Diagnóstico Evaluación y Administración de Ronquera

Ted Mau, MD, PhD

VISIÓN GENERAL
La ronquera es un síntoma común encontrado por los proveedores de atención primaria.
Ronco- ness tiene una prevalencia de por vida del 30%. En cualquier momento, del 3% al
1

9% de la general.
La población se ve afectada por algún tipo de anomalía en la voz. Aproximadamente el
1,2

25% o más de la
La población activa en los Estados Unidos depende de la voz como un aspecto crítico de su
trabajos. La prevalencia de problemas de voz es mayor en personas de ciertas profesiones,
3

tales como maestros, vendedores por teléfono, abogados, y el clero. El efecto negativo de
1.4

la voz.
Perturbaciones en la calidad de vida y la productividad económica es significativa y ha sido
bien documentada. 2,5,6

La ronquera puede resultar de un amplio espectro de condiciones que van desde la

resfriado común a una malignidad. Por su prevalencia y por la multitud de enfermedades.
procesos que pueden explicarlo, la ronquera puede presentar un desafío en su diagnóstico.
y gestión para el médico general. Este artículo tiene como objetivo proporcionar un marco
para la evaluación diagnóstica y ayudar al proveedor a determinar cuándo una derivación a
un
Otorrinolaringólogo puede ser apropiado. Tratamientos comúnmente prescritos para roncos.
Se examinan críticamente. Este artículo ayuda a obtener una visión de la evaluación
Del paciente con ronquera.

¿QUE ES LA SITUIDAD?

La ronquera es un síntoma, no un diagnóstico. La ronquera es un término laico que se

utiliza para describir cualquier desviación de una calidad de voz normal según lo percibido
por uno mismo u otros.
Aunque el término ronquera es adecuado como una queja principal, es vago y no
tipográfico.
cific De la misma manera que el vértigo se utiliza para referirse al vértigo, mareo,
Apoyo financiero: Ninguno.
Centro clínico para el cuidado de la voz, Departamento de Otorrinolaringología (Cirugía de
cabeza y cuello), Universidad
Centro Médico del Suroeste de Texas, 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, TX 75390, EE.
UU.
Dirección de correo electrónico: ted.mau@utsouthwestern.edu
PALABRAS CLAVE
 Página 2
o inestabilidad postural, los pacientes utilizan la ronquera para describir una calidad de
respiración para la voz, una aspereza, un cambio de tono o, a veces, algún grado de
disartria.
Ronquera se refiere a una perturbación en la voz. La distinción entre voz y el habla es
importante porque la disfonía y la disartria tienen diferentes factores subyacentes causas
Voz se refiere al sonido producido por las cuerdas vocales vibrantes. Una voz
El problema tiene sus raíces en el mecanismo fonatorio en el nivel de las cuerdas vocales.
Habla se refiere al tren de sonidos conformados por la faringe, la lengua, la cavidad bucal y
los labios para formar palabras y frases. La mayoría de los trastornos del habla tienden a
tener un neurológico central. base, como un derrame cerebral, mientras que la mayoría de
las perturbaciones de la voz tienden a surgir de problemas en el órgano final, por ejemplo,
las cuerdas vocales, o en el control periférico del extremo órgano (la disfonía espasmódica
[SD] es una excepción notable).
Para obtener una apreciación de los diferentes mecanismos fisiopatológicos que podrían
conducir a la alteración de la voz, es útil comenzar con una descripción simple de la voz y
como se produce

FISIOLOGIA DE LA PRODUCCION DE VOZ

La voz humana es producida por vibraciones pasivas de las cuerdas vocales en una
corriente de aire, por lo general en la exhalación. Las vibraciones producen ondas de
presión que son recibidas por el sistema auditivo y percibido como sonido, al igual que
cualquier fuente de sonido que produce Ondas seguras que se perciben como el sonido de
una sirena, una trompa o un chelo. Normal
La producción de voz humana requiere varios elementos:
1. Una corriente de aire adecuada para iniciar y mantener las vibraciones de las cuerdas
vocales.
2. Los bordes del pliegue vocal están libres de aberraciones.
3. Pliegues vocales con propiedades tisulares normales para permitir vibraciones.
4. Posicionamiento óptimo de las 2 cuerdas vocales en contacto o cerca del contacto.
5. Tensión interna adecuada de los pliegues vocales para producir el tono y la voz deseados.
calidad.
Si la voz normal es una serie de ondas de presión con una cierta forma producida por
pliegues vocales normales, luego una aberración en el borde vibrante de un pliegue vocal,
un cambio en la distancia entre los 2 bordes vibrantes, o un cambio en la tensión interna de
la
Los pliegues vocales pueden cambiar la forma de las ondas de presión, que luego se
perciben.
Como un sonido alterado o ronquera. Cada uno de estos elementos se aborda a su vez.
Patofisiología de la inquietud
La mayoría de los casos de ronquera se deben a una perturbación en uno de los elementos
requeridos para producción de voz normal como se indica anteriormente. Principales
categorías de afecciones patológicas. afectando la voz se explican en términos del tipo de
problema que causan.
Apoyo de mala respiración
La alteración de la voz puede ocurrir en ausencia de condiciones patológicas en la laringe.
El apoyo inadecuado de la respiración para la fonación es común incluso en individuos
sanos.
La intensidad del sonido de la glotis se puede aumentar al aumentar la presión subglótica
ya sea utilizando un mejor soporte para la respiración o colocando las cuerdas vocales
juntas con más fuerza.
El primero es un mecanismo natural, mientras que el segundo puede ser patológico porque
aumenta la tensión mecánica en las cuerdas vocales y requiere la hiperfunción de
Musculatura extralaríngea que se usa normalmente para tragar y no para la fonación.
El aumento de la tensión en las cuerdas vocales produce una calidad de presión para la voz.
Esta condición cae dentro de la amplia categoría de disfonía de tensión muscular (DMT). 7–9

