. Expectativas de una significativa mejoría practica (muchas veces los ACV dentro de los
primeros 6-8 semanas tiene una evolución significativa, esto ocurre por cambios metabólicos
y fisiológicos que restablecen algunas condiciones neológicas del paciente, y esto con una
adecuada intervención fonoaudiológica mejora significativamente las condiciones del
paciente. Pero estas expectativas de mejoría deben ser controladas).
2. Establecimiento de objetivos funcionales. Se trabaja de lo que ya necesita)
3. Información al paciente y a la familia de plan terapéutico (establecer los objetivos y n° de
sesiones).
4. Valoración de la duración y de la frecuencia del tratamiento.
5. Información de cambios a partir de valoraciones comparables pre-post tratamiento (registrar
las respuestas previas a la evaluación y pasado un tiempo para comparar los resultados y
verificar la funcionalidad del tratamiento).
Terapias
1. TAW: Terapia de Comprensión auditiva
2. TAV: Terapia de Acción Visual
3. Terapia para el control voluntario de producciones involuntarias
(Estereotipias).
4. Tratamiento para Perseveración
5. Tratamiento para la producción sintáctica
6. Terapia de entonación Melódica
7. Tratamiento para la lecto-escritura

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