La terapia dialéctica radicalmente abierta (RO DBT) es un tratamiento verdaderamente innovador,

desarrollado a través de la traducción de la neurociencia a la práctica clínica, que integra diversas

influencias del comportamiento dialéctico. terapia (DBT),
enfoques basados ​en la atención plena, la emoción, la personalidad y la teoría del desarrollo, la teoría de la
evolución y el sufismo malamati. RO DBT es aplicable a un espectro de trastornos caracterizados por un control
inhibitorio excesivo o sobre control ( JEFE). Este es el primer tratamiento que se dirige directamente a la
señalización social y los aspectos no verbales de la comunicación no solo en los clientes sino también en los
terapeutas ... Este libro sobre la teoría y la práctica de RO DBT, junto con el manual de capacitación que describe
el contenido de las clases de habilidades, son excelentes guías para los médicos que desean embarcarse en la
entrega de tratamientos transdiagnósticos basados ​en la ciencia y la práctica clínica ".

- Mima Simic, MD, MRCPsych, jefe conjunto del servicio de trastornos alimentarios de niños y
adolescentes, y consultor psiquiatra de niños y adolescentes en el Hospital Maudsley en Londres, Reino
Unido

"Una declaración nueva y completa de una de las mentes más creativas en la clínica basada en evidencia
intervención hoy, RO DBT reúne un
enfoque contemporáneo en un conjunto limitado de procesos transdiagnósticos clave, con nuevas técnicas de
evaluación e intervención para moverlos en una dirección positiva. Al enfatizar la flexibilidad, la apertura, la
conexión y la atención a la señalización social, RO DBT especifica los detalles que pueden importar, desde
cómo organiza los muebles de su consultorio hasta cómo las señales no verbales envían información social. RO
DBT parece destinado a tener un impacto en la atención basada en la evidencia en muchos rincones del trabajo
clínico. Muy recomendable."

- Steven C. Hayes, PhD, desarrollador de códigos de terapia de aceptación y compromiso

(ACT); Profesor de la Fundación de psicología en la Universidad de Nevada, Reno; y autor
de Sal de tu mente y entra en tu vida

“RO DBT ofrece una reconceptualización intrigante de los puntos de vista tradicionales de los trastornos
de internalización y externalización, y proporciona al clínico nuevas y valiosas herramientas para abordar
una serie de problemas que han sido particularmente resistentes a los enfoques estándar de TCC.
Definitivamente incluiré la teoría y técnicas de RO DBT en mi clase de intervención de posgrado. Sé que
los médicos principiantes en particular estarán agradecidos de tener una forma sistemática de acercarse a
estos clientes de calentamiento lento con los que es difícil establecer una relación. Su terminación
temprana de la terapia y la falta de respuesta a los enfoques tradicionales a menudo dejan a los médicos
confundidos y críticos de sus propias habilidades. RO DBT proporciona una manera compasiva para que
los médicos vean este tipo de cliente resistente, así como para trabajar en algunas áreas que puedan
beneficiarlos.

- Linda W. Craighead, PhD, profesor de psicología y director de formación clínica en la

Universidad de Emory, y autor de La conciencia del apetito
Libro de trabajo
 Nota del editor
Esta publicación está diseñada para proporcionar información precisa y autorizada con respecto al tema.
asunto cubierto. Se vende con el entendimiento de que el editor no se dedica a prestar servicios psicológicos, financieros, legales
u otros servicios profesionales. Si se necesita asistencia o asesoramiento de expertos, se deben buscar los servicios de un
profesional competente.
Distribuido en Canadá por Raincoast Books Copyright
© 2018 por Thomas R. Lynch
Contexto de prensa

Una impresión de New Harbinger Publications, Inc. 5674

Shattuck Avenue Oakland, CA 94609
www.newharbinger.com

Figura 6.3, “Expresiones emocionales prototípicas”, de Keltner, D., Young, RC y Buswell, BN

(1997) "Apaciguamiento en la emoción humana, la práctica social y la personalidad". Comportamiento agresivo, 23 ( 5), 359–374.
Copyright © 1988 por Wiley. Usado con permiso.
Imágenes en la figura 6.5, “Sonrisa educada versus sonrisa genuina”, © Vladimir Gjorgiev y Monkey Business
Imágenes / Shutterstock.
Figura 6.12, “Las señales sociales sutiles de baja intensidad son poderosas”, de EMOTIONS REVEALED:
RECONOCIENDO CARAS Y SENTIMIENTOS PARA MEJORAR LA COMUNICACIÓN Y LA VIDA EMOCIONAL por Paul
Ekman, copyright © 2003 por Paul Ekman. Usado con permiso de Paul Ekman. Líneas de "Un hombre y una mujer discutiendo"
de EL RUMI ESENCIAL por Jalal al-Din Rumi,
traducido por Coleman Barks. Copyright © 1997 por Coleman Barks. Usado con permiso. Ilustraciones en las
páginas 163, 164 y 168 de Henrietta Hellard
Diseño de portada por Amy Shoup; Adquirido por Catharine Meyers; Editado por Xavier Callahan; Indexado por
James Minkin Todos los

derechos reservados

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Nombres: Lynch, Thomas R. (Profesor de psicología clínica), autor.
Título: Terapia dialéctica radicalmente abierta: teoría y práctica para el tratamiento de trastornos de
sobrecontrol / Thomas R. Lynch.
Descripción: Oakland, CA: New Harbinger Publications, Inc., [2018] | Incluye bibliografico
referencias e índice.
Identificadores: LCCN 2017040500 (impresión) | LCCN 2017042252 (libro electrónico) | ISBN 9781626259294 (pdf e-
libro) | ISBN 9781626259300 (ePub) | ISBN 9781626259287 (tapa dura: papel alcalino) Temas: | MALLA: Terapia
conductual - métodos | Trastorno de personalidad compulsivo - terapia | Yo-
Control - psicología
Clasificación: LCC RC489.B4 (libro electrónico) | LCC RC489.B4 23 (impresión) | NLM WM 425 | DDC 616.89 / 142-
- dc23
Registro LC disponible en https://lccn.loc.gov/2017040500
 CONTENIDO

Agradecimientos

Términos clave

Introducción

CAPÍTULO 1: Apertura radical y trastornos del control excesivo CAPÍTULO 2: Una teoría

neurobiosocial para los trastornos del control excesivo Capítulo 3: Estrategias de evaluación

Capítulo 4: Descripción general de los supuestos, la estructura y los objetivos de la terapia Capítulo 5:

Maximizar la participación del cliente

Capítulo 6: Asuntos de señalización social: micromimética, neuronas espejo y conexión social

Capítulo 7: Apertura radical y autoinvestigación: práctica personal, modelación terapéutica, supervisión

y consulta de equipo

Capítulo 8: La Alianza Terapéutica, Rupturas y Reparaciones de la Alianza Capítulo 9: Orientación e

intervención del tratamiento: Priorización de la señalización social Capítulo 10: Estrategias dialécticas y

conductuales

Capítulo 11: Observaciones finales, preguntas prácticas y adherencia al tratamiento Apéndice 1: Evaluación de

estilos de afrontamiento: Lista de verificación de pares de palabras Apéndice 2: Escala de calificación de rasgos OC

clasificada por el médico Apéndice 3: Escala de calificación de prototipo global sobrecontrolada Apéndice 4: RO

DBT semiestructurado Entrevista sobre suicidio Apéndice 5: Orientación de señales sociales indirectas: Protocolo

en sesión

Apéndice 6: Preparando el escenario para un análisis eficaz de la cadena RO DBT: protocolo en sesión Apéndice 7: Uso

de la cadena RO DBT y análisis de soluciones: principios y protocolo en sesión

Apéndice 8: Adherencia RO DBT: una lista de verificación de autoevaluación Notas finales Índice

de referencias
 EXPRESIONES DE GRATITUD

Este trabajo no podría haberse logrado sin una tribu. Me gustaría comenzar agradeciendo a nuestros pacientes
por su disposición a compartir sus luchas e ideas personales.
- han sido mis maestros y los razón de ser Detrás de todo.

Sin embargo, sin duda, estoy muy agradecido por la gran cantidad de apoyo, energía y contribuciones
intelectuales hechas por mi esposa, mi mejor amiga y colega Erica Smith-Lynch. Sin su comprensión de la naturaleza
humana y su disposición a cuestionar los paradigmas existentes (la mayoría de las veces los que aprecio mucho), gran
parte de lo que está escrito no existiría. Erica ayudó a desarrollar y refinar las premisas filosóficas centrales que
subyacen al tratamiento y fue fundamental en el desarrollo de nuevos métodos de capacitación de terapeutas, así como
nuevas habilidades de RO. Erica es la roca de RO DBT.

También estoy en deuda con Roelie Hempel, quien ha sido la principal científica y directora asociada de nuestro
laboratorio de investigación durante los últimos 10 años. Su formación científica básica en psicofisiología, su cerebro
analítico y su gran curiosidad han sido esenciales en nuestros mecanismos de investigación del cambio. Ella fue la gerente
de ensayos clínicos de nuestro ensayo controlado aleatorio multicéntrico financiado por MRC y el principal impulsor de la
mayor parte de nuestra investigación bioconductual y experimental (y eso es justo antes del desayuno). Roelie es la rodar a
Erica's rock.

Es importante destacar que este trabajo tampoco sería igual sin el tiempo invertido y los suaves desafíos
realizados por Lee Anna Clark para ayudar a refinar y fortalecer el modelo neurorregulador que subyace al tratamiento,
por ejemplo, ideas sobre la autorregulación óptima, la importancia de tener en cuenta el bio-temperamento. , y la
utilidad del subcontrol y el sobrecontrol como construcciones multidimensionales. Finalmente, cuando se trata de
contribuyentes principales, estoy agradecido por la amplia gama de contribuciones intelectuales e instrumentales
realizadas por Jennifer S. Cheavens durante los primeros años de desarrollo del tratamiento en la Universidad de
Duke, por ejemplo, ayuda con el desarrollo de nuevas habilidades vinculadas a la apertura. , flexibilidad y perdón.

Además, tuve la suerte de haber sido asesorado por varios investigadores académicos clínicos
excepcionales, cinco de los cuales considero más influyentes en el desarrollo de RO DBT. Primero, aprendí la
mayor parte de lo que sé sobre el conductismo radical de Alan Fruzzetti, mi asesor de doctorado en la Universidad
Estatal de Kent. Alan me presentó a Marsha Linehan, quien me capacitó en DBT estándar, y me sentí agradecida
cuando ella también comenzó a colaborar conmigo en la investigación, lo que resultó en el primer ECA
multicéntrico de DBT estándar financiado por NIDA (PI: Linehan, UW; Lynch Duque) Mientras esto sucedía, estaba
ejecutando simultáneamente varios otros estudios financiados, incluido un premio de desarrollo profesional NIMH
K23 que me brindó la oportunidad de conocer y aprender de dos destacados investigadores psiquiátricos: Ranga
Krishnan y Chip Reynolds. Ranga fue Presidente del Departamento de Psiquiatría del Centro Médico de la
Universidad de Duke y un investigador de depresión líder mundial. Sería imposible para mí describir todas las
formas en que Ranga alentó, aconsejó y apoyó
yo durante mi mandato en Duke. Me invitó a formar parte de una serie de iniciativas a gran escala, incluido el
Centro de Neurociencia Conte financiado por el NIMH como co-investigador, que es donde conocí a Kevin LaBar y
Greg McCarthy y comencé a trabajar en modelos de depresión que integraban el cerebro y el comportamiento.
Ciencias. También fue durante este tiempo que conocí a mi otro mentor principal para mi premio NIMH K23,
Charles (Chip) F. Reynolds, un investigador de ensayos clínicos y depresión líder en el mundo que se encontraba
en el Instituto Psiquiátrico Occidental de la Universidad de Pittsburgh. Chip de alguna manera pareció reconocer
algo útil en mí, porque pasó una gran cantidad de su valioso tiempo ayudándome a refinar mis presentaciones de
subvenciones y artículos, incluida una visita a mi clínica y laboratorio en Duke acompañado por mi oficial del
programa NIMH.

- siempre con humildad y apertura a diferentes puntos de vista.

También estoy agradecido con una serie de personas influyentes clave que han contribuido de manera más
pequeña pero poderosa a RO DBT a lo largo de los años. Para empezar, Sophie Rushbrook fue fundamental para
ayudarme a formular la versión final del manual de habilidades y mejorar nuestros métodos de capacitación y
supervisión. Nuestro trabajo de difusión se ha vuelto mucho más sofisticado bajo el liderazgo de R. Trent Codd III y
Jason Luoma. Además, también estoy enormemente agradecido con Jackie persons por su perspicaz lectura de
versiones anteriores de este libro y su aliento para "encontrar mi voz" al describir RO DBT en lugar de compararlo con
otros. Además, las observaciones clínicas y los conocimientos realizados por Christine Dunkley durante las fases
iniciales de nuestro ECA multisitio fueron fundamentales para ayudarme a refinar una serie de conceptos clave y
objetivos de tratamiento. Durante los primeros años de desarrollo del tratamiento, uno de los influyentes más
importantes fue Clive Robins. Clive fue mi supervisor clínico principal y mentor de investigación durante mi pasantía
clínica y capacitación postdoctoral en la Universidad de Duke. Él era el yang para mi yin, alentador pero crítico y
desafiante de mis nuevas ideas. Del mismo modo, la retroalimentación de apoyo pero a menudo desafiante de Martin
Bohus me ayudó a articular mejor cómo RO DBT difería de DBT estándar. Nuestro trabajo con los trastornos
alimentarios y el posterior apoyo empírico se debe en gran parte a los esfuerzos y al continuo apoyo entusiasta de
Eunice Chen, Mimi Simic, Martina Wolf y Marian Titley. Un agradecimiento especial a Laura Hamilton y su equipo que
han sido fundamentales en la aplicación de RO DBT en entornos forenses. Más, Richard Booth y su equipo de
investigación han recibido una nota de gratitud que ha sido la fuerza impulsora detrás de investigaciones novedosas
que prueban la eficacia de los enfoques de habilidades de RO solo. También deseo agradecer a Frank Keefe, quien
fue instrumental

en el
desarrollo e investigación del protocolo de meditación de bondad amorosa de RO, mediante el cual Frank obtuvo fondos de
subvención que nos permitieron ejecutar un ensayo controlado aleatorio que prueba nuestro protocolo LKM y proporciona la
base empírica para adoptarlo en RO DBT.

Por supuesto, los mencionados anteriormente representan solo un subconjunto de todas las personas
involucradas en este trabajo a lo largo de los años. La lista restante es demasiado larga para describir la
contribución única de cada persona, pero es suficiente para decir que las contribuciones fueron sustanciales, y
estoy agradecido por cada una. Estas personas incluyen (y espero que no haya dejado a nadie afuera): Zach
Rosenthal, Linda Craighead, Ian Russell, Ben Whalley, Alex Chapman, Heather O'Mahen, Vanessa Ford, Linda
George, Sue Clarke, David Kingdon, Michaela Swales, John Beyers, Jim Carson, Leslie Bronner, David Steffens,
Carl Lejuez, Dan Blazer, Steve Hollon, Mark Williams, Sarah Burford, Kate Tchanturia y Bob Remington. Además,
también estoy enormemente agradecido por el entusiasmo,
energía y comentarios que he recibido de nuestra tribu en constante expansión de entrenadores clínicos senior,
entrenadores en formación y supervisores de todo el mundo; incluyendo a Pip Thomas, Maggie Stanton, Nicole
Little, Alex Fowke, Kristi Colwell, Lexi Giblin, Ann Gresham, Chris Kvidera, Michel Masler, Nate Tomcik, Jimmy
Portner, Karyn Hall, Kristen Fritsinger, Kirsten McAteer, Katrina Hunt y Amy Gaglia.

También me gustaría agradecer la amplia gama de aportes instrumentales e intelectuales, el apoyo y las
nuevas ideas generadas por mis anteriores estudiantes, posdoctorados, residentes y pasantes que he asesorado
a lo largo de los años, muchos de los cuales ahora ocupan puestos de alto nivel, incluidos ; Kirsten Gilbert, Sara
Beth Austin, Emily Vanderbleek, Guy Mizon, Davina Wong, Kelly Cukrowicz, Moria Smoski, Sammy Banawan,
Lorie Ritschel, Steven Thorp, Megan Barnsley, Dionysis Seretis, Prue Cuper, Kristin Schneider, Ann Aspnes,
Caroline Cozza, Daniel Dillon, Christine Vitt-Ferri, Beth Krause, Tamar Mendelson y Jen Morse.

Es poco probable que nuestra base de evidencia para RO DBT esté donde se encuentra en el lanzamiento del
manual sin tener en cuenta el apoyo que tuve la suerte de haber recibido a lo largo de los años de una amplia gama
de agencias externas de financiación de subvenciones, incluidas NIMH, NARSAD , AFSP, MRC-EME (Reino Unido),
Centro de Neurociencia Conte (Duke), Centro para el Envejecimiento (Duke) y la Fundación Hartford. En particular, mi
oficial de programa de NIMH, Enid Light, fue excepcionalmente útil al guiarme a través del laberinto de financiación
durante los primeros años de desarrollo de RO DBT. Por último, agradezco la experiencia editorial, las sugerencias
prácticas y el ingenio que ayudaron a mejorar mucho el producto final, que fue mi editor principal, Xavier Callahan, así
como el apoyo general de New Harbinger, en particular el de Catherine Meyers, Erin Heath y Matt McKay. Su
flexibilidad, la experiencia y la creencia en este trabajo me ayudaron finalmente a sacarlo de la máquina de escribir y
salir por la puerta. Espero que disfrutes leyendo el texto y que encuentres el material beneficioso.
 TÉRMINOS CLAVE

afrontamiento de aproximación: Una estrategia para reducir la angustia al comprometerse directamente con su fuente o intentar
activamente resolver el problema que ha desencadenado la angustia.

biotemperamento: predisposiciones genéticas y biológicas que afectan la percepción y la regulación de las

emociones (comparar rasgo)

procesamiento centrado en detalles: Un estilo de integración de estímulos sensoriales que se caracteriza por prestar
mucha más atención a las partes que a la totalidad ("falta el bosque para los árboles")

complejo vagal dorsal: la rama del nervio vago que es evolutivamente más antigua y está asociada con el cierre
fisiológico y emocional, la inmovilización y el adormecimiento del dolor (compárese complejo vagal ventral)

borde: en RO DBT, un término que se refiere a acciones, pensamientos, sentimientos, imágenes o sensaciones que
queremos evitar, sentir vergüenza o preferir no admitir ante los demás (ver también salir a uno mismo desconocido
personal)

fuga emocional: la expresión de la emoción a una intensidad mayor que la que generalmente se sentiría cómoda
exhibiendo

Cara Plana: una expresión facial desprovista de emoción perceptible

salir uno mismo: Revelar vulnerabilidad, falibilidad o la ventaja personal de uno a otra persona para ubicar el punto
donde puede ocurrir el crecimiento personal de uno (ver también borde; desconocido personal)

desconocido personal: El extremo más alejado del crecimiento psicológico, donde el aprendizaje puede tener lugar

hacer contrabando: La práctica del terapeuta RO DBT de presentar nueva información a un cliente plantando una
semilla o una pequeña parte de una nueva idea, sin contar la historia completa, para que el cliente tenga la
oportunidad de reflexionar sobre la información sin sentirse obligado a aceptar o rechazarlo

sistema de seguridad social: sustrato neural asociado con sentimientos de satisfacción, relajación y deseo de
afiliarse (ver también complejo vagal ventral)

señal social: cualquier acción o comportamiento manifiesto, independientemente de su forma, su intención o la conciencia
del artista, que se lleva a cabo en presencia de otra persona

rasgo: Un patrón estable de comportamiento moderado por la biología y por el medio ambiente (comparar biotemperamento)
enciende la calefacción / apaga la calefacción: aumentar o disminuir la cantidad de atención del terapeuta,
como el contacto visual, dirigida hacia un cliente para mejorar su compromiso, brindar oportunidades de
aprendizaje o reforzar el progreso terapéutico

urgencia de surf: la práctica de notar pero no actuar sobre un deseo compulsivo o un impulso de acción, y, en
cambio, observar atentamente la compulsión o el deseo a medida que sube, se eleva y cae, como una ola, sin
intentar cambiarlo

objetivo valorado: Un objetivo personal que tiene un significado emocional, está alineado con los principios básicos de uno
y guía sus acciones

complejo vagal ventral: la rama del nervio vago que es evolutivamente más nueva y asociada con sentimientos de
seguridad y afiliación, así como con los impulsos hacia la exploración (compárese complejo vagal dorsal)
 INTRODUCCIÓN

Este libro presenta un nuevo tratamiento transdiagnóstico, terapia dialéctica radicalmente abierta ( RO DBT), que se
dirige a un espectro de trastornos caracterizados por un control inhibitorio excesivo, o sobre control ( JEFE). Está
destinado a médicos que tratan a clientes con problemas crónicos como depresión refractaria, anorexia nerviosa y
trastorno de personalidad obsesivo compulsivo. Aunque el libro se puede leer solo, es mejor usarlo en conjunto con El
Manual de Entrenamiento de Habilidades para la Terapia de Comportamiento Dialéctico Radicalmente Abierto: Una Guía
del Médico para el Tratamiento de Trastornos de Sobrecontrol TR Lynch, 2018), referido a lo largo de este volumen como
"el manual de capacitación de habilidades". En treinta lecciones, el manual de capacitación presenta veinte habilidades
de apertura radical (RO) junto con ejercicios de clase, folletos y hojas de trabajo fáciles de usar y notas detalladas para
instructores.

La apertura radical, el concepto en la base de RO DBT, es una forma de comportamiento. Pero también es un
estado mental informado por la premisa central de que el bienestar emocional implica la confluencia de
tres características: franqueza, flexibilidad, y social
conectividad Como estado mental, la vida radicalmente abierta implica buscar activamente nuestro desconocido personal
para aprender de un entorno en constante cambio. La apertura radical también mejora las relaciones porque modela la
humildad y la voluntad de aprender de lo que el mundo tiene para ofrecer. Como tal, la apertura radical a menudo
requiere que sacrifiquemos nuestras convicciones y autoconstrucciones firmemente arraigadas, y es por eso que la
práctica de la apertura radical puede ser dolorosa.

Descripción general de los principios de Core RO DBT

RO DBT cuenta con el respaldo de veinte años de experiencia clínica e investigación traslacional que son paralelas a
las pautas establecidas para el desarrollo del tratamiento (Rounsaville, Carroll y Onken, 2001). Como nuevo
tratamiento, es similar y diferente a sus predecesores.

La decisión de retener los términos dialéctico y Terapia de comportamiento en nombre de este nuevo
tratamiento refleja el deseo de reconocer dos de sus raíces fundamentales, pero la retención de estos términos no
debe entenderse como que representan las únicas raíces de RO DBT. También influyó en el desarrollo de RO
DBT una amplia gama de modelos y enfoques filosóficos, etiológicos y de tratamiento, especialmente la filosofía
dialéctica y la terapia dialéctica conductual, los enfoques basados ​en la atención plena, la terapia cognitivo
conductual, la terapia Gestalt, las entrevistas motivacionales, la teoría básica de las emociones, neurociencia
afectiva, personalidad y teorías del desarrollo, teoría evolutiva y sufismo malâmati.

Los principios básicos de RO DBT son los siguientes:

Somos tribales por naturaleza. La supervivencia de nuestra especie nos requería desarrollar nuestras capacidades
para formar lazos sociales duraderos, compartir recursos valiosos y trabajar juntos en tribus o grupos.
 El bienestar psicológico implica la confluencia de tres factores: apertura (receptividad), flexibilidad y
conexión social. El termino apertura radical
representa la confluencia de estas tres capacidades, y la apertura radical en sí misma es el principio filosófico
central y la habilidad central en RO DBT.

La señalización social importa. En los trastornos de sobrecontrol, los déficits en la señalización prosocial se postulan

como la fuente principal de la soledad de los clientes de OC. Las diferencias genotípicas y fenotípicas centrales entre los

grupos de trastornos requieren diferentes enfoques de tratamiento.

El sobrecontrol es un paradigma multifacético que involucra transacciones complejas entre la biología, el medio ambiente
y los estilos individuales de afrontamiento.

En personas con trastornos de sobrecontrol, los déficits y excesos biotemperamentales hacen que las respuestas conductuales

sean más rígidas y, por lo tanto, menos capaces de adaptarse de manera flexible a las condiciones ambientales cambiantes. Se

necesita fuerza de voluntad para apagarse (es decir, downregulate) ¡fuerza de voluntad! La apertura radical supone que no vemos

las cosas como son sino más bien como somos.

Un secreto de una vida saludable es el cultivo de la duda saludable. La apertura radical y la auto-indagación son
experimentales y no pueden ser comprendidas sobre una base exclusivamente intelectual. Los terapeutas deben
practicar la apertura radical ellos mismos para modelarla para sus clientes.

Resumen de los contenidos del libro

El Capítulo 1 plantea la cuestión de si puede haber demasiado autocontrol, y describe el sobrecontrol desadaptativo,
así como su asociación con psicopatologías crónicas y resistentes al tratamiento. Luego, el capítulo establece los
vínculos de RO DBT con la teoría evolutiva más antigua y la investigación básica del cerebro / comportamiento más
reciente. Concluye con una descripción general de los ensayos clínicos completos y en curso que prueban la
eficacia de RO DBT.

El capítulo 2 cubre los fundamentos y la ciencia básica que respaldan la teoría neurobiológica de los trastornos
OC.

El Capítulo 3 presenta un proceso paso a paso para diagnosticar trastornos de sobrecontrol e incluye medidas
relevantes para establecer un diagnóstico.

El Capítulo 4 ofrece una visión general de la estructura de tratamiento, la posición terapéutica y los objetivos
globales de RO DBT e incluye una sección sobre la evaluación y el manejo de la conducta suicida en clientes OC.

El Capítulo 5 ofrece orientación para maximizar la participación de los clientes de OC al abordar (1) factores
físicos y ambientales en el entorno del tratamiento, (2) estrategias y protocolos para orientar a los clientes al
tratamiento y obtener su compromiso, y (3) el momento y la secuencia de las intervenciones .
 El Capítulo 6 proporciona una descripción detallada de los principios básicos de RO DBT que involucran la señalización
social. El capítulo incluye información sobre cómo el terapeuta puede usar señales sociales no verbales durante las sesiones de
tratamiento como una forma de maximizar el compromiso del cliente y mejorar los resultados del tratamiento.

El Capítulo 7, además de presentar una visión general de los principios y estrategias centrales de RO y
autoinvestigación, discute protocolos estructurales para integrar los principios de RO en la supervisión o consulta y
ofrece ilustraciones concretas de una práctica de autoinvestigación en curso.

El Capítulo 8 ofrece una descripción detallada de los protocolos de RO DBT para reparar las rupturas en la
alianza terapéutica. El capítulo también analiza estrategias para evitar que los clientes abandonen el tratamiento.

El Capítulo 9 presenta un protocolo paso a paso para usar temas OC para crear objetivos de tratamiento
individualizados que están vinculados a los objetivos valorados de los clientes.2 El capítulo incluye un ejemplo clínico de
orientación basada en temas OC para ilustrar cuánta señalización social ocurre durante un sesión y para mostrar cómo
el terapeuta puede usar sus propias señales sociales no verbales para bloquear el comportamiento desadaptativo del
cliente y mejorar su compromiso.

El Capítulo 10 ofrece descripciones detalladas de cómo RO DBT usa el pensamiento dialéctico para guiar el
comportamiento del terapeuta y facilitar nuevas formas para que el terapeuta se comporte con los clientes. Específicamente,
el capítulo discute la dialéctica central en RO DBT: la yuxtaposición de la gravedad compasiva con la irreverencia juguetona.
El capítulo también presenta una descripción general de las estrategias conductuales básicas en RO DBT, incluida la
información sobre el uso de principios informales de exposición conductual y el uso de un análisis detallado de la cadena
conductual.

El Capítulo 11, con el objetivo de estimular una mayor investigación y diálogo, describe algunas direcciones e
implicaciones futuras de la apertura radical, tanto como un concepto terapéutico como una forma de ser. El capítulo
también incluye preguntas frecuentes que los terapeutas pueden usar para evaluar si están proporcionando tratamiento
adherente a la DBT de RO. (El Apéndice 8 ofrece una lista de verificación formal para ser utilizada con el mismo
propósito. Como todos
los apéndices en este libro, está disponible para descargar de
www.newharbinger.com/39287.)

En RO DBT, la tontería no es una cuestión de risa * *

* * ... o, sobre la importancia de ser absolutamente, positivamente, indudablemente, superlativamente,

incorregible, sin disculpas, dividiendo de lado, exagerado, escupiendo café por la nariz, maldita sea los torpedos TONTO

Nos tomamos muy en serio las tonterías en RO DBT porque los clientes de OC toman la vida demasiado en serio. Para un
cliente de OC, la relajación y el juego pueden parecer un trabajo duro. De hecho, la risa y la frivolidad son vistas como
actuaciones escenificadas para viajeros perdidos en trenes fantasma de medianoche que pasan a toda velocidad ... [Nota del
editor: ¡Alto! ¡Cesar! ¡Abstenerse! Es decir bastante suficiente tontería para una página. Pedimos disculpas por la indignante
divagación del autor y le aseguramos al lector que lo solicitamos. exigido - una reescritura de esta sección y tener cuidado
monitoreó el uso del autor del lenguaje tonto en el resto del texto. Instamos al lector a que no pierda más tiempo
valioso leyendo los párrafos que siguen y, en cambio, comience a trabajar, comenzando con el capítulo 1. Como
dice el refrán, negocios y trabajo duro antes que el placer y las tonterías, ¡y nos referimos a los negocios!]

En RO DBT, la tontería no es cosa de risa. Nuestros clientes OC ya son demasiado serios. Trabajan compulsivamente y
se esfuerzan por lograr objetivos a largo plazo, pero se han olvidado de cómo relajarse, jugar o unirse a otros. Para un cliente
de OC, socializar puede parecer un trabajo duro. [Consulta del autor: ¿Cómo estoy hasta ahora?] [Respuesta del editor: He
visto mejor.]

La pregunta es, ¿por qué la tontería sería terapéutica, especialmente dado que la mayoría de los adultos trabajan duro
para evitar parecer tontos frente a otras personas? La respuesta rápida es que nuestra evasión proviene de nuestro profundo
miedo a ser humillados o marginados socialmente. Sin embargo, si la estupidez es tan temida, ¿por qué es tan común?
Además, ¿por qué tantas personas disfrutan comportarse de una manera tonta, especialmente cuando están cerca de amigos?
Lo que es interesante, cuando te tomas un momento para pensarlo, es que hacemos caras divertidas, usamos voces tontas y
exageramos nuestros gestos cuando interactuamos con niños pequeños, no tanto porque nosotros nos sentimos seguros, pero
porque intuitivamente reconocemos que actuar tontamente con los niños ayuda ellos sentirse seguros, lo que también les
facilita aprender, explorar y crecer.

Por lo tanto, independientemente de su edad, su comportamiento tonto con otra persona, especialmente
cuando esa persona está en una relación de apagado con usted, en un estado más vulnerable, por ejemplo, como
un cliente en terapia, es un acto de amabilidad y un poderosa señal de no dominación, igualdad y amistad. Sin
embargo, el mejor comportamiento tonto, como sabe cualquier padre, es el que se deriva del corazón y es tan
divertido para el emisor de una señal social tonta como lo es para el receptor. El problema para aquellos de
nosotros que ya no tenemos siete años o menos es que divertirse mientras somos tontos a veces puede ser difícil
de hacer. La buena noticia es que incluso los adultos malhumorados pueden aprender a disfrutar de ser tontos: se
trata de darse permiso, arrojarse al fondo y luego practicar una y otra y otra vez.

Es lo mismo para nuestros clientes OC. No creerán que es socialmente aceptable para ellos jugar, relajarse o
expresar abiertamente emociones a menos que vean a sus terapeutas modelar ese comportamiento primero. Es por eso
que, de vez en cuando, verá en los capítulos siguientes un lenguaje y texto inusual recomendado por la asociación
conocida como Escritores que transmiten dichos tontos atribuidos a personas desconocidas (WASSA UP) que sirve como
la mejor manera de recordarle repetidamente , por supuesto, de cuán tonta puede ser la vida. Así que ten cuidado con
WASSA UP! [Nota del editor: el cielo nos ayude.]
 CAPÍTULO 1:
Apertura radical y trastornos del sobrecontrol

El autocontrol, la capacidad de inhibir los impulsos, impulsos, comportamientos o deseos de la competencia, y retrasar
la gratificación para alcanzar objetivos distantes, a menudo se equipara con el éxito y la felicidad. De hecho, las fallas
en el autocontrol caracterizan muchos de los problemas personales y sociales que afligen a la civilización moderna. El
autocontrol deficiente se ha relacionado de forma transversal y longitudinal con un amplio espectro de problemas,
incluido el abuso de sustancias, actividades delictivas, violencia doméstica, dificultades financieras, embarazo
adolescente, tabaquismo y obesidad (Baumeister, Heatherton y Tice, 1994; Moffitt et al., 2011), y partes significativas
del gasto gubernamental y la investigación científica se centran en comprender, prevenir y tratar los déficits en el
autocontrol.

Autocontrol: ¿puedes tener demasiado de algo bueno?

Sin embargo, la investigación muestra que demasiado autocontrol puede ser tan problemático como muy poco. El
autocontrol excesivo se asocia con el aislamiento social, el mal funcionamiento interpersonal y los problemas de salud
mental graves y difíciles de tratar, como la anorexia nerviosa, la depresión crónica y el trastorno de personalidad
obsesivo compulsivo (TR Lynch & Cheavens, 2008; Zucker et al. al., 2007). Debido al alto valor que la mayoría de las
sociedades atribuyen a retrasar la gratificación e inhibir las manifestaciones públicas o abiertas de emociones e
impulsos potencialmente destructivos, los problemas relacionados con el control inhibitorio excesivo o el control
excesivo han recibido poca atención o han sido mal entendidos, lo que dificulta el reconocimiento para los médicos. .

El sobrecontrol desadaptativo se expresa discretamente. Aunque las personas con OC experimentan una gran
excitación defensiva (ansiedad, depresión y resentimiento, por ejemplo), es probable que minimicen su angustia personal
cuando se les consulta ("Estoy bien"). Como consecuencia, son menos propensos a buscar tratamiento de salud mental.
A menudo, nadie fuera de la familia inmediata es consciente de la angustia psicológica interna de los individuos OC. Por lo
tanto, pueden llegar a convencerse a sí mismos y a los demás de que su comportamiento restringido, rígido, regido por
reglas y su estilo interpersonal distante son normales o incluso ideales. Tienden a tomarse en serio la vida, establecen
altos estándares personales, trabajan duro y se comportan adecuadamente, y con frecuencia sacrifican sus necesidades
personales para lograr las metas deseadas o ayudar a otros. Interiormente, sin embargo, a menudo se sienten
desorientados acerca de cómo unirse con otros o formar relaciones íntimas. El control excesivo funciona bien para
sentarse en silencio en un monasterio o construir un cohete, pero crea problemas cuando se trata de la conexión social.