Mau
946

Página 3
Aberturas discretas en el doblado vocal
Esta categoría de enfermedades es quizás la más intuitiva de apreciar. Vocal discreta
aberraciones de pliegues pueden cambiar la forma de onda de presión de la voz normal al
prevenir Contacto completo de toda la longitud de los pliegues vocales membranosos,
amortiguando la voz
Doble vibración, o ambas cosas. Las categorías más comunes de aberraciones vocales
discretas. son discutidos.
Lesiones benignas relacionadas con el fonotrauma.
Los nódulos de pliegue vocal, los pólipos y, en menor medida, los quistes se forman como
tejido Respuesta al estrés mecánico crónico elevado durante las vibraciones de las cuerdas
vocales.
Los nódulos son por definición bilaterales y se forman en el punto medio de la membrana
vocal
Pliegues, que es la ubicación del mayor impacto. Los pólipos pueden ser unilaterales o
bilaterales. y de base amplia o pedunculada, con un tamaño submilimétrico que abarca toda
La longitud del pliegue vocal membranoso, y puede tener aspectos que varían de
Translúcido a hemorrágico. Los quistes pueden contener líquido (quiste de retención de
moco) o pueden ser Celular (quiste de inclusión epitelial). La diferenciación precisa entre
estos tipos de Las lesiones benignas son menos importantes para el generalista que la
apreciación que muchos de estas lesiones no requieren extirpación quirúrgica. Muchas
lesiones se resuelven o retroceden.
Para mejorar la voz con la terapia de voz adecuada que se describe más adelante.
Papilomas
Los pliegues vocales son el sitio primario de aparición del papiloma respiratorio recurrente.
tosis Estas verrugas son causadas por el virus del papiloma humano, principalmente los
tipos 6 y 11.
La incidencia en adultos de EE. UU. Se estima en 1.8 por 100,000. Aunque el vasto
10

La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad benigna, se reporta una transformación
maligna.
Ocurren en el 1,6% de los pacientes. La morbilidad primaria para muchos pacientes es la
11

necesidad.
para procedimientos quirúrgicos repetidos para controlar la enfermedad debido a su
propensión a repetirse. En los últimos años se han desarrollado nuevos métodos basados en
la oficina para reducir
El costo y el tiempo asociado a los tratamientos. Algunas presentaciones del pliegue
12

vocal.
Los papilomas pueden ser difíciles de distinguir de los pólipos de las cuerdas vocales sin
una alta calidad laringoscopia. Luego se ordena la laringoscopia operatoria con aumento,
con Biopsia si el aspecto visual es compatible con el papiloma.
Carcinoma de células escamosas Una neoplasia laríngea que se manifiesta como ronquera
es un diagnóstico que no debe perderse. Eso No es posible distinguir lesiones malignas de
lesiones benignas según la historia y la percepción auditiva por sí sola, aunque la historia de
tabaquismo debería aumentar mucho
La sospecha del clínico por un proceso maligno. De todas las posibles causas de ronquera.
Sin embargo, es esta entidad la que hace indispensable la laringoscopia en la evaluación de
ronquera que no se resuelve en un corto período de tiempo.
La neoplasia laríngea más común es el carcinoma de células escamosas (CCE).
Las incidencias anuales de SCC en los Estados Unidos son 6.2 y 1.3 en 100,000 hombres y
mujeres, respectivamente, con aproximadamente 56% originadas en las cuerdas vocales
13 14

y por lo tanto, se manifestaría primero como ronquera. Porque la supervivencia y el

tratamiento.
La morbilidad de la SCC laríngea se correlaciona con la extensión de la enfermedad,
diagnóstico oportuno
y el tratamiento es de suma importancia.
Leucoplasia
Una serie de lesiones de las cuerdas vocales aparecen como placas blancas y representan un
espectro de
Hiperplasia, metaplasia y displasia. Estas lesiones son generalmente consideradas
ser potencialmente premalignos, pero su apariencia no se correlaciona con la maligna
potencial. Más de la mitad de las lesiones biopsiadas en una serie grande no mostraron
Evaluación diagnóstica y manejo de la ronquera.
947

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displasia Las incidencias anuales en los Estados Unidos son 10.2 y 2.1 por 100,000.
15

Hombres y mujeres, respectivamente. Se ha propuesto una variedad de factores causales

16

para contribuir al desarrollo de la leucoplasia, incluido el consumo de tabaco y alcohol,

Exposición ocupacional a irritantes, y reflujo laringofaríngeo (LPR). Una vez identificada
17

Fiebre por laringoscopia, leucoplasia en ausencia de otros signos sugestivos de invasión

Se puede observar carcinoma durante un mes de medidas conservadoras que consisten en
cese del consumo de tabaco y alcohol, optimización de la higiene vocal y ácido terapia de
supresión. Si la lesión no retrocede y / o empeora la ronquera,
17

Se debe realizar una biopsia.

Cambio difuso en las propiedades vibratorias del tejido de doblez vocal
Los pliegues vocales humanos tienen una estructura en capas única sin paralelo a cualquier
otra especies. La capacidad de comunicarse con una serie de inflexiones y con canciones se
basa
Sobre las propiedades viscoelásticas de cada una de las capas. Para producir una voz
intencional, los pliegues vocales deben posicionarse en una longitud específica con una
cantidad definida de interna tensión. Además, la capa más superficial del pliegue vocal de
la lámina propia (SLLP). debe permanecer flexible para permitir una oscilación
autosostenida del orden de 100 a 400 Hz.
Muchos procesos de enfermedades pueden afectar la flexibilidad o las propiedades
viscoelásticas de la SLLP.
La mayoría de las afecciones que producen un cambio difuso en el tejido de las cuerdas
vocales lo hacen causando
Inflamación del pliegue vocal. La inflamación aumenta el contenido de agua y celular de la
SLLP, lo que resulta en un tono más bajo, aspereza de la voz y mayor energía necesaria
Es necesario iniciar y sostener la fonación.
Infección del tracto respiratorio superior
La laringitis aguda, como parte de una infección viral del tracto respiratorio superior
(URTI), es probablemente
La causa más común de ronquera. La laringitis aguda suele ser autolimitada.
Y debe resolverse con otros síntomas de la URTI. Aunque sin receta
Abundan los remedios para URTI, el mejor tratamiento para la laringitis asociada a URTI
Consiste en una agresiva hidratación, abstinencia de cafeína y alcohol para su
Efectos diuréticos, reposo relativo de la voz y evitación de descongestivos.
Descongestionantes están indicados si la obstrucción nasal es un síntoma significativo pero
debe evitarse
De lo contrario debido a su efecto de secado sistémico.
Si el cambio de voz ocurre sin ningún otro síntoma de URTI, otro diagnóstico que la
laringitis aguda debe ser considerada.
Reflujo
Reflujo de contenido gástrico en la laringe, llamado de manera variable LPR o
extraesofágico reflujo, es una de las causas más comúnmente atribuidas y más
controvertidas de ronquera. LPR causa la inflamación de las cuerdas vocales y, por lo tanto,
el cambio de voz. La controversia es sobre hacer el diagnóstico de LPR basado en signos y
18