Definición de sobrecontrol

El sobrecontrol desadaptativo se caracteriza por cuatro déficits centrales:

 1. Baja receptividad y apertura, manifestada por una baja apertura a la retroalimentación novedosa, inesperada o
desconfirmadora; evitar la incertidumbre o los riesgos no planificados; recelo; hipervigilancia con respecto a
amenazas potenciales; y marcadas tendencias a descontar o descartar comentarios críticos

2. Control flexible bajo, manifestado por necesidades compulsivas de estructura y orden; hiperperfeccionismo; alta
obligación social y obediencia; ensayo compulsivo, premeditación y planificación; fijación compulsiva y
afrontamiento de aproximación; comportamiento rígido gobernado por reglas; y alta certidumbre moral (la
convicción de que solo hay una forma "correcta" de hacer algo)

3. Expresión emocional inhibida generalizada y baja conciencia emocional, manifestada por la inhibición inapropiada
del contexto de la expresión emocional (por ejemplo, presentación de una cara plana en respuesta a un cumplido)
o por expresiones de emoción poco sinceras o incongruentes (por ejemplo, una sonrisa en respuesta a la angustia,
o una muestra de preocupación cuando realmente no se siente preocupación); subregistro constante de angustia; y
baja conciencia de las sensaciones corporales

4. Baja conectividad social e intimidad con los demás, manifestada por relaciones distantes y distantes; un
sentimiento de ser diferente de otras personas; frecuentes comparaciones sociales; alta envidia y
amargura; y reducción de la empatía

El sobrecontrol está asociado con la disfunción de la personalidad

Un examen rápido de los diez trastornos de la personalidad (PD) que figuran en el Eje II en la quinta edición
de la Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, o DSM-5 (American Psychiatric Association,
2013), revela que todos ellos involucran alguna forma de dificultad generalizada y de larga data con el control de
las emociones o los impulsos y con las relaciones interpersonales. Sin embargo, lo que puede ser menos obvio es
que es posible demarcar aún más estas características en dos clases o dominios superiores, que se superponen
con la división bien establecida entre los trastornos de internalización y externalización (Achenbach, 1966; Crijnen,
Achenbach y Verhulst , 1997). Esta premisa se basa en una notable consistencia en los resultados informados a
partir de estudios a gran escala de comorbilidad, que revela dos estilos amplios de afrontamiento, el sobrecontrol y
el subcontrol (UC), como asociados, respectivamente, con el desarrollo de formas crónicas de problemas de
internalización y externalización. De acuerdo con el DSM-5,

La gran mayoría de las investigaciones publicadas sobre los trastornos de la personalidad se han centrado en
aquellas que el DSM-5 coloca en el Grupo B, la DP más prominente y la PD antisocial (Clark, 2005b), pero ha habido
una escasez de investigación que examine las PD del control excesivo que se colocan en el Grupo A y el Grupo C, a
pesar de la evidencia de que son altamente prevalentes (Coid, Yang, Tyrer, Roberts y Ullrich, 2006) y se asocian con
un funcionamiento deteriorado y un mayor uso de los servicios de atención médica (Maclean, Xu,
French y Ettner, 2014). De hecho, la EP obsesivo compulsiva, un trastorno prototípico de sobrecontrol, es el
trastorno de personalidad más frecuente en la comunidad, así como en muestras clínicas (Lenzenweger, 2008;
Zimmerman, Rothschild y Chelminski, 2005).

Las personas con trastornos de sobrecontrol a menudo sufren en

silencio, a pesar de que su sufrimiento puede
No ser aparente.

Curiosamente, la investigación muestra que las PD de bajo control remiten o retroceden con la edad (Zanarini,
Frankenburg, Reich y Fitzmaurice, 2010; Abrams y Horowitz, 1996), mientras que las PD de sobrecontrol parecen
mantenerse estables o intensificarse con la edad (Abrams y Horowitz , 1996). Una PD de bajo control puede tener más
probabilidades de remitir con el tiempo porque las exhibiciones dramáticas y el comportamiento abiertamente imprudente
atraen la atención, lo que a su vez hace que sea más probable que alguien con este tipo de PD reciba retroalimentación
correctiva y ayuda psicológica. Por el contrario, una PD de sobrecontrol puede tener menos probabilidades de remitir con el
tiempo porque la capacidad innata de los individuos OC para tolerar angustia, retrasar la gratificación, y evitar las
manifestaciones públicas de emoción hace que sea menos probable que se noten sus problemas y, por lo tanto, reduce las
oportunidades de retroalimentación correctiva y ayuda psicológica (Morse y Lynch, 2004; TR Lynch y Aspnes, 2001). Como
resultado, las personas con trastornos de sobrecontrol a menudo sufren en silencio, aunque su sufrimiento no sea aparente.

Para condiciones crónicas, la personalidad importa

Una premisa fundamental de este libro es que la personalidad importa cuando se interviene con condiciones crónicas
resistentes al tratamiento, lo que indica que las dimensiones de personalidad de base amplia y los sesgos perceptuales y
reguladores sobreaprendidos están interfiriendo con el cambio psicológico. Por ejemplo, se estima que entre el 40 y el 60
por ciento de los clientes con depresión unipolar cumplen con los criterios para el trastorno de personalidad comórbido (Riso
et al., 2003), y las PD de sobrecontrol son a la vez las PD más comunes y las que tienen menos probabilidades de
responder al tratamiento Fournier et al., 2009). Del mismo modo, las PD de sobrecontrol (especialmente la EP
obsesivo-compulsiva) son las PD más prevalentes que se encuentran entre las personas que sufren de dolor crónico, con
tasas de hasta el 62 por ciento (véase la revisión de Dixon-Gordon, Whalen, Layden y Chapman, 2015) .

RO DBT postula que el biotemperamento puede ser la fuerza impulsora detrás de este fenómeno (TR Lynch
et al., 2015; ver también Clark, 2005b, para conclusiones similares). Lo que hace que el biotemperamento de un
individuo sea tan poderoso es que puede influir en su percepción, aprendizaje y comportamiento manifiesto en el
nivel de respuesta del receptor sensorial (o preconsciente), así como en el nivel central de respuesta cognitiva (o
consciente). Por ejemplo, un individuo de OC que entra a una fiesta y ve a un grupo de personas riéndose juntas
está biológicamente más predispuesto a ver la posibilidad de daño en la situación que a la posibilidad de
recompensa; en cuestión de milisegundos (LM Williams et al.,

2004), su excitación defensiva e insta a huir se activan en el nivel preconsciente. Antes de darse cuenta, el
individuo OC ha percibido una amenaza (su cerebro ya ha tomado una decisión, por así decirlo) y esta percepción
de amenaza puede ser seguida rápidamente por pensamientos conscientes como Soy un extraño o No soy bueno
contando chistes, y
 parecer
Enfermo estúpido si me uno a ellos. Por el contrario, una persona sin sensibilidad a la amenaza
biotemperamentalmente aumentada, alguien que también tiene una sensibilidad a la recompensa normal, es probable
que entre en la misma fiesta y piense Parece que la están pasando bien. Me voy a unir a ellos.

Es importante comprender que el subcontrol y el sobrecontrol no son construcciones de personalidad unidimensionales;

es decir, no representan simplemente extremos opuestos de un continuo de autocontrol. Cada uno es una construcción
multifacética que refleja las diferencias genotípicas centrales (relacionadas con la biología) y fenotípicas (relacionadas con la
expresión del comportamiento) entre los espectros de trastornos. Como tal, estas dos construcciones multifacéticas dan lugar
a dos importantes implicaciones de tratamiento:

1. El tratamiento debe tener en cuenta las diferencias individuales en el biotemperamento que pueden sesgar la
percepción y afectar el aprendizaje y la respuesta flexible.

2. Los tratamientos dirigidos a problemas de bajo control deben enfatizar las intervenciones que mejoran el control
inhibitorio y reducen el comportamiento dependiente del estado de ánimo, mientras que los tratamientos dirigidos a
problemas de sobrecontrol requieren intervenciones diseñadas para relajar el control inhibitorio y aumentar la
expresividad emocional, la receptividad y la flexibilidad.

En la tabla 1.1 se enumeran ejemplos de trastornos caracterizados por un subcontrol desadaptativo y un sobrecontrol
desadaptativo.

Tabla 1.1. Trastornos difíciles de tratar con características de

Subcontrol y sobrecontrol

Trastornos del subcontrol (emocionalmente Trastornos de sobrecontrol (emocionalmente

desregulados e impulsivos) restringidos y adversos al riesgo)

Trastorno límite de la personalidad Trastorno de personalidad obsesivo compulsivo

Desorden de personalidad antisocial Trastorno de personalidad paranoica

Trastornos alimenticios por purga compulsiva Desorden de personalidad evasiva

Trastorno de personalidad narcisista Anorexia nerviosa

Trastorno de personalidad histriónica Trastornos esquizoides y esquizotípicos de la personalidad.

Trastornos de conducta Desórdenes del espectro autista

Trastorno bipolar Ansiedad resistente al tratamiento

Trastornos externalizantes. Trastornos internalizantes

Postulados Básicos de RO DBT

La importancia de definir el bienestar psicológico

Un principio central de RO DBT es que el autocontrol es altamente y quizás universalmente valorado en la mayoría
de las sociedades, y que el valor asignado al autocontrol influye en cómo una sociedad define el comportamiento desviado
o anormal.3 La desviación de las normas sociales implica violaciones formales de reglas (como en actividades delictivas),
así como violaciones informales de costumbres o expectativas sociales que están menos bien definidas y que involucran
etiqueta social (como en las transgresiones con respecto a las expectativas culturales en torno al contacto visual) .4 Los
valores y normas sociales también influyen en el tratamiento valores y metas porque, posiblemente, el tratamiento
equivale por definición al restablecimiento del funcionamiento "normal".

Para los clientes excesivamente controlados, la veneración social del autocontrol es a la vez una bendición (a
menudo se admira la capacidad de autocontrol de estos clientes) y una maldición (su sufrimiento personal, vinculado al
exceso de control, a menudo no se reconoce). De hecho, los clientes de OC establecen altos estándares personales
para ellos (y para otros) y son expertos en no parecer desviados en el exterior (es decir, en público). No son las
personas que fomentan disturbios o roban tiendas de conveniencia por capricho. No son los que se ven gritándose
desde el otro lado de la calle. Son perfeccionistas que tienden a ver errores en todas partes (incluso en ellos mismos), y
tienden a trabajar más duro que la mayoría de los demás para evitar futuros problemas. No necesitan aprender a
tomarse la vida más en serio, o esforzarse más, planificar con anticipación o comportarse de manera más apropiada en
público. Tienen demasiado de algo bueno: su autocontrol está fuera de control y, como resultado, sufren. Por lo tanto,
RO DBT, en lugar de resaltar lo que está "mal" con un cliente individual, comienza con observaciones sobre lo que es
saludable en todos nosotros y luego usa estas observaciones para guiar las intervenciones de tratamiento.

La salud o el bienestar psicológico en RO DBT tiene la hipótesis de involucrar tres características centrales de transacción:

1. Receptividad y apertura a nuevas experiencias y comentarios desconfirmantes, de modo que el aprendizaje pueda ocurrir

2. Control flexible, para que se pueda adaptar a las condiciones ambientales cambiantes.

3. Intimidad y conexión social con al menos otra persona, basada en la premisa de que nuestra supervivencia
como especie dependía de nuestra capacidad para formar vínculos duraderos y trabajar juntos en tribus o
grupos

La idea central es que los clientes hiperperfeccionistas de OC tienen más probabilidades de beneficiarse de los enfoques de
tratamiento que les enseñan cómo buscar activamente el bienestar.

El autocontrol como precursor de la comunidad

Si demasiado autocontrol genera tanto sufrimiento individual, ¿por qué el autocontrol excesivo rara vez se
vincula con un comportamiento anormal o desviado? Yo sostengo que
la respuesta radica en el papel esencial que desempeña el autocontrol en la creación de la sociedad misma
- en otras palabras, que la respuesta radica en nuestra naturaleza tribal, una premisa cuyo fundamento se origina en ideas
influenciadas por la teoría evolutiva.

Los humanos, en comparación con otras especies, no son particularmente robustos, al menos en lo que
respecta a la fisicalidad pura: carecemos de garras afiladas, cuernos, pieles gruesas y piel protectora. Y sin
embargo, debido a que hemos sobrevivido (y prosperado), parece plausible que nuestra fragilidad física sea en sí
misma una prueba de que la supervivencia de nuestra especie dependía de algo más que la fuerza, la velocidad o
la resistencia individual. Desde la perspectiva de RO DBT, sobrevivimos porque desarrollamos la capacidad de
trabajar juntos en tribus y compartir recursos valiosos con otros en nuestra tribu que no estaban en nuestra familia
nuclear inmediata. Estos desarrollos requirieron el descubrimiento de una forma de unir individuos genéticamente
diversos de tal manera que la supervivencia de la tribu pudiera anular las tendencias más antiguas y más egoístas
vinculadas a la supervivencia del individuo (véase Buck, 1999, para observaciones similares).

1. La capacidad de inhibir nuestras propensiones a la acción: Esto significa que desarrollamos capacidades para
regular la expresión externa de las tendencias o impulsos de acción basados ​en la emoción (por ejemplo, la
necesidad de atacar o escapar). No actuar en cada impulso nos permitió vivir muy cerca unos de otros porque
podíamos confiar en que los miembros de nuestra tribu no expresaran automáticamente un impulso de acción
potencialmente dañino (por ejemplo, un deseo de golpear).

2. La capacidad de regular la forma en que señalamos nuestras intenciones y observaciones personales sobre el
mundo: Esto significa que desarrollamos un sistema de señalización social altamente sofisticado que nos permitió
comunicar intenciones y sentimientos (por ejemplo, una mirada enojada vinculada a un deseo de atacar). ), sin
tener que expresar completamente la propensión real en sí misma (por ejemplo, golpear a alguien). Señalando
nuestras intenciones desde lejos (por ejemplo, a través de expresiones faciales, gestos o vocalizaciones) redujeron
los gastos innecesarios de energía y nos proporcionaron un medio más seguro para resolver conflictos e iniciar
colaboraciones con otros, sin tener que comprometernos por completo. Además, revelar intenciones y emociones a
otros miembros de nuestra especie fue esencial para crear el tipo de fuertes lazos sociales que son la piedra
angular de las tribus humanas. Comunicando nuestras observaciones

comportamientos no verbales involucrados, como la dirección de la mirada y señalar, así como con observaciones
verbales. Revelando a otros nuestras observaciones sobre la naturaleza (por ejemplo, "Veo una vaca") y luego
recibiendo verificación (o no) sobre nuestra percepción por parte de otro miembro de nuestra especie (por ejemplo,
"No, veo un tigre, ¡corramos! ") Proporcionó una gran ventaja evolutiva porque nuestra supervivencia individual ya
no dependía únicamente de nuestra percepción personal. Esto ayuda a explicar por qué estamos tan preocupados
por las opiniones de los demás.

3. La capacidad de persistir y planificar para el futuro: la evolución de la persistencia y la planificación

probablemente involucró el desarrollo de áreas del cerebro asociadas con la evaluación de contingencias no
inmediatas, como cuando imaginamos un futuro potencial
 consecuencia. Pero la persistencia y la planificación difieren en que la planificación implica considerar las
consecuencias de tomar una acción futura, mientras que la persistencia implica considerar las
consecuencias de dejar de hacer lo que uno ya está haciendo (Smith et al., 2007).

Estos desarrollos evolutivos facilitaron la capacidad de nuestra especie para sobrevivir en entornos cada vez más
diversos e inhóspitos. Por ejemplo, nuestras capacidades mejoradas para planificar con anticipación nos permitieron
recordar que en el pasado la disponibilidad de alimentos dependía de la temporada y utilizar este conocimiento para hacer
planes para el futuro. Al mismo tiempo, nuestra capacidad para inhibir nuestras tendencias de respuesta excitatoria (por
ejemplo, al no consumir inmediatamente todos los recursos valiosos) y regular negativamente las tendencias de respuesta
defensiva (por ejemplo, al no atacar de inmediato a alguien que pisó nuestro dedo del pie) nos permitió no solo trabajar
juntos en grupos, sin temor a ser atacados, pero también para ahorrar recursos valiosos para un momento futuro de
necesidad.5 Por lo tanto, la capacidad de control inhibitorio era la base de la comunidad; combinado con persistencia, nos
permitió actualizar nuestras metas y planes a largo plazo. Por ejemplo, a pesar de que podríamos haber estado cansados,
continuamos recogiendo manzanas durante muchas semanas en lugar de simplemente recostarnos y deleitarnos con los
frutos del verano.6 Y, como hemos visto, las capacidades de señalización social y comunicación ayudaron a ahorrar
aquellos miembros miopes de nuestra tribu que tendían a confundir a los tigres con vacas, lo que significaba que la tribu
continuó beneficiándose de los esfuerzos de sus miembros miopes durante la temporada de recolección de manzanas.

Los costos ocultos del autocontrol

La falta de dominio sobre uno mismo y actuar en contra del mejor juicio se ha contemplado como fuente
central de sufrimiento humano desde al menos 380 a. C., cuando Platón Protágoras se cree que vio la luz por
primera vez. Pero si el autocontrol era tan importante para la supervivencia del individuo y la especie, ¿por qué
tantos individuos con alto autocontrol sufren de soledad y problemas crónicos de salud mental?

Las teorías psicológicas actuales sobre el autocontrol consideran que la resolución de este enigma involucra
dos etapas secuenciales: una persona primero debe identificar la presencia de un conflicto que implica el
autocontrol y luego tomar medidas para resolver activamente el conflicto al restablecer los esfuerzos hacia el
autocontrol ( Neal, Wood y Drolet, 2013). La idea central es motivaciones competitivas, como la motivación para
caer en la tentación (por ejemplo, al mirar televisión) y la motivación para mantener el rumbo y lograr un objetivo a
largo plazo (por ejemplo, correr para mantenerse saludable). ) —Crear disonancia en una persona. Generalmente
entendemos que actuar en contra del mejor juicio de uno significa ser deficiente en el autocontrol, por lo que es
justo preguntarse cómo el autocontrol habitual podría ser contra el mejor juicio de cualquier persona. deficiente en
autocontrol, es tener excesivo

auto control.

Parece que la ventaja biológica innata del alto autocontrol se convierte en el peor enemigo de un individuo
OC. Auto control a menudo se equipara con el enfoque de afrontamiento.
Tradicionalmente, se ha asumido que el afrontamiento de enfoque es la forma más saludable y beneficiosa de reducir
el estrés, mientras que el afrontamiento de evitación se ha asociado con
rasgos de personalidad negativos, actividades potencialmente dañinas y, en general, resultados más pobres. De hecho, los
efectos beneficiosos del afrontamiento por abordaje han llevado al desarrollo de una amplia gama de terapias que destacan un
aumento en el enfrentamiento por abordaje como un componente central de un tratamiento efectivo (Hayes, Wilson, Gifford,
Follette y Strosahl, 1996; Linehan, 1993a; Kohlenberg y Tsai, 1991).

Sin embargo, las personas caracterizadas por un autocontrol excesivo tienden a utilizar el enfoque de afrontamiento compulsivamente
incluso cuando pueden hacerse daño al hacerlo. Por ejemplo, es poco probable que una persona con OC posponga
realizar una tarea importante simplemente porque es desagradable; por el contrario, es probable que trabaje
obsesivamente para completar la tarea, independientemente de otras circunstancias de la vida (por ejemplo, puede
quedarse hasta tarde en el trabajo y perderse la reunión social regular de sus colegas en un restaurante local). Del mismo
modo, un individuo con OC, en lugar de evitar un evento social para escapar de la ansiedad que inspira, es probable que se
obligue a asistir, incluso cuando la evitación sea más adaptativa (por ejemplo, puede sentirse obligado a seguir adelante y
asistir a un evento). almuerzo del club de lectura a pesar de que lo asaltaron en el metro). El problema para las personas
con OC es que se involucran en demasiado resolución activa de problemas, mientras que muchas terapias se centran en
corregir los déficits de los clientes precisamente en esta área. Lo que quizás sea desconcertante, a menudo tanto para los
clientes de OC como para sus terapeutas, es que la capacidad superior del individuo de OC para hacer frente al enfoque no
necesariamente se traduce en resultados superiores en todos los contextos. Es cierto que, en general, las personas que
obtienen un puntaje alto en las medidas de afrontamiento son buenos para hacer las cosas. Los trenes funcionan a tiempo,
los proyectos se completan, los recursos se guardan adecuadamente y se logran objetivos importantes. Pero este tipo de
dominio OC parece desmoronarse cuando se trata de relaciones. El dilema para el individuo OC que busca una relación
íntima es que, por definición, la intimidad requerirá que abandone el control y revele vulnerabilidad a la otra persona o, en
otras palabras, ir en contra de sus inclinaciones naturales para enmascarar sentimientos internos y evitar parecer
incompetente. Además, simplemente alentarla a que se acerque a un encuentro social potencialmente gratificante es
probable que resulte contraproducente, ya que no puede simplemente hacer, pensar o aceptar salir de un problema de
comportamiento basado en el cerebro.

Cuando los buenos hábitos van mal

El lema de un cliente excesivamente controlado es "En caso de duda, aplique más autocontrol", independientemente de las
circunstancias o posibles consecuencias. Por lo tanto, el sobrecontrol es tanto un hábito como un trabajo duro. Requiere que el cliente
ejerza un control esforzado sobre los impulsos de acción basados ​en la emoción y que retrase la gratificación.

Pero si el autocontrol excesivo está causando tantos problemas a los clientes excesivamente controlados,
¿por qué no usan su capacidad superior de autocontrol para inhibir su
desadaptativo ¿auto control? El problema es que demasiado autocontrol parece agotar los recursos necesarios para
anular el autocontrol habitual cuando las señales ambientales inmediatas sugieren que hacerlo sería adaptativo; La
investigación muestra que la fuerza de voluntad agota los recursos energéticos, en forma de glucosa, y que este
agotamiento puede tener un impacto negativo después (ver Gailliot et al., 2007). Por lo tanto, el autocontrol excesivo
es habitualmente agotador. Cuando nuestros recursos energéticos se agotan, nuestra capacidad de autocontrol
tiende a disminuir también, y es más probable que las respuestas habituales a
hacerse dominante (Neal et al., 2013; Muraven y Baumeister, 2000). Las respuestas habituales son más probables
cuando los estímulos ambientales actuales son familiares. La ventaja para el individuo es que un hábito a menudo
puede ser al menos tan efectivo como un esfuerzo deliberado, pero el hábito también requiere menos recursos
cognitivos (por ejemplo, conducir mi automóvil no requiere mucho esfuerzo cognitivo porque soy un conductor
experimentado, y probablemente conduzco mejor cuando no pienso demasiado en lo que estoy haciendo).

¿Por qué las situaciones sociales son tan agotadoras para un individuo OC?

Los clientes de OC casi universalmente informan agotamiento mental en respuesta a eventos sociales, muy a menudo los
mismos eventos que otros informan haber experimentado como gratificantes, emocionantes o estimulantes. Después de un
evento social, no es raro que los clientes de OC anhelen el tiempo de inactividad y la privación sensorial (por ejemplo, bajando
todas las persianas, colocando tapones para los oídos, aconsejando a los miembros de la familia que los dejen en paz,
tragándose una aspirina y retirándose a cama). No le cuesta mucha energía a una persona de OC tomar un examen difícil o
completar un formulario de impuestos, mientras que una parte no planificada puede ser abrumadora. (Esta respuesta
representa una diferencia fundamental entre individuos sobrecontrolados y otras personas). Pero por qué ¿Un individuo OC
encuentra situaciones sociales tan agotadoras? Una explicación es que las interacciones sociales son altamente impredecibles:
nunca podemos saber con certeza cómo nos responderán otras personas. Esta inherente falta de previsibilidad se ve agravada
por la alta sensibilidad a las amenazas basada en biotemperament de los individuos OC, lo que hace que sea más probable
que perciban las interacciones sociales como potencialmente hostiles. Curiosamente, los clientes de OC generalmente
informan que una interacción social que involucra una agenda establecida, objetivos claramente definidos o roles
preasignados, por ejemplo, una reunión de negocios, una clase o un ensayo del coro, es menos provocativa de ansiedad y
preferible a una interacción social como un picnic, una celebración grupal o una actividad de trabajo en equipo, donde la
conversación fluye libremente y no hay roles asignados. Las personas con OC que participan en eventos sociales no
estructurados a menudo no tienen idea de cómo comportarse o qué decir. Aunque su fuerte deseo de hacer lo correcto,
comportarse adecuadamente y ejercer control sobre las situaciones es fundamentalmente prosocial, cuando estos mismos
atributos se aplican de manera rígida y compulsiva, independientemente del contexto, funcionan para socavar la conexión
social.

En términos generales, las personas de OC no saben cómo divertirse, gritar, tirar, pintar la ciudad, ponerse
al día, ponerse sus zapatos de baile, cortar una alfombra, patear los atascos o descolgar . [Nota del editor:
¡Dios mío!] Pregúntele a un cliente poco controlado por qué fue a una fiesta, y es probable que diga: "Porque
tenía ganas de ir". Pregúntele a un cliente excesivamente controlado y es probable que le diga: "Porque pensé
que era lo correcto". De esta manera, gran parte del comportamiento de un individuo OC está excesivamente
regido por reglas en lugar de estar impulsado por estados de ánimo. Este tipo de comportamiento, combinado
con una predisposición biológica a una alta sensibilidad a la amenaza, una baja sensibilidad a la recompensa y
un alto control inhibitorio, conduce a una actitud demasiado seria hacia la vida y hace que sea difícil saber
cómo celebrar con los demás, sin sentirse cohibido. Después de todo,
 evento. Es este patrón el que se postula como un factor clave que subyace en la soledad de las personas con OC.

Es importante tener en cuenta que cuando se agota la fuerza de voluntad de una persona, las señales ambientales
desencadenan no solo malos hábitos, como comer en exceso, abuso de alcohol y gasto excesivo, sino también buenos
hábitos, como hacer ejercicio, planificar y estudiar mucho (Hofmann, Rauch, & Gawronski, 2007). Los buenos hábitos son
buenos precisamente porque promueven el logro de objetivos a largo plazo; los malos hábitos son malos porque promueven
placer o alivio a corto plazo e impiden el logro de objetivos a largo plazo (Neal et al., 2013). No es sorprendente que los
buenos hábitos caractericen el afrontamiento excesivamente controlado, y los malos hábitos caractericen el afrontamiento no
controlado.

Desafortunadamente para los clientes de OC, ser bueno todo el tiempo genera problemas. Es probable que
los clientes de OC crean que es imperativo no revelar debilidad o vulnerabilidad. Por lo tanto, aunque están muy
ansiosos por dentro, trabajan duro para no dejar que otros lo vean por fuera, lo que supone una carga adicional
para su sistema de autocontrol ya agotado. Surge un tipo de catch-22, con un autocontrol excesivo que agota los
recursos necesarios para controlar el autocontrol excesivo, lo que hace que sea más difícil recurrir a formas
alternativas de afrontamiento (por ejemplo, tomar una siesta o pedir ayuda). El cliente de OC puede sentirse dentro
como un prisionero de autocontrol, pero su tendencia natural a inhibir (controlar) la expresión de sus emociones
hace que sea más difícil para los demás saber que está angustiado y poder ofrecer asistencia.

Uso de la teoría neurorreguladora para atacar el biotemperamento

¿Cómo se encuentra la energía para cambiar un hábito que agota perpetuamente la energía? La respuesta
de RO DBT a este enigma es aprovechar la investigación básica de emociones que demuestra las relaciones
neuroinhibitorias entre el sistema nervioso parasimpático (SNP) y el sistema nervioso simpático (SNS; ver
Berntson, Cacioppo y Quigley, 1991; Porges, 1995), y Enseñe al cliente OC las técnicas reguladoras ascendentes
diseñadas para llevarlo de vuelta a un estado en el que las influencias del biotemperamento sean menos
poderosas y en consecuencia sus capacidades reguladoras descendentes estén menos agotadas (consulte el
manual de capacitación, capítulo 5, lección 3). ) Estas técnicas no solo no requieren mucho esfuerzo para producir
efectos beneficiosos,

Un nuevo mecanismo de cambio: la señalización social importa

Ninguna de las discusiones anteriores ha abordado un tema central con respecto al desarrollo del autocontrol en
nuestra especie. Para ser específicos, ¿por qué Homo sapiens prosperar mientras los humanoides rivales (por ejemplo, los
neandertales en Europa occidental) fracasaron, a pesar de presumiblemente poseer tendencias inhibitorias y tribales
similares a las nuestras? La respuesta puede estar en nuestro desarrollo de una forma única de mejorar la fortaleza de
nuestro grupo, mediante el cual los miembros individuales de la tribu pudieron experimentar visceralmente a los demás como
a sí mismos. Es esta premisa la que subyace al mecanismo central de cambio en RO DBT.
 Desde la publicación del seminario de Charles Darwin La expresión de las emociones en el hombre y los
animales ( Darwin, 1872/1998), varios teóricos e investigadores han argumentado de manera similar que nuestras
emociones evolucionaron con el propósito de la comunicación. Sin embargo, a medida que la ciencia se volvió
cada vez más sofisticada en la investigación de la experiencia interna (como cognición, fisiología, atención y
neurobiología), los enfoques de tratamiento tendieron a pasar por alto este argumento. RO DBT, al vincular teoría
neurorreguladora y el funciones comunicativas de expresión emocional al formación de lazos sociales cercanos, presenta
una tesis única sobre el mecanismo por el cual el comportamiento excesivamente controlado conduce a la
angustia psicológica.

Una noción central de esta tesis es que la sensibilidad a la amenaza de OC aumentada

biotemperamentalmente hace que sea más difícil para un cliente de OC ingresar en su sistema de seguridad
social basado en neurobiología (TR Lynch et al., 2013; TR Lynch, Hempel y Dunkley, 2015 ) La experiencia de
sentirse seguro activa un área del cerebro
- El complejo vagal ventral del SNP (ver capítulo 2), asociado con la satisfacción, la amistad y el compromiso social,
que inerva los músculos del compromiso social involucrados en la modulación del tono de voz, las expresiones faciales,
la escucha del habla humana y el mantenimiento del contacto visual (Porges, 1995, 2001). Cuando nos sentimos
seguros, naturalmente deseamos afiliarnos con los demás, y nuestras expresiones faciales y vocales son más
relajadas, variables y juguetonas. Sin embargo, cuando el entorno se percibe como amenazante, otra área del cerebro
asociada con el comportamiento de movilización, es decir, la respuesta de lucha o huida del SNS, se vuelve dominante,
aumenta la frecuencia cardíaca y regula a la baja la activación de los músculos estriados de la cara y cabeza,
reduciendo así la capacidad del individuo para relacionarse con el mundo social (Porges, 2001).

Una investigación sólida muestra que supresión inapropiada al contexto de expresión emocional o incongruente
La expresión emocional (es decir, un desajuste entre la expresión externa y la experiencia interna) hará que sea
más probable que otros perciban que uno no es confiable o no es auténtico (Boone y Buck, 2003; English y John,
2013; Kernis y Goldman, 2006),
reduciendo así social conectividad y exacerbación
angustia psicológica (ver Mauss et al., 2011). De esta manera, la sensibilidad a las amenazas basada en
biotemperamental OC y Retirada de respuestas de seguridad social mediada por SNS,
combinado con Las tendencias sobreaprendidas para enmascarar los sentimientos internos tienen la hipótesis de engendrar el
ostracismo social y la soledad, exacerbando así la angustia psicológica.

Excepcionalmente, RO DBT postula que las emociones evolucionaron en humanos no solo para motivar
acciones (por ejemplo, la respuesta de lucha o huida) y comunicar intenciones (a través de expresiones faciales, por ejemplo)
pero también para facilitar estrechos lazos sociales y comportamiento altruista entre individuos genéticamente diferentes, a
través de micromimética y retroalimentación propioceptiva. Se postula que este proceso proporcionó a nuestra especie una
gran ventaja evolutiva y fue un elemento central del desarrollo de la empatía y el altruismo. A través de la capacidad de unirnos
visceralmente con otra persona, tenemos más probabilidades de tratar a otras personas como nos gustaría que nos traten a
nosotros mismos (por ejemplo, podemos estar dispuestos a arriesgarnos a sufrir lesiones graves o incluso la muerte para
salvar a alguien que apenas conocemos).

RO DBT, en lugar de resaltar lo que está "mal" con un cliente

individual, comienza con observaciones sobre
 lo que es saludable en todos nosotros y luego utiliza estas observaciones
para guiar las intervenciones de tratamiento.

Hay tres formas en que RO DBT incorpora estas observaciones teóricas en las intervenciones de
tratamiento:

1. Enseña a los clientes la expresión emocional adecuada al contexto y el uso de estrategias de

señalización social no verbales que han demostrado mejorar la conexión social.

2. Se enfoca en los déficits y excesos de OC basados ​en biotemperamento al enseñar habilidades diseñadas para
activar áreas del cerebro asociadas con el sistema de seguridad social, y alienta a los clientes a usar estas
habilidades antes de involucrarse en interacciones sociales. Este enfoque permite a un cliente excesivamente
controlado relajar de forma natural los músculos faciales y enviar señales de amistad no verbales, lo que facilita las
respuestas cooperativas recíprocas de los demás, así como las interacciones sociales fluidas.

3. Enseña a los terapeutas cómo usar el sistema de neuronas espejo y la retroalimentación propioceptiva para mejorar el
compromiso y el aprendizaje de los clientes de OC mediante el uso deliberado de gestos, posturas y expresiones faciales
que señalan universalmente la apertura, la no dominación y las intenciones amistosas. Este aspecto de RO DBT resalta la
necesidad de que los terapeutas practiquen habilidades de apertura radical en sus vidas personales, ya que los clientes
excesivamente controlados probablemente no crean que es socialmente aceptable jugar, relajarse, admitir falibilidad o
expresar abiertamente emociones a menos que vean a sus terapeutas modelarlo comportamiento primero.7

Desarrollo de tratamiento e investigación de eficacia

Este libro es el producto final de un proceso de investigación traslacional que se centró en comprender y tratar el
control excesivo desadaptativo. El desarrollo del tratamiento en RO DBT comenzó casi veinticinco años antes de
la publicación de este libro, cuando la terapia dialéctica conductual estándar, o DBT (Linehan, 1993a), se aplicó a
formas de depresión resistentes al tratamiento y crónicas. En ese momento, aún tenía que comprender
completamente las dificultades que podrían surgir cuando un tratamiento dirigido a un autocontrol deficiente se
aplicaba a personas caracterizadas por un autocontrol excesivo, alta tolerancia a la angustia y distanciamiento
interpersonal, en otras palabras, personas que estaban esencialmente el opuesto dialéctico de la población que
DBT había diseñado originalmente para tratar (es decir, personas con EP límite). La DBT estándar tenía
protocolos claros para mejorar el autocontrol,

Durante mucho tiempo había visto el alto autocontrol como invariablemente adaptativo. Pero cuando se trataba
de tratar a personas cuyo autocontrol estaba fuera de control, lo que observé sobre las limitaciones del DBT estándar
presentó un desafío para mi pensamiento, y ese desafío fue el impulso para el desarrollo de lo que finalmente se
convirtió en RO DBT. A medida que mi comprensión de los trastornos OC se hizo más sofisticada, también lo hicieron
la teoría y las intervenciones subyacentes al nuevo tratamiento. De hecho, tales modificaciones y cambios
se consideran una parte central del desarrollo efectivo del tratamiento (Carroll y Nuro, 2002; Waltz, Addis, Koerner
y Jacobson, 1993). La naturaleza iterativa de este proceso de modificación se refleja en los acrónimos cambiantes
(DBT adaptado, DBT-D, DBTD + PD, DBT para EOC y MED + DBT) que se usaron para describir el tratamiento
durante sus primeras fases de desarrollo.

A pesar de la dificultad de decidirse por un nombre, las pruebas piloto aleatorias de control en nuestros años
de desarrollo produjeron algunos resultados clave, incluida la creación de conceptos y habilidades centrales de RO,
el desarrollo de la primera versión de nuestra teoría biosocial del sobrecontrol y la creación de El primer manual de
tratamiento RO DBT. Además, la fortaleza de nuestros hallazgos preliminares (TR Lynch, Morse, Mendelson y
Robins, 2003) y la creciente experiencia clínica nos animaron a continuar refinando el manual.

La naturaleza transdiagnóstica del enfoque naciente de RO DBT también estimuló nuevas ideas y nuevas investigaciones dirigidas a una gama

más amplia de trastornos y entornos de tratamiento. Por lo tanto, en el momento de escribir este artículo, la investigación actual de RO DBT, la

capacitación y el trabajo clínico se han extendido a diferentes grupos de edad (niños pequeños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos mayores),

diferentes trastornos (anorexia nerviosa, depresión crónica, autismo, etc. Trastornos de personalidad OC, ansiedad resistente al tratamiento), diferentes

culturas y países de Europa y América del Norte, y diferentes entornos (forense, hospitalizado, ambulatorio). Además, la capacitación se ha extendido a

una amplia gama de proveedores (psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, psiquiatras, terapeutas familiares, terapeutas ocupacionales), y los

componentes de investigación de RO DBT ya son prometedores (por ejemplo, entrenamiento de habilidades solo; ver Keogh, Booth, Baird y Davenport,

2016) y las adaptaciones del manual en curso (para el entrenamiento de habilidades multifamiliares de RO y la terapia de parejas de RO). Más de

trescientos pacientes han recibido tratamiento con RO DBT en ensayos de investigación en todo el mundo, y muchos más han sido tratados en entornos

clínicos. Por lo tanto, la viabilidad, la aceptabilidad y la eficacia de RO DBT se basan en la evidencia y se basan en los hallazgos de cinco ensayos

clínicos publicados y un ensayo multicéntrico recientemente completado. El resto de este capítulo proporciona una visión general de esta investigación

de eficacia, con breves descripciones de estudios completos y en curso, junto con algunas notas sobre direcciones futuras. 2016) y adaptaciones del

manual en curso (para entrenamiento de habilidades de RO multifamiliar y terapia de parejas de RO). Más de trescientos pacientes han recibido

tratamiento con RO DBT en ensayos de investigación en todo el mundo, y muchos más han sido tratados en entornos clínicos. Por lo tanto, la viabilidad,

la aceptabilidad y la eficacia de RO DBT se basan en la evidencia y se basan en los hallazgos de cinco ensayos clínicos publicados y un ensayo

multicéntrico recientemente completado. El resto de este capítulo proporciona una visión general de esta investigación de eficacia, con breves

descripciones de estudios completos y en curso, junto con algunas notas sobre direcciones futuras. 2016) y adaptaciones del manual en curso (para

entrenamiento de habilidades de RO multifamiliar y terapia de parejas de RO). Más de trescientos pacientes han recibido tratamiento con RO DBT en

ensayos de investigación en todo el mundo, y muchos más han sido tratados en entornos clínicos. Por lo tanto, la viabilidad, la aceptabilidad y la eficacia de RO DBT se basan en la

Ensayos controlados aleatorios dirigidos al tratamiento: depresión

resistente y sobrecontrol desadaptativo
Hasta la fecha, se han realizado tres ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinan la viabilidad,
aceptabilidad y eficacia de RO DBT (y sus versiones anteriores) para el tratamiento del control excesivo desadaptativo y
la depresión crónica. Nuestros dos primeros ECA (TR Lynch et al., 2003; TR Lynch y Cheavens, 2007) fueron estudios
piloto que utilizaron versiones adaptadas de DBT estándar (Linehan, 1993a), que modificamos para atacar la depresión
y las características vinculadas al sobrecontrol desadaptativo, con el objetivo de producir un completo manual de
tratamiento RO DBT. Ambos ensayos reclutaron a propósito muestras de adultos deprimidos de mediana edad y
mayores, sobre la base de una investigación que mostró que este grupo de edad tenía más probabilidades de
caracterizarse por un afrontamiento excesivamente controlado (rigidez, inflexibilidad cognitiva, poca apertura y
disminución de la expresión de la emoción; ver Morse & Lynch, 2000; TR Lynch, Cheavens, Morse y Rosenthal, 2004;
Schaie, Willis y Caskie,
2004). Nuestro tercer estudio en esta área, un gran ECA multicéntrico, con tres sitios independientes, fue diseñado para
extender la generalización del tratamiento al reclutar adultos de todas las edades con depresión refractaria. Cada uno
de estos ensayos se describe en detalle en las secciones que siguen.

Primer ensayo controlado aleatorio

El objetivo principal de nuestro primer ECA (TR Lynch et al., 2003) fue explorar la viabilidad y la utilidad de
adaptar el DBT estándar (Linehan, 1993a) para la depresión refractaria y los problemas de sobrecontrol (TR Lynch
et al., 2003; TR Lynch & Cheavens, 2008) .8 Dado que los problemas asociados con la depresión OC son
esencialmente opuestos a los problemas encontrados en el trastorno límite de la personalidad (TLP), las
habilidades utilizadas en este ECA inicial, aunque se basaron en DBT estándar, se modificaron en orden para
abordar los problemas únicos asociados con los trastornos OC. Por ejemplo, desde el principio reconocimos la
rigidez, la baja apertura a nuevas experiencias y la inhibición de las emociones como mediadores o moderadores
importantes en muestras deprimidas de mediana edad y mayores (Morse y Lynch, 2000; TR Lynch, Robins, Morse
y Krause, 2001 ),

La condición experimental consistió en dos presentaciones de una secuencia de catorce semanas de una
versión adaptada del entrenamiento de habilidades DBT estándar, modificado para atacar la depresión y los
problemas de sobrecontrol (RODBT-Early o RODBT-E), más un contacto telefónico semanal de treinta minutos
con un terapeuta individual, seguido de tres meses de contacto telefónico cada dos semanas y luego tres meses
de contacto cada tres semanas. Se desarrollaron objetivos de tratamiento vinculados a los problemas de CO,
incluida la inhibición de la expresión emocional, la amargura y el resentimiento, la superación hiperseriosa, el
comportamiento rígido regido por reglas y el pensamiento fatalista. También se desarrollaron e incorporaron al
manual dilemas dialécticos específicos para problemas de CO (por ejemplo, apego amargo versus aquiescencia
sin sentido; ver C. Reynolds, Arean, Lynch y Frank, 2004).

Treinta y cuatro individuos con depresión crónica que tenían sesenta años o más fueron asignados al azar a
medicamentos antidepresivos (MED) solos o medicamentos antidepresivos más RODBT-E (usando una versión
temprana de lo que entonces era el manual actual de RO DBT). Para ser incluidos en el estudio, los participantes
debían cumplir con los criterios para un episodio actual de trastorno depresivo mayor unipolar de acuerdo con el
Programa de evaluación de la depresión de Duke (ver George, Blazer, Hughes y Fowler, 1989) y obtener una
puntuación de 18 o más en la Escala de Depresión de Hamilton de diecisiete ítems para la Depresión (HAM-D; ver
Hamilton, 1960) o 19 o más en el Inventario de Depresión de Beck (BDI; ver AT Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).
Diagnósticos basados ​en la cuarta edición de la

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, o DSM-4 (American Psychiatric Association, 2000), fueron
asignados en una conferencia de diagnóstico de consenso que incluyó un psiquiatra certificado o elegible por la junta y utilizó
el estándar longitudinal, experto, de todos los datos (LEAD) (Spitzer, 1983). De los participantes asignados al azar a la
condición RODBT-E, el 45 por ciento cumplió con los criterios de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos del Eje
II del DSM-IV (SCID-II) para al menos un trastorno de la personalidad, mientras que solo el 18 por ciento de ellos
aleatorizado a la condición de solo MED cumplió criterios estrictos para al menos un trastorno de la personalidad. Se
hicieron intentos para mantener a los evaluadores ciegos a la variable de la condición del tratamiento, aunque esto no
siempre fue posible. La mayoría de los participantes informaron un promedio de más de ocho episodios previos de
depresión en sus vidas. La asignación al azar fue exitosa: los grupos no difirieron en las medidas en la evaluación previa
al tratamiento. Pruebas de dos colas ( pags ≤ 0.05) se utilizaron para todas las comparaciones entre grupos; las
comparaciones dentro del grupo utilizaron correcciones de Bonferroni, con pags valores considerados significativos si
fueran menores o iguales a 0.006. La remisión de la depresión se definió como un puntaje HAM-D de menos de 8 (E.
Frank et al., 1991).

Los resultados revelaron que en la evaluación posterior al tratamiento, el 71 por ciento de los participantes de RODBT-E estaban
en remisión, en contraste con el 47 por ciento de los participantes que solo tenían MED. A los seis meses de seguimiento, el 75 por
ciento de los participantes de RODBT-E estaban en remisión, en comparación con solo el 31 por ciento de los participantes solo de
MED, una diferencia significativa (T.
R. Lynch et al., 2003). El grupo RODBT-E mostró una disminución significativa de las puntuaciones de depresión
autoinformadas en el BDI desde el pretratamiento hasta el postratamiento, un cambio mantenido en el seguimiento, pero
el cambio en esta dimensión no fue significativo para el grupo de MED solamente. Solo los participantes de RODBT-E
demostraron una mejora significativa en un estilo de personalidad desadaptativo que se asocia con temores relacionados
con el agrado de otros. Además, los participantes de RODBT-E mostraron una mejora significativa en el afrontamiento
adaptativo después de eventos estresantes, y estos cambios se mantuvieron a los seis meses de seguimiento. Las
mejoras en el afrontamiento total se asociaron con sentirse menos dominado, tener más probabilidades de buscar apoyo
social y menos probabilidades de frustrar a los demás.

Los análisis secundarios de estos datos mostraron que los niveles más altos de supresión del pensamiento se
asociaron con síntomas depresivos más altos seis meses después del tratamiento, un hallazgo que proporcionó apoyo
preliminar para las hipótesis que vinculan los resultados más pobres con la inhibición de la experiencia y expresión
emocional (Rosenthal, Cheavens, Lejuez y Lynch , 2005). La principal limitación de nuestro primer ECA fue su pequeño
tamaño de muestra, con solo diecisiete participantes asignados al azar a cada condición. Las nuevas habilidades de RO
que se pusieron a prueba en este estudio se desarrollaron en parte a partir de reuniones semanales del equipo de
tratamiento.9 Estas reuniones incluyeron una discusión sobre cómo los pacientes respondían a RODBT-E, discusiones
sobre literatura relevante y discusiones sobre los resultados de la investigación que tuvieron que hacer con posibles
moderadores y mediadores de resultados (TR Lynch et al., 2004; Rosenthal et al., 2005). Además, como desarrollador
del tratamiento, realicé reuniones de grupos focales y entrevistas individuales con participantes que habían completado
el tratamiento. El propósito de las reuniones y entrevistas fue obtener una mejor comprensión de los problemas de CO y
un sentido de la aceptabilidad y credibilidad de las intervenciones modificadas. La información obtenida de estas
reuniones y entrevistas nos ayudó a refinar aún más el RODBT-E, y proporcionó la base clínica para nuestro próximo
ECA.

Segundo ensayo controlado aleatorio

Nuestro segundo ECA (TR Lynch & Cheavens, 2007) fue diseñado para probar aún más las habilidades de RO
recientemente desarrolladas y los objetivos de tratamiento puestos a prueba en el primer ensayo, con el objetivo de crear
un manual de tratamiento RO DBT aún más completo dirigido a problemas de OC y refractario al tratamiento depresión.10
Para ser incluido en el estudio,
los participantes debían tener al menos cincuenta y cinco años y cumplir con los criterios de la Entrevista clínica estructurada
para trastornos del eje I del DSM-IV (SCID-I) para un episodio actual de trastorno depresivo mayor, los criterios de la SCID-II
para un trastorno de la personalidad y puntúa 18 o más en el HAM-D de diecisiete ítems. En nuestra muestra, el 78 por
ciento cumplió con los criterios para un trastorno de personalidad de sobrecontrol; Los trastornos más comunes del Eje II
fueron la EP obsesiva-compulsiva, la EP paranoide y la EP evitadora. Todos los evaluadores estaban cegados a la variable
de la condición del tratamiento, y la medida de resultado primaria fue el HAM-D de 17 ítems. La remisión de la depresión se
definió como una puntuación HAM-D de menos de 10.

Para asegurar prospectivamente que la muestra experimental incluiría solo individuos con depresión resistente al
tratamiento y EP comórbida, el diseño del estudio tuvo dos fases de tratamiento. En la fase 1, los participantes ( N = 65) se
reunió regularmente con un psiquiatra de investigación que le recetó y monitoreó ocho semanas de medicamentos
antidepresivos a las dosis recomendadas por las guías de mejores prácticas. Solo el 14 por ciento de los participantes en
esta fase inicial demostró al menos una reducción del 50 por ciento en sus síntomas depresivos calificados por el
entrevistador, con el resultado de que el 85 por ciento de la muestra cumplió con los criterios para la depresión resistente
al tratamiento.

En la fase 2 del estudio, aquellos individuos que no respondieron adecuadamente a la medicación

antidepresiva y que consintieron en continuar la participación ( n = 37, o alrededor del 57 por ciento del grupo original),
se asignaron al azar a veinticuatro semanas de RODBT-E2 (es decir, RODBT-Early, manual 2) o un grupo de control
que recibió atención psiquiátrica general más medicamentos antidepresivos (MED ) .11 Los participantes en ambas
condiciones recibieron un medicamento antidepresivo recetado por un psiquiatra certificado por la junta.

La condición RODBT-E2 consistió en clases semanales de entrenamiento de habilidades de dos horas, con la
adición de una hora por semana de terapia individual en persona más medicamentos antidepresivos. La consulta
telefónica con un terapeuta RODBT-E2 estaba disponible para los participantes fuera de las horas de terapia (aunque
este recurso rara vez se usaba), y los terapeutas de investigación RODBT-E2 se reunían semanalmente para una
reunión del equipo de consulta de noventa minutos. La condición de atención psiquiátrica general-MED incluía reuniones
programadas regularmente (al menos mensualmente) con un psiquiatra de investigación que brindaba atención
psiquiátrica general que consistía en asesoramiento, según sea necesario, y que controlaba la medicación antidepresiva.
Se alentó a los psiquiatras de investigación a ajustar las dosis o cambiar el tipo o clase de medicación prescrita para
garantizar una dosis y un tratamiento óptimos.

Los resultados mostraron que el 71 por ciento de los participantes de RODBT-E2 estaban en remisión en la evaluación
posterior al tratamiento, en comparación con el 50 por ciento de los participantes en la condición de control, una tendencia
que se mantuvo a los tres meses de seguimiento pero se estabilizó a las seis -meses de seguimiento. Los participantes de
RODBT-E2 demostraron una mejora significativa en la disfunción de la personalidad (agresión interpersonal y sensibilidad
interpersonal) en comparación con el grupo control en la condición de atención psiquiátrica general-MED, y estas ventajas se
mantuvieron a los seis meses de seguimiento.

La principal limitación de nuestros dos primeros ECA fue que ninguno de los estudios tenía suficiente poder
estadístico para detectar diferencias entre grupos. Sin embargo, se encontraron ventajas importantes y significativas
para los participantes de RODBT-E, como lo representa su haber logrado y mantenido altas tasas de remisión de la
depresión, en comparación con
la condición de control (ver TR Lynch et al., 2003) y RODBT-E2 demostraron resultados significativamente mejores
en medidas de personalidad, en comparación con la condición de control. Ambos estudios incluyeron a los clientes
más difíciles de tratar: eran mayores, tenían trastornos de personalidad, eran suicidas y padecían afecciones
crónicas. Las tasas de deserción para las condiciones experimentales (RODBT-E y RODBT-E2) fueron bajas: 6
por ciento y 28 por ciento, respectivamente. La tasa de abandono más alta para el segundo estudio puede reflejar
la naturaleza más severa de la muestra (un trastorno de personalidad diagnosticado era un requisito para
participar). Además, los participantes en el primer estudio participaron simultáneamente en un estudio longitudinal
más amplio, y eso pudo haber sido un factor protector contra el abandono.

Nuestro segundo ensayo también nos permitió desarrollar aún más el nuevo manual de tratamiento (TR Lynch &
Cheavens, 2008). Se desarrolló una nueva teoría biosocial para los trastornos OC y surgieron nuevas habilidades de RO que
fueron diseñadas para maximizar la apertura, aumentar la respuesta flexible y reducir el comportamiento rígido, regido por
reglas.

Tercer ensayo controlado aleatorio

A pesar de los avances logrados en nuestros dos primeros ECA, el desarrollo de RO DBT para la depresión
crónica y resistente al tratamiento podría haber finalizado después del segundo ensayo. Una razón fue que
recibimos comentarios de varios revisores de subvenciones independientes de EE. UU. Y el Reino Unido de que
los datos de nuestros dos primeros ECA fueron lo suficientemente sólidos como para que publiquemos el manual
RO DBT tal como estaba, sin más modificaciones o investigaciones. Sin embargo, me mantuve escéptico. Mi
experiencia clínica sugirió que solo habíamos comenzado a rascar la superficie de conocer a nuestros clientes de
OC. Además, había decidido trasladar nuestro laboratorio de investigación de la Universidad de Duke a la
Universidad de Exeter y, finalmente, a la Universidad de Southampton, en el Reino Unido, y estos movimientos
trajeron una ola de nuevas oportunidades, ideas y colaboraciones, que ayudaron RO DBT madura en su forma
actual.

El Proyecto RefraMED fue un ensayo aleatorizado multicéntrico en el que aleatorizamos a los participantes
para recibir siete meses de RO DBT más el tratamiento habitual (TAU) o TAU solo. RO DBT comprendió
veintinueve sesiones individuales semanales que duraron una hora más veintisiete clases semanales de
habilidades que duraron dos horas y media. Permitimos que los pacientes asignados a TAU accedan a cualquier
tratamiento que les ofrezca el Servicio Nacional de Salud (NHS) o proveedores privados. Reclutamos participantes
de tres centros en el Reino Unido: Dorset, Hampshire y el norte de Gales. Los pacientes eran elegibles si tenían
dieciocho años o más; tuvo un puntaje de al menos 15 en el HAM-D; tenía un diagnóstico actual de trastorno
depresivo mayor en la SCID-I; sufrían depresión refractaria o crónica; y, en el episodio actual, había tomado una
dosis adecuada de medicamentos antidepresivos durante al menos seis semanas, sin alivio. Sin embargo,
excluimos a los pacientes que cumplían los criterios para el trastorno de personalidad dramático-errático (Grupo
B), tenían trastorno bipolar o psicosis, o tenían un diagnóstico primario de dependencia o abuso de sustancias.
 Utilizamos un algoritmo adaptativo para asignar participantes al azar entre tratamientos y terapeutas, usando
tres variables de estratificación para asegurar el equilibrio entre grupos:

1. Inicio temprano o tardío de la depresión

2. Puntaje HAM-D superior o inferior a 25

3. Presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad.

Los evaluadores capacitados que no conocen estas asignaciones evaluaron a los participantes siete, doce y
dieciocho meses después de la aleatorización. Nuestra medida de resultado primaria fue la gravedad de los síntomas
depresivos en el HAM-D, medido en estos tres puntos. Asignamos 250 participantes por aleatorización adaptativa, 162
a RO DBT y 88 a TAU. Los pacientes informaron una comorbilidad sustancial: el 86 por ciento informó al menos un
trastorno comórbido del Eje I, y el 78 por ciento informó al menos un trastorno comórbido del Eje II. Además, la escala
de autoevaluación de adherencia RO DBT (ver apéndice 8) y nuevas medidas para facilitar la identificación de clientes
OC (ver capítulo 3) surgieron de este ensayo.

RO DBT para la anorexia nerviosa

RO DBT también se ha utilizado en el tratamiento de la anorexia nerviosa (AN), una enfermedad psiquiátrica grave
caracterizada por un bajo peso corporal y un miedo intenso a aumentar de peso (American Psychiatric Association, 2000).
Para los adultos con AN, no se ha demostrado que ningún tratamiento específico sea superior (HJ Watson y Bulik, 2013).
Las directrices británicas y estadounidenses (Centro Colaborador Nacional para la Salud Mental, 2004; Asociación
Estadounidense de Psiquiatría, 2006) no hacen recomendaciones específicas para el tratamiento de la AN en adultos, un
hecho que sugiere la necesidad de nuevos enfoques teóricos y de tratamiento para este trastorno.

La AN se ha conceptualizado durante mucho tiempo como un trastorno de sobrecontrol, como se manifiesta por la
propensión a la distancia y el retraimiento social, la rigidez cognitiva, la insistencia en la igualdad, el bajo comportamiento
de búsqueda de novedad, las fuertes necesidades personales de estructura y simetría, la mayor sensibilidad a la amenaza
y el hiperperfeccionismo (Fairburn , 2005; TR Lynch, Hempel, Titley, Burford y Gray, 2012; Safer y Chen, 2011; Zucker et
al., 2007). Los déficits en el funcionamiento emocional en AN incluyen el reconocimiento deteriorado de la emoción en
otros y la expresión emocional reducida, particularmente cuando se trata de la expresión de emociones negativas (Geller,
Cockell, Hewitt, Goldner y Flett, 2000). Por lo tanto, AN encaja bien dentro de la teoría biosocial del sobrecontrol, ya que
varios investigadores han encontrado que está asociado con las siguientes características de OC:

Sensibilidad a la amenaza (Harrison, Tchanturia y Treasure, 2010) Insensibilidad a las recompensas (para una

revisión, ver Harrison, O'Brien, Lopez, & Treasure,

2010)

Un entorno infantil invalidante y crítico (Kyriacou, Treasure y Schmidt, 2008; Mountford, Corstorphine,
Tomlinson y Waller, 2007) Expresión emocional inhibida (Geller et al., 2000)
 Conducta de baja búsqueda de sensaciones (Rossier, Bolognini, Plancherel y Halfon, 2000) Perfeccionismo
(Franco-Paredes, Mancilla-Díaz, Vázquez-Arévalo, López-Aguilar y Álvarez-Rayón, 2005)

Relaciones distantes o distantes (para una revisión, ver Zucker et al., 2007) RO DBT ofrece una perspectiva original sobre la etiología y el

tratamiento de la anorexia nerviosa (TR Lynch et al., 2013) al conceptualizar la alimentación restrictiva y ritualizada como síntomas o consecuencias

derivado de un afrontamiento rígido desadaptado y desprovisto de control, basado en parte en investigaciones que muestran que el enfrentamiento de

OC precedió al desarrollo del trastorno alimentario. Además, la teoría neurorreguladora que subyace a la RO DBT proporciona un medio novedoso para

comprender el auto-hambre compulsivo, basado en las relaciones neuro inhibitorias entre los sistemas nervioso parasimpático y simpático.

Específicamente, de acuerdo con el modelo RO DBT, después de períodos de alimentación restrictiva intensa, el sistema neurorregulador del cliente

"percibe" el estado metabólico agotado del cuerpo como potencialmente mortal, desencadenando así el complejo vagal dorsal del sistema nervioso

parasimpático evolutivamente más antiguo (PNS-DVC), que inhibe las tendencias de acción que agotan la energía (impulsa a huir o luchar) mediadas

por el sistema nervioso simpático mientras reduce la sensibilidad al dolor y aumenta el entumecimiento emocional ( como se ve, por ejemplo, en el

afecto plano del cliente). Por lo tanto, la alimentación restrictiva del cliente se desarrolla como un medio de regulación negativa de la excitación ansiosa,

pero con un precio oculto, RO DBT postula, porque el efecto aplanado secundario a la activación de PNS-DVC aumenta la probabilidad de que el cliente

sea excluido socialmente (JJ Gross & John, 2003; TR Lynch et al., que inhibe las tendencias de acción que agotan la energía (impulsa a huir o luchar)

mediadas por el sistema nervioso simpático mientras reduce la sensibilidad al dolor y aumenta el entumecimiento emocional (como se ve, por ejemplo,

en el afecto plano del cliente). Por lo tanto, la alimentación restrictiva del cliente se desarrolla como un medio de regulación negativa de la excitación

ansiosa, pero con un precio oculto, RO DBT postula, porque el efecto aplanado secundario a la activación de PNS-DVC aumenta la probabilidad de que

el cliente sea excluido socialmente (JJ Gross & John, 2003; TR Lynch et al., que inhibe las tendencias de acción que agotan la energía (impulsa a huir o

luchar) mediadas por el sistema nervioso simpático mientras reduce la sensibilidad al dolor y aumenta el entumecimiento emocional (como se ve, por

ejemplo, en el afecto plano del cliente). Por lo tanto, la alimentación restrictiva del cliente se desarrolla como un medio de regulación negativa de la excitación ansiosa, pero con un p

2013).

A diferencia de la mayoría de los otros enfoques dirigidos a los trastornos alimentarios, RO DBT considera esencial que los
terapeutas que tratan la AN identifiquen los objetivos y valores de los clientes que no están relacionados únicamente con la comida, el peso,
la forma del cuerpo u otros problemas similares relacionados con los trastornos alimentarios. Desde el principio, el terapeuta adherente RO
DBT pasará de contrabando la idea de que el cliente es mucho más que un trastorno alimentario. Este enfoque está diseñado a propósito
para permitir que el terapeuta atienda los problemas psicológicos del cliente al tiempo que evita que la terapia posiblemente refuerce el
comportamiento de AN desadaptativo del cliente al convertirlo en la principal prioridad de tratamiento (para obtener más información sobre
este punto, consulte “Descripción general de la estructura y los objetivos del tratamiento, " Capítulo 4).

En RO DBT, los enfoques basados ​en la atención plena para la anorexia nerviosa se centran en enseñar a los clientes la
práctica de hacer surf sus tendencias de respuesta de aversión alimentaria (por ejemplo, sensaciones de hinchazón, náuseas,
ganas de vomitar y pensamientos catastróficos). En esta práctica, el objetivo no es el disfrute consciente de la comida por parte
del cliente; por el contrario, la atención se centra en que el cliente se dé cuenta de las sensaciones, emociones y pensamientos
aversivos asociados con la ingestión de alimentos, pero no responda como si tal sensación, emoción o pensamiento fuera una
crisis. En cambio, se alienta al cliente a observar desapasionadamente las tendencias de respuesta aversión a los alimentos y se
le recuerda que esta práctica es similar a las técnicas utilizadas por los marineros para superar el mareo, o por los pilotos de jet
para superar las náuseas severas.13

La investigación de TR Lynch et al. (2013) ha probado la viabilidad y los resultados del uso de una modificación de
RO DBT para el tratamiento de la anorexia nerviosa de tipo restrictivo (AN-R) en un entorno hospitalario.14 En este
estudio, cuarenta y siete personas diagnosticadas con
AN-R (el índice de masa corporal de admisión promedio, o IMC, fue de 14.43) recibió RO DBT para pacientes
hospitalizados (la duración media del tratamiento fue de 21.7 semanas). Los análisis por intención de tratar (ITT)
demostraron mejoras significativas en el peso, a pesar de que RO DBT no enfatiza el aumento de peso y se enfoca
en que el cliente gane una vida que valga la pena compartir. El aumento en el IMC demostrado en los análisis ITT
fue equivalente a un gran tamaño de efecto de 1.71, en contraste con un tamaño de efecto de d = 1.2 reportado para
otros programas de hospitalización (ver Hartmann, Weber, Herpertz y Zeeck, 2011). De los que completaron el
tratamiento, el 35 por ciento logró la remisión completa, y un 55 por ciento adicional logró la remisión parcial, para
una tasa de respuesta general del 90 por ciento. Los mismos individuos demostraron mejoras significativas y
grandes.
en ED
síntomas de psicopatología ( d = 1.17), problemas de calidad de vida relacionados con la disfunción eréctil ( d = 1.03)
y angustia psicológica ( d = 1.34). Estas tasas de remisión son alentadoras, ya que la literatura sobre recuperación
de AN ha demostrado que alcanzar un IMC más alto durante el tratamiento predice una mejor prevención de
recaídas (Carter et al., 2012; Commerford, Licinio y Halmi, 1997). Además, estas tasas de remisión son
comparables a las logradas en entornos ambulatorios y son notables porque se lograron en una población con un
peso más bajo y más crónico.

También son prometedores los resultados de un pequeño estudio piloto de series de casos en el que el DBT individual
estándar se incrementó en un promedio de treinta y dos semanas de capacitación en habilidades de RO que abordó el control
excesivo (EY Chen et al., 2015). Las participantes eran nueve pacientes adultas ambulatorias con AN, con edades
comprendidas entre diecinueve y cincuenta y uno, con un IMC basal promedio de 18.7.15. De esta muestra, el 75 por ciento
cumplió con los criterios subclínicos o completos para el subtipo de borrachera de AN. Al inicio del estudio, la mayoría (88 por
ciento) tenía un trastorno DSM-4 Eje I comórbido (como depresión), y el 63 por ciento tenía un trastorno DSM-4 Eje II
comórbido (como trastorno de personalidad obsesivo compulsivo), con un 25 por ciento informando historias de autolesiones
suicidas o no suicidas. Evaluadores independientes realizaron estudios clínicos estandarizados.

entrevistas tanto antes como después del tratamiento. ITT

Los análisis demostraron tasas significativas de aumento de peso y reanudación de la menstruación para el 62 por ciento de la
muestra al final del tratamiento. Los resultados demostraron grandes tamaños de efecto para un mayor IMC ( d = 1.12), y estos se
mantuvieron tanto a los seis meses de seguimiento ( d =
0,87) y a los doce meses de seguimiento ( d = 1.21). Además, las mejoras en las puntuaciones totales del examen del
trastorno alimentario al final del tratamiento arrojaron un tamaño de efecto de d =
0,46, que se mantuvo a los seis meses de seguimiento ( d = 0,45), pero disminuyó a los doce meses de seguimiento ( d = 0,34).

La investigación sobre el uso de RO DBT con clientes adultos de AN continúa, en colaboración con colegas de la
Universidad de Uppsala de Suecia, con un énfasis especial en los mecanismos hipotéticos de cambio. También se está
llevando a cabo una investigación preliminar que examina la eficacia del uso de RO DBT con clientes de AN adolescentes
resistentes al tratamiento, en colaboración con South London y Maudsley NHS Foundation Trust y el Instituto de Psiquiatría de
Londres. Esta investigación incluye un novedoso programa de capacitación en habilidades multifuncionales de RO.

Entrenamiento de habilidades de RO para trastornos de sobrecontrol resistentes al tratamiento

 Una cuestión importante para los tratamientos multicomponentes como RO DBT es determinar en qué medida los
componentes estructurales del tratamiento también son componentes esenciales. Por ejemplo, ¿qué tan efectivo es el
entrenamiento de habilidades de RO solo para lograr resultados clínicos importantes? Para abordar esta pregunta, un equipo de
investigación independiente (Keogh et al.,
2016) utilizó un diseño controlado no aleatorio para investigar, sin nuestra participación, la efectividad del entrenamiento de
habilidades de RO solo en el tratamiento de la disfunción de la personalidad excesivamente controlada en comparación con
TAU.

En este estudio con sujetos adultos resistentes al tratamiento ( N = 117), participantes

fueron reclutados para un grupo de entrenamiento de habilidades de RO ( n = 58) o, si ese grupo estaba lleno, se colocaron en una lista de espera
y se les asignó TAU ( n = 59) Los participantes de la TAU asistieron a las sesiones de capacitación de habilidades de RO a medida que había
espacio disponible.

En las medidas sociodemográficas y clínicas no hubo diferencias estadísticamente significativas al inicio entre el
grupo de entrenamiento de habilidades de RO y el grupo TAU. Los participantes en ambos grupos completaron una
batería de medidas en el pretratamiento y nuevamente en el postratamiento. Además, los participantes en el grupo de
capacitación de habilidades de RO completaron medidas en el seguimiento de tres meses, así como medidas de alianza
terapéutica y procesos grupales en las sesiones sexta y decimoctava de la capacitación.

De las cincuenta y ocho personas en la condición de entrenamiento de habilidades de RO, seis abandonaron, para una tasa de
abandono del tratamiento del 10 por ciento; cinco no completaron las medidas postgrupo; y cuarenta y siete completaron medidas
postgrupo, para una tasa de respuesta del 81.5 por ciento. No hubo diferencias significativas entre los abandonos y los que
completaron el tratamiento. De los cincuenta y nueve participantes de la TAU, veintidós no respondieron los cuestionarios posteriores
al tratamiento; treinta y siete completaron cuestionarios posteriores al tratamiento, con una tasa de respuesta del 62.7 por ciento.

Los resultados de este estudio mostraron una mejora significativamente mayor en la severidad global de los síntomas
psicológicos, con efectos medios después del tratamiento, para el entrenamiento de habilidades de RO solo que para
TAU.17 Este estudio es importante, no solo porque se realizó sin la participación o supervisión clínica del desarrollador del
tratamiento, pero también porque proporciona evidencia preliminar de la utilidad del entrenamiento de habilidades de RO
solo para adultos OC resistentes al tratamiento.

RO DBT con poblaciones forenses

Más recientemente, RO DBT se ha aplicado en entornos forenses, sobre la base de investigaciones que
identifican dos amplias clases de delincuentes violentos caracterizados como sobrecontrolados o subcontrolados
(Megargee, 1966; Megargee & Bohn, 1979). En comparación con los delincuentes no controlados, se ha
demostrado que los delincuentes excesivamente controlados son más introvertidos, tímidos, tímidos, tensos y
aprensivos, y tienen más probabilidades de planificar, actuar de manera responsable y negar hostilidad hacia otros
(Robins, John, Caspi, Moffitt, & Stouthamer-Loeber, 1996; Du Toit y Duckitt, 1990; M. Henderson, 1983a, 1983b;
Hershorn y Rosenbaum, 1991). Las primeras teorías postulaban la violencia OC como resultado de una
acumulación de ira reprimida que, con repetidas provocaciones,
(Tsytsarev y Grodnitzky, 1995). Los modelos más recientes, basados ​en investigaciones que muestran que los actos de
violencia OC pueden ser impulsados ​por factores distintos a los emocionales (Chambers, 2010), han delimitado dos
subtipos de la personalidad violenta y controlada: el subtipo inhibido (caracterizado por la violencia reactiva) y el
subtipo controlado. (caracterizado por violencia planificada). De hecho, una extensa investigación (ver, por ejemplo,
Bandura, 1973; Polaschek y Collie, 2004) ha demostrado que la ira no es necesaria ni suficiente para que ocurra la
violencia.