síntomas.
Debido a que se piensa que el LPR es altamente prevalente, afecta hasta al 30% de los
19, no es sencillo establecer una relación causal entre la voz cambio, que también es
frecuente y tiene muchas causas posibles, y LPR, simplemente
Porque pueden coexistir sin una relación directa. Aunque LPR debería ser
Evaluados y considerados en cada paciente con quejas de garganta, incluyendo ronquera
Es posible que se haya diagnosticado en exceso debido al cambio de voz. 20,21

Alergias
La rinitis alérgica ha sido reconocida desde hace mucho tiempo para afectar la voz.
Aumento del drenaje nasal, la producción de moco alterada y la irritación general de las
vías respiratorias superiores pueden tener un efecto secundario.
Efecto sobre los pliegues vocales. Además, los alérgenos pueden ejercer un efecto directo
22

sobre la
Mau
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Página 5
mucosa laríngea. Con frecuencia, el cambio de voz asociado con la rinitis alérgica es
23

Provocado por sus tratamientos. Antihistamínicos sistémicos, especialmente de primera

generación.
Tipo, tiene un efecto de secado. Descongestionantes sistémicos, otro componente común.de
los medicamentos para el alivio de la alergia de venta libre, también tienden a deshidratar la
mucosa del pliegue vocal.
Para minimizar estos efectos secundarios no deseados, se recomiendan los esteroides
nasales tópicos como
Terapia de primera línea.
De fumar
La exposición crónica al humo causa edema de la SLLP, también llamado edema Reinke o
corditis polipoide. El aumento de masa del SLLP conduce a un tono más bajo y un rugoso
Calidad a la voz, especialmente notable en las fumadoras. Cese de fumar
No necesariamente conduce a la resolución completa del edema. Cambio de voz en
Los pacientes con edema de Reinke preexistente pueden indicar un aumento agudo en el
tamaño de un pliegue vocal inflamado (p. ej., por tos severa). Sin embargo, cualquier
cambio de voz en un fumador necesita una laringoscopia para descartar un proceso
neoplásico.
Hipotiroidismo
Se cree que la alteración de la voz es uno de los síntomas del hipotiroidismo. El mech-
Se presume que el anismo involucra el edema de las cuerdas vocales, aunque el mecanismo
preciso es desconocido. Si la laringoscopia revela edema leve y difuso de las cuerdas
vocales en
Para no fumadores, es razonable verificar el nivel de hormona estimulante de la tiroides
para descartar hipotiroidismo.
Posesión inadecuada de los pliegues vocales
La mayoría de los problemas en esta categoría involucran una reducción de los pliegues
vocales, aunque un exceso de aducción también puede causar trastornos de la voz. La
producción de voz normal requiere
Yuxtaposición mecánicamente estable de las 2 cuerdas vocales en contacto cercano. Los
pliegues vocales son traídos a la aposición por los músculos laríngeos intrínsecos, que
actúan sobre la crisis
La articulación coarytenoidea y la articulación cricotiroidea para posicionar los 2 pliegues
vocales en la posición deseada.
Posición fonatoria. Subducción, como en la parálisis unilateral de las cuerdas vocales, en
general.
Produce una voz "sin aliento". La sobreducción, como en MTD, resulta en una voz
presionada.
Parálisis vocal
La causa más común de parálisis unilateral de las cuerdas vocales es iatrogénica,
proveniente de cirugías. en la vecindad del nervio laríngeo recurrente (RLN). Las
24

siguientes categorías más comunes.

La sangría es idiopática. La tercera causa más frecuente es la malignidad, con cáncer de
pulmón.
Contabilizando la mayoría. intubación representa del 4% al 7% de las neoplasias
24 La

malignas, aunque esto podría ser por neuropraxia de RLN o articulación cricoaritenoidea
disfunción. Por lo tanto, una voz débil y entrecortada debe hacer que el examinador revise
estas causas comunes El diagnóstico de parálisis del pliegue vocal requiere laringoscopia.
hallazgo de un pliegue vocal sin movilidad activa pero con un pequeño grado de pasividad
Movilidad para excluir la fijación articular. En algunos casos, la electromiografía laríngea
puede
Se indicará distinguir entre las 2 posibilidades.
Disfonía funcional
La disfonía funcional comprende una amplia categoría de trastornos de la voz sin una
origen organico Las cuerdas vocales son de apariencia normal y tienen movilidad normal.
Con tareas no fonatarias. Sin embargo, el equilibrio fino del músculo laríngeo intrínseco
El sistema está perturbado de modo que se produce una hiperfunción que produce una voz
pulsada, un sonido entrecortado. Voz, o ninguna voz en absoluto.
Cabe mencionar dos subconjuntos comunes de disfonía funcional. MTD es char-
Acterizado por hiperfunción de los músculos laríngeos intrínsecos. hiperfuncional
9

Evaluación diagnóstica y manejo de la ronquera.