Hasta la fecha, sin embargo, la mayoría de la investigación en entornos forenses ha estado dominada por
intervenciones teóricas y de tratamiento relevantes para delincuentes no controlados (Novaco 1997; Davey, Day y
Howells, 2005), con programas relacionados con delitos cuyo objetivo es mejorar el autocontrol, típicamente a
través de la terapia cognitiva conductual (TCC), especialmente las intervenciones para el manejo de la ira
(Hanson, Bourgon, Helmus y Hodgson, 2009; Hollin, Palmer y Hatcher, 2013; Tew, Harkins y Dixon, 2013; Wong y
Gordon, 2013) . Aunque el tratamiento de tratamiento de la ira de la TCC con poblaciones generales sugiere
tamaños de efecto al menos moderados (DiGiuseppe y Tafrate, 2003; Gansle, 2005; Sukhodolsky, Kassinove y
Gorman, 2004), los estudios con poblaciones de delincuentes han sido más variados. Además,

RO DBT para la ansiedad refractaria al tratamiento

Se afirma que RO DBT tiene utilidad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y resistencia, aunque la
investigación hasta la fecha se encuentra en sus primeras etapas. Se han desarrollado tratamientos eficaces y validados
empíricamente para la ansiedad, pero solo el 60 por ciento de los clientes responden a ellos de manera significativa.
Muchos clientes quedan con síntomas residuales o permanecen refractarios al tratamiento. Curiosamente, la investigación
sugiere que los clientes que pueden ser más resistentes al tratamiento son aquellos con los rasgos de temperamento y
personalidad característicos del sobrecontrol. Por ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de
personalidad obsesivo compulsivo (TOCP) comparten una serie de problemas clásicos de afrontamiento OC, como
patrones de pensamiento extremadamente rígidos (obsesiones y rituales mentales en el caso del TOC) y dificultad para
tolerar el cambio o incertidumbre (Gallagher, South y Oltmanns, 2003; AT Beck, Freeman y Davis, 2004). Además, tanto el
TOC como el OCPD a menudo implican formas de acumulación desadaptativa, como la incapacidad de descartar cosas
gastadas o sin valor (Steketee y Frost, 2003) .19

RO DBT para trastornos del espectro autista

En el modelo transdiagnóstico subyacente de RO DBT, los trastornos del espectro autista (TEA) también se
consideran problemas clásicos de sobrecontrol, incluida la rigidez cognitivo-conductual, la falta de expresión emocional
y la distancia interpersonal. La investigación muestra que las personas con TEA buscan orden y previsibilidad, utilizan
métodos de afrontamiento basados ​en reglas, exhiben un rango de expresión restringido y tienen una pobre cognición
social
habilidades (ver Baron-Cohen y Wheelwright, 2003; Lawson, Baron-Cohen y Wheelwright, 2004). Las personas con
TEA de alto funcionamiento no solo son distantes y socialmente retraídas, sino que también se centran en los detalles;
no logran integrar el contexto ni comprender la esencia de una situación (ver Zucker et al., 2007). La preferencia por
los detalles sobre las configuraciones globales se ha documentado repetidamente en ASD (para una revisión, ver
Happé y Frith, 2006); y, aunque la investigación es limitada, los sesgos similares en el procesamiento de la información
parecen caracterizar a la AN y la OCPD (Zucker et al., 2007). Por lo tanto, aunque la investigación que aplica RO DBT
a ASD aún no se ha llevado a cabo sistemáticamente, la idoneidad clínica de RO DBT para ASD parece tener validez
aparente.

Ahora lo sabes ...

Demasiado autocontrol puede ser tan problemático como muy poco.

Los factores biotemperamentales pueden ser la fuerza impulsora detrás del autocontrol excesivo porque estos
factores pueden influir e interferir con la percepción, el aprendizaje y el comportamiento manifiesto en el nivel
preconsciente.

La investigación que utiliza RO DBT, sola o en combinación con el entrenamiento de habilidades RO y DBT estándar, ha
demostrado resultados prometedores en el tratamiento de trastornos crónicos y resistentes al tratamiento.
 CAPITULO 2:

Una teoría neurobiosocial para los trastornos de sobrecontrol

El objetivo de este capítulo es proporcionar una visión general de la teoría y la ciencia que sustentan las intervenciones de
tratamiento en RO DBT. Se describirán dos teorías distintas pero interrelacionadas. El primero es un modelo neurorregulador
de base amplia del funcionamiento socioemocional aplicable a todos los humanos. Representa tanto el procesamiento de
estímulos emocionales de arriba hacia abajo como de arriba hacia abajo y la transacción de procesos cíclicos entre el
sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso autónomo (SNA) que (idealmente) facilitan la capacidad de un individuo
para responder de manera flexible a las condiciones ambientales cambiantes . El segundo se refiere a una teoría
neurobiosocial que describe cómo se desarrolla y se mantiene el afrontamiento de OC desadaptativo con el tiempo. Ambos
modelos proporcionan la base para las intervenciones RO DBT, la focalización del tratamiento y los mecanismos hipotéticos
de cambio.

Un nuevo modelo neurorregulador de funcionamiento socioemocional

El modelo neurorregulador RO DBT define las emociones como tendencias de respuesta preparadas y aprendidas evolutivamente,
desencadenadas por estímulos no condicionados o condicionados que funcionan para motivar acciones, comunicar intenciones y,
al menos en humanos, facilitar la formación de lazos sociales cercanos esenciales para la supervivencia individual y de las
especies. De manera similar a las vistas integradoras verticales sobre la emoción (ver Panksepp, 2005; Tucker, Derryberry y Luu,
2005), se postula que las funciones reguladoras se procesarán desde sistemas cerebrales evolutivamente más antiguos a
evolutivamente más nuevos (por ejemplo, del tronco cerebral a las áreas límbicas a corticales del cerebro).

RO DBT destaca la importancia del sistema nervioso autónomo y sus sustratos neuronales asociados cuando se
trata de comprender el comportamiento socioemocional, principalmente porque los cambios viscerales y fisiológicos
que ocurren durante una respuesta emocional son generados principalmente por este sistema. El ANS es parte del
sistema nervioso periférico, definido como cualquier tejido nervioso que se encuentre fuera del cerebro y la médula
espinal (Sequeira, Hot, Silvert y Delplanque, 2009), y controla las vísceras, las glándulas y los sistemas sensoriales del
cuerpo. , mientras que el cerebro y la médula espinal juntos forman el sistema nervioso central, que es responsable del
procesamiento de las señales enviadas hacia y desde el resto del cuerpo. El SNC puede controlar, inhibir u omitir los
mecanismos reflejos inferiores del SNA mediante la actividad en áreas como el hipotálamo, la amígdala y la corteza
prefrontal (Jessell, 1995). Gracias a la ANS, el cuerpo humano puede alterar rápidamente su estado interno para
satisfacer las demandas del entorno externo. Esto es extremadamente importante cuando la supervivencia se basa en
la capacidad de identificar rápidamente y responder adecuadamente a las amenazas o recompensas ambientales
(Darwin, 1872/1998; Porges, 2009). El visceral o
El papel corporal desempeñado por el ANS también influye en la señalización social (por ejemplo, la expresividad
facial, el tono de voz y la postura corporal). Finalmente, el SNA inerva cada órgano del cuerpo y tiene dos
divisiones, la rama simpática y la rama parasimpática.

El sistema nervioso simpático ANS

El sistema nervioso simpático (SNS) en el SNA es generalmente un sistema catabólico que gasta energía y
prepara al cuerpo para la acción (por ejemplo, comportamientos de lucha o huida que resultan en cambios como
aumento del ritmo cardíaco, aumento de la sudoración y aumento del flujo sanguíneo al músculo esquelético, así
como a la inhibición del sistema digestivo). Según nuestro modelo, este sistema se activa cada vez que un
estímulo se evalúa como una amenaza potencial o una recompensa potencial. La inervación de la médula
suprarrenal por el SNS libera las catecolaminas adrenalina y noradrenalina en el torrente sanguíneo. Por lo tanto,
el SNS tiende a tener un efecto difuso en todo el cuerpo.

El sistema nervioso parasimpático ANS

El sistema nervioso parasimpático (SNP) es generalmente anabólico y promueve el crecimiento de los tejidos, la
conservación de la energía y un estado de reposo o digestión. La mayoría de las fibras nerviosas del SNP se originan en
las regiones craneales o sacras de la médula espinal (es decir, las regiones superiores e inferiores de la columna
vertebral), incluido el nervio vago, que se origina en los núcleos del tronco encefálico y desempeña un papel importante.
en el PNS. A diferencia del SNS, los ganglios parasimpáticos tienden a encontrarse en o cerca del músculo u órgano que
se regula, lo que permite que la actividad del SNP sea localizada y específica. Curiosamente, el nervio vago dominado
por el SNP, también conocido como décimo nervio craneal,

se remonta a dos orígenes dentro del tronco encefálico: el núcleo ambiguo y el núcleo dorsal vagal motor (DVNX).
Estos forman parte del complejo vagal ventral (VVC; vago nuevo) y del complejo vagal dorsal (DVC; vago viejo),
respectivamente (Porges,
1995). Ambas ramas vagales funcionan para disminuir la frecuencia cardíaca, pero sus efectos más amplios son cualitativa
y cuantitativamente diferentes (Porges, 1995, 2001). El PNS-VVC (nuevo vago) está asociado con la seguridad social, la
afiliación y la exploración, mientras que el PNS-DVC (antiguo vago) está asociado con el apagado, la inmovilización y el
adormecimiento del dolor (ver Porges, 2001).

Para dar cuenta de estas complejidades, nuestro modelo analiza la regulación de la emoción en tres elementos de
transacción amplios:

1. Regulación de codificación perceptiva

2. Regulación cognitiva interna

3. Regulación expresiva externa

Los factores de codificación perceptiva explican los procesos reguladores preconscientes automáticos, mientras que la
separación de la regulación interna de la externa ayuda a explicar cómo una persona puede sentirse ansiosa por dentro y no
mostrar signos evidentes de ansiedad en el exterior.
Excitación, en nuestro modelo, pertenece a la intensidad de una experiencia interna de emoción,
involucrando respuestas viscerales mediadas por ANS y sensaciones corporales a las que la mayoría de las personas se
refieren como "sentimientos", mientras que valencia representa el valor hedónico asignado a un estímulo evocador (es
decir, positivo o negativo). Tanto la excitación como la valencia moderan los procesos metabólicos vinculados al gasto de
energía (como la cantidad de esfuerzo empleado para evitar un estímulo nocivo) e influyen en el tipo y la fuerza de los
impulsos de acción interna y las tendencias de respuesta (como el impulso de afiliarse).

La respuesta humana
El punto de ajuste ideal para los humanos se postula como un estado de seguridad o calma, que implica una
sensación de receptividad y un procesamiento de bajo nivel de estímulos tanto internos como ambientales. Sin embargo,
cuando las entradas sensoriales son evocadoras (es decir, discrepantes de las expectativas basadas en representaciones
almacenadas; ver L. Gross, 2006), o
Cuando se produce un cambio sustancial en la activación de las neuronas sensoriales, se produce un proceso de evaluación
típicamente inconsciente que asigna rápidamente la valencia (positiva o negativa) más específicamente, para clasificarlos de
acuerdo con cinco clases amplias de fenómenos emocionalmente relevantes:

1. Seguridad (valencia positiva, excitación baja)

2. Novedad (valencia ambigua)

3. Recompensa (valencia positiva, excitación alta)

4. Amenaza (valencia negativa, excitación alta)

5. Amenaza o recompensa abrumadora (valencia irrelevante, excitación baja) Cada clase de estímulos refleja el
resultado final de un proceso de selección natural que equipa a los humanos para atender y responder automáticamente
a ciertos tipos de estímulos ambientales (como arañas o expresiones faciales humanas) vinculados a la supervivencia de
las especies (ver Adolphs, 2008; Davis et al., 2011; Mineka y Öhman, 2002). Cada clase de estímulos también se asocia
con su propio sustrato neural único y patrón de respuestas corporales, que influyen en nuestro deseo de afiliación con los
demás, así como nuestra señalización social no verbal (como nuestra expresividad facial, tono de voz y postura corporal).
Estos estímulos no condicionados específicos de la especie provocan respuestas no condicionadas que, en

menos inicialmente, son

inalterable, aunque están sujetos a la modulación epigenética en el transcurso de la vida de una persona, en función del
aprendizaje y la maduración del cerebro (Bendesky y Bargmann, 2011; McEwen, Eiland, Hunter y Miller, 2012). Las
respuestas emocionales pueden ser activadas por una señal interna (como una sensación corporal o un recuerdo), una
señal externa (como un perro ladrando) o una señal temporal (como cuando una hora particular del día provoca la
necesidad de fumar un cigarrillo). )

Necesitamos al menos diecisiete a veinte milisegundos para tomar

conciencia de una cara que expresa
emoción, y sin embargo nuestro cerebro-cuerpo comienza
 reaccionando fisiológicamente a esa cara después de una corta
tiempo como cuatro milisegundos.

Las evaluaciones iniciales o las evaluaciones primarias de los estímulos evocadores ocurren a nivel del receptor
sensorial o preconsciente. Por ejemplo, la investigación sugiere que necesitamos al menos diecisiete a veinte milisegundos
(recuerde que un segundo es igual a mil milisegundos) para tomar conciencia de una cara que expresa emociones, y sin
embargo nuestro cerebro-cuerpo comienza a reaccionar fisiológicamente a esa expresión facial después de tan poco tiempo
como cuatro milisegundos (LM Williams et al., 2004, 2006). Los factores de codificación perceptiva funcionan para detectar
la gran variedad de estímulos sensoriales entrantes que de otro modo abrumarían la capacidad del cerebro para atender los
estímulos relevantes esenciales para la supervivencia y el bienestar individual. Si un estímulo es de baja intensidad,
repetitivo o ambos, entonces los sistemas de excitación generalizados no logran excitar o activar áreas cerebrales
superiores, proporcionando así una importante función reguladora preconsciente. Por lo tanto, el sonido inicialmente
molesto de un reloj, para la mayoría de los individuos, se habituará o se desvanecerá de la conciencia con el tiempo, debido
a su baja intensidad y naturaleza repetitiva. Sin esto, probablemente nos veríamos abrumados por la gran variedad de
estímulos entrantes, ya que una gran cantidad de información que ingresa al sistema nervioso central es irrelevante (por
ejemplo, el color de la pared frente a mi computadora mientras escribo esto).

Las tendencias neuroceptivas también implican reacciones innatas a estímulos no condicionados (como la
visión de una serpiente) o reacciones aprendidas a estímulos condicionados (para un bebé, por ejemplo, un arma
no es emocionalmente evocador, mientras que para un niño mayor las armas son muy evocadoras). Además, la
influencia del biotemperamento puede ser más poderosa a nivel del receptor sensorial del procesamiento
emocional porque funciona sesgando la percepción y la regulación preconscientemente. Afortunadamente, las
evaluaciones primarias se pueden reevaluar a nivel cognitivo central a través de procesos reguladores de arriba
hacia abajo. Por ejemplo, es probable que un corredor que avista un palo curvo en un sendero en el bosque
muestre una respuesta de sobresalto, seguido rápidamente por la palabra "¡Serpiente!" y un breve aumento de la
excitación defensiva, aunque la mayoría de las veces la forma curvilínea se reconoce o revalora rápidamente
como un palo, con lo cual se regula negativamente la excitación defensiva autónoma y el corredor regresa a su
estado de ánimo positivo anterior. Las reevaluaciones en el nivel cognitivo central también están fuertemente
influenciadas por las diferencias individuales en la experiencia. Por ejemplo, los niños y sus padres tienen
diferentes reacciones al ver que ha caído una nieve profunda durante la noche, que varía aún más si es un día
laborable o un fin de semana. Además, el componente urgente de una tendencia de respuesta interna es una
propensión a la acción, no la acción en sí misma; es decir, sentir que pegarle a alguien no significa que uno
participará automáticamente en un combate de boxeo. El hecho de que una persona golpee o no a otra persona
depende en gran medida de su capacidad innata para el autocontrol, así como de la situación en la que se
encuentra, su aprendizaje previo y sus predisposiciones biotemperamentales. Como ya se mencionó,

Señales de seguridad social

 Para nuestros antepasados ​humanos, el aislamiento social de la tribu
significaba una muerte casi segura por hambre o
depredación

Las señales de seguridad social son estímulos asociados con la sensación de ser incluido en una tribu. Para nuestros
primeros ancestros que vivían en ambientes hostiles, pertenecer a una tribu era esencial para la supervivencia individual. Los
primates no humanos aislados de su comunidad morirán por exposición, por falta de alimento o por depredación en cuestión
de días o semanas (Steklis y Kling, 1985); Para nuestros antepasados ​humanos, el aislamiento social de la tribu significaba
una muerte casi segura por inanición o depredación. Cuando nos sentimos incluidos en una tribu, nos sentimos seguros,
protegidos, protegidos, amados, satisfechos y cuidados.

El sistema de seguridad social promueve la conexión social: cuando se activa, experimentamos una sensación de calma y un deseo de afiliarnos

con los demás; Somos naturalmente más abiertos, juguetones y curiosos sobre el mundo. Nuestro sistema de seguridad social contiene nervios que

gobiernan los músculos de nuestro cuerpo necesarios para comunicarse y formar lazos sociales (Porges, 2007). Estos músculos de seguridad social nos

ayudan a escuchar mejor lo que dicen los demás al sintonizar las vibraciones de sonido de mayor frecuencia asociadas con el habla humana (músculos

del oído medio), comunicar calidez y amistad a los demás a través de un tono musical de voz (laríngeo y faríngeo, o voz caja, músculos) y señalan

autenticidad y confiabilidad al revelar abiertamente (en lugar de ocultar) expresiones faciales de emoción (músculos faciales). Los núcleos fuente de

estas respuestas se encuentran en la columna eferente visceral especial del tronco encefálico y están anatómicamente unidos a las fibras vagales

cardíacas que se proyectan desde el núcleo ambiguo. En consecuencia, los nervios motores que controlan los músculos de la cara y la cabeza se

comunican directamente con el sistema neuronal inhibitorio que reduce la frecuencia cardíaca, disminuye la presión arterial y reduce la excitación para

producir estados de calma (Porges, 2003a). Porges plantea la hipótesis de que, debido a este vínculo corazón-cara en el tronco encefálico, el

compromiso social exitoso depende de un estado fisiológico tranquilo y auto-calmante, que está determinado por la activación del PNS-VVC (Porges,

2003b, 2009; Porges & Luis, Los nervios motores que controlan los músculos de la cara y la cabeza se comunican directamente con el sistema neuronal

inhibitorio que reduce la frecuencia cardíaca, disminuye la presión arterial y reduce la excitación para producir estados de calma (Porges, 2003a).

Porges plantea la hipótesis de que, debido a este vínculo corazón-cara en el tronco encefálico, el compromiso social exitoso depende de un estado

fisiológico tranquilo y auto-calmante, que está determinado por la activación del PNS-VVC (Porges, 2003b, 2009; Porges & Luis, Los nervios motores

que controlan los músculos de la cara y la cabeza se comunican directamente con el sistema neuronal inhibitorio que reduce la frecuencia cardíaca,

disminuye la presión arterial y reduce la excitación para producir estados de calma (Porges, 2003a). Porges plantea la hipótesis de que, debido a este

vínculo corazón-cara en el tronco encefálico, el compromiso social exitoso depende de un estado fisiológico tranquilo y auto-calmante, que está determinado por la activación del PN

2009). Según nuestro modelo, las respuestas de seguridad social desencadenan señales de compromiso social, reducciones en
los gastos metabólicos de energía y comportamientos operantes libres. Nuestro cuerpo está relajado, nuestra frecuencia cardíaca
se ralentiza y nuestra respiración se ralentiza y profundiza; nuestras expresiones faciales coinciden con nuestra experiencia
interna; podemos hacer contacto visual sin esfuerzo, escuchar con precisión y desear alcanzar y tocar a alguien. Sin embargo,
cuando las señales de seguridad social se retiran o no están presentes, la regulación PNS-VVC de los músculos estriados de la
cara y la cabeza se regula hacia abajo, lo que perjudica automáticamente la percepción empática y la señalización prosocial. La
mayor sensibilidad a las amenazas biotemperamentales hace que sea menos probable que los clientes de OC experimenten
estados de ánimo relacionados con la seguridad social. Afortunadamente, sin embargo, El sistema de seguridad social basado en
la neurobiología puede evocarse conscientemente simplemente por la forma en que se mueven los músculos faciales y la forma
en que se coloca el cuerpo. Las implicaciones del tratamiento de estos puntos se aclararán en capítulos posteriores.
 El sistema de seguridad social basado en neurobiología puede evocarse
conscientemente simplemente por la forma en que se mueven los
músculos faciales y la forma en que
El cuerpo está posicionado.

Señales de novedad

Las señales de novedad son estímulos discrepantes o inesperados que desencadenan un proceso evaluativo automático diseñado para

determinar si la señal es importante para nuestro bienestar. Cuando ocurre algo inesperado, nuestro sistema de seguridad social PNS-VVC se retira

brevemente, sin activación de SNS. Estamos alertas pero no excitados. Nuestro cuerpo está inmóvil pero preparado para moverse (Bracha, 2004;

Schauer y Elbert 2010); nos congelamos, aguantamos la respiración y orientamos nuestra atención hacia la nueva señal para evaluar su posible

significado (en milisegundos), un proceso conocido como "respuesta orientadora" (Bradley y Lang, 2007; Porges, 1995). El resultado final es la

asignación de valencia (segura, amenazante, gratificante o abrumadora). Si el nuevo estímulo se evalúa como seguro, luego volvemos a nuestro punto

de preparación de calma y es probable que indiquemos seguridad a otras personas cercanas a través de afecto facial, postura corporal y vocalizaciones.

Sin embargo, si se evalúa que el nuevo estímulo es gratificante o amenazante, se produce la activación del SNS. El procesamiento centrado en los

detalles biotemperamentalmente aumentado puede hacer que sea más probable que un cliente de OC note pequeñas discrepancias en el entorno, lo

que desencadena respuestas de orientación más frecuentes en relación con otros menos centrados en los detalles, mientras que la mayor sensibilidad a

la amenaza de OC puede sesgar las interpretaciones de estímulos ambiguos hacia el negativo. Curiosamente, en todos los humanos, los estímulos

ambiguos se consideran más desagradables y se asocian con tiempos de reacción más largos en relación con estímulos no ambiguos (Hock y Krohne,

2004). Según el modelo RO de emociones, nuestros cerebros están evolutivamente programados para evaluar estímulos ambiguos a nivel del receptor

sensorial (por ejemplo, una expresión facial en blanco o un sonido desconocido) como una amenaza potencial (ya que el costo de no detectar un

verdadero estímulo de amenaza para nuestros antepasados ​que viven en ambientes hostiles era demasiado alto para ignorarlo), mientras que los

procesos de evaluación evolutivamente más nuevos que involucran lógica y lenguaje son necesarios cuando los procesos de evaluación primaria en el

nivel del receptor sensorial no pueden asignar valencia, lo que resulta en tiempos de reacción más lentos pero, con suerte, evaluaciones más precisas y

un comportamiento más efectivo en el largo plazo. Por lo tanto, la mayor sensibilidad a las amenazas OC tiene la hipótesis de hacer una asignación

automática de valencia negativa a estímulos ambiguos una expresión facial en blanco o un sonido desconocido) como una amenaza potencial (ya que el

costo de no detectar un verdadero estímulo de amenaza para nuestros antepasados ​que viven en ambientes hostiles era demasiado alto para ignorarlo),

mientras que se necesitan procesos evaluativos evolutivamente más nuevos que involucren lógica y lenguaje cuando los procesos de evaluación

primaria a nivel del receptor sensorial no pueden asignar valencia, lo que resulta en tiempos de reacción más lentos pero, con suerte, evaluaciones más

precisas y un comportamiento más efectivo a largo plazo. Por lo tanto, la mayor sensibilidad a las amenazas OC tiene la hipótesis de hacer una

asignación automática de valencia negativa a estímulos ambiguos una expresión facial en blanco o un sonido desconocido) como una amenaza

potencial (ya que el costo de no detectar un verdadero estímulo de amenaza para nuestros antepasados ​que viven en ambientes hostiles era demasiado

alto para ignorarlo), mientras que se necesitan procesos evaluativos evolutivamente más nuevos que involucren lógica y lenguaje cuando los procesos

de evaluación primaria a nivel del receptor sensorial no pueden asignar valencia, lo que resulta en tiempos de reacción más lentos pero, con suerte,

en ela momento
evaluaciones más precisas y un comportamiento más efectivo largo plazo. presente
Por lo tanto,más probable
la mayor y de aarriba
sensibilidad hacia abajo
las amenazas OC tiene la hipótesis de hacer una asignación automá

evaluaciones menos probables, un proceso que se propone revertir cuando se trata de la evaluación de
contingencias futuras.

Evolución y expresión facial de la emoción

 Tanto en humanos como en primates no humanos, se ha demostrado que las expresiones faciales temerosas
y agresivas provocan respuestas defensivas automáticas (Adolphs, 2008; Davis et al., 2011). La naturaleza
incondicionada y contagiosa de una expresión facial como estímulo se postula para influir también en la
percepción de estímulos posteriores. Por ejemplo, las vistas subliminalmente breves de expresiones faciales
felices han provocado calificaciones subjetivas más altas del atractivo, el placer y el valor monetario de una
bebida de frutas, sin una conciencia consciente de estos estímulos visuales subliminales (Berridge y
Winkielman, 2003). Así, la encarnación del afecto en la expresión facial parece haber evolucionado en los
humanos como un medio para comunicarse e influir en los demás, como un medio, es decir,

Señales gratificantes

Las señales gratificantes son estímulos evaluados como potencialmente gratificantes o placenteros; nuestro sistema
de abordaje excitatorio del sistema nervioso simpático está activado. Experimentamos una sensación de anticipación de
que algo placentero está por ocurrir. Nos sentimos emocionados y eufóricos; nuestro ritmo cardíaco aumenta y respiramos
más rápido. La sensibilidad a la recompensa es la tendencia neuroceptiva a detectar señales de refuerzo positivo.
De nuestros
alrededores. Está conceptualmente relacionado con las construcciones del sistema de activación conductual (Gray, 1987;
Gray y McNaughton, 2000; Smillie y Jackson, 2005) y la afectividad positiva (Brenner, Beauchaine y Sylvers, 2005; D.
Watson y Naragon, 2009) . Las señales de recompensa motivan el enfoque excitador y la actividad dirigida a objetivos, lo que
conduce a una mayor activación del SNS (Brenner et al., 2005), denominado en nuestro modelo como Recompensa apetitosa
SNS. Las personas con una alta sensibilidad de recompensa se postulan para mostrar respuestas excitadoras elevadas a
estímulos gratificantes de nivel inferior en comparación con una sensibilidad de recompensa más baja. La vulnerabilidad a la
manía es un ejemplo de mayor sensibilidad a la recompensa (Depue e Iacono, 1989; Depue, Krauss y Spoont, 1987; Meyer,
Johnson y Carver, 1999; Salavert et al., 2007), mientras que la depresión se ha relacionado de manera consistente con baja
sensibilidad a la recompensa (Henriques y Davidson, 2000), así como déficits en la motivación del enfoque (Shankman,
Klein, Tenke y Bruder, 2007). Cuando está fuertemente activada, las tendencias de respuesta de recompensa apetitiva de
SNS se postulan para reducir la respuesta empática de PNS-VVC, manifestada por reducciones en el afecto facial y la
sensibilidad de la señal social (por ejemplo, uno puede pasar por alto las señales vocales importantes o las expresiones
faciales exhibidas por otros). El comportamiento centrado en hiper-objetivos secundario a la activación de recompensas
apetitivas del SNS puede afectar negativamente el entorno social (imagine a alguien hablando o dominando una
conversación porque está muy emocionada por lo que está pensando o haciendo). Las respuestas de comportamiento
abierto predominantes durante la activación de la recompensa apetitiva SNS implican dos respuestas de comportamiento
abierto generales:

1. Enfoque excitante (por ejemplo, alcanzar una manzana roja de aspecto delicioso)

2. Perseguir, lo que implica un comportamiento apetitivo centrado en los objetivos (imagínese un zorro en un gallinero)

Nuestro modelo diferencia entre recompensa anticipada y recompensa consumatoria. El termino recompensa
anticipatoria se refiere a las respuestas de enfoque / búsqueda y al SNS excitatorio
excitación (persiguiendo y atrapando al conejo), mientras que el término recompensa consumatoria
se refiere al logro de recompensas (consumo y digestión), activación del SNP, placer hedónico, descanso,
digestión y satisfacción.

Señales amenazantes

Las señales amenazantes son estímulos evaluados como potencialmente peligrosos o dañinos. La detección de
amenazas está relacionada con la activación del sistema de lucha o huida (Gray, 1987) y está algo relacionada con la
activación del sistema de inhibición del comportamiento (Gray, 1987; Gray y McNaughton, 2000). Cuando nos sentimos
amenazados, experimentamos una sensación de anticipación de que algo malo puede suceder o que los objetivos deseados
pueden bloquearse. Nuestro sistema nervioso simpático se activa, provocando sentimientos de ansiedad, irritación y la
necesidad de huir o atacar. Tanto nuestra percepción empática de seguridad social (PNS-VVC) como la señalización
prosocial se deterioran. Nuestro cuerpo se siente tenso; nuestra respiración es rápida y superficial y nuestro ritmo cardíaco se
acelera a medida que nos preparamos para luchar o tomar vuelo. Por ejemplo, solo podemos forzar una sonrisa falsa,
nuestras expresiones faciales están restringidas, nuestro tono de voz se vuelve monótono, nuestros gestos son firmes y poco
costosos, y es más probable que evitemos nuestra mirada o miremos con hostilidad y malinterpretemos lo que otra persona
dice. Si el nivel de activación de la amenaza continúa aumentando sin que se elimine la amenaza, puede producirse un
estado de miedo o pánico; el equilibrio entre el dominio de SNS y PNS puede inclinarse hacia el sistema evolutivo más
antiguo (es decir, el viejo vago o PNS-DVC; ver Porges,

2007), causando inmovilidad tónica, sin embargo, el organismo aún puede escapar en caso de que surja una oportunidad
(es decir, el SNS se puede reactivar).

Amenaza abrumadora o señales de recompensa

Las señales abrumadoras desencadenan un sistema de apagado de emergencia evolutivamente más antiguo (Porges,
2007) cada vez que los estímulos amenazantes o gratificantes continúan sin disminuir o aumentan en intensidad y las respuestas
de afrontamiento conductual SNS (por ejemplo, vuelo, lucha o enfoque excitador) son ineficaces o bloqueadas. Por ejemplo, las
personas con miedo extremo a volar son más propensas a desmayarse (una respuesta de apagado) después de asegurar las
puertas de la cabina del avión; es decir, los bloqueos de las puertas cerradas escapan mientras que las señales que provocan no
solo permanecen presentes sino que también aumentan gradualmente en intensidad a medida que el despegue se vuelve
inminente. Por lo tanto, cuando las respuestas basadas en SNS son ineficaces o abrumadas (por ejemplo, parece que vamos a
cenar para un oso), nuestro cerebro-cuerpo se las arregla apagando nuestros comportamientos de vuelo / lucha / aproximación
para conservar energía y maximizar la supervivencia (Para ver un ejemplo de una señal de recompensa abrumadora, consulte
"Tan cerca y aún tan lejos" en el manual de capacitación, capítulo 5, lección 2). Las respuestas de cierre regulan el viejo vago
(PNS-DVC; ver Porges, 2007), Una vía no mielinizada que inerva el intestino que, en circunstancias menos onerosas, funciona
para regular la digestión. La mayor activación del PNS-DVC generalmente resulta en una regulación negativa de las respuestas
de seguridad social del PNS-VVC, la excitación excitadora del SNS y la excitación defensiva del SNS. El apagado de PNS-DVC
desencadena bradicardia (frecuencia cardíaca reducida), apnea (suspensión de la respiración), aumento de la motilidad gástrica
y aumento de los umbrales de dolor (Porges, 2007). Nuestro ritmo cardíaco, la respiración y los movimientos corporales
disminuyen porque nuestro sistema de seguridad social y nuestros sistemas de lucha o huida están desactivados; perdemos toda
expresión facial, quedamos inmovilizados, entumecidos, podemos desmayarnos,
 La investigación en animales que investiga el papel de la DVC en las conductas inducidas por enfermedades ha sugerido
que la activación de la DVC puede ser la base de las conductas paralelas a los síntomas observados en la depresión clínica; por
ejemplo, la pérdida de interés, el letargo y la retirada social se han relacionado con la activación de DVC (Marvel, Chen, Badr,
Gaykema y Goehler, 2004). De hecho, las personas con depresión crónica pueden alternar entre una alta excitación defensiva
del SNS y un alto adormecimiento del PNS-DVC. Específicamente, los períodos intensos de preocupación ansiosa o rumia
pueden percibirse neuroceptivamente como abrumadores, lo que lleva a la inmovilización mediada por PNS-DVC y al
entumecimiento (es decir, anhedonia) que apaga o inhibe la excitación defensiva del SNS. Esto puede explicar por qué es
extremadamente difícil motivar a individuos con exceso de control crónicamente deprimidos para que cambien algunos de sus
comportamientos desadaptativos porque se refuerzan de manera intermitente a través de reducciones en la excitación
autónoma. La inanición autoinducida (anorexia nerviosa) puede reforzarse de manera similar a través de las respuestas de
apagado de PNS-DVC, ya que el cuerpo del cerebro interpreta la privación extrema de alimentos como una amenaza para la
vida. La desafortunada consecuencia es que, aunque la persona con anorexia nerviosa puede sentirse más tranquila cuando
está en el PNS-DVC (es decir, no está comiendo), su estrategia de regulación literalmente la está matando. Además, su efecto
aplanado secundario a la activación de PNS-DVC hace que sea más difícil señalar con flexibilidad los deseos genuinos de
conexión social, lo que lleva a una creciente sensación de aislamiento social (TR Lynch et al., 2013). Similar, la autolesión no
suicida puede reforzarse parcialmente mediante la activación del PNS-DVC. Incluso cuando la autolesión se planifica
previamente, el solo acto de cortarse en la medida en que la sangre es claramente visible puede desencadenar respuestas de
apagado mediadas por PNS-DVC que apagan la ansiedad / excitación SNS, lo que refuerza de manera intermitente el
comportamiento de corte. De todos modos, la investigación que prueba estas hipótesis es muy necesaria en humanos.

En nuestro modelo, es importante tener en cuenta que una persona nunca está completamente libre de sesgos perceptuales y
reguladores (es decir, antecedentes personales y predisposiciones biotemperamentales) cuando se trata de neurocepción. Las
diferencias individuales en el aprendizaje y la experiencia, así como en el biotemperamento, hacen que la valoración errónea de un
estímulo evocador sea un evento relativamente común (como cuando una oferta genuina de ayuda se malinterpreta como una
estratagema manipuladora). Sin embargo, la mayoría de las veces, nuestro sistema neurorregulador funciona bien, lo que nos permite
responder rápidamente a las condiciones ambientales cambiantes y ajustar nuestro comportamiento para satisfacer las demandas del
momento, como en la siguiente historia:

Después de una agradable cena, el Sr. Bean decide dar un paseo por su vecindario. ( Alta seguridad social:
PNS-VVC es dominante; Bean es relajado y sociable). Sin embargo, en esta noche en particular, su calle parece
inusualmente tranquila: el tráfico es inexistente. ( Señal de novedad leve: PNS-VVC está ligeramente retirado;
Bean es curioso y está un poco alerta). De repente aparece una camioneta blanca al final de la calle. Acelera
ruidosamente hacia Mr. Bean. Su cuerpo se congela, aguanta la respiración y mira fijamente. ( Alta señal de
novedad: el sistema de seguridad social PNS-VVC se retira aún más; Bean es muy atento y concentrado). La
furgoneta se detiene y tres hombres fornidos saltan, todos con idénticos uniformes y máscaras blancas. Corren
hacia el señor Bean. ( Señal de amenaza moderadamente alta: la activación defensiva del SNS está activada). Mientras
corren cantan: “¡Dientes! ¡Dientes! ¡Dientes gloriosos!

El señor Bean decide huir. ( La respuesta de vuelo SNS se activa: el Sr. Bean quiere escapar y huir). Pero
sus perseguidores son demasiado rápidos. Lo agarran y él trata de golpearlos. ( La respuesta de lucha SNS se
activa: Mr. Bean lanza un ataque defensivo.)
 Pero son demasiado fuertes. Lo arrojan a la parte trasera de la camioneta y lo atan a una silla reclinable con
una luz brillante encima.

El Sr. Bean se congela de terror pero continúa buscando un medio de escape. ( Respuesta de miedo de SNS: Mr.
Bean está en pánico pero aún puede moverse). Desafortunadamente, los lazos son demasiado estrechos y parece que
no hay forma de escapar. Se siente impotente. ( Respuesta de la bandera de PNS-DVC: Mr. Bean siente la necesidad de
rendirse). Y, para empeorar las cosas, los villanos obligan a abrir la boca y comienzan a hurgar y pinchar sus dientes con
objetos puntiagudos y tubos, sus esfuerzos acompañados de zumbidos y gorgoteos de bajo nivel. Bean se siente cada
vez más alejado de la situación y apenas puede escuchar lo que dicen sus secuestradores. ( El apagado de PNS-DVC
está completamente activado: Mr. Bean se está disociando y desmayando).

Cuando el Sr. Bean regresa, está sentado en un auto de policía junto a un amable oficial que le cuenta lo que sucedió.
Parece que el Sr. Bean es la última víctima de la Orden de Maléficos Glosarios de Flossing (OMFG), una camarilla reprobada
de higienistas dentales que se ha vuelto deshonesta. [Nota del editor: OMFG, de hecho.] El Sr. Bean sonríe débilmente y
respira hondo. Está un poco cansado pero gratamente sorprendido de que sus dientes se sientan excepcionalmente limpios y
su aliento esté tan fresco como la menta. ( El sistema de seguridad social PNS-VVC del Sr. Bean está comenzando a volver a
conectarse).

Resumen de postulados básicos

Nuestro modelo neurorregulador representa una teoría integradora (en oposición a la reduccionista) del funcionamiento
socioemocional. Integra modelos centralizados de arriba hacia abajo (Thayer y Lane, 2000, 2009) con modelos periféricos de
funcionamiento emocional de abajo hacia arriba (Porges, 1995, 2007) mediante la separación de factores reguladores del
receptor sensorial, cognitivo central y de selección de respuesta. Representa una variedad de posibles influencias
moderadoras, incluidas las enumeradas aquí:

Biotemperamental (sensibilidad a amenazas y recompensas)

Sociobiográfico (historial de trauma, cultura o familia, historial de refuerzo) Temporal (rápido y

automático versus lento y sin esfuerzo) Excitación (intensidad del estímulo)

Valencia (evaluaciones hedónicas o positivas y negativas)

Motivación interna (insta a descansar, afiliarse, explorar, congelarse, acercarse, perseguir, huir, pelear, bandera o
desmayarse)

El modelo explica patrones de respuesta estables e independientes del contexto (también conocidos como
personalidad, hábitos y estados de ánimo) e introduce un mecanismo por el cual las respuestas rígidas habituales (y
los sesgos biotemperamentales) pueden modificarse mediante el uso de habilidades que aprovechan las relaciones
neuroinhibitorias entre PNS y SNS (Berntson et al., 1991; TR Lynch et al., 2015). También sostiene que estamos
evolutivamente programados para explorar constantemente el entorno en busca de seguridad, novedad, recompensa,
amenaza o recompensa o amenaza abrumadora y, como consecuencia, la experiencia emocional siempre está
presente, aunque a menudo a un bajo nivel de intensidad. ese-
 impide la conciencia consciente. Finalmente, el modelo influye fuertemente en las estrategias de tratamiento de RO DBT a
través de su énfasis en la señalización social, la seguridad social y las funciones comunicativas y facilitadoras de la emoción,
afirmando que la supervivencia de las especies y el bienestar individual dependen en gran medida de nuestra capacidad para
formar vínculos duraderos. y trabajen juntos en tribus. La Tabla 2.1 proporciona una descripción gráfica de los componentes
centrales de ANS de nuestro modelo neurorregulador y cómo cada uno tiene la hipótesis de impactar la señalización social.

Tabla 2.1. El modelo neurorregulador RO DBT de emociones

Neurocepción de cuesb evocador

Señal de seguridad Recompensa de cue de novedad Cue Cue abrumadora

Señal amenazante

Respuesta PNSc-VVCd PNS-VVC retirado SNS-Ef SNS- Dg (defensivo) PNS-DVCh

primaria del activado sin activación (excitador) comprometido comprometido
sustrato SNSe comprometido
neural

Sistema ANS Sistema de Sistema de Sistema de Sistema de Sistemas de parada de

activado compromiso de orientación y enfoque evitación emergencia ( función
defensiva ( función adaptativa:
seguridad social ( función evaluación primaria excitatorio ( función
adaptativa: ( función adaptativa: adaptativa: adaptativa: conservar las reservas vitales de

energía necesarias para la

mejora la promueve promueve combates supervivencia cuando las

comunicación proporciona un medio comportamientos de defensivos y respuestas de lucha / huida /

intraespecífica, rápido para identificar persecución de conductas de vuelo aproximación del SNS no son

facilita la conexión y responder objetivos que que maximizan la efectivas)

social) adecuadamente a las maximizan el logro prevención de daños)

amenazas o de objetivos)

recompensas
ambientales)

Primario Estarse quieto Acercarse

impulso de acción Socializar o perseguir Huir o atacar Renunciar

Autonómico El cuerpo está El cuerpo es El cuerpo está tenso y El cuerpo está inmóvil
respuestas El cuerpo está relajado congelado El aliento animado y vivaz agitado La respiración Frecuencia cardíaca y la
La respiración es lenta y
está suspendido La La respiración es es rápida, superficial La
profunda La frecuencia respiración se ralentiza Umbral
más rápida
orientación es hacia la frecuencia cardíaca es de dolor aumentado
cardíaca se reduce

señal rápida
 La frecuencia Transpiración

cardíaca es rápida

Palabras de Relajado, Alerta pero no Emocionado, Ansioso o Entumecido, insensible,

emoción sociable, excitado; curioso, eufórico, irritado, a la trance, no reactivo,
asociadas con contento, abierto, enfocado, apasionado, con defensiva apático, insensible al
juguetón evaluativo objetivos excitado dolor
experiencia
interoceptiva

Impacto en la Señalización social Capacidad de Percepción Las capacidades de Se retiraron las respuestas de
señalización mejorada señalización social empática percepción empática y aproximación, lucha y huida
social suspendida deteriorada; las capacidades de del SNS; señalización social
momentáneamente individuo aún señalización prosocial irrelevante
expresivo están deterioradas.

Acción o Contacto visual y Orientar la Enfoque de Expresiones Cara plana e inexpresiva

expresión expresiones faciales respuesta ("¿Qué excitación faciales Voz monótona Discurso
(abierta sin esfuerzo es?") Detener, Comportamiento restringidas, gestos
lento Disociación,
comportamiento o
Escuchar y tocar a mirar, escuchar orientado a objetivos apretados Voz
señal social) desmayo, desmayo
los demás Aparecer Gestos expansivos monótona Mirada
accesible, sociable, Insensibilidad a las desviada o mirada
receptivo, abierto a la expresiones faciales hostil Respuesta de
exploración de los demás y lucha o huida
señales sociales

sutiles

a El término neurocepción denota cómo una persona evalúa o evalúa los estímulos evocadores. Las evaluaciones primarias son
evaluaciones rápidas, obtenidas sin conciencia y originadas en el nivel del receptor sensorial. Las evaluaciones secundarias son
evaluaciones más lentas, de arriba hacia abajo, de las evaluaciones primarias; implican niveles de procesamiento emocional
cognitivos y cognitivos centrales evolutivamente más nuevos.

b Una señal es un estímulo emocionalmente evocador que ocurre dentro del cuerpo (un recuerdo feliz, por ejemplo), fuera
del cuerpo (un ruido fuerte inesperado) o en función del contexto (la hora del día).

c PNS = sistema nervioso parasimpático.

d PNS-VVC = complejo vagal ventral (vago "nuevo") del sistema nervioso parasimpático; sistema de seguridad social.

e SNS = sistema nervioso simpático; sistema de activación

 f SNS-E = Sistema de aproximación excitatoria SNS. g SNS-D =

Sistema de evasión defensiva SNS.

h PNS-DVC = complejo vagal dorsal (vago "viejo") del sistema nervioso parasimpático; sistema apagado. i El término interoceptivo
se refiere a fenómenos basados ​en emociones y sensaciones que ocurren dentro del cuerpo.

A continuación, reviso la teoría biosocial RO DBT específica para los trastornos de sobrecontrol que surgieron de
nuestro modelo neurorregulador. Ambos son esenciales para el tratamiento de
sobrecontrol desadaptativo. Nuestro modelo neurorregulador proporciona la base para intervenciones dirigidas a dificultades
específicas de OC, mientras que la teoría biosocial ayuda a la comprensión empática de los médicos y clientes sobre cómo se
desarrolló y se mantuvo OC a lo largo del tiempo.

Una teoría biosocial para los trastornos del sobrecontrol

El control excesivo desadaptativo se postula como resultado de una convergencia de tres factores generales:

1. Naturaleza (influencias biotemperamentales y genéticas)

2. Nutrición (influye en la familia, los factores culturales y ambientales y el aprendizaje)

3. Afrontamiento (tendencias a ejercer un autocontrol excesivo bajo estrés, a solucionar problemas compulsivamente y a
tener déficits en la señalización prosocial)

La teoría también postula que el OC desadaptativo involucra tanto déficits perceptuales (en receptividad al
cambio, por ejemplo) como déficits regulatorios (expresiones inhibitorias o falsas inapropiadas al contexto).
Específicamente, las predisposiciones biotemperamentales para una mayor sensibilidad a la amenaza, una menor
sensibilidad a la recompensa, un alto control inhibitorio y un mayor procesamiento centrado en los detalles se
postulan para realizar transacciones con experiencias familiares, ambientales y culturales tempranas que valoran
la corrección, el rendimiento y el autocontrol para dar como resultado un riesgo - Estilo de afrontamiento
socioemocional evitativo, emocionalmente limitado y distante / vigilante que limita las oportunidades de aprender
nuevas habilidades y explotar los refuerzos sociales positivos.

1. Receptividad a comentarios novedosos o discrepantes, en aras del aprendizaje

2. Adaptación flexible a las circunstancias cambiantes.

3. Conexión social con al menos otra persona En la figura 2.1 se muestra una

representación gráfica de la teoría.

 Figura 2.1. Teoría biosocial para los trastornos de sobrecontrol

El componente "Naturaleza"
El componente "naturaleza" de la teoría tiene que ver con biogenética y
predisposiciones biotemperamentales que funcionan para exacerbar el sobrecontrol controlado. Los clientes de OC
están predispuestos biológicamente a cuatro déficits o excesos biotemperamentales específicos, que a su vez
subyacen a los trastornos del sobrecontrol:

1. Aumento de los estados de excitación defensiva y ansiedad (secundario a la alta sensibilidad a la

amenaza biotemperamental)

2. Disminución de experiencias de placer espontáneo y excitación excitadora (secundaria a baja

sensibilidad de recompensa biotemperamental)

3. Capacidades superiores para el autocontrol, la tolerancia a la angustia y el retraso de la gratificación (secundario al

alto control inhibitorio biotemperamental)

4. Atención prioritaria a los detalles sobre un procesamiento más global (secundario al procesamiento centrado en
detalles biotemperamentales altos)

Las predisposiciones biotemperamentales son poderosas porque pueden afectar la percepción y la regulación en
el nivel del receptor sensorial (preconsciente) de la respuesta emocional y, como consecuencia, influir indirectamente
en el funcionamiento cognitivo central (como las reevaluaciones basadas en el lenguaje) y la selección de la respuesta
(como acciones abiertas y señales sociales), sin que la persona influenciada lo sepa nunca. Cuando son extremos, se
postulan para hacer que la respuesta abierta del comportamiento sea más rígida y menos adaptativa a los cambios
ambientales.
contingencias.20 Para ejemplo, biotemperamental
Las predisposiciones a una alta sensibilidad y restricción a las amenazas hacen que sea más probable que un cliente de OC se sienta y
parezca tenso de manera generalizada e independiente del contexto, en el trabajo, en
Casa en en el gimnasio o en una fiesta, mientras que las personas con menos
Los prejuicios biotemperamentales pueden modificar más fácilmente su comportamiento para que coincida con el contexto en el que se
encuentran (restringidos en el trabajo pero capaces de bailar con abandono en una fiesta de oficina).

Alto control inhibitorio

El termino alto control inhibitorio se refiere a capacidades superiores para poder inhibir la acción basada en la emoción o las tendencias

expresivas (por ejemplo, enmascarando sentimientos internos), retrasar la gratificación (por ejemplo, resistiendo la tentación), atender contingencias

futuras no inmediatas (por ejemplo, planificando con anticipación) y persistir en un comportamiento no gratificante a corto plazo para lograr una meta a

largo plazo (por ejemplo, tolerando la angustia). El control inhibitorio se convierte en un problema cuando un individuo no puede desinhibir o ceder

voluntariamente el control en situaciones que requieren flexibilidad, humor, respuestas no ensayadas y expresión abierta de emoción (por ejemplo,

cuando el individuo está en una fiesta o bailando bajo la lluvia) , o en una cita romántica, o en una comida festiva con su familia, o escuchando los

comentarios de su hijo adolescente). Las personas caracterizadas por un control inhibitorio excesivo confían demasiado en los medios estratégicos más

que en los hedónicos para lograr los objetivos deseados. Gran parte de su comportamiento, en lugar de estar basado en el estado de ánimo, se rige en

exceso por las reglas. Por lo tanto, es probable que un cliente de OC informe que ha asistido a una fiesta debido a un sentido del deber u obligación,

más que por placer anticipado. Este punto no puede ser exagerado en el tratamiento de los clientes de OC, porque lo que significa es que sus acciones,

en lugar de ser impulsadas por el estado de ánimo actual o las emociones desreguladas, son a menudo las consecuencias de procesos ejecutivos no

emocionales que involucran razonamiento, lógica, predicción y reglas. Por lo tanto, es probable que un cliente de OC informe que ha asistido a una

fiesta debido a un sentido del deber u obligación, más que por placer anticipado. Este punto no puede ser exagerado en el tratamiento de los clientes de

OC, porque lo que significa es que sus acciones, en lugar de ser impulsadas por el estado de ánimo actual o las emociones desreguladas, son a

menudo las consecuencias de procesos ejecutivos no emocionales que involucran razonamiento, lógica, predicción y reglas. Por lo tanto, es probable

que un cliente de OC informe que ha asistido a una fiesta debido a un sentido del deber u obligación, más que por placer anticipado. Este punto no

puede ser exagerado en el tratamiento de los clientes de OC, porque lo que significa es que sus acciones, en lugar de ser impulsadas por el estado de

ánimo actual o las emociones desreguladas, son a menudo las consecuencias de procesos ejecutivos no emocionales que involucran razonamiento, lógica, predicción y reglas.

La investigación que examina a individuos con un alto nivel de necesidad de estructura y control ha revelado
colectivamente que es más probable que intenten solucionar rápidamente las incertidumbres y busquen soluciones
establecidas cuando están estresados ​(es decir, es probable que prioricen el uso de soluciones pasadas sobre nuevos). Este
tipo de estilo de respuesta a menudo conduce a más errores porque al individuo le resulta difícil dejar de lado las soluciones
o reglas establecidas, incluso cuando los cambios ambientales indican que ya no se aplica una solución anterior (Brand,
Schneider y Arntz, 1995; Neuberg & Newsom, 1993; Thompson, Naccarato, Parker y Moskowitz, 2001). El comportamiento
rígido regido por reglas y los problemas de cambio de conjunto caracterizan los trastornos OC y sugieren un sesgo de
procesamiento de información y un estilo de resolución de problemas que favorecen la razón y la lógica sobre la emoción y la
intuición.

La investigación sugiere la existencia de dos respuestas a la amenaza impulsadas por biotemperamentalmente pero
cualitativamente diferentes. El primero implica afrontamiento de evitación, o tendencias automáticas a alejarse de las señales
relacionadas con amenazas para reducir la excitación aversiva; el segundo implica afrontamiento de vigilancia, o tendencias
automáticas para dirigirse hacia señales relacionadas con amenazas o acercarse a ellas para evitar sucesos futuros (Hock y
Krohne,
2004). Tradicionalmente, el afrontamiento de enfoque (o el afrontamiento vigilante) se ha considerado la forma más saludable y
beneficiosa de reducir el estrés (Kohlenberg y Tsai, 1991; Hayes et al., 1996), aunque investigaciones más recientes sugieren
que pueden ocurrir problemas cuando el enfoque o El estilo vigilante de afrontamiento se vuelve rígido o habitual (Hock y
Krohne, 2004). Para los clientes de OC, esta distinción puede ser particularmente relevante, ya que es más probable que usen
compulsivamente estilos de afrontamiento vigilantes y de aproximación cuando están bajo estrés.
 El esfuerzo compulsivo y el afrontamiento excesivo pueden reflejar la influencia de las mezclas
biotemperamentales. Por ejemplo, la investigación sugiere que no solo las personas que son represoras, sino
también las personas sensibilizadoras (Hock, Krohne y Kaiser, 1996) son hipersensibles a las amenazas, aunque
con algunas diferencias importantes. Los represores responden rápidamente a una señal de amenaza, pero
también evitan o distraen rápidamente su atención de la señal, una estrategia que les deja con un recuerdo
empobrecido de la amenaza. Los sensibilizadores también reaccionan rápidamente ante una señal de amenaza,
pero en lugar de desviar su atención, intensifican su procesamiento de la amenaza en un intento de controlar o
prevenir futuros sucesos negativos. La sensibilidad temprana de los represores es inhibida por los procesos de
control ejecutivo de arriba hacia abajo (Hock y Krohne, 2004). Desde nuestra perspectiva,

El control inhibitorio excesivo y la autocontención también se han relacionado repetidamente con un estilo de
afrontamiento represivo. Los represores valoran la lógica y un enfoque no emocional de la vida. Weinberger, Schwartz y
Davidson (1979, p. 338) describen a los represores como individuos que no reconocen sus propias respuestas emocionales y,
para parecer más socialmente deseables, "parecen activamente comprometidos en mantenerse convencidos (en lugar de
simplemente otras personas) convencidos". que no son propensos al afecto negativo ". Por el contrario, las personas
defensivas y con mucha ansiedad admiten sus sentimientos de ansiedad, pero parecen sentirse incómodos o avergonzados
al hacerlo.21

De acuerdo con Derakshan y Eysenck (1999), las personas con un alto nivel de afrontamiento represivo, o
altos represores, generalmente creen lo que informan, es decir, que no están experimentando ninguna emoción, e
intentan comportarse en consecuencia. Sin embargo, a pesar de informar poca ansiedad, responden a la amenaza
con una gran excitación fisiológica (para una revisión, ver Weinberger, Tublin, Ford y Feldman, 1990), así como
con una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en comparación con las personas que realmente
tienen poca ansiedad. (Pauls y Stemmler, 2003). Además, se ha demostrado que los represores exhiben
estrategias de atención y codificación que son altamente sensibles a estímulos amenazantes o negativos
(Bonanno, Davis, Singer y Schwartz, 1991; Fox, 1993; Furnham, Petrides, Sisterson y Baluch, 2003). Por ejemplo,

Los represores también se caracterizan por un alto manejo de impresiones (por ejemplo, comportamientos
excesivamente agradables o conformes durante el conflicto), que se hipotetiza para ayudarlos a evitar el afecto
negativo y evitar la pérdida de autoestima por el rechazo social anticipado (Kiecolt-Glaser y Murray, 1980;
Weinberger, 1995). Los altos represores también parecen exhibir respuestas que varían con el contexto y el
contenido de una interacción. Por ejemplo, múltiples estudios sugieren que los represores tienden a minimizar lo
negativo en lugar de exagerar lo positivo (para una revisión, ver Myers, 2010). Además, cuando los altos represores
reciben retroalimentación en privado, parecen preferir una estrategia evasiva y autoengañosa, mientras que cuando
la retroalimentación es pública pueden prestarle mucha atención, reflexionar sobre cómo los perciben los demás y
participar en el manejo de impresiones.
actividades (Baumeister y Cairns, 1992; Pauls y Stemmler, 2003). Lo que quizás sea más importante es que todos los hallazgos
que acabamos de mencionar parecen aplicarse igualmente a los patrones de comportamiento que se observan comúnmente en el
control excesivo desadaptativo, y que están dirigidos a un cambio en RO DBT.

Procesamiento centrado en detalles

Los clientes de OC están expuestos a mostrar una preferencia por los detalles (como la hiperconciencia de
las pequeñas discrepancias) y el alto reconocimiento de patrones (como la hiperconciencia de la asimetría) sobre
los patrones de procesamiento más globales (por ejemplo, una perspectiva amplia o teniendo en cuenta el
panorama general ) La investigación que examina a las personas diagnosticadas con anorexia nerviosa y
trastornos del espectro autista (dos trastornos OC centrales) revela un peor desempeño en tareas que requieren
un procesamiento global (Happé y Frith, 2006; Lang, López, Stahl, Tchanturia y Treasure, 2014; Lang y
Tchanturia, 2014 ) y capacidades superiores para el procesamiento local o centrado en los detalles (Aloi et al.,
2015; Lopez, Tchanturia, Stahl y Treasure, 2008, 2009; Losh et al., 2009). El procesamiento centrado en los
detalles se postula para representar un atributo biotemperamental no emocional iniciado en el receptor sensorial o
nivel de procesamiento subcortical (es decir, preconscientemente). Como consecuencia, los clientes de OC
pueden estar más inclinados que otros a notar los árboles pero se pierden el bosque. Se postula que no es
emocional porque involucra procesos perceptivos básicos relacionados con el reconocimiento de patrones (por
ejemplo, un libro desalineado) que puede volverse emocional rápidamente. Por ejemplo, notar que un libro no está
alineado en una estantería puede provocar la necesidad de enderezar o realinear el libro, una tendencia urgente
de que si se bloquea puede provocar frustración o ansiedad. El alto procesamiento centrado en los detalles,
combinado con un control inhibitorio superior de OC, puede influir fuertemente en la carrera, las relaciones y las
opciones recreativas. Por ejemplo,

Alta sensibilidad a la amenaza

El procesamiento centrado en los detalles de OC elevado puede aumentar la posibilidad de notar cambios
menores en el entorno (es decir, novedad), mientras que la alta sensibilidad a las amenazas de OC hace que sea
más probable que estas discrepancias menores se consideren potencialmente peligrosas. En un estudio longitudinal
de dos cohortes de niños seleccionados en su segundo o tercer año de vida por ser extremadamente cautelosos y
tímidos (inhibidos) o intrépidos y extrovertidos (desinhibidos) en el contexto de eventos desconocidos, se demostró
que estas características perduran hasta el sexto año de vida; a los seis años, los niños más inhibidos mostraron
signos de activación en una o más de las áreas fisiológicas que normalmente responden a la novedad y el desafío, a
saber, el eje hipotalámico-pituitario-adrenal, el sistema de activación reticular y el sistema nervioso simpático (Kagan ,
Reznick y Snidman, 1987a). Este hallazgo sugiere que para niños tímidos e inhibidos, el umbral de respuesta es
más bajo en aquellas partes del sistema nervioso que contribuyen a estados de incertidumbre y excitación fisiológica.

Baja sensibilidad de recompensa

La aversión al riesgo y la insensibilidad a la recompensa se relacionan de manera crucial con la baja motivación del
enfoque y la mayor inhibición del comportamiento (Kasch, Rottenberg, Arnow y Gotlib, 2002; Smoski et al., 2008). Las
respuestas de recompensa se pueden diferenciar en tres componentes (para una revisión, ver Dillon et al., 2014):

1. Respuestas anticipadas (incentivos) de recompensa

2. Respuestas de recompensa consumatoria

3. Recompensar el aprendizaje

Las respuestas de recompensa anticipadas o de incentivo involucran sistemas de apetito positivo positivo y
procesos de expectativa vinculados a la búsqueda de recompensas, deseos y búsqueda de alimento, y sustratos
cerebrales asociados con el sistema ventral de dopamina estriatal. Las respuestas de recompensa consumatoria
también están relacionadas con la afectividad positiva y los sistemas cerebrales asociados con los gustos hedónicos y
el tacto agradable y los sistemas de opiáceos y ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el estriado ventral y la corteza
frontal orbital (Berridge y Robinson, 2003; Ikemoto y Panksepp, 1999 ; Panksepp, 1981, 1982,

1986, 1998). No es sorprendente que el estrés crónico reduzca las respuestas de recompensa anticipatorias y
consumatorias (ver Kumar et al., 2014). El aprendizaje de recompensa se refiere a los cambios en las respuestas de
comportamiento secundarias al refuerzo positivo. Por ejemplo, se ha demostrado que las personas con anhedonia exhiben
déficits en el aprendizaje de recompensa luego de la administración de un refuerzo positivo (ver Dillon et al., 2014).

Recompensa anticipatoria

El termino recompensa anticipatoria se refiere a motivaciones apetitivas o de incentivos que en los humanos se
asocian con sentimientos de deseo, deseo, emoción, euforia, energía, entusiasmo y potencia (para una revisión, ver
Depue & Morrone-Strupinsky, 2005), así como la activación del sistema nervioso simpático, conductas de abordaje
excitatorio y liberación de dopamina. Las respuestas de recompensa anticipadas también son una parte importante
del vínculo social y la afiliación en humanos y se han relacionado con estímulos sociales no condicionados, como
rasgos faciales (por ejemplo, caras atractivas), sonrisas, vocalizaciones amistosas y gestos (Porges, 1998). Cuando
se aplica a las interacciones sociales, el término se refiere al grado en que una persona desea intimidad social o
busca compromiso social.

Los individuos OC están predispuestos biotemperamentalmente a ser menos sensibles a estímulos gratificantes en
comparación con otros. La sensibilidad de recompensa se define como el umbral o punto de ajuste por el cual un estímulo
particular en el entorno inmediato se evalúa como potencialmente gratificante o señala la posibilidad de un refuerzo positivo.
La disminución de la sensibilidad a las recompensas hace que sea menos probable que las personas con OC reporten sentirse
entusiasmadas o alegres y exhiban comportamientos de enfoque excitador. Por ejemplo, una revisión reciente de los factores
de recompensa anticipatoria y las regiones cerebrales relacionadas en los trastornos alimentarios (Kaye, Wierenga, Bailer,
Simmons y Bischoff-Grethe, 2013) concluyeron que la dopamina-
se encuentra que la recompensa anticipada mediada es mayor en la purga compulsiva (es decir, un trastorno subcontrolado
en nuestro modelo) y menor en la anorexia (es decir, un trastorno sobrecontrolado) 22.

Recompensa consumatoria

El termino recompensa consumatoria se refiere a los sentimientos de placer asociados con el consumo o el logro de
una recompensa deseada, experiencias que se ha demostrado que están relacionadas con la liberación endógena de
opiáceos µ, la activación vagal ventral del SNP y los comportamientos de reposo / digestión del SNP. En los humanos, las
experiencias de recompensa consumatoria están asociadas con sentimientos de mayor calidez interpersonal, conexión
social, satisfacción, una experiencia de saciedad y sentimientos de euforia y bienestar. Es importante tener en cuenta que
las experiencias de recompensa mediadas por opiáceos µ y moderadas por opiáceos se postulan como esenciales para que
los humanos deseen intimidad con los demás en primer lugar; es decir, el deseo de relacionarse socialmente con otros en el
presente (recompensa anticipatoria) está muy influenciado por la magnitud del placer experimentado durante los encuentros
sociales en el pasado (ver Depue y Morrone-Strupinsky, 2005). Por lo tanto, es más probable que un individuo con un
sistema de recompensa de opiáceos de alto temperamento codifique encuentros neutrales, prosociales o ambiguos de bajo
nivel como gratificantes (por ejemplo, una interacción de relativamente baja intensidad con un empleado de la tienda puede
ser altamente placentera) en comparación a alguien con un sistema temperamental de recompensa de opiáceos µ. Se
espera que las personas con sistemas de recompensa de opiáceos µ de alto temperamento se acerquen a situaciones
socialmente ambiguas porque su experiencia previa sugiere que las encontrarán placenteras. Por lo tanto, se predice que los
individuos con baja anticipación sensible a la recompensa (es decir, individuos OC) requieren un mayor nivel de señales de
seguridad prosocial, no solo para activar su sistema de recompensa anticipatoria y los comportamientos de enfoque
excitatorio asociados, sino también para experimentar una recompensa o placer consumatorio durante la interacción social
misma. RO DBT postula que los individuos de OC exhiben bajo respuestas anticipadas de recompensa (baja sensibilidad de
recompensa), normal respuestas de recompensa consumatoria a recompensas no sociales, y

bajo respuestas de recompensa consumatoria a recompensas sociales o afiliativas.23

Curiosamente, la mayoría de las recompensas de investigación que examinan no logran distinguir entre la experiencia
emocional positiva y la quietud fisiológica. Nuestro modelo neurorregulador sostiene que la quietud tranquila puede distinguirse de
los estados de recompensa excitatoria en parte al observar cómo impactan la señalización social (consulte la tabla 2.1). Por lo
menos para los humanos, la quiescencia fisiológica se postula como quiescencia social; es decir, cuando nos sentimos parte de
una tribu nos sentimos seguros, y la activación concomitante de la seguridad social (ver PNS-VVC) mejora la respuesta empática
y la señalización prosocial. En contraste, los estados de recompensa excitatoria se caracterizan por señales sociales expansivas y
una empatía disminuida (a través de la regulación negativa del sistema de seguridad social PNS-VVC y la regulación positiva de
la recompensa excitadora SNS). Más, La recompensa anticipatoria se ha relacionado con las imágenes mentales y el enfoque de
recompensa y la capacidad de respuesta, mientras que la recompensa consumatoria se ha relacionado con la apertura a la
experiencia y el afecto positivo (Gard, Gard, Kring y John, 2006). RO DBT postula que los clientes de OC tienen menos
probabilidades de experimentar la seguridad social PNS-VVC, en parte en función de la alta sensibilidad a las amenazas
biotemperamentales; es decir, es difícil pasar un buen rato en una fiesta cuando su sistema de receptores sensoriales está en
peligro por un peligro potencial.
 El enigma que presenta OC para la teoría de la recompensa afiliativa o social es que la cantidad de placer hedónico que
los clientes de OC experimentan con recompensas no sociales se predice que será la misma que para otras personas (para
una revisión, ver Dillon et al., 2014), sin embargo, ellos Se predice que experimentarán un placer hedónico disminuido por las
interacciones sociales y responderán menos a los estímulos sociales positivos en comparación con otras personas. Estas
hipótesis aún no se han investigado. Además, de manera similar a las observaciones hechas por McAdams (1982), los
modelos que examinan las respuestas de recompensa se beneficiarían de separar las necesidades de afiliación (por ejemplo,
el miedo a estar solo, los deseos de estar cerca de otros pero no necesariamente íntimos) de las necesidades de intimidad
(por ejemplo, la necesidad de estrechos lazos sociales íntimos, reconocimiento de que pueden ser necesarios períodos de
aislamiento social). Los deseos de afiliarse o estar cerca de otras personas pueden representar respuestas evolutivas de
orden inferior o mayores asociadas con la seguridad en los números, mientras que los deseos de intimidad pueden
representar respuestas evolutivas de orden superior o nuevas asociadas con la función facilitadora de las expresiones
emocionales y nuestra naturaleza tribal central. Finalmente, considero plausible que nuestros modelos se beneficiarían si
ampliamos el concepto de recompensa para incluir motivaciones no hedónicas, particularmente cuando intentamos
comprender las interacciones sociales humanas. Por ejemplo, como se señaló anteriormente, los individuos OC están
motivados para abordar las interacciones sociales por obligación o sentido del deber (afrontamiento de enfoque no efectivo),
no porque los anticipen o experimenten como gratificantes o placenteros.

Recompensa de aprendizaje

El aprendizaje de recompensa entre los clientes de OC también se ve afectado negativamente por su evitación habitual de
la novedad o situaciones impredecibles. Las teorías actuales del aprendizaje de recompensa postulan que el aprendizaje ocurre
cuando falla la predicción, es decir, el nuevo aprendizaje es posible solo cuando hay una discrepancia entre lo que se predijo que
ocurriría (en base a la experiencia pasada) y lo que realmente ocurrió. El aprendizaje es más robusto cuando las expectativas se
ven interrumpidas (es decir, impredecibles), mientras que el aprendizaje se ralentiza y finalmente se detiene a medida que los
resultados se vuelven cada vez más predecibles (Hollerman y Schultz, 1998). Similar a los conceptos articulados en los principios
de RO de la auto-indagación (ver capítulo 7), parece que el aprendizaje solo es posible cuando nos encontramos con nuestro
"desconocido personal".

La relevancia de las observaciones anteriores cuando se trata de comprender a los clientes OC es clara; es decir,
su uso obsesivo de la rutina y su existencia estructurada y controlada pueden hacer que la vida sea predecible y
mantener a raya la ansiedad, pero tienen un costo oculto cuando se trata de disfrutar la vida. La investigación sugiere
que las neuronas de dopamina en el
sustancia negra y tegmental ventral Las áreas del cerebro tienen más probabilidades de ser activadas por estímulos
gratificantes impredecibles, un proceso que "luego se ralentiza a medida que los resultados se predicen cada vez más y
termina cuando los resultados se predicen por completo" (Hollerman y Schultz, 1998, p. 304). Por lo tanto, parece que
las experiencias gratificantes y el aprendizaje posterior dependen de la variedad, la imprevisibilidad y la exposición a lo
desconocido. Por lo tanto, el deseo obsesivo de predecir todos los posibles resultados futuros y planificar con
anticipación que caracteriza a la mayoría de los clientes de OC puede no solo evitar un nuevo aprendizaje sino también
aumentar el estancamiento y la resignación. En relación con esto, los estados de ánimo positivos de OC a menudo están
vinculados a una sensación de logro (por ejemplo, resistir la tentación, detectar un error que otros pasaron por alto) en
lugar de suerte, oportunidad o estado de ánimo actual (por ejemplo, ganar la lotería). Desde una perspectiva OC,
auto-mejora Desafortunadamente, las capacidades biotemperamentales de OC para un autocontrol superior a
menudo hacen que parezca posible controlar a otros y al mundo de manera similar. A continuación, describo el
componente de "crianza" de la teoría biosocial RO DBT de OC y el impacto del entorno sociobiográfico en el
desarrollo y mantenimiento de OC desadaptativo.

El componente "Nutrir"
El componente de "naturaleza" de nuestra teoría biosocial OC tiene la hipótesis de realizar transacciones con el
componente de "crianza" o sociobiográfico de el modelo (familiar, cultural,
ambiental) en formas que funcionan para reforzar, mantener o exacerbar el afrontamiento OC. Las influencias
sociobiográficas pueden ser históricas (trauma de la infancia, aprendizaje pasado) o contemporáneas (condiciones de
vida actuales, nuevo aprendizaje) y las transacciones se postulan como iterativas y bidireccionales; es decir, la
naturaleza influye en la crianza y viceversa. Por ejemplo, una investigación que examina la inhibición del
comportamiento entre los niños ha demostrado que los niños ansiosos y solitarios (es decir, tímidos, tímidos, distantes,
inhibidos verbalmente) pueden ser hipersensibles al rechazo social (London, Downey, Bonica y Paltin).