949

Página 6
La postura de las estructuras supraglóticas es un hallazgo laringoscópico común. 7,25

Sensibilidad a la palpación de los músculos tirohioideos como signo de hiperfunción

crónica. y fatiga también se ve en el examen externo del cuello. Una voz presionada resulta
de
Deducción excesiva de los pliegues vocales. La disfonía psicógena funcional o la afonía
pueden también involucra hiperfunción de los músculos laríngeos y se denomina así para
reflejar
Una causa psicológica predominante. Estos 2 subconjuntos de trastornos funcionales de la
voz. No son necesariamente mutuamente excluyentes. Ambos trastornos de la voz son
tratados por terapia con un patólogo del habla y lenguaje con experiencia en trastornos de la
voz, aunque algunos pacientes con disfonía psicógena pueden beneficiarse de psicología
concurrente tratamiento ical
Dakota del Sur
Con frecuencia, incorrectamente llamada disfonía espástica, la SD es un trastorno
neurológico específico de La voz que habla. La postura normalmente controlada de las
cuerdas vocales en el habla es interrumpida por espasmos aductores o abductivos que
producen la voz característica
Las rupturas se escuchan en el aductor SD ( audio 1 ) o el abductor SD ( audio 2 ). A
diferencia de la mayoría de los
Otras afecciones que causan ronquera, que dependen de la laringoscopia para un
diagnóstico definitivo. Diagnóstico, el diagnóstico de SD se realiza en gran medida en
función de las características perceptivas auditivas
Terísticas por oyentes experimentados. Aunque sin cura, la SD ha sido tratada. con éxito
con inyecciones periódicas de toxina botulínica en la laringe afectada
Músculos, así como por otras técnicas quirúrgicas.
Temblor esencial
El temblor esencial ocurre o empeora con la postura sostenida. Pacientes con esencial.
El temblor de la voz puede o no tener temblores que afecten otras partes del cuerpo.
Al igual que con la SD, un diagnóstico de temblor vocal se hace en gran medida por la
percepción auditiva, pero
Se puede confirmar mediante laringoscopia para visualizar las estructuras involucradas en
el ritmo. movimientos Los temblores vocales aislados a veces se diagnostican erróneamente
como SD, porque los temblores pueden provocar interrupciones fonatorias que se perciben
como interrupciones de la voz.
EVALUACIÓN
Un enfoque de diagnóstico útil para la ronquera es reunir datos específicos, cada uno de los
cuales contribuye a una impresión final de una probabilidad de prueba previa de si el
Condición responsable de la ronquera encaja en 1 de las 3 categorías:
De carácter temporal o reversible y se resuelve espontáneamente o con terapia médica
apropiada (p. ej., URTI, reflujo, alergias)
Crónico y benigno, que requiere derivación de otorrinolaringología no urgente y definitivo.
diagnóstico (p. ej., nódulos y pólipos de las cuerdas vocales, disfonía funcional, SD,
temblor)
Potencialmente grave, que requiere una referencia oportuna y un posible tratamiento
adicional (por ejemplo, parálisis del pliegue vocal, neoplasia laríngea primaria).
Gran parte de la información necesaria para formar tal impresión clínica se refleja en
la historia.
Historia
Inicio, duración y progresión.
Al igual que con la mayoría de las afecciones médicas, un problema de voz que comenzó
hace muchos años y permanecer estable por algún tiempo es menos probable que requiera
una intervención urgente que la
Eso comenzó hace unas semanas y ha seguido empeorando. Sin embargo, esta simple regla
de
El pulgar debe aplicarse con precaución porque la causa de la ronquera puede ser
Mau
950