2007). Se ha demostrado que los niños excluidos solitarios ansiosos muestran una mayor impotencia social (por ejemplo, no tomar la iniciativa en un

intercambio social o darse por vencido fácilmente cuando tienen problemas sociales) antes y después de una experiencia de rechazo social (Gazelle y

Druhen, 2009). También informan mayores sentimientos de rechazo tanto antes como durante una tarea de rechazo conductual, incluida la supresión

excesiva del tono vagal y el aumento sostenido de la frecuencia cardíaca en relación con los controles (Gazelle y Druhen, 2009). Se ha demostrado que

la arritmia sinusal respiratoria en reposo (RSA), una medida del tono vagal del SNP, está relacionada con la ansiedad (Beauchaine, 2001) y con niños

con alto nivel de inhibición conductual (Rubin, Hastings, Stewart, Henderson y Chen, 1997 ), resultados que, según nuestro modelo, Sugerir déficits en la

activación del sistema de seguridad social (es decir, PNS-VVC). Según Downey, Lebolt, Rincón y Freitas (1998), las ansiosas expectativas de exclusión

social aumentan la probabilidad de que el niño solitario ansioso pueda percibir que los estímulos sociales ambiguos rechazan. La exclusión social es una

forma dolorosa de rechazo que involucra ostracismo entre pares (por ejemplo, no ser abordado por sus compañeros durante los recesos escolares o

ignorar o rechazar deliberadamente para permitir que el niño participe en juegos de pares). De particular relevancia para comprender el afrontamiento

OC, los niños ansiosos y solitarios excluidos (de ocho a nueve años) exhibieron una "alteración" conductual observable significativamente mayor en

comparación con un control normativo durante una manipulación experimental del rechazo de pares; sin embargo, curiosamente, demostraron una

reducción significativamente más pronunciada de la molestia observable, hasta tal punto que en cuestión de minutos no se distinguieron del grupo

normativo (Gazelle y Druhen, 2009). El control inhibitorio rápido de la molestia observable (por ejemplo, expresiones faciales angustiadas) que muestran

los niños excluidos solitarios ansiosos después del rechazo de sus pares es paralelo a un proceso similar comúnmente observado en los clientes de OC,

es decir, las experiencias de rechazo están ocultas o enmascaradas públicamente. Este patrón de respuesta bioconductual representa un ejemplo de los

tipos de transacciones de crianza en la naturaleza que se postulan para subyacer el desarrollo del afrontamiento OC. expresiones faciales angustiadas)

mostradas por niños excluidos ansiosos y solitarios que siguen el rechazo de sus pares, es paralelo a un proceso similar comúnmente observado en los

clientes de OC, es decir, las experiencias de rechazo se ocultan o se ocultan públicamente. Este patrón de respuesta bioconductual representa un

ejemplo de los tipos de transacciones de crianza en la naturaleza que se postulan para subyacer el desarrollo del afrontamiento OC. expresiones

faciales angustiadas) mostradas por niños excluidos ansiosos y solitarios que siguen el rechazo de sus pares, es paralelo a un proceso similar

comúnmente observado en los clientes de OC, es decir, las experiencias de rechazo se ocultan o se ocultan públicamente. Este patrón de respuesta

bioconductual representa un ejemplo de los tipos de transacciones de crianza en la naturaleza que se postulan para subyacer el desarrollo del

afrontamiento OC.

Una gran cantidad de investigación ha examinado los efectos que el trauma infantil y la psicopatología
familiar ejercen sobre el bienestar socioemocional (Cheavens et al., 2005; Cloitre, Miranda, Stovall-McClough, &
Han, 2005; Cloitre, Stovall-McClough, Zorbas, &
Charuvastra, 2008; White, Gunderson, Zanarini y Hudson, 2003), incluido el desarrollo y mantenimiento de
problemas vinculados con OC desadaptativo. Por ejemplo, una investigación longitudinal que utilizó una muestra
basada en la comunidad descubrió que las madres emocionalmente distantes (por ejemplo, que respaldan "No
elogio a mi hijo") están asociadas con un mayor riesgo de sintomatología del trastorno de personalidad OC
(evitativo y paranoico) entre sus descendientes, incluso después de controlar traumas físicos o sexuales,
negligencia física y otros síntomas de EP (Johnson, Smailes, Cohen, Brown y Bernstein,

2000). Del mismo modo, los estudios longitudinales sugieren que el abandono emocional y el maltrato experimentado
temprano en la vida (infancia, infancia) resultan en el desarrollo de trastornos internalizantes (Keiley, Howe, Dodge,
Bates y Pettit, 2001; Kim, Cicchetti, Rogosch y Manly, 2009 ; Manly, Kim, Rogosch y Cicchetti, 2001), mientras que los
niños que experimentan una gama más amplia de maltrato, especialmente abuso físico o sexual en lugar de
negligencia emocional, parecen tener más probabilidades de desarrollar problemas de externalización (Kim et al., 2009)
.

Las influencias familiares y culturales que valoran el rendimiento y el alto rendimiento por encima de la
conexión social pueden exacerbar aún más el afrontamiento inadaptado OC. Los valores de alto rendimiento
desencadenan frecuentes comparaciones sociales, principalmente para confirmar que el rendimiento de uno es al
menos adecuado (y con suerte mejor) que otros similares, lo que hace que la envidia inútil sea una consecuencia
probable cuando las comparaciones sociales son desfavorables. Los valores familiares y culturales para un alto
rendimiento pueden reforzar las nociones de que el niño ya es o debería ser especial, diferente o superior, en
comparación con sus compañeros (por ejemplo, más inteligente, más obediente, más responsable, más diligente,
más hábil). Turkat (1985) sostiene que las experiencias de la primera infancia enfatizan la importancia de ser
especial, único, o un alto rendimiento aumentan las probabilidades de que un niño se sienta socialmente ansioso y
se comporte de manera incómoda o "diferente" en relación con sus compañeros menos ansiosos. El tipo
específico de trastorno que puede desarrollarse a partir de este momento depende en gran medida de los
comportamientos que el niño adopte para controlar la ansiedad. Por ejemplo, el niño con DP pre-paranoico adopta
una postura cautelosa y culpa de manera encubierta a otros por su aislamiento (Turkat, 1985), y el niño con PD
pre-obsesivo-compulsivo o anoréxico se vuelve cada vez más perfeccionista y restringido para maximizar las
evaluaciones positivas. , mientras que el niño con EP pre-evitativo evita los contextos evaluativos (es decir, reduce
el contacto con los demás y las situaciones en las que es probable que se juzgue) y adopta una forma
complaciente o agradable.

Además, los repetidos mensajes familiares y culturales que enfatizan los errores como intolerables o
inaceptables pueden comunicar inadvertidamente a un niño que nunca es lo suficientemente bueno (porque la vida
está llena de errores), lo que exacerba el desarrollo del perfeccionismo desadaptativo. En consecuencia, el niño
aprende a evitar correr riesgos para evitar la posibilidad de cometer un error; ella se vuelve muy sensible a las
críticas percibidas y considera que su autoestima se basa en qué tan bien se está desempeñando en relación con
los demás. Esto puede enmascararse como feroz independencia, indiferencia, indiferencia, aburrimiento,
determinismo obstinado, distanciamiento o comportamiento prosocial exagerado. La tabla 2.2 y la tabla 2.3
enumeran un rango de comportamiento por el cual los individuos OC tienen la hipótesis de haber sido castigados y
recompensados.
 Tabla 2.2. Comportamiento castigado por el medio ambiente

Tipos de comportamiento que provocan castigo Ejemplos relevantes

Cometiendo un error Describir algo de manera imprecisa Usar una palabra

incorrecta No estar preparado para un examen o una

reunión No tener una respuesta inmediata a una pregunta

o problema

Tomando la iniciativa Llamando la Probar algo arriesgado Tomar

atención hacia uno mismo una siesta o un descanso Jugar

Ser curioso

Expresando una opinión impopular o única Destacando

en una multitud

Mostrar emoción Llorar o gemir Enojarse Hablar con entusiasmo Bailar

Mostrar vulnerabilidad o debilidad con abandono Ser demasiado directo o sincero

acerca de los sentimientos internos Ser dependiente

Confiar demasiado en alguien

Solicitar o desear crianza, amor o comprensión Pedir un abrazo Pedir ayuda cuando se lastima

Buscar romance o "amor verdadero" Preocuparse

por lo que otros piensan

Tabla 2.3. Comportamiento recompensado por el medio ambiente

Tipos de comportamiento que provocan Ejemplos relevantes

recompensas
Lograr grandes cosas Retrasar la Trabajar o estudiar mucho Planificar, practicar y ensayar Ahorrar

gratificación Aparecer competente para la jubilación o un día lluvioso Basar la autoestima en lo bien

Hacer comparaciones sociales que uno está haciendo en relación con sus compañeros

Ganar a toda costa

Mentir o hacer trampa para lograr un objetivo o evitar la humillación

Tener razón, vencer a los rivales y nunca admitir la derrota.

Ser ordenado y seguir las reglas Ser Abordar los problemas de una manera lógica y sin emociones. Nunca

diligente y diligente Hacer sacrificios perder una fecha límite. Siempre ser cortés y hacer lo correcto. Cuidar

de los demás, incluso cuando uno está agotado.

Tolerando el dolor Soportar un régimen de entrenamiento brutal en el gimnasio

Mostrando persistencia y Continuar contra viento y marea Pretender ante uno mismo u otros
perseverancia
que todo está bien Siempre ser paciente
Mostrar autocontrol

Nunca mostrar angustia, ira o dolor manifiesto

Expresar emociones o intenciones indirectamente Darle a alguien el tratamiento silencioso Ser

reservado Conspirar y vengarse

En la siguiente anécdota, un cliente de OC describe el poderoso impacto de

retroalimentación sociobiográfica:

Mi madre siempre se consideró inclinada a la música y se quejaba de que nunca había tenido la oportunidad de
tocar un instrumento musical cuando era joven. Me compró mi primer violín cuando tenía cinco años y arregló
un tutor personal. Tuve que practicar durante horas antes de que me dejaran jugar.

De hecho me puse bastante bien. Finalmente, cuando tenía unos nueve años, me invitaron a realizar un solo en un
concierto regional. Estaba realmente nervioso, pero recibí una gran ovación.

Después, mi madre regresó al escenario y recuerdo que tenía mucho frío. Ella dijo: "Eso podría haber sido
bueno si no hubieras estado inquieto tanto".
 Ahora me doy cuenta de que estaba tratando de ayudarme. Pero a veces me pregunto si su deseo de que me vaya bien de
alguna manera fracasó.

Dado que es probable que los niños excesivamente controlados y constreñidos emocionalmente sean inhibidos y eviten problemas, sería

razonable predecir que los adultos que los cuidan tenderán a verlos como bastante bien educados, en contraste con los niños propensos al placer de

alta intensidad (sensibilidad de alta recompensa) , quienes probablemente sean impulsivos y conductualmente inapropiados (Rothbart, Ahadi, Hersey y

Fisher, 2001). La investigación ha demostrado que los padres refuerzan sutilmente (a través de la atención) aumentos en las expresiones de emoción

sumisas de los niños a lo largo del tiempo (definidas como expresiones de tristeza ansiosa o mezcla de tristeza-ansiedad y felicidad) pero no

expresiones no armoniosas (por ejemplo, enojo; ver Chaplin, Cole, Y Zahn-Waxler, 2005). Aunque la capacidad de respuesta de los padres

probablemente esté influenciada por las predisposiciones biotemperamentales de los niños (Kagan, 1994; Lewis y Weinraub, 1979), los hallazgos

longitudinales sugieren que la atención de los padres a la emoción sumisa predijo el nivel de expresión sumisa dos años después, incluso después de

controlar la tendencia del niño a la expresión sumisa en la edad preescolar, mientras que esto no se cumplió con las expresiones desarmoniosas

(Chaplin et al., 2005). También se ha demostrado que los padres recompensan a sus hijos por la inhibición del miedo excesivo y desalientan la

expresión externa de emociones ansiosas (ver Kagan, Reznick y Snidman, 1987b). Con esto en mente, parece que dar o retener la atención de los

padres puede funcionar sutilmente para reforzar la expresión emocional sumisa o inhibida. incluso después de controlar la tendencia del niño a la

expresión sumisa en la edad preescolar, mientras que esto no fue válido para las expresiones desarmoniosas (Chaplin et al., 2005). También se ha

demostrado que los padres recompensan a sus hijos por la inhibición del miedo excesivo y desalientan la expresión externa de emociones ansiosas (ver

Kagan, Reznick y Snidman, 1987b). Con esto en mente, parece que dar o retener la atención de los padres puede funcionar sutilmente para reforzar la

expresión emocional sumisa o inhibida. incluso después de controlar la tendencia del niño a la expresión sumisa en la edad preescolar, mientras que

esto no fue válido para las expresiones desarmoniosas (Chaplin et al., 2005). También se ha demostrado que los padres recompensan a sus hijos por la

inhibición del miedo excesivo y desalientan la expresión externa de emociones ansiosas (ver Kagan, Reznick y Snidman, 1987b). Con esto en mente, parece que dar o retener la ate

Los hallazgos anteriores sugieren que existen múltiples influencias sociobiográficas que pueden reforzar o exacerbar el desarrollo y el

mantenimiento del afrontamiento OC. Por ejemplo, algunos clientes de OC informan haber crecido en hogares o entornos caóticos y dramáticos (por

ejemplo, uno o ambos padres gravemente alcohólicos o drogadictos, frecuentes movimientos geográficos impredecibles y cambios en las condiciones de

vida, frecuentes cambios en los cuidadores primarios). No es raro que los clientes de OC informen que asumieron un papel de cuidador de otros

hermanos o padres incapacitados desde una edad temprana. Además, el OC desadaptativo también puede desarrollarse en familias saludables o

contextos similares. La investigación del desarrollo (Eisenberg et al., 2003) sugiere que los padres cálidos y positivos pueden promover

inadvertidamente un comportamiento excesivamente controlado en sus hijos (Park, Belsky, Putnam y Crnic, 1997; Rubin, Burgess y Hastings, 2002).

Kimbrel, Nelson-Gray y Mitchell (2007) han sugerido que los padres sobreprotectores pueden mejorar la sensibilidad a la inhibición del comportamiento

en sus hijos al enseñar o modelar inadvertidamente que el mundo es un lugar peligroso para temer. Por ejemplo, un niño de cinco años con una mayor

sensibilidad a la amenaza podría pedirle a un padre que lo acompañe a la fiesta de cumpleaños de un compañero de escuela, y cuando el padre lo

hace, se da cuenta de que el niño parece lidiar mejor. Sin embargo, este mismo comportamiento cuando el niño tiene catorce años puede no verse de

manera tan positiva, especialmente por el grupo de pares del adolescente. Como tal, los padres bien intencionados pueden intentar abiertamente

comunicar que y Mitchell (2007) han sugerido que los padres sobreprotectores pueden mejorar la sensibilidad a la inhibición del comportamiento en sus

hijos al enseñar o modelar inadvertidamente que el mundo es un lugar peligroso para temer. Por ejemplo, un niño de cinco años con una mayor

sensibilidad a la amenaza podría pedirle a un padre que lo acompañe a la fiesta de cumpleaños de un compañero de escuela, y cuando el padre lo

hace, se da cuenta de que el niño parece lidiar mejor. Sin embargo, este mismo comportamiento cuando el niño tiene catorce años puede no verse de

manera tan positiva, especialmente por el grupo de pares del adolescente. Como tal, los padres bien intencionados pueden intentar abiertamente

comunicar que y Mitchell (2007) han sugerido que los padres sobreprotectores pueden mejorar la sensibilidad a la inhibición del comportamiento en sus

hijos al enseñar o modelar inadvertidamente que el mundo es un lugar la vida no

peligroso datemer.
para miedoPor
pero señal
ejemplo, un niño inadvertidamente
de cinco o sensibilidad a la amenaza podría ped
años con una mayor

comunique lo contrario por cómo se comportan con el niño (por ejemplo, diciendo: "Es importante protegerse"). La
sobreprotección evita la habituación o extinción al reducir las oportunidades para que el niño experimente
situaciones normales que provocan ansiedad. Los terapeutas no son inmunes a exhibir comportamientos
sobreprotectores similares. Por ejemplo, un terapeuta que cree que es esencial primero reducir la ansiedad
anticipada antes de exigir que un cliente asista a una clase de capacitación puede
Sin darse cuenta, comunique que el entrenamiento de habilidades es peligroso. Como observó un cliente de OC: "Si esta clase es
tan segura, ¿por qué mi terapeuta está tan decidido a garantizar que estoy tranquilo antes de asistir?"

El componente "Afrontamiento"

El resultado final de las transacciones entre los componentes "naturaleza" y "crianza" tiene la hipótesis de
conducir al desarrollo de un estilo de afrontamiento desadaptativo OC. Específicamente, el individuo pre-OC
aprende que si evita riesgos no planificados, enmascara sentimientos internos, se enfoca en discrepancias menores
y permanece distante y distante de los demás, puede reducir el potencial de cometer un error y parecer vulnerable o
fuera de control. El afrontamiento de OC desadaptativo se vuelve cada vez más rígido con el tiempo en función del
refuerzo intermitente (por ejemplo, evitando la revelación personal en conversaciones para reducir ocasionalmente
la ansiedad anticipada; recibiendo elogios o apreciaciones ocasionales de otros por ser diligentes o firmes) que
conducen a negativas a largo plazo Consecuencias.

Enmascarar los sentimientos internos impacta negativamente la conexión social

Se postula que el impacto negativo de las expresiones inhibidas o falsas es uno de los principales
contribuyentes a las experiencias comúnmente reportadas de ostracismo social y aislamiento social entre los clientes
de OC. La inhibición consciente o la supresión de experiencias internas angustiosas se ha relacionado de manera
consistente con la psicopatología (Bijttebier y Vertommen, 1999; Cheavens et al., 2005; Forsyth, Parker y Finlay,
2003; JJ Gross y Levenson, 1997; TR Lynch et al., 2004; TR Lynch et al., 2001; Petrie, Booth y Pennebaker, 1998;
Stewart, Zvolensky y Eifert, 2002; Wegner y Gold, 1995), así como aumentos en las respuestas psicofisiológicas
(Wegner y Gold, 1995). Las personas con episodios depresivos actuales o pasados ​informan un alto uso de la
supresión del pensamiento en un intento de mantener a raya estos pensamientos negativos (Wenzlaff y Bates, 1998;
Beevers, Wenzlaff, Hayes y Scott, 1999; Wenzlaff, Rude y West, 2002).

Además, el impacto negativo del enmascaramiento generalizado, la restricción y la inhibición de la expresión

emocional se puede observar a una edad temprana. Por ejemplo, se evaluó la expresividad facial de niños preescolares
varones y mujeres involucrados en un estudio longitudinal durante una serie de inducciones de humor negativo (Cole,
Zahn-Waxler, Fox, Usher y Welsh,
1996), y los niños que fueron identificados como inexpresivos informaron significativamente más síntomas de distimia y
ansiedad aproximadamente dos años y medio después, en comparación con los niños moderadamente expresivos y
altamente expresivos. Estos autoinformes fueron corroborados por los datos de los padres, que mostraron que las
madres de niños inexpresivos reportaron frecuencias más altas de episodios depresivos y estados de ánimo
depresivos en sus hijos, en comparación con las madres de niños moderadamente o altamente expresivos. Los
investigadores del desarrollo han postulado que el control excesivo de la expresión emocional puede volverse tan
habitual o biotemperamentalmente fortalecido que las expresiones inhibidas o falsas ocurren incluso cuando una
situación es segura (Eisenberg, Fabes, Guthrie y Reiser,

2000). Se ha demostrado que la naturaleza habitual de este estilo de expresión inhibidora y evitadora del riesgo conduce al
retraimiento social y a un menor estatus de pares (Rubin, Bukowski y Parker, 1998). Lo que es más, niños con padres
excesivamente controlados, antecedentes de enfermedad o
la discapacidad o un temperamento inhibido temprano en la vida han demostrado ser más propensos a la intimidación por
parte de sus compañeros (Gladstone, Parker y Malhi, 2006). La investigación correlacional ha demostrado que la
exposición al acoso es especialmente predictiva de niveles más altos de ansiedad de estado general, la tendencia a
expresar la excitación ansiosa externamente cuando está bajo estrés y una mayor probabilidad de convertirse en un adulto
ansioso y deprimido (Gladstone et al., 2006; Olweus, 1992). De hecho, las experiencias tempranas de victimización entre
pares pueden exacerbar los comportamientos de OC asociados con la evitación, la aversión al riesgo y los estilos de
interacción interpersonales distantes. Esto puede provenir de un círculo vicioso en el que la victimización conduce a
problemas de internalización, que a su vez contribuyen a una mayor victimización (Dill, Vernberg, Fonagy, Twemlow y
Gamm, 2004; Vernberg, 1990). Un estudio de niños de cinco a siete años con nominaciones de compañeros y maestros
mostró que las víctimas de acoso escolar eran más sumisas; tenía menos habilidades de liderazgo; eran más retraídos,
más aislados, menos cooperativos y menos sociables; y frecuentemente no tenía compañeros de juego (Perren y Alsaker,
2006). Las víctimas de acoso no solo son conscientes de su mala posición social, sino que parecen incapaces de cambiar
su estado (Gottheil y Dubow, 2001). A lo largo del tiempo, pueden ocurrir transacciones cada vez mayores en las que la
falta de amigos de los niños víctimas puede hacerlos psicológica y socialmente vulnerables y, por lo tanto, más propensos
a convertirse en objetivos fáciles. Finalmente, parecería que la reputación de los niños como víctimas es estable y se
solidifica cada vez más con el tiempo; de hecho, su situación parece empeorar en los últimos años de la escuela primaria
(Biggs et al., 2010).

En una serie de estudios que examinaron las diferencias individuales en la expresión emocional, los supresores
habituales de la expresión informaron sentirse menos satisfechos con la vida, menos autoestima, menos optimismo,
mayor afecto negativo y menos emoción positiva en comparación con los no supresores (JJ Gross y John, 2003) .
También fueron menos claros acerca de qué emoción estaban sintiendo y menos exitosos en la reparación del estado de
ánimo; vio sus emociones desfavorablemente; e informaron que reflexionaron sobre eventos emocionales aversivos en
mayor medida en relación con individuos que no inhibieron la expresión. Crucialmente, en comparación con los no
supresores, los supresores informaron que se experimentaron como auténticos y engañaron a otros sobre su verdadero
yo. A pesar de sus intentos de ser encubiertos en los intentos de supresión, sus pares pudieron detectar su emoción
reprimida, sugiriendo que el mayor efecto negativo experimentado por los supresores puede deberse a su dolorosa
conciencia de su propia falta de autenticidad. Por último, en consonancia con las nociones de que la renuencia a
compartir emociones estaría vinculada a sentirse incómodo y evitar activamente las relaciones cercanas, los supresores
habituales informaron una incomodidad sustancialmente mayor con la intimidad y el intercambio de sentimientos
personales al relacionarse con otros (JJ Gross y John,

2003).

La investigación experimental ha demostrado que suprimir la expresión emocional parece interrumpir la

comunicación, interferir con el desarrollo de la relación y aumentar
excitación fisiológica tanto para el supresor como para aquellos con quienes el individuo interactúa (JJ Gross y
John, 2003; Butler et al., 2003). Emily Butler y sus colegas (Butler et al., 2003) examinaron el impacto fisiológico,
experimental y social de la supresión expresiva en los supresores y sus compañeros de interacción. En cada
estudio, a los participantes se les asignó un compañero de interacción desconocido con el que discutieron una
película de guerra vista anteriormente. En el primer estudio, un miembro de cada día fue instruido para suprimir el
comportamiento expresivo, se le ordenó reevaluar la experiencia emocional o no recibió instrucciones. Los
participantes fueron instruidos para discutir sus reacciones a la película con
el compañero de interacción, durante el cual la interacción se grabó en video y se recopilaron datos fisiológicos de ambos participantes. Después de la

discusión, cada participante completó varias medidas de autoinforme, incluidas las calificaciones de la experiencia emocional y la relación con el

compañero de interacción. Los supresores expresivos se calificaron como menos receptivos a sus parejas, y los compañeros de interacción de los

supresores expresivos experimentaron aumentos significativamente mayores en la excitación fisiológica que los socios de los reevaluadores o controles,

un hallazgo que no pudo explicarse por la actividad física o el tiempo para hablar. En consecuencia, parece que la interacción con un compañero que

participa en la supresión expresiva fue fisiológicamente estresante, un hallazgo que puede estar relacionado con los niveles más bajos de respuesta

mostrados por los supresores expresivos. Los autores llevaron a cabo un segundo estudio en el que las díadas femeninas desconocidas discutieron

nuevamente una película emocionalmente excitante (Butler et al., 2003). Los resultados demostraron que los supresores expresivos expresaban menos

emoción negativa, expresaban menos emoción positiva y respondían menos que los controles, lo que servía como un control de manipulación para la

capacidad de suprimir la instrucción. Las consecuencias personales para los supresores expresivos incluyeron niveles más altos de distracción, emoción

positiva reducida y emoción negativa aumentada sobre sus compañeros de interacción, así como presión arterial elevada durante la conversación, en

comparación con los controles. Además, los socios de los supresores expresivos informaron menos simpatía, menos simpatía y menos disposición para

entablar una amistad con el compañero de interacción que los controles, sugiriendo consecuencias sociales sustanciales para la inhibición de la

emoción. Finalmente, la investigación experimental emergente sugiere la importancia de la expresión apropiada para el contexto; es decir, la adaptación

exitosa puede involucrar la capacidad de mejorar o suprimir de manera flexible la expresión emocional, dependiendo de las demandas situacionales. Por

ejemplo, utilizando un paradigma experimental dentro de los sujetos, los investigadores han demostrado que la capacidad de mejorar o suprimir la

expresión emocional a demanda predice un ajuste positivo y menos angustia durante períodos de dos a tres años (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal y

Coifman, 2004; Westphal, Seivert y Bonanno, 2010). La adaptación exitosa puede involucrar la capacidad de mejorar o suprimir de manera flexible la

expresión emocional, dependiendo de las demandas situacionales. Por ejemplo, utilizando un paradigma experimental dentro de los sujetos, los

investigadores han demostrado que la capacidad de mejorar o suprimir la expresión emocional a demanda predice un ajuste positivo y menos angustia

durante períodos de dos a tres años (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal y Coifman, 2004; Westphal, Seivert y Bonanno, 2010). La adaptación exitosa

puede involucrar la capacidad de mejorar o suprimir de manera flexible la expresión emocional, dependiendo de las demandas situacionales. Por

ejemplo, utilizando un paradigma experimental dentro de los sujetos, los investigadores han demostrado que la capacidad de mejorar o suprimir la

expresión emocional a demanda predice un ajuste positivo y menos angustia durante períodos de dos a tres años (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal y

Coifman, 2004; Westphal, Seivert y Bonanno, 2010).

Críticamente, la investigación sugiere que las personas que interactúan con individuos que rara vez o de manera
inapropiada responden a las señales sociales tienen más probabilidades de reportar una disminución del gusto por sus
interlocutores sociales (Cappella, 1985). Las personas que conversan con una pareja angustiada reportan sentimientos
reducidos de compromiso y mayores deseos de restringir o limitar la intensidad de su divulgación personal (Furr y Funder,
1998; Joiner y Metalsky, 1995). De hecho, este proceso podría convertirse en una profecía autocumplida. Por ejemplo, Heerey
y Kring (2007) informaron que los participantes socialmente ansiosos, a pesar del deseo de ejecutar un desempeño social
fluido, tenían más probabilidades de hacer menos preguntas, eran más propensos a participar en una conversación más
centrada en sí mismos y buscaron más tranquilidad. Por lo tanto, las interacciones desequilibradas, donde uno o ambos socios
no coinciden con la expresión o divulgación del otro, parece ser menos gratificante. Se esperaría que este tipo de patrón de
interacción, común entre las personas con OC, refuerce las autoconstrucciones de OC, lo que sugiere que son diferentes,
incómodas o no amables.

Además, se ha demostrado que la puntuación alta en las medidas de alexitimia (dificultades para etiquetar y
notar la emoción) y el afrontamiento represivo (experiencia emocional de subregistro) conduce a una menor
precisión en la detección de emociones agradables y desagradables (RD Lane, Sechrest, Riedel, Shapiro Y
Kaszniak, 2000; Parker, Taylor y Bagby, 1993). Se ha encontrado que las personas con EP evitadora (AVPD, un
trastorno OC)
ser significativamente menos preciso que los controles saludables para identificar el miedo, pero no otras emociones.
Una posible explicación de este hallazgo es la tendencia de las personas con AVPD a desviar la atención de las
emociones difíciles, como las caras emocionales temerosas (Rosenthal et al., 2011). Se ha descubierto que los
rostros temerosos se evitan específicamente en niños con fobia social, un trastorno que se considera que está en el
mismo continuo que el AVPD (Chambless, Fydrich y Rodebaugh, 2008), y se ha demostrado que las personas con
fobia social evitan los rostros negativos (TR Lynch et al., 2015; YP Chen, Ehlers, Clark y Mansell, 2002).

El estilo distante y distante de relacionarse que caracteriza el afrontamiento OC puede verse exacerbado por las dificultades
para percibir las expresiones emocionales en los demás o como resultado del enmascaramiento generalizado de los sentimientos
internos. Señalar la vulnerabilidad al revelar nuestros sentimientos internos a los demás transmite dos poderosas señales sociales:

1. Confiamos en ellos; Cuando no confiamos en alguien, ocultamos nuestras verdaderas intenciones y enmascaramos nuestros

sentimientos internos.

2. Somos iguales porque compartimos un vínculo común de falibilidad humana. La verdadera amistad puede comenzar cuando

podemos compartir no solo los aspectos positivos de nuestras vidas, sino también nuestras dudas secretas, miedos y errores

pasados. Por lo tanto, el ocultamiento habitual de OC desadaptativo de los sentimientos internos puede ayudar ocasionalmente

a proteger a los individuos de OC de la desaprobación social, pero a la larga funciona para crear el problema que se desarrolló

para prevenir, lo que lleva a una sensación creciente de soledad y aislamiento.

La baja apertura y la respuesta rígida afectan negativamente el nuevo aprendizaje

La investigación ha demostrado sólidamente que los individuos favorecen la información que

confirma sus puntos de vista sobre otros reforzadores, particularmente si esos puntos de vista son extremos, y las personas
se vuelven ansiosas o retraídas cuando no pueden descartar comentarios desconfirmadores (Giesler, Josephs y Swann,
1996; Pelham y Swann, 1994; Ritts y Stein , 1995; Swann, 1997; Swann, de la Ronde, y Hixon, 1994). Además, un estudio
que examinó el impacto de las opiniones propias sobre la calidad de la relación reveló que la pareja de una persona que
tiene una opinión negativa experimenta el desencanto con respecto a la relación y, sin embargo, evita revelar el desdén o
enmascara sentimientos de aversión con palabras de aprobación (Swann , Stein-Seroussi y McNulty, 1992). Curiosamente,
el desdén de la pareja fue detectable (a través del tono de voz) por observadores objetivos. Sin embargo, el individuo con la
visión negativa de sí mismo dejó las interacciones con poca información sobre la valoración negativa de la pareja. Por lo
tanto, una renuencia general por parte de los socios de interacción para brindar retroalimentación negativa directa, junto con
un reconocimiento deficiente de las señales no verbales, implica que aquellos que tienen una visión negativa de sí mismos
con frecuencia pueden verse privados de retroalimentación interpersonal correctiva. Esto podría crear un círculo vicioso de
retroalimentación en el que la falta de honestidad interpersonal

la retroalimentación reduce la conciencia de las áreas que necesitan cambios de este modo

preservar los intercambios interpersonales negativos y aumentar las posibilidades de ostracismo social. La falta de
retroalimentación interpersonal correctiva se postula como uno de los principales factores que mantienen el OC
desadaptativo.

La baja apertura y la respuesta rígida se han relacionado con una pobre respuesta al tratamiento (Ehrlich y
Bauer, 1966; Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce y Rosie, 2002;
Ogrodniczuk, Piper, Joyce, McCallum y Rosie, 2003). Por ejemplo, se ha encontrado que la rigidez predice una mayor
gravedad de los síntomas, una hospitalización más prolongada y un pronóstico más pobre en una población de pacientes
psiquiátricos hospitalizados (Ehrlich y Bauer, 1966), y se ha informado que aquellos con poca apertura son cognitivos,
afectivos y constreñidos en el comportamiento ( para una revisión, ver McCrae y Costa, 1996). Se ha demostrado que las
personas con puntajes altos en las medidas de rigidez son menos creativas y divergentes en su forma de pensar (McCrae,
1987), es menos probable que se absorban en experiencias placenteras (Glisky, Tataryn, Tobias, Kihlstrom y McConkey,
1991), y menos conscientes de sus emociones (RD Lane, Quinlan, Schwartz, Walker y Zeitlin, 1990).

Se postula que la rigidez se expresa con frecuencia como perfeccionismo desadaptativo, un rasgo que involucra
estándares de rendimiento excesivamente altos e hiper preocupación por cometer errores (Dunkley, Zuroff y
Blankstein, 2003). Las personas con un alto perfeccionismo desadaptativo tienen más probabilidades de utilizar
estrategias de afrontamiento, como la retirada, la negación, la somatización y la culpa externa (Dunkley et al., 2003),
todas las estrategias comunes entre los clientes de OC. Conceptualmente similar al concepto de autocrítica o
autonomía de Sidney Blatt (Dunkley et al., 2003; Powers, Zuroff y Topciu, 2004), el perfeccionismo desadaptativo
consiste en temas asociados con inferioridad, indignidad, fracaso y culpa. Autocrítico

es más probable que las personas eviten la intimidad, se resistan a la revelación y experimenten
dificultades para resolver conflictos (Blatt, 1974; Blatt, D'Afflitti y Quinlan, 1976; Zuroff y Fitzpatrick, 1995). Hawley,
Ho, Zuroff y Blatt (2006), utilizando datos del Programa de Investigación Colaborativa para el Tratamiento de la
Depresión, mostraron que el perfeccionismo elevado predijo la tasa de cambio posterior en la depresión a lo largo
de la terapia; Curiosamente, las mejoras en la depresión se basaron en el desarrollo de una fuerte alianza
terapéutica (un enfoque de tratamiento primario en RO DBT), que luego predijo significativamente reducciones en
el perfeccionismo desadaptativo.