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muy variada Un cambio de voz que se desarrolló repentinamente hace 4 semanas y se fue.
un paciente casi afónico (p. ej., disfonía funcional) puede ser menos serio que una voz
cambio que comenzó hace un año y solo ha progresado lentamente (p. ej., un pliegue vocal
SCC). Eso
Siempre es útil consultar las circunstancias de inicio, específicamente si la voz el cambio
ocurrió en el contexto de lo siguiente:
A URTI. La alteración de la voz es común en URTI porque las cuerdas vocales se vuelven
inflamado como parte del proceso global de la enfermedad. Sin embargo, la voz debería
normalizar dentro de 1 a 2 semanas de la resolución de otros síntomas. Si la voz permanece
anormal durante más de 3 a 4 semanas después de la resolución de otros síntomas,
Incluyendo la tos, se han desarrollado cambios crónicos en las cuerdas vocales o
El mecanismo de producción de voz ha permanecido disfuncional.
Trauma a la laringe o RLNs . ¿Cambió la voz después de la cirugía en el cuello o
¿pecho? ¿El paciente fue intubado por alguna razón? ¿Cuál fue el momento de la
¿Cambio de voz respecto al momento de la cirugía o intubación?
Período de mayor demanda vocal o episodio de abuso de voz / uso excesivo . Fono-
El trauma en cualquier caso puede llevar a una hemorragia de las cuerdas vocales y un
pólipo o nódulo formación. Los escenarios típicos para el aumento de la demanda vocal
incluyen un aumento en la carga docente, un cambio en un trabajo que implica más
presentaciones y reuniones,
o un nuevo rol fuera del rango vocal típico de un cantante. Escenarios típicos de
Los episodios de abuso de voz o uso excesivo incluyen gritar en eventos deportivos o
nuevos ataques de tos.
Tiempo de angustia emocional . La aparición de trastornos funcionales de la voz,
psicogénicos. o no, a menudo coincide con un momento de angustia emocional. Cierta
neurologia
Las condiciones que afectan a la voz, como SD o temblor vocal, se ven agravadas por
estrés, y los pacientes que experimentan los síntomas por primera vez pueden muy bien
Desarrollar la primera manifestación de la condición durante un momento de estrés.
Cambio en la calidad de voz
La naturaleza del cambio en la calidad de la voz proporciona más pistas sobre las posibles
causas, aunque la mayoría de los pacientes no pueden diferenciar una calidad de voz de
otra.
A menudo, los pacientes reportan el desarrollo de una voz ronca. Si una aspereza de la voz
es significaba, es decir, la pérdida de suavidad y claridad, algún tipo de borde de pliegue
vocal aber-
La ración puede haberse formado. El desarrollo de una voz entrecortada o débil sugiere
hipo
La aducción de las cuerdas vocales y debe conducir a la sospecha de parálisis de las cuerdas
vocales. UNA la estrechez de la voz puede reflejar MTD, SD o incluso temblor vocal.
Pacientes que tener más conciencia vocal puede reportar un cambio en el tono.
Variación con la actividad diaria o el uso de la voz.
¿Se despierta el paciente con una voz normal que empeora a medida que avanza el día?
¿La calidad de la voz empeora con el uso, o es pobre incluso sin mucho uso de ¿voz? ¿Se
recupera la voz con el descanso? Si la calidad de voz comienza normal pero empeora con el
uso, el problema subyacente probablemente no sea una anomalía anatómica fija, como
Una lesión del pliegue vocal. Por otro lado, sutil debilidad de los pliegues vocales (pliegue
vocal la paresia) puede no manifestarse como un cambio en la calidad de la voz sino como
una nueva fatiga vocal con uso.
Presencia de voz normal.
¿Tiene el paciente períodos de voz normal entre los períodos de voz deficiente?
¿Cuándo fue la última vez que el paciente tuvo una voz normal? Si una voz normal está
presente para
En algún momento, argumenta en contra de una anomalía anatómica o neurológica fija y
ofrece
Un cierto grado de tranquilidad para el clínico. Un paciente que ha tenido problemas de
voz.
Evaluación diagnóstica y manejo de la ronquera.
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durante 6 meses y no ha tenido una voz normal durante 3 meses requiere más urgencia
evaluación que un paciente cuya disfonía comenzó aproximadamente al mismo tiempo pero
que Tenía 5 horas de voz normal hace 2 días.
Asociación con otros síntomas.
¿El paciente tiene síntomas asociados? ¿La voz tiende a empeorar cuando el
¿Los síntomas de alergia o reflujo del paciente se inflaman? ¿Mejora la voz cuando el
¿Se trata la alergia o reflujo del paciente? ¿Se desarrolló la ronquera tras una nueva
crónica? tos comenzó? Si es así, es posible que la evaluación deba incluir preguntas
específicas para posibles causas de la tos. La historia inversa también es útil. Si el paciente
está ronco
ness ocurre en ausencia de ojos llorosos y con picazón, estornudos, tos y ronroneo claro.
Norrea, probablemente no esté relacionada con alergias. Si la ronquera ocurre en un
paciente. sin ningún síntoma clásico de enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE)
(acidez estomacal, regurgitación, sabor ácido en la parte posterior de la boca) y sin otros
síntomas comúnmente atribuido a LPR (sensación de globo, aclaramiento de garganta, tos),
entonces la ronquera es
Probablemente no se deba al reflujo.
Historial médico y quirúrgico anterior.
¿El paciente ha tenido una cirugía reciente en el cuello o el pecho? ¿Ha tenido el paciente
cuello o
Cirugía torácica en el pasado, y si es así, ¿hubo un cambio en la voz después? Algunos
casos de la parálisis del pliegue vocal permanece sin diagnosticar debido a una
compensación favorable de la
Pliegue vocal contralateral. ¿Hay alguna historia de intubación?
¿El paciente tiene hipotiroidismo conocido o subclínico? Aunque poco común, varias
enfermedades reumáticas pueden afectar a la laringe, incluida la artritis reumatoide,
ner granulomatosis, sarcoidosis, amiloidosis y lupus eritematoso sistémico.
El consumo de tabaco
Fumar es el factor de riesgo número uno para el desarrollo de cáncer de laringe. Un pasado
o la historia actual de fumar en un paciente con cambio de voz debe alertar al médico
y bajar el umbral para la laringoscopia. El riesgo de malignidad disminuye con el cese
tabaquismo pero no regresa al nivel de los no fumadores hasta los 15 años. después del
cese.26

Ocupación
La ocupación y el alcance del uso de la voz relacionado con el trabajo deben establecerse
para cada
Paciente con ronquera. Estos datos informan al clínico sobre el efecto de la voz.
Problema en la calidad de vida del paciente y la capacidad de llevar a cabo su trabajo.
Pacientes con un problema grave de voz puede correr el riesgo de perder su empleo si se
usa una voz normal crucial para la descripción de su trabajo. En todos los países, los
docentes emergen constantemente como
Es más probable que busque atención médica por un problema de voz. Otras ocupaciones
27

de alto riesgo.
Las actividades incluyen trabajar como consejeros, abogados, clérigos y cantantes. Si el
clínico determina que el problema de voz afecta significativamente la capacidad del
paciente para trabajar,
Se recomienda la remisión expedita para la laringoscopia y la evaluación de la voz.
Cantantes que
Presente con un problema de voz nuevo o persistente. Beneficio de la evaluación realizada
por Otorrinolaryngol.
Ogistas con experiencia en el cuidado de la voz profesional. Aunque estas particularidades
Las pationes son factores de riesgo para problemas de voz, pacientes con trabajos que
generalmente no se consideran
El alto riesgo de desarrollar problemas de voz no es inmune al mal uso de la voz en el
trabajo o
Entornos no laborales.
Estos elementos de la historia ayudan al clínico a formar una impresión general de la
Seriedad potencial de la condición subyacente responsable de la perturbación de la voz.
bance Sin embargo, estas son pautas generales. La impresión debe ser confirmada.
o modificado por evaluación adicional.
Mau
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Exámen clinico
Evaluación perceptiva auditiva.
Un oyente capacitado puede reducir el diagnóstico diferencial para una voz anormal basada
en
Las cualidades acústicas de la voz. Una voz entrecortada ( Audio 3 ) sugiere glótica
Insuficiencia por hipoaducción de las cuerdas vocales o disminución del tono de la voz.
Músculo tiroartenoide. Una voz oprimida o restringida ( Audio 4 ) implica hiperaducción
o hiperfunción. Una voz áspera ( Audio 5 ) sugiere aberraciones del borde de pliegue vocal
o
Un cambio difuso en las propiedades vibratorias como en la inflamación. Un débil o
asténico
La voz sugiere debilidad de las cuerdas vocales o disminución del impulso pulmonar. Una
persistentemente el tono elevado a menudo es consistente con un trastorno funcional (
Audio 4 ). Diplofonia
( Audio 3 ), que se refiere al sonido simultáneo en 2 tonos diferentes, los resultados de
vibra-
Las dos cuerdas vocales tienen frecuencias separadas y pueden ser el resultado de voces
unilaterales. parálisis de pliegues, una lesión de masa en una cuerda vocal o cualquier tipo
de asimetría entre cuerdas vocales.
Examen físico
Además de un examen completo de cabeza y cuello, se debe prestar especial atención a
dado a la posible tiromegalia, linfadenopatía cervical, asimetría obvia en El cuello, y
cicatrices quirúrgicas. La humedad de la membrana mucosa de la cavidad oral es un
indicador sustituto útil de la idoneidad de la hidratación de las cuerdas vocales. La
orofaringe
Debe inspeccionarse para detectar eritema en la pared faríngea posterior o adoquines.
Aunque estos signos son inespecíficos, reflejan una irritación de la mucosa y puede ser
consistente con URTI, posible drenaje nasal o posible reflujo alto.
Laringoscopia
Debería ser obvio a partir de la enumeración anterior de las posibles causas de la ronquera.
Que la mayoría de las condiciones no pueden ser diagnosticadas definitivamente sin
visualizar la voz.
Pliegues y el resto de la laringe. El valor de la laringoscopia en el diagnóstico de ronquidos
Ness ha sido abordado en una guía de práctica clínica sobre la ronquera. práctica,
28 En la
La razón más importante para visualizar la laringe en la ronquera es descartar una malicia.
nancy La laringoscopia oportuna ayuda a establecer el diagnóstico y evitar el tratamiento.
retrasar. Además de identificar lesiones en masa benignas o malignas, la inspección de la
La laringe debe documentar la movilidad de las cuerdas vocales y los aritenoides, la
presencia de mucosidad espesa, y presencia o ausencia de signos compatibles con irritación
de la mucosa, tales como LPR. La laringoscopia es útil incluso en condiciones en las que el
diagnóstico es
Hecho en gran parte de la percepción auditiva, como SD y temblor vocal. En estos casos,
La laringoscopia sirve para descartar anomalías anatómicas coexistentes, como el pliegue
vocal. lesiones Los hallazgos de la laringoscopia también pueden dirigir el tratamiento
mediante la identificación de
Intente con los espasmos de las cuerdas vocales o la dirección y los sustratos anatómicos
del temblor.
La laringe se puede visualizar por varios métodos. El método más simple en términos de la
necesidad del equipo es la laringoscopia de espejo indirecta, que se ha practicado durante
más de un siglo. Se obtiene una vista de la laringe con un faro que ilumina la laringe.
A través de un espejo redondo posicionado anterior a la úvula. Este método todavía es
utilizado por una pequeña
Número de médicos generales. La vista obtenida es clara pero breve y sobre todo sirve.
Para descartar lesiones evidentes. La anatomía de algunos pacientes no permite completar.
Visualización de los pliegues vocales.
Si la laringoscopia indirecta resulta inadecuada, la laringoscopia se puede realizar con
Un alcance flexible transnasal. Este es el método más utilizado hoy en día y no es solo
ubicuo en las oficinas de otorrinolaringología, pero también utilizado por algunos clínicos
en otros especialidades Evaluación diagnóstica y manejo de la ronquera.
953

Página 10
Videostroboscopia laríngea
La laringoscopia realizada con una luz de fuente constante no puede evaluar la vibración
Las propiedades de los pliegues vocales o visualizan pequeñas lesiones que interfieren con
las vibraciones.
Si un paciente tiene ronquera y la laringoscopia no muestra una anomalía anatómica obvia
Malidades, se indica la videostroboscopia para evaluar las propiedades vibratorias del
pliegue vocal. Eso debe ser realizado por un médico experto en el desempeño e
interpretación de la video examen Condiciones que deben ser evaluadas más a fondo por
videostroboscopia incluyen, pero no se limitan a, pólipos y quistes vocales, hemorragia de
las cuerdas vocales, y sutil debilidad del pliegue vocal o hipoaducción.

ADMINISTRACIÓN
El tratamiento de la ronquera no sigue ni puede seguir un algoritmo predeterminado
Debido a que el tratamiento debe ser adaptado para el diagnóstico particular. Por ejemplo,
El tratamiento de la laringitis aguda en un intérprete vocal puede incluir la administración
de o esteroides intramusculares, que serían inapropiados para un paciente con SD o
MTD. La siguiente sección examina algunos tratamientos comúnmente prescritos para
El síntoma de la ronquera y subraya lo apropiado e inadecuado. enfoques.
Medicación antirreflujo
La medicación antirreflujo, en particular los inhibidores de la bomba de protones (IBP), se
prescribe ampliamente por internistas y otorrinolaringólogos para el tratamiento del
síntoma de ronquera.
Esta práctica se ha generalizado desde la conexión entre LPR y garganta.
Las denuncias se destacaron hace casi 2 décadas. pocos investigadores debatirían que el
18

reflujo de contenido ácido en la laringe puede causar suficiente inflamación de la pliegues

vocales para causar molestias en la voz. Lo que sigue siendo controvertido es la frecuencia
de voz. la alteración es causada realmente por el reflujo ácido.
20

La guía de práctica clínica sobre la ronquera, que proporciona pruebas basadas en la

evidencia. recomendaciones, recomienda contra la prescripción habitual de medicamentos
antirreflujo. para el tratamiento del síntoma de ronquera sin signos o síntomas de
ERGE o hallazgos laríngeos compatibles con laringitis. Esta directriz en sí misma es algo
28

Qué controvertido, porque muchos investigadores consideran a la LPR como una entidad
que es distinta de la ERGE, por lo que los signos o síntomas de la ERGE no deberían
afectar a la LPR síntoma de ronquera. Además, no existe un acuerdo universal sobre qué
consti-
Señales de signos de laringitis, que suelen ser inespecíficas. La directriz también cita los
riesgos. asociado con el uso prolongado (por ejemplo,> 3 meses) de IBP y receptor de
histamina2
antagonistas (H RA) como factor en su recomendación.
2