Además, las personas caracterizadas por el sobrecontrol poseen una capacidad superior para tolerar la angustia y la
capacidad de ignorar el dolor a corto plazo para lograr objetivos a largo plazo (TR Lynch y Mizon, 2011). La tolerancia a la
angustia se refiere a la capacidad de tolerar el afecto negativo o los estados psicológicos o físicos aversivos (Bernstein,
Trafton, Ilgen y Zvolensky, 2008). Se ha demostrado de manera sólida que las personas caracterizadas por un afrontamiento
poco controlado (por ejemplo, TLP) exhiben una pobre tolerancia a la angustia, que se manifiesta por una amplia gama de
comportamientos de evasión o evasión que funcionan para minimizar la angustia a corto plazo pero que conducen a
resultados negativos a largo plazo (RA Brown , Lejuez, Kahler, Strong y Zvolensky, 2005; Daughters et al., 2005; Nock &
Mendes, 2008). Sin embargo, se considera que demasiada tolerancia a la angustia es igualmente insalubre. El exceso de
angustia se define como una participación rígida u compulsiva en actividades que agotan o angustian la energía a pesar de
la evidencia que sugiere que el objetivo deseado puede ser inalcanzable o que la persistencia continua puede ser perjudicial
(por ejemplo, hacer ejercicio a pesar de las lesiones, restringir la comida a pesar de tener bajo peso; ver TR Lynch Y Mizon,
2011). Por lo tanto, el exceso de angustia no es lo mismo que la perseverancia de tareas saludables. Además, es poco
probable que el exceso de angustia se refuerce a través de reducciones en la excitación, porque no es un comportamiento
de escape. En cambio, es más probable que se vea reforzado por sentimientos de orgullo relacionados con el logro de una
meta a largo plazo o el éxito para evitar la tentación. El exceso de angustia se postula como una parte central del esfuerzo
compulsivo de OC y el orgullo secreto del autocontrol (por ejemplo, comer solo un cuadrado de chocolate, nunca se queja
cuando está bajo coacción y persevera a pesar de todas las probabilidades). Desafortunadamente, la sobrecarga de angustia
no se plantea
solo para ser agotador, pero también para conducir a una amplia gama de consecuencias socioemocionales negativas.

Finalmente, la evitación generalizada de riesgos no planificados, común entre los clientes de OC, se postula tanto para
reducir las oportunidades de un nuevo aprendizaje (es decir, aprender algo nuevo requiere arriesgarse) como para hacer que
la vida se vuelva rancia o aburrida cuando se vuelve habitual (por ejemplo, comer lo mismo todos los días puede volverse
aburrido). Esto también significa que la toma de riesgos de los individuos OC probablemente sea instrumental (es decir, lograr
un objetivo, corregir un error, defender lo que creen que es moralmente correcto) en lugar de relacional (es decir, dejar un
trabajo para pueden vivir más cerca de una novia, compartiendo con alguien sus miedos o dudas más profundos).

Señalización social: un nuevo mecanismo de cambio

La gran mayoría de las investigaciones sobre emociones se centran en procesos reguladores internos (ver Cromwell y
Panksepp, 2011, para observaciones relacionadas), estimulados por los avances tecnológicos que nos permiten mirar dentro
del cuerpo (por ejemplo, mediciones psicofisiológicas, imágenes cerebrales, mapeo de genes, evaluaciones neuroquímicas )
Sin embargo, una premisa importante de este libro y su manual de capacitación de habilidades es que hemos olvidado
nuestra naturaleza tribal. La supervivencia de nuestra especie dependía de que pudiéramos formar lazos sociales cercanos,
compartir recursos y trabajar juntos con individuos genéticamente no relacionados. Las intervenciones de RO DBT se basan
en una teoría neurobiosocial única que vincula la ciencia actual del comportamiento cerebral con el desarrollo de vínculos
sociales cercanos y comportamientos altruistas. Hablando en general, la teoría plantea la hipótesis de un mecanismo central
subyacente a RO DBT y postula (1) que los individuos OC están biológicamente programados para percibir situaciones
nuevas o desconocidas como peligrosas en lugar de gratificantes; (2) que su tendencia natural a enmascarar sus
sentimientos internos hace que sea menos probable que los clientes de OC formen lazos sociales cercanos con otros; y (3)
que los clientes de OC sufren consecuentemente un aislamiento social, soledad y angustia psicológica cada vez mayores,
como se postula en la siguiente secuencia de cinco pasos:

1. La mayor sensibilidad a la amenaza biotemperamental de un individuo OC aumenta su vigilancia ante la

amenaza, hiperactivando su excitación defensiva mediada por el SNS, así como sus sistemas de respuesta
al estrés, como el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA) y la lucha o huida la acción emocional urge.

2. La excitación defensiva hiperactivada del individuo OC al mismo tiempo desencadena la retirada del
PNS-VVC, haciendo que sea más difícil para él ingresar a su sistema de seguridad social basado en
neurobiología, que está asociado con sentimientos de satisfacción y compromiso social.24 Además, el
Se afirma que la inhibición crónica y la expresión falsa de la emoción del individuo OC han sido
reforzadas por las primeras influencias familiares y ambientales que sobrevaloraron la corrección y una
apariencia de control. El resultado final es que el canal de transmisión que necesita para intercambios
sociales prosociales y flexibles efectivos se ve afectado. Por lo tanto, el individuo OC, sin su conciencia
consciente, puede exhibir una expresión facial en blanco y puede mantener un silencio prolongado en
las afueras de un círculo de conversación,
 y comportarse de una manera forzada y excesivamente prosocial que no tiene sentido en su contexto social
inmediato.

3. La expresión inhibida o falsa de emoción del individuo OC influye no solo en sus funciones de transmisión de la
comunicación social sino también en sus funciones de recepción. Específicamente, la retirada del PNS-VVC se
postula para reducir sus comportamientos de respuesta empática al hacerlo menos sensible a las expresiones
faciales y vocales de los demás durante las interacciones sociales.

4. Las personas que interactúan con el individuo OC se excitan ansiosamente y prefieren no afiliarse con él.26
Por lo tanto, las predisposiciones biotemperamentales del cliente OC, combinadas con sus influencias
sociobiográficas, se postulan para traerle experiencias repetidas de ostracismo social, rechazo y exclusión de
un edad temprana, y para reducir simultáneamente sus oportunidades de recompensa hedónica o placer
durante los intercambios sociales.27 En resumen, el cliente OC trae sus prejuicios biotemperamentales y
sociobiográficos con él a las interacciones sociales, donde ejercen un impacto negativo en su señalización
social, así como en su recepción de comunicaciones de otros y, por lo tanto, aumentar su aislamiento social
y soledad y aumentar su riesgo de episodios repetidos de depresión.

5. Las repetidas interacciones sociales aversivas y poco gratificantes del individuo OC funcionan para asustarlo, es decir,
producen una especie de "efecto de encendido" y lo hacen más propenso a evaluar los estímulos sociales neutrales o
ambiguos como amenazantes, ya que las evaluaciones negativas repetidas tienden a encienda un ciclo de
negatividad a través de los efectos que el aumento de la excitación defensiva y la retirada del sistema de seguridad
social tienen en su señalización social y en su recepción de comunicaciones de otros.28 A medida que el ciclo se
repite, y a medida que el individuo OC se vuelve cada vez más evasivo, socialmente desamparado, aislado y
desmoralizado, reacciona con desesperación, depresión y quizás incluso con un comportamiento suicida (ver figura
2.2).

No nos sentimos conectados porque sentimos

seguro. Nos sentimos seguros porque sentimos
conectado.

Ahora lo sabes ...

En RO DBT, sentirse seguro, contento o relajado no es en sí mismo un precursor necesario de la salud psicológica, pero

puede pertenecer a una tribu. La forma en que nos sentimos es menos importante que la forma en que señalamos

nuestras intenciones a los demás.

No nos sentimos conectados porque nos sentimos seguros. Nos sentimos seguros porque nos sentimos conectados.
Las personas excesivamente controladas están predispuestas biotemperamentalmente a comportarse de manera tal
que las dejen desconectadas de su tribu y las pongan en alto riesgo de aislamiento social, soledad y angustia
psicológica.

Figura 2.2. El efecto de Kindling

 CAPÍTULO 3: Estrategias

de evaluación

Este capítulo está diseñado para proporcionar a los médicos (e investigadores) una visión general de las estrategias y
medidas de evaluación que se pueden utilizar para determinar en qué medida un individuo coincide con los prototipos.
características asociadas con la mala adaptación
sobre control. El capítulo comienza describiendo brevemente los principios básicos que subyacen a los enfoques de
evaluación RO DBT. Luego viene una revisión de los errores y supuestos de evaluación más comunes que pueden
dificultar la identificación del sobrecontrol desadaptativo. Luego se describe el protocolo de diagnóstico RO DBT OC, y el
capítulo termina con instrucciones futuras y una descripción completa de medidas específicas de OC y pautas de
puntuación.

Evaluación del sobrecontrol: un marco conceptual

Como se señaló anteriormente, una premisa subyacente importante de este libro es que la personalidad es importante
cuando se interviene con problemas crónicos o resistentes al tratamiento. Específicamente, la cronicidad significa la
fuerte posibilidad de disfunción de la personalidad, es decir, sesgos perceptuales y regulatorios habituales que están
sobrecontrolados o subcontrolados en la naturaleza. Cada uno de estos factores de personalidad superordinados, el
sobrecontrol (OC) y el subcontrol (UC), se postula para consistir en una serie de factores de orden inferior específicos del
dominio. Este enfoque es coherente con la investigación que ha identificado y descrito dos estilos de personalidad o de
afrontamiento superordinados similares que tienen relevancia para la psicopatología en general (ver Clark, 2005a;
Kendler, Prescott, Myers y Neale, 2003; Krueger, 1999; Krueger, Caspi, Moffitt, y Silva, 1998; Vollebergh et al., 2001;
Wright et al., 2012; Krueger y Markon, 2014):

1. Internalización (problemas de sobrecontrol)

2. Externalización (problemas de subcontrol)

De hecho, el DSM-5 (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013, p. 13; véase también el Instituto Nacional de
Salud Mental, nd), para alentar la investigación adicional de factores comunes, colocó a propósito la sección que
describe los trastornos depresivos (problemas de internalización) adyacentes a la sección que describe los trastornos
de ansiedad, mientras que la sección que describe los trastornos disruptivos, de control de impulsos y de conducta es
adyacente a la sección que describe los trastornos adictivos y relacionados con sustancias (problemas de
externalización). Además, los dominios de personalidad reflejados en el modelo alternativo DSM-5 para los trastornos
de personalidad (ver "Sección III: Medidas y modelos emergentes", en la Asociación Americana de Psiquiatría, 2013)
se ha demostrado que comprenden estos factores de orden superior (es decir, problemas de externalización e
internalización; ver Krueger y Markon, 2014).
 Sin embargo, dado que RO DBT se desarrolló para un espectro de trastornos que comparten características
fenotípicas y genotípicas centrales, en lugar de para una categoría de diagnóstico existente, no solo tuvimos que
desarrollar un tratamiento para abordar los déficits de OC sino que también tuvimos que desarrollar un medio confiable y
válido para clínicos para identificar afrontamiento desadaptativo desadaptativo en sus clientes. Aunque los aspectos del
prototipo de personalidad OC ciertamente se han descrito anteriormente, de diversas maneras (ver Haslam, 2011; Block &
Block, 1980), nuestro enfoque es distinto de la mayoría de los demás en que incorpora una gama más amplia de
determinantes potenciales, incluido el biotemperamento, influencias familiares y ambientales, conexión social, factores
neurorreguladores y estilo de autocontrol. Por lo tanto, el modelo RO DBT para diagnosticar el sobrecontrol desadaptativo
combina modelos dimensionales (diseñados para evaluar la gravedad de la disfunción y el biotemperamento en múltiples
dominios) con modelos prototipo (que facilitan decisiones clínicas de "bajo costo" mediante la asignación de un
diagnóstico categórico). Se basa en dos principios básicos:

1. La evaluación clínica debe guiarse, siempre que sea posible, por evidencia empírica.

2. La evaluación clínica debe servir para guiar la formulación de casos y facilitar la toma de decisiones en
la práctica clínica.

Las medidas y métodos recomendados en este capítulo reflejan estos objetivos. Sin embargo, antes de
comenzar este viaje, es importante que los evaluadores clínicos sean conscientes de los errores y suposiciones
comunes que ocurren al evaluar los problemas de sobrecontrol.

Errores comunes y suposiciones problemáticas

No distinguir el comportamiento privado del público

La idea de comportamiento público en lugar de privado no aparece en ningún sistema de diagnóstico de trastornos
mentales, como el DSM-5 (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013), ni en ningún modelo de psicopatología basado en
rasgos de personalidad (para una revisión de la actual modelos, ver Krueger y Markon, 2014). Además, no tener en cuenta
si un comportamiento desadaptativo se expresa en público o en privado es probablemente el factor más común que
subyace en el diagnóstico erróneo de sobrecontrol (en mi opinión). La palabra "público", en términos generales, se refiere a
cualquier comportamiento expresado en presencia de otra persona que no está en la familia inmediata de uno (o análogo
social similar), mientras que la palabra "privado" se refiere a cualquier comportamiento expresado en un entorno o situación
en el que creemos que somos inidentificables, anónimos o solos. Pero lo que sucede en privado puede ser muy diferente
de lo que sucede en público. Para las personas con OC, manifestaciones dramáticas de emoción (como berrinches y
gritos, también conocido como fuga emocional) con mayor frecuencia ocurren en entornos privados en lugar de públicos.
Los individuos de OC aborrecen exhibiciones públicas de emoción o comportamiento que pueden atraer atención o críticas
no deseadas; son altamente capaces de inhibir una respuesta abierta de comportamiento en público, si así lo desean. De
hecho, el hecho de que los evaluadores no distingan entre lo público y lo privado con respecto al entorno en el que se
expresa un comportamiento desadaptativo puede ser una de las razones principales por las que el OC a menudo se
diagnostica erróneamente. La fuga emocional en entornos públicos debe ser
se espera al menos ocasionalmente de personas con OC, especialmente en situaciones que se sienten anónimas
(como una demostración política) o donde se esperan fuertes manifestaciones de emoción o se sancionan
socialmente (como una sesión de terapia). Por lo tanto, cuando un individuo OC informa episodios de fuga emocional,
es importante explorar los aspectos de la señalización social del comportamiento determinando la magnitud de la
exposición pública, por ejemplo, así como su frecuencia, su intensidad y la medida en que un observador externo
consideraría que el comportamiento es anormal o inapropiado para el contexto (consulte “Evaluación de la fuga
emocional”, página 72).

Asumiendo que todo es lo que parece

Los individuos de OC, a pesar de sentirse a menudo muy ansiosos, deprimidos o angustiados por dentro, trabajan
duro para no dejar que otros lo vean por fuera, un fenómeno fuertemente relacionado con el tema público versus privado
que se acaba de discutir. Un individuo OC está fuertemente motivado para crear una persona pública que indique
competencia, obediencia y moderación, como se manifiesta en la negación o minimización de la angustia, y esta persona
pública hace que sea más difícil para otra persona (incluido un asesor) conocer los verdaderos sentimientos o intenciones
de que alguien sea evaluado por un trastorno de sobrecontrol. Por ejemplo, cuando dice: "Estaba un poco decepcionada",
en realidad puede querer decir "Estaba realmente molesta" o "Eso realmente dolió".

El evaluador también debe estar preparado para ampliar las preguntas de evaluación si parece que el individuo
está minimizando o está demasiado preocupado por responder preguntas correcta o exactamente. Por ejemplo, si la
persona comienza diciendo: "Solo quiero responder esto correctamente", el asesor podría responder: "Sé que esto
puede parecer importante y complicado". Pero, realmente, no hay una respuesta correcta o incorrecta. Lo importante es
que me digas cómo te sientes ". Del mismo modo, algunas personas con OC son tan autocríticas que pueden buscar
reiteradamente la afirmación de un asesor de que sus problemas son reales o significativos. El evaluador debe estar
atento a las oportunidades para validar la dificultad de los problemas informados al evaluar a los posibles clientes de
OC, ya que al hacerlo es más probable que estas personas revelen sus sentimientos.

Evaluar la fuga emocional

Las siguientes preguntas están diseñadas para ayudar a los evaluadores a distinguir entre lo público y lo privado con respecto a
las manifestaciones dramáticas de emoción y otros comportamientos problemáticos:

1. ¿En qué tipos de situaciones o situaciones ocurre este comportamiento problemático con mayor
frecuencia? Por ejemplo, ¿ocurre solo cuando estás solo? ¿Solo cuando estás cerca de familiares
directos? ¿Solo en situaciones en las que está seguro del anonimato o de no ser identificable?

¿Alguna vez ha ocurrido este comportamiento en público? Si es así, ¿fue claramente observable
para los presentes? ¿Cuántas personas estuvieron presentes?
 ¿Me puede mostrar, en este momento, lo que realmente hizo o dijo? ¿Qué
evidencia tienes que otros hayan notado?

¿Este tipo de exposición pública del comportamiento ocurre con frecuencia? Si es así,
¿con qué frecuencia?

2. ¿Hasta qué punto te esfuerzas por mantener este comportamiento en secreto? ¿En qué medida planifica

con anticipación o hace preparativos antes de participar en este comportamiento, para

garantizar el anonimato?

¿Tiene cuidado de participar en este comportamiento solo en situaciones o circunstancias

en las que, si alguna vez lo observaron, podría negar el comportamiento de manera plausible?

¿Se ha esforzado por inhibir la expresión del problema de comportamiento en público

pero ha fallado repetidamente en evitarlo, a pesar de las buenas intenciones de su parte?

¿Cuántas personas saben acerca de este problema de comportamiento? ¿Alguien fuera

de su familia inmediata sabe sobre este problema de comportamiento?

¿En qué medida el comportamiento en el que participaste se consideraría de

conocimiento público? ¿Las personas que lo conocen (fuera de su familia inmediata) se
sorprenderían o sorprenderían si supieran que usted se comporta de esta manera?

¿Con qué frecuencia ha discutido este problema de comportamiento con otra

persona? ¿Con quién? ¿Qué tipo de relación tiene esta persona contigo? ¿Alguna vez
le ha dicho al azar a alguien que no conocía, como alguien que acababa de conocer en
el autobús o un conocido casual, sobre su comportamiento problemático? C

¿Con qué frecuencia este comportamiento ha requerido la intervención médica o

psicológica inmediata de agencias externas, como la sala de emergencias de un hospital, un
centro de crisis, un departamento de policía u otras agencias gubernamentales?

a A menudo, lo que una persona de OC informa como comportamiento ruidoso o vergonzoso no sería considerado por otras
personas.

b Esto sugeriría un comportamiento poco controlado.

 c Las personas con OC en general evitan hablar sobre problemas con otras personas, las excepciones principales son los
terapeutas, los médicos y los familiares inmediatos. Es poco probable que revelen espontáneamente secretos o problemas a
las personas que acaban de conocer o que no conocen bien.

d La mayoría de las personas con OC tienen menos probabilidades de mostrar un comportamiento de crisis que requiere una intervención

externa inmediata. En cambio, cuando necesitan ayuda, es más probable que planeen cuidadosamente su comportamiento de búsqueda de

ayuda.

Además, el asesor debe ser consciente de que muchas personas con OC en general, incluidos los clientes
de OC, desean complacer a sus asesores (o sus terapeutas) y, por lo tanto, intentar proporcionar las respuestas
que imaginan que sus asesores o terapeutas desean escuchar. También pueden sentir un sentido de obligación
moral de informar cada posible dificultad que hayan experimentado. Por ejemplo, una persona de OC a la que se
le preguntó sobre la impulsividad informó que era demasiado comunicativa y sin tacto, compró ropa que no
necesitaba y tuvo episodios impulsivos de beber y fumar marihuana. Sin embargo, tras un examen más
exhaustivo, resultó que había fumado marihuana solo una vez, y su supuesta embriaguez se había limitado a unos
pocos casos de intoxicación leve cuando era estudiante universitaria. Además, su comportamiento hablador y sin
tacto nunca había sido extremo;

Además, el evaluador debe esperar que las personas con OC respondan preguntas sobre sus Experiencia
emocional con declaraciones que reflejan no emocional pensamientos
sobre ellos comportamiento. Por ejemplo, una mujer, consultada sobre su estado de ánimo, dijo: “¿Me siento deprimida o
deprimida? Bueno, realmente trato de superar mi depresión. Intenta adelantarte. Me levanto más temprano de lo que
quisiera y empiezo a desayunar. Entonces no me siento tan deprimido ". En este caso, el individuo no respondió
directamente la pregunta; en cambio, informó sobre sus pensamientos sobre su bajo estado de ánimo y sus intentos de
regularlo o controlarlo. En esta situación, el asesor debe redirigir al cliente a la pregunta original, y al mismo tiempo
comunicarle que es aceptable sentirse deprimido o deprimido (en otras palabras, que no está mal o es socialmente
indeseable informar con precisión el estado de ánimo).

Es común que las personas con OC reporten cambios de humor o estados de ánimo inestables. Sin embargo, después de un
examen más detallado, a menudo se observa que estos cambios son de un estado de ánimo muy bajo a uno moderadamente bajo y no
necesariamente de un estado de ánimo bajo a alto, o de un estado de ánimo bajo a normal. Los clientes de OC rara vez experimentan
estados de ánimo muy positivos. Por lo tanto, el evaluador debe pedirles a los clientes potenciales de OC que comparen sus estados de
ánimo actuales con sus estados de ánimo durante los períodos en que se sintieron más "normales", y con sus estados de ánimo
durante los períodos en que sintieron algo de alegría. Si no pueden recordar tales períodos, el evaluador debe pedirles que imaginen a
alguien que conocen que parece tener un estado de ánimo normal (en términos de tristeza y felicidad) y que usen a esta persona como
una base de comparación de cómo creen que son. haciendo.

El evaluador debe evitar basar una decisión de diagnóstico únicamente en las descripciones verbales del individuo
de su comportamiento. Obteniendo adicional información de la familia
los miembros u otras personas que conocen al individuo pueden ser muy útiles. Siempre que sea posible, el
evaluador debe pedirle a la persona que demuestre o muestre lo que informó
el comportamiento realmente se parecía. Por ejemplo, un hombre informó ataques explosivos de ira intensa con
sus colegas en el trabajo, y describió este comportamiento como "rabia". Cuando el asesor le pidió que
demostrara cómo es la ira, se sentó en su silla, adoptó una expresión plana y dijo con calma, en un tono
recortado: "No me gusta lo que estás haciendo". En este caso, el uso del individuo de la palabra "ira" tenía la
intención de describir con precisión cómo se había comportado; sin la demostración, sin embargo, es probable que
el evaluador hubiera quedado con una impresión completamente diferente. Por lo tanto, es importante que el
asesor no asuma que él y la persona que está evaluando hablan el mismo lenguaje emocional. Cuando un
individuo describe su comportamiento como altamente dramático, explosivo, impulsivo, arriesgado o indignante,

También es importante que el evaluador reconozca que el entorno terapéutico es un tipo único de entorno
social, que viene con su propio conjunto de reglas, valores, normas y expectativas con respecto al
comportamiento. Por ejemplo, una expresión de emoción extrema durante una sesión de terapia (o una evaluación
diagnóstica) se considera apropiada, mientras que el mismo comportamiento estaría mal visto si se exhibiera en
un autobús. Por lo tanto, un individuo que está siendo evaluado por un trastorno de control excesivo puede
expresar emociones extremas (como llanto o ideación suicida) durante una sesión de evaluación o terapia, pero
rara vez puede expresar emociones o sentimientos similares fuera del contexto terapéutico o fuera de su familia
inmediata. Los encuentros anteriores con proveedores de atención médica también pueden haber reforzado
señales sociales desadaptativas tan relevantes como colgar la cabeza,

Asumiendo que la autolesión es siempre impulsiva

Uno de los errores de evaluación más comunes que hemos observado a lo largo de los años se refiere a la historia clínica sobre el

comportamiento autolesivo no suicida (NSSI). Se supone comúnmente que las autolesiones ocurren exclusivamente entre individuos caracterizados por

un bajo autocontrol y un alto comportamiento impulsivo dependiente del estado de ánimo, como en el trastorno límite de la personalidad. Sin embargo, la

creciente investigación empírica sugiere lo contrario. Varios estudios han demostrado que la autolesión intencional es un comportamiento complejo que

cumple una variedad de funciones, la mayoría de las veces la regulación del afecto negativo y el auto castigo, y no debe considerarse únicamente como

dependiente del estado de ánimo, impulsivo o de búsqueda de atención o sensación. comportamiento (Klonsky, 2007; Nock, 2009). De hecho, la

autolesión es marcadamente frecuente en los trastornos que caracterizan el sobrecontrol, como la distimia, la depresión, la anorexia nerviosa, y

trastornos de la personalidad del grupo A (Claes, Klonsky, Muehlenkamp, ​Kuppens y Vandereycken, 2010; Ghaziuddin, Tsai y Ghaziuddin, 1991;

Hintikka et al., 2009; Klonsky, Oltmanns y Turkheimer, 2003; Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Richardson y Prinstein, 2006; Selby, Bender, Gordon, Nock y

Joiner, 2012). El comportamiento autolesivo de OC se caracteriza por planificar con bastante anticipación el comportamiento autolesivo. Ocurre casi

exclusivamente en privado, y rara vez requiere atención médica. En general, la autolesión por OC se puede distinguir por su premeditación, no

dependiente del estado de ánimo relativamente Gordon, Nock y Joiner, 2012). El comportamiento autolesivo de OC se caracteriza por planificar con

bastante anticipación el comportamiento autolesivo. Ocurre casi exclusivamente en privado, y rara vez requiere atención médica. En general, la

autolesión por OC se puede distinguir por su premeditación, no dependiente del estado de ánimo relativamente Gordon, Nock y Joiner, 2012). El

comportamiento autolesivo de OC se caracteriza por planificar con bastante anticipación el comportamiento autolesivo. Ocurre casi exclusivamente en

privado, y rara vez requiere atención médica. En general, la autolesión por OC se puede distinguir por su premeditación, no dependiente del estado de

ánimo relativamente
naturaleza privada, lo que significa que las autolesiones por CO tienen menos probabilidades de estar motivadas por un deseo de atención.

Una gran parte del comportamiento de OC puede provenir de procesos de

receptores sensoriales y gobernados por reglas que son
relativamente libre de emociones.

Asumiendo que todo lo importante es emocional

Es importante que el evaluador no asuma que todos los comportamientos problemáticos dependen
necesariamente del estado de ánimo, o que siempre representan alguna forma de afrontamiento de evasión o
evasión. Como se discutió en el capítulo 1, las personas con OC tienen más probabilidades de involucrarse en un
enfrentamiento de enfoque excesivo que en un enfrentamiento de evitación excesiva. Sus cerebros están
programados para ignorar el dolor a corto plazo en aras de lograr una ganancia a largo plazo. Por ejemplo, es
improbable que un individuo OC posponga una tarea importante simplemente porque provoca molestias, y es más
probable que trabaje obsesivamente para completar la tarea, incluso cuando está claro que sería mejor descansar
o evitar la tarea por completo.

Juzgar un libro por su portada y asumir que todos los riesgos son iguales

A pesar de su estilo de afrontamiento excesivamente controlado, muchos individuos de OC se describen a sí mismos

como rebeldes o adoptan un estilo excéntrico de vestimenta o comportamiento que parece superficialmente poco
convencional, dramático o liberado. Por ejemplo, pueden tener puntos de vista políticos o filosóficos apasionados y poco
convencionales, pueden tener tatuajes o piercings, y pueden descartar la necesidad de seguir las reglas sociales. Sin
embargo, a pesar de la naturaleza aparentemente no controlada de estas señales sociales, un "rebelde" OC puede
diferenciarse por el grado en que la planificación está involucrada en sus actividades rebeldes (como en un discurso
ensayado o una protesta programada) y también en la medida en que tales actividades dependen de seguir reglas, mantener
puntos de vista rígidamente dogmáticos o adherirse ciegamente a una ideología.

El comportamiento de toma de riesgos en las personas con OC

tiende a ser instrumental en lugar de relacional: se trata de clavar
algo en lugar de abrirse
arriba.

Para un individuo OC, la necesidad de parecer competente y en control es generalizada y estable; no

depende del estado de ánimo, estado o contexto. En contraste, el individuo subcontrolado, como el individuo con
trastorno límite de la personalidad, es aparentemente
competente, lo que significa que su "control de impulsos en el consultorio del terapeuta no puede
generalizar a entornos externos ”(Linehan, 1993a, p. 81). La diferencia principal radica en el
variabilidad de competencia y autocontrol; es decir, el individuo subcontrolado es incapaz de mantener un
comportamiento competente y autocontrol durante largos períodos de tiempo, mientras que el individuo OC está
predispuesto biotemperamentalmente a estar altamente limitado y se refuerza intermitentemente para ser
autocontrolado, independientemente de cuán angustiosa pueda ser una situación parecer. Por lo tanto, cuando se
evalúa un cliente potencial de OC, es importante determinar en qué medida un comportamiento riesgoso, rebelde
o impulsivo reportado ocurrió espontáneamente y sin mucha previsión en lugar de haber sido planificado y
ensayado de antemano (por ejemplo, el paracaidismo, por ejemplo, un riesgo cuidadosamente planeado). De
hecho, muchas personas con OC se deleitan en sus habilidades para tomar riesgos, con bastante razón, Sin
embargo, un análisis más detallado muestra que los tipos de riesgos que tienden a informar casi siempre han
implicado alguna forma de premeditación. Además, el comportamiento de toma de riesgos OC, en lugar de estar
motivado por el deseo de evitar la angustia o el conflicto, a menudo está motivado por un deseo de controlar o
dominar los recursos o de ganar poder o estatus sobre los demás para lograr un personal a largo plazo objetivo
(como cuando el CEO de una empresa se arriesga a comprar un competidor). Por lo tanto, las personas con OC
también son más propensas a informar que corren riesgos que implican luchar y ganar en lugar de los riesgos que
implican la divulgación de sentimientos o dudas genuinas para fomentar la intimidad. En general, como se explica
en el capítulo 2,

El protocolo de diagnóstico OC: diagnóstico de sobrecontrol, paso a paso

El protocolo de diagnóstico para OC, organizado en tres pasos secuenciales, está diseñado para una fácil integración en la práctica clínica. Como se

mencionó anteriormente, combina modelos dimensionales con modelos prototipo. Nuestro enfoque comparte características con el sistema politetico

utilizado en el DSM-5 para evaluar el trastorno de la personalidad (American Psychiatric Association, 2013). Por ejemplo, según el DSM-5, un cliente

debe cumplir con cinco de nueve posibles criterios sintomáticos para ser diagnosticado con trastorno límite de la personalidad, un enfoque de evaluación

mediante el cual muchas combinaciones de síntomas conducen a la misma etiqueta o diagnóstico categórico, y todos No es necesario cumplir nueve

criterios. Del mismo modo, el enfoque esbozado en esta sección del capítulo está diseñado para que el evaluador identifique a los clientes de OC sobre

la base de varias combinaciones de "síntomas" o comportamientos, que superan un punto de corte en el que el diagnóstico de OC se considera

clínicamente significativo. Es importante tener esto en cuenta porque una persona aún puede ser diagnosticada como OC sin cumplir con todos los

criterios; Hay muchas combinaciones de comportamientos o síntomas que pueden sumar un diagnóstico de OC. Nuestro enfoque, similar al modelo

alternativo DSM-5 para los trastornos de la personalidad (ver "Sección III: Medidas y modelos emergentes", en la Asociación Americana de Psiquiatría,

2013), también permite calificaciones de gravedad derivadas empíricamente de las medidas de rasgos, un aspecto integral de evaluación. Sin embargo,

es importante recordar que no existe una herramienta de evaluación perfecta para ningún tipo de trastorno. Es importante tener esto en cuenta porque

una persona aún puede ser diagnosticada como OC sin cumplir con todos los criterios; Hay muchas combinaciones de comportamientos o síntomas que

pueden sumar un diagnóstico de OC. Nuestro enfoque, similar al modelo alternativo DSM-5 para los trastornos de la personalidad (ver "Sección III:

Medidas y modelos emergentes", en la Asociación Americana de Psiquiatría, 2013), también permite calificaciones de gravedad derivadas

empíricamente de las medidas de rasgos, un aspecto integral de evaluación. Sin embargo, es importante recordar que no existe una herramienta de

evaluación perfecta para ningún tipo de trastorno. Es importante tener esto en cuenta porque una persona aún puede ser diagnosticada como OC sin

cumplir con todos los criterios; Hay muchas combinaciones de comportamientos o síntomas que pueden sumar un diagnóstico de OC. Nuestro enfoque, similar al modelo alternativo

Paso 1
 En el paso 1 del protocolo de diagnóstico de OC, el cliente potencial de OC completa tres medidas breves de
autoinforme que tardan aproximadamente quince minutos en completarse y pueden ser parte de una batería de
medidas de autoinforme (que incluyen, por ejemplo, datos demográficos, clasificaciones de angustia y medidas de
funcionamiento ocupacional o interpersonal) que los clientes deben completar de forma rutinaria antes de la primera
reunión con un terapeuta (para los médicos e investigadores interesados, nuestro equipo de investigación también ha
creado una lista complementaria de medidas de OC, que incluye medidas de ambas hipótesis mecanismos y
resultados):

1. Evaluación de estilos de afrontamiento: Lista de verificación de pares de palabras (consulte el apéndice 1 para obtener una copia de esta

medida y sus instrucciones de calificación)

2. Necesidad personal de medida de estructura

3. Cuestionario de aceptación y acción – II

Evaluación de estilos de afrontamiento: Lista de verificación de pares de palabras (ASC-WP)

La medida de autoinforme ASC-WP utiliza palabras y frases combinadas derivadas de la investigación que examina
los términos descriptivos de la personalidad (ver Ashton, Lee y Goldberg, 2004; Goldberg y Kilkowski, 1985). El ASC-WP no
debe considerarse una medida de psicopatología, sino más bien una medida de la medida en que una persona se inclina
hacia un estilo de personalidad y un estilo de afrontamiento excesivamente controlados o subcontrolados. Alguien puede
estar contento con su vida y, sin embargo, obtener puntajes extremadamente altos en el control excesivo o el control
insuficiente; por lo tanto, el ASC-WP se puede usar en entornos no clínicos.

Para cada conjunto de palabras o frases emparejadas, la persona que completa el ASC-WP coloca una
marca de verificación en la casilla junto a la que mejor lo describe, y cada par en la medida completada debe tener
solo una de las casillas marcadas. Este enfoque de elección forzada está diseñado para mitigar la falsificación de
una respuesta supuestamente buena o socialmente deseable (puede ser útil explicar de antemano que no hay una
respuesta correcta o un mejor estilo de comportamiento). También es importante decirle a las personas que
completan el ASC-WP que deben basar sus elecciones en cómo están ahora, no en cómo les gustaría ser (es
decir, la elección de una palabra o frase debe reflejar el yo real del individuo). , no un yo idealizado o deseado). Si
alguien tiene dificultades para saber si una palabra o frase en particular lo describe, pregúntele si la otra palabra o
frase en el par encajaría mejor. A algunas personas también les resulta útil considerar cómo sus amigos,
compañeros, colegas o miembros de la familia podrían verlas en términos de un par de palabras o frases en
particular, especialmente cuando les resulta difícil hacer esa evaluación ellos mismos.

Diez características prototípicas principales de individuos sobrecontrolados

La siguiente lista de características prototípicas de OC se puede utilizar para guiar las entrevistas clínicas y la planificación del
tratamiento:

1. Acción independiente del estado de ánimo; alta tolerancia a la angustia; alta capacidad de perseverancia;
capacidad superior para retrasar la gratificación
 2. Alto sentido de obligación social y obediencia; voluntad de hacer sacrificios para cuidar
a los demás o hacer lo que se considera lo correcto

3. Ensayo compulsivo, premeditación y planificación.

4. Seriedad; inexcitabilidad; expresión emocional restringida; tendencia a no dejarse impresionar

fácilmente

5. Centrarse en el rendimiento; participación frecuente en comparaciones sociales; competitividad secreta

6. Manera distante y distante; lentitud para calentarse; posible sentimiento de ser diferente de los
demás o desapegado de los demás; baja conectividad social

7. Comportamiento autolesivo que tiende a planificarse con mucha anticipación, a ocurrir en privado y rara
vez requiere atención médica inmediata.