Hay varios otros argumentos en contra del uso rutinario de medicamentos antirreflujo
para la ronquera:
1. Es posible que las quejas de voz en ausencia de otros síntomas de LPR no se deban a
LPR.
En la experiencia de la autora en un centro de servicios de voz de referencia terciaria, los
pacientes que presentan con trastornos de la voz y sin otros síntomas de LPR (p. ej., tos
crónica, garganta limpieza, sensación de globo) o de ERGE (p. ej., acidez estomacal,
regurgitación) no tienden
Para responder a la terapia PPI. La mayoría de estos pacientes tienen una voz constreñida
o soporte respiratorio deficiente o ambos en la evaluación perceptiva auditiva y evidencia
de la tensión muscular crónica de la musculatura extralaríngea en la exploración física
cación Muchos de estos pacientes tienen MTD y a menudo responden favorablemente a la
voz terapia. La advertencia es que esta experiencia es anecdótica, compartida por algunos
pero no Todos los clínicos en otros centros de referencia terciaria. La no uniformidad de lo
anecdótico. la experiencia refleja los sesgos individuales inherentes en el debate sobre el
reflujo mayor.
Mau
954

Página 11
2. El reflujo ácido puede ser una condición coexistente pero no causal . El reflujo ácido es
común.
En un estudio de población local en los Estados Unidos, aproximadamente el 40% de los
pacientes
Acidez estomacal experimentada mensualmente. Se estima que LPR afectan tantos como
29

30% de los estadounidenses. Cuando esta causa potencial de perturbación de la voz tiene
19

tan altaprevalencia en la población general, se espera que esté presente en un gran número
de pacientes con un síntoma particular, como ronquera, simplemente por casualidad solo. 30 La

causalidad es difícil de probar. Los clínicos confían en los cuestionarios de síntomas. como
el índice de síntomas de reflujo y signos laringoscópicos para determinar
31 32

si existe una alta probabilidad de presencia de reflujo, pero los hallazgos de laringoscopia
se ha encontrado que son inespecíficos, , que es otra área de gran controversia.
33–35

3. El reflujo no ácido puede ser responsable . Hay un creciente cuerpo de literatura que
apoya
El papel del reflujo no ácido en la causa de los síntomas que comúnmente se atribuyen a
LPR ácido. Los agentes postulados para mediar el daño tisular en el reflujo no ácido.
36

Incluye pepsina y bilis. Gran parte de la evidencia que apoya el daño por pepsina hasta
ahora se ha derivado del trabajo in vitro, y un vínculo a la relevancia clínica no ha sido
37,38

Se ha establecido firmemente. Sin embargo, la idea de componentes no ácidos del reflujo.

causando inflamación de la laringe y por lo tanto los síntomas de la garganta parecen cada
vez más válido. Esta teoría explicaría en parte la alta tasa de no respuesta (aproximándose a
50%) de la terapia de supresión ácida para los síntomas de LPR en algunos estudios. es39

altamente
Es probable que el reflujo no ácido sea responsable de la inflamación de las cuerdas vocales
y, por lo tanto, ronquera en un subconjunto de pacientes. Porque los PPIs y H RAs no
2

reducen reflujo no ácido, no se espera que sean beneficiosos para estos individuos.
A pesar de las preocupaciones con el posible uso excesivo de medicamentos antirreflujo
para Sin embargo, PPI tienen un papel importante cuando se usan de manera adecuada. La
20

practica clínica la guía establece que el tratamiento antirreflujo es una opción para los
pacientes con ronquera y Signos de laringitis crónica. Debido a que los signos de laringitis
crónica son algo
Observador dependiente y no específico, el clínico debe incorporar otras medidas. para
llegar a una estimación de la probabilidad previa a la prueba de que el reflujo ácido es al
menos parcialmente Responsable del síntoma de la ronquera. Estas medidas pueden basarse
en la presencia o ausencia de otros síntomas comúnmente asociados con ERGE y / o LPR,
como se menciono antes. Los pacientes con síntomas múltiples en cualquiera de los grupos
pueden tener una alta probabilidad de GERD y / o LPR. Para estos pacientes, es razonable
comenzar. Terapia de PPI empírica, siempre que los pacientes sean seguidos para
determinar el efecto.
En estos casos, el autor utiliza PPI como herramienta de diagnóstico. ¿Los síntomas
mejoran o resolver en la terapia de PPI? Más importante aún, ¿mejora la ronquera? No lo es
no es común que los pacientes informen una reducción significativa de la acidez estomacal
sin una mejora en la ronquera.
La idoneidad de un ensayo de terapia de supresión ácida se define por su dosis, duración,
Tiempo de administración y cumplimiento del paciente. No hay acuerdo universal sobre
lo que constituye una dosis adecuada y la duración de la terapia, pero la dosis de IBP ha
Se ha sugerido que sea dos veces al día durante al menos 4 meses. El tiempo de
40

administración.
es importante y con frecuencia es descuidado por los pacientes y algunos médicos
prescriptores. 41

Los PPI ejercen su efecto al inactivar las bombas de protones de células parietales gástricas.
Ácido óptimo la supresión se logra cuando los IBP se toman antes de una comida para
permitir la absorción y
Acumulación del fármaco antes de que se activen las bombas de protones. pacientes
42

deben recibir instrucciones para tomar el medicamento 30 a 60 minutos antes de una

comida designada.
Corticosteroides
La premisa de tratar el síntoma de la ronquera con corticosteroides se encuentra en su
propiedad antiinflamatoria y el supuesto de que la ronquera implica laríngeo
Evaluación diagnóstica y manejo de la ronquera.
955

Pagina 12
inflamación. Esta práctica no tiene soporte basado en la evidencia. La practica clinica
La guía recomienda el uso rutinario de esteroides orales para tratar la ronquera.
Basado en la preponderancia del daño sobre el beneficio. La mayor incidencia de los
28

eventos adversos asociados con los esteroides administrados por vía oral están bien
documentados, mientras que se carece de evidencia para mostrar el beneficio para el uso de
rutina.
Los esteroides tienen un papel importante en el arsenal de un especialista que cuida
De una voz profesional. El escenario más típico en el que se usan los esteroides es en el
caso de laringitis aguda, poco antes de un evento público en el que el uso de la voz no
puede ser evitado En este caso, los esteroides son los únicos medios para reducir
rápidamente la inflamación de las cuerdas vocales.
Mación para permitir la interpretación vocal. Se debe verificar la inflamación de las cuerdas
vocales. por laringoscopia. Los esteroides se pueden administrar por vía oral si el evento es
más de 2 días de distancia. Si el evento se lleva a cabo antes, una combinación de corto y
largo Los corticosteroides intramusculares que actúan pueden administrarse en una sola
dosis. Potencial Los riesgos y los eventos adversos deben explicarse al paciente y,
preferiblemente, documentarse. en un consentimiento informado.
Antibioticos
Los antibióticos componen otra categoría de medicamentos que con frecuencia no son
apropiados totalmente prescrito para la ronquera. La guía de práctica clínica contiene un
fuerte Recomendación contra su uso. La causa más común de ronquera vista.en el ámbito
28

médico es URTI, y la mayoría de los URTI son de naturaleza viral. Una revisión Cochrane
No mostró beneficios de los antibióticos en el tratamiento de la laringitis aguda.
43

Terapia de voz
La terapia de voz consiste en varios ejercicios de vocalización y respiración diseñados para
vuelva a entrenar los músculos laríngeos para producir el mejor sonido de la manera menos
traumática.
También incorpora educación para mejorar la higiene vocal y evitar ruidos vocales.
comportamientos La terapia de voz es efectiva para mejorar la función vocal en una
44

variedad de voces. trastornos La terapia de voz es, en su mayor parte, la única opción para
2

la alteración de la vozsin una anomalía anatómica o neurológica subyacente, como la MTD.

Voz
la terapia es a menudo la terapia de primera línea para ciertas lesiones benignas de las
cuerdas vocales, como Nódulos, pólipos o quistes. Incluso para SD, una distonía focal
45

tratada típicamente conInyecciones de toxina botulínica, la terapia de voz concurrente ha

demostrado ser de beneficio. terapia de voz de Lee Silverman, un tipo específico de
46 La

terapia de voz, es la más

Tratamiento efectivo de la hipofonía observado en pacientes con enfermedad de Parkinson.
47Voz
La terapia también es un complemento importante de cualquier cirugía de pliegue vocal
para optimizar la voz.
Resultado y facilitar la curación. 44

La terapia de voz debe prescribirse solo cuando un diagnóstico o un diagnóstico provisional

Nosis se ha hecho para explicar el síntoma de la ronquera. La terapia de voz no puede
ser prescrito simplemente porque un paciente tiene ronquera persistente. Porque el diag-
la causa subyacente casi siempre consiste en laringoscopia, terapia de voz
No debe prescribirse sin laringoscopia para verificar la naturaleza del problema. 28

La terapia de voz es realizada idealmente por un patólogo del habla y lenguaje con
información adicional
Formación de posgrado en el tratamiento de trastornos de la voz. La mayoría de las terapias
de voz involucran 1 a 2 sesiones de terapia semanales durante 6 a 10 semanas. 44

SITUACIÓN EN LA POBLACIÓN DE EDAD

Cambio de voz en las personas mayores merece atención adicional. Ronquera en los
ancianos La regulación es una condición relativamente común pero no tratada. Las
encuestas muestran un 20% a 29%.
Prevalencia de problemas de voz autoinformados en varios adultos mayores
independientes.
Mau
956

Página 13
las comunidades. Muchos de los encuestados creían que la dificultad con la voz es
48–50

una parte natural del envejecimiento, y solo del 15% al 20% buscó atención para su
50

problema de voz. 48,49

Alteración de la voz en esta población, posiblemente combinada con funciones auditivas

decrecientes. ción, tiene un efecto negativo demostrado en la función social y la calidad de
vida.51

Es importante resistir la tentación de simplemente atribuir un problema de voz en la versión

anterior. Población al proceso de envejecimiento. La mayoría de los problemas de voz en
esta población no son causado por el envejecimiento fisiológico per se. En la mayoría de
los pacientes, las condiciones patológicas como
Trastornos neurológicos centrales, lesiones benignas de las cuerdas vocales, trastornos
inflamatorios,
Se encuentran neoplasias y parálisis laríngea. Solo 1 de cada 5 pacientes tenía edad atrofia
52

vocal relacionada relacionada con el cambio de voz. 53

REMISIÓN
La decisión de derivar la evaluación otorrinolaringológica depende del índice de clínica del
médico.
Sospecha que está en gran medida determinada por la historia del paciente. Especialidad de
referencia es innecesario si se cree que la condición subyacente a la ronquera es más
probable
De carácter temporal o reversible y se resuelve espontáneamente o con la debida
Terapia medica. En estos casos, es vital que el paciente entienda la importancia de una
visita de seguimiento oportuna para verificar la resolución de los síntomas o para evaluar la
respuesta al tratamiento
ment La referencia se indica cuando la condición subyacente no está clara o la ronquera
no se resuelve En general, cualquier cambio de voz que persista durante más de 2 a 4
semanas. merece una evaluación adicional por medio de laringoscopia, con el propósito
principal de descartar una malignidad. La guía de práctica clínica recomienda la
54–56

laringoscopia cuando la ronquera "" no se resuelve por un máximo de tres meses después
del inicio, o independientemente de duración si se sospecha una causa subyacente grave ".
El marco de tiempo de 3 meses fue seleccionado como un enfoque de red de seguridad para
permitir que el paciente realice un seguimiento con el proveedor de atención primaria y
luego ser evaluado por un otorrinolaringólogo dentro de ese período. Este período de
tiempo debe ser un límite superior y no el recomendado
Tiempo para esperar antes de hacer una referencia. Cáncer de un pliegue vocal pequeño que
causa ronquera.
Casi siempre se puede visualizar por laringoscopia al inicio. Un retraso de 3 meses en
El diagnóstico puede traducirse en una reducción significativa en la tasa de supervivencia a
5 años.
RESUMEN
La ronquera es un síntoma con una gran variedad de posibles causas subyacentes, que van
desde
De lo mundano a lo maligno. La historia específica puede ayudar al clínico a estratificar el
problema en función de la necesidad o el momento oportuno para la laringoscopia y para la
posible Referencia laringológica. Se requiere laringoscopia para el diagnóstico de la causa
subyacente en mayoria de los casos. Dado su efecto negativo en la calidad de vida y
productividad personal, la ronquera persistente debe abordarse incluso cuando no sea
causada por una ruta grave, proceso ologico
APENDICE: MATERIAL COMPLEMENTARIO
Se puede encontrar material complementario, en la versión en línea, en DOI: 10.1016 /
j.mcna.2010.05.010.
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