8. Capacidad superior para el procesamiento centrado en los detalles; alto grado de certeza moral; creencia de
que hay una manera correcta e incorrecta de hacer las cosas

9. Estados de ánimo positivos vinculados a la sensación de logro (como resistir la tentación,

detectar errores o dominar las circunstancias)

10. Aversión al centro de atención; gran esfuerzo para evitar manifestaciones públicas de emociones no
planificadas y no ensayadas; arrebatos de ira y manifestaciones de emoción desregulada en privado o entre
otros muy familiares

En el momento de escribir este artículo, no existe una puntuación límite para determinar si una persona se inclina más hacia
un estilo de afrontamiento excesivamente controlado o menos controlado. En cambio, el ASC-WP debe verse como una
oportunidad para la exploración individual del estilo de personalidad. La mayoría de las personas que se convierten en clientes de
OC marcarán las casillas junto a las palabras y frases que describen las características de OC, por lo que los médicos encontrarán
la interpretación de los puntajes ASC-WP de estas personas directamente.

El ASC-WP también se puede usar a veces para generar discusión cuando un cliente en particular parece estar
luchando por conocer su estilo. Sin embargo, la mayoría de las veces esto no es necesario; en nuestra experiencia, la
mayoría de las personas que se convierten en clientes OC se identifican fácilmente como excesivamente controladas
(consulte "Mejorar la participación del cliente a través de la orientación y el compromiso", capítulo 5).

Medida de necesidad personal de estructura (PNS)

La medida PNS de once ítems consta de dos subescalas, "Deseo de estructura" y "Respuesta a la falta de estructura",
ambas que reflejan rasgos centrales de OC. Las preguntas se responden mediante una escala Likert que varía de 1
("totalmente en desacuerdo") a 6 ("totalmente de acuerdo").
 Las propiedades psicométricas de la medida PNS han demostrado ser excelentes, y sus autores
proporcionan una copia gratuita (ver Neuberg y Newsom, 1993); también se proporcionan instrucciones de
puntuación, con "PNS alto" definido como un puntaje promedio de
3.5 o superior. Se ha demostrado que las personas con puntajes altos en la medida PNS tienen varias características asociadas
con el afrontamiento excesivamente controlado:

Menor probabilidad de cambiar las creencias frente a nueva información (poca apertura) Mayor probabilidad

de estereotipos

Preferencia por eventos sociales estructurados en lugar de no estructurados Alto enfoque en

el desempeño

Además, se ha demostrado que un deseo rígido de estructura, según lo determinado por la medida PNS, mejora en
función del entrenamiento de habilidades RO DBT (ver Keogh et al., 2016).

Cuestionario de aceptación y acción – II (AAQ-II)

El AAQ-II (FW Bond et al., 2011) es una escala de siete ítems que mide la inflexibilidad psicológica. Las preguntas se
responden a través de una escala Likert que varía de 1 ("nunca verdadero") a 7 ("siempre verdadero"). Una puntuación
AAQ-II superior a 24 indica la presencia de afrontamiento desadaptativo e inflexible y angustia psicológica comórbida.

Se ha demostrado que el AAQ-II tiene excelentes propiedades psicométricas en una variedad de muestras
diferentes. Los niveles más altos de inflexibilidad psicológica, medidos por el AAQ-II, están relacionados con niveles más
altos de depresión, ansiedad y angustia psicológica general y predicen el futuro funcionamiento desadaptativo.

Paso 2
En el paso 2 del protocolo de diagnóstico OC, el evaluador clínico (o terapeuta) realiza una entrevista diagnóstica
estructurada o semiestructurada, una práctica clínica estándar. En el caso de que se emplee un formato no
estructurado, el evaluador debe estar atento a las declaraciones que sugieran la presencia de un estilo de afrontamiento
excesivamente controlado. Por ejemplo, si un individuo informa comportamientos obsesivos, el evaluador debe hacer un
seguimiento con preguntas informadas por los criterios de diagnóstico para el trastorno obsesivo compulsivo y el
trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad para determinar si alguno de estos trastornos está presente. Las
siguientes preguntas pueden facilitar este proceso:

¿Crees que es importante hacer las cosas correctamente o de la manera correcta? ¿Eres

perfeccionista?

¿Eres cauteloso y cuidadoso sobre cómo haces las cosas? ¿Prefieres

orden y estructura? ¿Estás organizado? ¿Te gusta planificar con

anticipación? ¿Piensas antes de actuar?

¿Eres capaz de retrasar la gratificación? ¿Eres capaz de inhibir fácilmente un impulso? ¿Te

consideras concienzudo? ¿Eres obediente?

 ¿Estás tranquilo, restringido o reservado por naturaleza? ¿Es difícil

impresionarte?

¿Toma tiempo llegar a conocerte?

¿Es probable que no reveles tu opinión de inmediato sino que esperes hasta conocer a alguien mejor?

Si la entrevista está estructurada, el evaluador puede utilizar medidas como la Entrevista clínica estructurada
para DSM-5 (Primero, Williams, Karg y Spitzer, 2015), la Entrevista clínica estructurada para Trastornos de
personalidad del Eje II del DSM-IV (Primero, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1997), y el Examen internacional
del trastorno de la personalidad (Loranger, Janca y Sartorius, 1997). Los trastornos de personalidad OC Axis II se
incluyen en los trastornos de personalidad del Grupo A del DSM (paranoico, esquizoide y esquizotípico) y los
trastornos de personalidad del Grupo C (obsesivo-compulsivo, evitativo y posiblemente dependiente). Las principales
características compartidas entre los trastornos de personalidad OC son las siguientes:

Fuertes deseos de controlar el entorno propio Expresión

emocional reservada

Interacciones sociales limitadas e interacciones distantes o distantes Rigidez

cognitiva y conductual

Los trastornos OC Eje I en el DSM-5 están representados por trastornos del espectro autista, anorexia nerviosa,
trastornos de ansiedad resistentes al tratamiento (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizada que no responde al
tratamiento), trastornos depresivos crónicos o resistentes al tratamiento (por ejemplo, trastorno depresivo persistente o
distimia que no responde al tratamiento), formas crónicas de trastorno de rumiación, trastorno de ansiedad social o fobia
social y trastorno de síntomas somáticos. El control excesivo desadaptativo también puede ser la base de trastornos en la
adolescencia que muestran un cumplimiento deficiente de los protocolos de tratamiento estándar, especialmente cuando
tienen un inicio muy temprano (por ejemplo, trastorno obsesivo compulsivo de inicio temprano, especialmente con tics y
trastornos somatomorfos de inicio temprano).

El paso 2 del protocolo de diagnóstico es opcional. Se incluye aquí porque es una práctica estándar en la mayoría
de las clínicas y proporciona información adicional que puede ayudar al proceso de evaluación. Sin embargo, es
importante enfatizar que OC puede diagnosticarse de manera confiable sin este paso.

Paso 3
El paso 3 del protocolo de diagnóstico dura aproximadamente siete minutos y ocurre después de que la
entrevista clínica se ha completado y el cliente potencial de OC ha abandonado la sala donde se realizó la
evaluación. En este punto, el clínico completa dos medidas:

1. La escala de calificación de rasgos OC clasificada por el médico, formularios 3.1 y 3.2 (ver apéndice 2)
 2. La Escala de Calificación de Prototipo Global Sobrecontrolada, formas 3.3 y 3.4 (ver apéndice 3)

La escala de calificación de rasgos OC clasificada por el médico (OC-TS), formularios 3.1 y 3.2

El OC-TS utiliza una escala de calificación de rasgos globales de siete puntos para evaluar ocho rasgos de personalidad que
proporcionan una estimación de "caseness", o la medida en que un individuo es una coincidencia cercana para cada uno de los ocho
rasgos de OC. El formulario 3.1 proporciona instrucciones de puntuación y descripciones de los ocho rasgos principales de OC, y el
formulario 3.2 proporciona una copia de la medida misma. Un puntaje de 6 o 7 denota “caseness” para un rasgo particular, y un puntaje
total de 40 o más en el instrumento en su conjunto refleja un mayor comportamiento global de CO. La investigación que examina las
propiedades psicométricas de esta escala está actualmente en progreso. La escala también se puede utilizar también como
complemento para fines de planificación del tratamiento.

La Escala de Control de Prototipos Globales Sobrecontrolada (OC-PRS), Formularios 3.3 y

3.4

El OC-PRS se basa en modelos prototipo de evaluación de la personalidad (ver Westen, DeFife, Bradley y
Hilsenroth, 2010). Fue desarrollado y basado en parte en enfoques centrados en la persona que se centran en la
configuración de los rasgos de personalidad dentro de un individuo (Chapman y Goldberg, 2011; Goldberg, 1993;
McCrae y Costa, 1997; Westen et al., 2010; Asendorpf, 2006 ) y plantillas de medición desarrolladas por Drew
Westen y sus colegas (Westen et al., 2010). El OC-PRS aborda los cuatro déficits centrales de OC discutidos en
detalle en el capítulo 1:

1. Déficit de déficit en receptividad y apertura.

2. Déficits en la respuesta flexible

3. Déficits en la conciencia emocional y la expresión emocional.

4. Déficits en la formación de relaciones íntimas interpersonales.

El evaluador que completa el formulario 3.3 del OC-PRS utiliza una clave de 5 puntos para calificar la
similitud general entre un cliente potencial de OC y cada uno de los ocho párrafos descriptivos prototípicos de OC.
Como lo señalaron Westen et al. (2010, p. 483), “Para fines de comunicación, las calificaciones de 4 o 5 denotan
un diagnóstico categórico ('caseness'), y una calificación de 3 se traduce en 'características' o subliminal. La idea
es que el evaluador evalúe al cliente OC potencial en términos de cada párrafo descriptivo como un todo en lugar
de contar los síntomas individuales. Se ha demostrado que este formato proporciona datos de diagnóstico
completos y evita los problemas asociados con listas memorizadas de síntomas y con puntos de corte arbitrarios o
variables entre los trastornos (Westen et al., 2010). El evaluador marca la casilla correspondiente debajo de cada
uno de los párrafos descriptivos y suma los números; una puntuación total de 17 o más indica OC. Con la práctica,
el instrumento se puede completar en cinco o seis minutos, y se puede repetir durante el curso del tratamiento para
controlar la mejoría clínica.

Para un individuo con un puntaje general de 17 o más en el formulario 3.3 del OC-PRS, el evaluador puede
usar el formulario 3.4 para determinar si el individuo, ahora prototipo
OC, cumple los criterios para dos subtipos de señalización social de OC, el demasiado desagradable
subtipo y el demasiado agradable El subtipo, que difiere principalmente en términos de cómo el individuo OC quiere ser
percibido por otros, es decir, el formulario 3.4 aborda la personalidad pública del individuo OC. Las instrucciones de
puntuación son similares a las del formulario 3.3. Identificar el subtipo de OC de un cliente puede ser muy útil en la
planificación y focalización del tratamiento. Por ejemplo, los individuos de OC cuyos rasgos coinciden con el subtipo
excesivamente agradable necesitan aprender a expresar la ira directamente en lugar de mantenerla encerrada; por el
contrario, aquellos cuyos rasgos coinciden con el subtipo excesivamente desagradable necesitan aprender cómo revelar su
vulnerabilidad a los demás en lugar de pretender compulsivamente ser imperturbables o fuertes. Para obtener más
información sobre estos dos subtipos y estrategias de tratamiento efectivas con respecto a ellos, consulte el capítulo 9.

Direcciones futuras

Obviamente, uno de los desafíos a los que se enfrentó nuestro equipo cuando desarrollamos RO DBT para los trastornos de
sobrecontrol fue que había una vasta literatura que examinaba el afrontamiento sobrecontrolado y construcciones similares, pero
aún no se había desarrollado una medida integral de afrontamiento sobrecontrolado que incluyera todos los elementos de
nuestro modelo. . Como tal, nuestro equipo de investigación, en colaboración con colegas de ideas afines (como Lee Anna
Clark), inició una línea de investigación separada destinada a desarrollar y validar varias medidas nuevas que capturaron cómo
conceptualizamos el control excesivo desadaptativo. Por ejemplo, la investigación que examina la utilidad de un nuevo
cuestionario de detección de autoinforme para el sobrecontrol está en progreso, al igual que el trabajo sobre medidas que
examinan los mecanismos hipotéticos de cambio.

Además, un área nueva e interesante de investigación se refiere al desarrollo de esquemas de codificación no

verbales confiables y válidos para evaluar en qué medida un individuo se involucra naturalmente en comportamientos de
señalización prosocial durante las interacciones con otros (por ejemplo, sonreír con frecuencia, ofrecer movimientos de
cejas). y usando un tono cálido de voz). Se espera que tales esquemas de codificación puedan usarse para aumentar las
evaluaciones de diagnóstico, así como para evaluar los mecanismos hipotéticos de cambio vinculados a una mejor
señalización social. Con este fin, nuestro equipo de investigación desarrolló el Esquema de codificación de participación
social no verbal (Greville-Harris, Hempel, Karl, Dieppe y Lynch,

2016), que se utiliza para codificar ocho comportamientos no verbales (mirada, sonreír, fruncir el ceño, reír y cuatro patrones
diferentes de movimientos de la cabeza). Las modificaciones de este instrumento están en progreso en nuestro laboratorio e
incluyen métodos mejorados para codificar comportamientos prosociales no verbales específicos de RO enseñados en el
tratamiento.

Ahora lo sabes ...

El sobrecontrol es una construcción de personalidad multidimensional que puede evaluarse de manera confiable en
entornos clínicos y usarse como base para guiar las decisiones de tratamiento. Los rasgos asociados con los
trastornos de sobrecontrol a veces se toman como evidencia de otros trastornos, incluidos los trastornos de bajo
control, debido a errores y suposiciones de los evaluadores.
Se encuentra disponible un protocolo de tres pasos para diagnosticar el sobrecontrol. Combina modelos dimensionales con
modelos prototipo, y utiliza las medidas de autoinforme de clientes potenciales de OC junto con las entrevistas de
diagnóstico y las medidas posteriores a la entrevista realizadas por un asesor.
 CAPÍTULO 4:

Descripción general de los supuestos, la estructura y los objetivos de la terapia

Después de que un cliente haya sido evaluado con el protocolo descrito en el capítulo 3, y después de que se
haya determinado que el cliente cumple con los criterios de sobrecontrol desadaptativo, el siguiente paso es iniciar
el tratamiento. Este capítulo ofrece una breve descripción de los supuestos terapéuticos, los componentes
estructurales y los objetivos de tratamiento utilizados en RO DBT para los trastornos de sobrecontrol. El capítulo
comienza describiendo brevemente los principios básicos que subyacen a la postura terapéutica RO DBT y luego
describe los supuestos centrales que guían el tratamiento y proporciona una visión general de la estructura del
tratamiento. Las estrategias, protocolos o habilidades específicas que se abordan brevemente en este capítulo se
tratan en detalle en capítulos posteriores. Es importante tener en cuenta que el capítulo se centra principalmente
en el tratamiento ambulatorio RO DBT,

Las personas que pueden retrasar la gratificación, hacer planes, persistir en actividades onerosas para lograr
objetivos a largo plazo y comportarse concienzudamente son muy valoradas en la mayoría de las comunidades.
Son los hacedores, los ahorradores, los planificadores y los reparadores: las personas que ves trabajando hasta
tarde en la noche y luego se levantan temprano para asegurarse de que las cosas funcionen correctamente. Se
esfuerzan por la moderación en todos los aspectos de sus vidas y pueden ahorrar dinero para su jubilación a fin de
evitar ser una carga para los demás. La postura terapéutica adoptada en RO DBT no puede separarse de estas
características subyacentes y fundamentalmente prosociales del autocontrol; de hecho, el exceso de control se
postula como prosocial en su núcleo (ver tabla 4.1) y, sin embargo, como hemos visto, las personas con OC 'La
mayor fortaleza también resulta ser su mayor debilidad.

Tabla 4.1. El sobrecontrol es fundamentalmente prosocial

Característica OC Atributo prosocial

Capacidad para retrasar la gratificación Permite ahorrar recursos para tiempos de menos abundancia

Deseo de ser correcto, superar las Esencial para la capacidad de las comunidades de prosperar y crecer

expectativas y desempeñarse bien

Valoración del deber, obligación, Ayuda a las sociedades a prosperar y asegura que las personas necesitadas sean
y auto-sacrificio preocupo por

Valoración de reglas y equidad Ayuda a las sociedades a mantenerse equilibradas y permite resistir
individuos poderosos pero poco éticos o presiones sociales dañinas

Procesamiento centrado en detalles

será
y reconocimiento rápido de patrones Aumenta la detectado
precisión y, por loytanto,
resuelto para quedetodo
la probabilidad funcione
que los correctamente
problemas

RO DBT reconoce la naturaleza prosocial del sobrecontrol al adoptar una postura terapéutica que reconoce
simultáneamente la sensación de separación o diferencia del cliente con respecto a los demás. A pesar del deseo de
conexión social, los clientes de OC se experimentan internamente como extraños y, a menudo, no tienen idea de cómo
unirse con otros o formar relaciones íntimas (aunque es poco probable que le digan a nadie sobre esto). Se sienten
extraños en una tierra extraña, a menudo incluso cuando están cerca de los miembros de su familia, siempre
observando pero rara vez participando plenamente. Para ayudar a corregir esto, el papel del terapeuta RO DBT puede
describirse mejor como el de un embajador tribal —Es decir, alguien que puede apreciar los sacrificios únicos que los
individuos de OC hacen para cumplir o superar las expectativas de la comunidad y desempeñarse bien, y que les da
una cálida bienvenida a la tribu.

Supuestos básicos de RO DBT

La metáfora del terapeuta como embajador tribal está diseñada para proporcionar a los terapeutas un sentido visceral de su
papel fundamental y su objetivo en el trabajo con clientes de OC. También sirve como base de los supuestos del tratamiento
central en RO DBT:

El bienestar psicológico implica la confluencia de tres factores: receptividad, flexibilidad y conexión

social.

RO DBT destaca nuestra naturaleza tribal. Da prioridad a la conexión social como esencial para el bienestar
individual y la supervivencia de las especies.

La señalización social importa. Los déficits (no excesos) en la señalización prosocial son el problema central en los
trastornos de sobrecontrol y se postulan como la fuente de la soledad de los clientes de OC.

RO DBT alienta a los clientes a celebrar los problemas

como oportunidades de crecimiento
de ver los problemas como obstáculos.

La apertura radical supone que no vemos las cosas como son sino más bien como somos.
 La apertura radical implica la voluntad de cuestionarnos a nosotros mismos cuando nos desafían
preguntándonos a nosotros mismos. ¿Qué es lo que necesito aprender?

Los terapeutas de RO DBT practican la apertura radical y la auto-indagación ellos mismos, ya que RO no es algo
que pueda ser entendido únicamente por medios intelectuales. Los terapeutas de RO DBT modelan la humildad al
asumir la responsabilidad de sus percepciones y acciones de una manera que evita la culpa de ellos mismos, de
otros o del mundo, y lo hacen para alentar a sus clientes de OC a adoptar una práctica similar. RO DBT alienta a los
clientes a celebrar los problemas como oportunidades de crecimiento en lugar de ver los problemas como
obstáculos.

Los terapeutas de RO DBT reconocen la arrogancia de suponer que pueden entender completamente a sus clientes,

pero continúan esforzándose por comprender. Los terapeutas de RO DBT reconocen que las vidas de sus clientes OC a

menudo son miserables, a pesar de que el sufrimiento de sus clientes no siempre es evidente.

Los terapeutas de RO DBT reconocen que los clientes de OC toman la vida muy en serio y que necesitan aprender a
relajarse, reírse de sus propias debilidades y jugar. Los terapeutas de RO DBT creen en las tonterías. Reconocen que
los clientes de OC no creerán que es socialmente aceptable que alguien juegue, se relaje o desinhiba abiertamente a
menos que vea a sus terapeutas modelar tal comportamiento.

Los terapeutas de RO DBT reconocen que aunque no hayan sido la única causa de la ruptura de una
alianza, aún son responsables de repararla. Los terapeutas de RO DBT, en lugar de decirles a sus clientes
qué está "mal", los alientan a descubrir por sí mismos lo que les afecta a través de prácticas regulares de
autoinvestigación.

Los terapeutas de RO DBT alientan a los clientes de OC a participar activamente en la resolución de un conflicto
interpersonal en lugar de evitar automáticamente una situación o abandonar una relación.

En su trabajo con clientes de OC, los terapeutas de RO DBT buscan oportunidades para reforzar la revelación sincera
y la expresión desinhibida de la emoción.

Los terapeutas de RO DBT pueden ser tranquilos, pero no necesariamente están tranquilos. Reconocen el valor de la
ecuanimidad pero también el valor de la participación apasionada en la vida.

Es importante comprender que los supuestos del tratamiento no son verdades. Ayudan a guiar el comportamiento, pero si se
mantienen demasiado apretados, pueden interferir con el nuevo aprendizaje.

Descripción general de la estructura del tratamiento y los objetivos

El protocolo de tratamiento ambulatorio RO DBT consiste en sesiones semanales de terapia individual de una hora y clases
simultáneas semanales de capacitación en habilidades RO, con terapia individual y capacitación en habilidades durante un período
de aproximadamente treinta semanas. Los clientes normalmente comienzan el entrenamiento de habilidades durante la tercera
semana de RO DBT individual.
 Se recomienda la consulta telefónica con los terapeutas fuera del horario normal de trabajo según sea necesario.
Aunque este recurso opcional no es utilizado con frecuencia por los clientes de OC, ha demostrado ser invaluable para
crear un sentido de conexión con clientes de OC socialmente aislados o distantes. La consulta por teléfono también
brinda oportunidades importantes para que los clientes OC distantes practiquen pedir ayuda y celebrar sus éxitos.

Si un cliente necesita ayuda adicional (para alcanzar una meta deseada, por ejemplo, o para manejar la terminación de
una relación), o si el terapeuta y el cliente acuerdan que sería beneficioso continuar la terapia, entonces pueden programar
sesiones adicionales de Se puede repetir la terapia individual y lecciones particulares dentro del módulo de entrenamiento de
habilidades de RO. Para obtener más información sobre la capacitación de habilidades de RO, consulte el manual de
capacitación de habilidades, que incluye el material necesario para cada una de las treinta lecciones, junto con notas para los
instructores y una variedad de folletos y hojas de trabajo fáciles de usar para cada una de las treinta lecciones.

Se recomienda encarecidamente que cualquier programa de tratamiento para clientes de OC incluya un medio
de supervisión para los terapeutas e, idealmente, un entorno de apoyo donde los terapeutas puedan practicar las
habilidades de RO juntos30. El mejor acuerdo de consulta probablemente incluiría una reunión semanal del equipo, por
lo que los terapeutas Se alienta a los equipos a encontrar un medio para recrear la función de un equipo de consulta
de RO (un equipo virtual, por ejemplo, o supervisión externa) .31

Orientación y compromiso
En RO DBT, la etapa de orientación y compromiso lleva hasta cuatro sesiones e incluye cuatro componentes
clave:

1. Confirmar la identificación del cliente del sobrecontrol como el problema central

2. Obtener un compromiso del cliente para discutir, en sesiones de terapia, cualquier deseo de abandonar el
tratamiento antes de abandonarlo

3. Orientar al cliente a la teoría neurobiosocial de sobrecontrol de RO DBT

4. Orientar al cliente al mecanismo clave de cambio de RO DBT, mediante el cual la expresión abierta conduce a
una mayor confianza, lo que a su vez conduce a la conexión social. Un objetivo principal de orientación y
compromiso es la identificación colaborativa del terapeuta y el cliente de los déficits de señalización social y Factores
relacionados que impiden al cliente vivir de acuerdo con sus valores y le impiden actualizar sus valiosas metas. A
menudo, este proceso también requiere ayudar al cliente a identificar sus valores y objetivos, que luego sirven para
guiar el tratamiento durante toda la duración de la terapia. Aquí el término valor denota un principio o estándar, que
una persona considera importante en la vida, y que guía el comportamiento, mientras que el término objetivo denota
algunos medios por los cuales ese valor se realiza. Por ejemplo, una persona que tiene la pasión como un valor
puede darse cuenta de este valor al lograr el objetivo de formar una sociedad romántica; otro, que tiene lazos
familiares cercanos como un valor, puede darse cuenta de este valor al ser un padre cálido y servicial; otro más, que
tiene independencia financiera y un trabajo gratificante como valores, puede darse cuenta de estos valores al obtener
un empleo remunerado y feliz.
 Jerarquía de objetivos de tratamiento en terapia individual
Los objetivos principales del tratamiento en RO DBT son disminuir los déficits de señalización social de OC del
cliente (propuestos para exacerbar la soledad emocional del cliente) y aumentar la apertura, flexibilidad y conexión
social del cliente para que el cliente pueda crear una vida que valga la pena compartir (ver " Vivir radicalmente abierto:
desarrollar una vida que valga la pena compartir ”, capítulo 9). RO DBT organiza los objetivos de tratamiento de la
terapia individual de acuerdo con la siguiente jerarquía de importancia (ver figura 4.1):

1. Reducción de los comportamientos que amenazan la vida.

2. Reparación de rupturas de alianza

3. Abordar los déficits de señalización social vinculados a patrones o temas de comportamiento OC comunes

Figura 4.1. Jerarquía de objetivos de tratamiento individual para trastornos de sobrecontrol

Reducción de los comportamientos que amenazan la vida del cliente

La primera prioridad en el tratamiento de los trastornos de sobrecontrol es lograr una reducción en los comportamientos inminentes que

amenazan la vida del cliente (si están presentes), definidos de la siguiente manera:

Participar en autolesiones intencionales y acciones suicidas, como cortar, quemar y sobredosis

 Exhibir un aumento repentino en la ideación suicida, los impulsos o los planes destinados a causar daño
tisular intencional o la muerte32

Involucrarse en comportamientos que no están destinados a causar daño tisular o muerte intencionalmente, pero que
constituyen una amenaza inminente para la vida

Por ejemplo, si un cliente mantiene una condición de bajo peso, come de manera restrictiva o purga, su
comportamiento es visto como un síntoma de respuesta desadaptativa de OC hasta el momento en que un médico declara
que el comportamiento es inminentemente mortal. Es en este punto que el comportamiento también se ve como una
amenaza para la vida en RO DBT (incluso si el objetivo del cliente no es el daño tisular o la muerte), y reducir este
comportamiento ahora prevalece sobre todos los demás objetivos de tratamiento. La palabra clave aquí es "inminente". Este
enfoque proporciona un fundamento coherente para que el terapeuta evite las expresiones de preocupación excesiva sobre
la atención médica.
riesgo al hacerlo podría sin darse cuenta reforzar
comportamiento disfuncional Por ejemplo, la mayor preocupación del terapeuta por un bajo peso corporal podría
reforzar involuntariamente la alimentación restrictiva de un cliente al conferirle un estado especial que la excusa de
las expectativas o responsabilidades normales (TR Lynch et al., 2013) .33

Reparación de rupturas de alianza

La segunda prioridad de tratamiento en RO DBT tiene que ver con cualquier ruptura que aparezca en la alianza
entre el terapeuta y el cliente OC.34 Como se define en RO DBT, una ruptura de alianza involucra uno o ambos de los
dos temas principales:

1. El cliente se siente incomprendido.

2. El cliente está experimentando que el tratamiento no es relevante para sus problemas únicos.

Los terapeutas de RO DBT reconocen que aunque

no hayan sido la única causa de la ruptura de una
alianza, siguen siendo
responsable de repararlo.

Ambas cuestiones son responsabilidad del terapeuta para manejar (es decir, no se culpa a un cliente por crear una
ruptura de alianza). Aunque una ruptura de la alianza representa un problema potencial para el terapeuta (por ejemplo,
puede conducir al abandono prematuro del cliente), en RO DBT una ruptura de la alianza también se ve como una
oportunidad para el crecimiento del cliente en el sentido de que una reparación exitosa puede ser instrumental en ayudar a
un cliente de OC a aprender que el conflicto puede mejorar la intimidad. Por lo tanto, la ruptura de una alianza y su posterior
reparación pueden proporcionar un medio importante para que un cliente de OC practique las habilidades necesarias para
resolver conflictos interpersonales y aprenda que expresar sentimientos, incluidos aquellos que involucran conflictos o
desacuerdos, es una parte importante de una vida normal y saludable. relación. Adicionalmente, Una ruptura de alianza
reparada con éxito se considera una fuerte evidencia de una buena relación de trabajo entre el terapeuta y el cliente. Dado
que los clientes de OC son expertos en enmascarar sus sentimientos y, a pesar de su sufrimiento interno, dar la apariencia
de que todo está bien, en RO DBT la relación terapéutica se considera superficial si el
 decimocuarto de las treinta sesiones ambulatorias no ha habido múltiples rupturas y reparaciones de alianzas (ver
el capítulo 8 para detalles).

Abordar los déficits de señalización social del cliente vinculados a los temas de comportamiento OC

Aunque el comportamiento que pone en peligro la vida y la reparación de las rupturas de la alianza tienen prioridad
sobre el trabajo terapéutico que aborda los déficits de señalización social de un cliente de OC, estos déficits se
consideran el problema central subyacente a la soledad, el aislamiento y la angustia psicológica de los clientes de OC.
Idealmente, entonces, la gran mayoría del tiempo en RO DBT se dedicará a los déficits de señalización social, que
resultan de la adaptación habitual de OC desadaptativa (ver capítulo 2). Se postula que cinco temas de comportamiento
tienen una influencia única en su desarrollo y mantenimiento:

1. Expresión emocional inhibida o falsa

2. Extrema precaución y excesiva atención a los detalles.

3. Comportamiento rígido, regido por reglas

4. Un estilo distante y distante de relacionarse con los demás.

5. Uso frecuente de comparaciones sociales junto con frecuentes sentimientos de envidia o amargura.

Estos temas proporcionan un marco basado en la evidencia que permite a los terapeutas introducir discusiones sobre lo
que pudo haber sido, para muchos clientes de OC, temas tabú o no revelados, y tales discusiones pueden comenzar el
importante proceso de ayudar a los clientes de OC socialmente aislados a unirse a la tribu. Lo más importante, estos cinco
temas de comportamiento funcionan como telón de fondo para la creación de objetivos de tratamiento individualizados, que
son esenciales para la recuperación de los clientes de OC (ver capítulo 9). La tabla 4.2 muestra los temas en relación con los
déficits específicos en la señalización social.

Tabla 4.2. Temas de comportamiento OC en relación con la señalización social

Déficits

OC Behavioral Ejemplos de déficit de señalización social

Theme

Expresión Mostrar una emoción para ocultar otra (como sonreír cuando está enojado), uso indirecto y ambiguo
emocional del lenguaje, demandas encubiertas, bajo uso de palabras emocionalmente valerosas, restricción
inhibida y falsa generalizada de expresiones emocionales

Comportamiento Insistencia en la igualdad, rechazo automático de la retroalimentación crítica, rara vez entusiasta, corrección
hiper-detallado, compulsiva de errores menores, mentir para evitar la novedad.
demasiado cauteloso
Comportamiento Siempre circunspecto, cortés y parezca tranquilo o en control; alta obligación social y
rígido, regido por obediencia, sacrificio compulsivo, certeza moral
reglas

Distante y distante
durante el
estilo de relacionarse Raramente conflicto, baja
expresando revelación
deseos vulnerable,
de intimidad validacióndelimitada
o sentimientos de los demás, falta de reciprocidad
amor, alejándose
durante las interacciones, por ejemplo, sonrisas, risas o llanto mutuos

Frecuentes Sabotaje en secreto, mentir o hacer trampa para adelantarse, ojos en blanco, sonrisas insensibles,
comparaciones reacciones de disgusto, gestos despectivos, tratamiento silencioso, chismes severos, sarcasmo
sociales, con envidia o
amargura.

Uso de la jerarquía de tratamiento para estructurar sesiones de terapia

individual
En RO DBT, la realización exitosa de la terapia individual presenta un dilema dialéctico, es decir, el terapeuta debe
ser capaz de modelar la apertura y la flexibilidad dentro de un formato altamente estructurado. La jerarquía RO DBT de
los objetivos del tratamiento proporciona un medio para que el terapeuta organice una sesión individual y realice ajustes
según sea necesario.

En general, todas las sesiones individuales en RO DBT siguen una estructura similar (consulte “Estructura y
agenda de la terapia individual”, página 94). Sin embargo, dentro de una sesión, el terapeuta en más de una
ocasión puede moverse deliberadamente entre los niveles de la jerarquía para abordar los problemas que surgen
en el momento. Por ejemplo, el terapeuta, después de determinar en el primer nivel de la jerarquía que no hay
indicios de comportamiento suicida o autolesión, probablemente seguiría la estructura regular de una sesión de
RO DBT, que generalmente implica realizar, en el tercer nivel de la jerarquía, un análisis de la cadena de
comportamiento con respecto a los déficits de señalización social vinculados a los temas de comportamiento de
OC (ver capítulo 10). Sin embargo, si el cliente divulgaba urgencias suicidas graves e inminentes durante el
análisis de la cadena, el terapeuta dejaría de centrarse en el tema del comportamiento,

comportamiento que amenaza la vida. Con esta evaluación

completado satisfactoriamente, el terapeuta podría regresar al tercer nivel de la jerarquía y reanudar el análisis de
la cadena. Más adelante en la sesión, sin embargo, podría ocurrir una ruptura en la alianza terapéutica, en cuyo
caso el terapeuta dejaría el tercer nivel de la jerarquía y pasaría al segundo nivel, donde la ruptura podría
repararse. Luego, con la ruptura reparada, el terapeuta podría volver una vez más al tercer nivel de la jerarquía y
continuar el análisis de la cadena. De esta manera, la jerarquía de tratamiento RO DBT le permite al terapeuta
estructurar una sesión de terapia individual y modificar su agenda de acuerdo con lo que está sucediendo en el
momento.

Estructura de la terapia individual y agenda

La siguiente lista describe la estructura de lo que ocurre típicamente desde la quinta hasta la vigésima
novena sesión de terapia individual en RO DBT:

1. Dar la bienvenida y registrarse con el cliente (aproximadamente un minuto). Esto implica saludar al cliente, darle
la bienvenida de nuevo y registrarse brevemente preguntándole cómo le está yendo al cliente. El terapeuta debe
estar atento a los signos de falta de compromiso del cliente y a las indicaciones de una posible ruptura de la alianza;
según sea necesario, el terapeuta debe abordar la falta de compromiso o reparar la ruptura antes de continuar. El
terapeuta debe evitar una discusión prolongada de los eventos de la semana pasada hasta que se haya revisado la
agenda carda del diario DBT de RO del cliente y se haya establecido una agenda para la sesión.

2. Revisar la tarjeta del diario del cliente y acordar el déficit de señalización social o el comportamiento manifiesto del
problema que será el objetivo del análisis de la cadena de la sesiónb (aproximadamente seis minutos). Los déficits de
señalización social son reemplazados por la presencia de un comportamiento inminente que amenaza la vida o por una
ruptura de alianza.

3. Llevar a cabo una revisión breve sobre la asistencia y participación del cliente en la clase de capacitación de
habilidades de RO (aproximadamente un minuto). Según sea necesario, el terapeuta debe evaluar y abordar
cualquier problema.

4. Realizar un breve check-in sobre la finalización de la tarea asignada por el cliente de la sesión
anterior (aproximadamente tres minutos). El terapeuta debe identificar cualquier dificultad que
requiera más atención y resolver el problema rápidamente o colocar el tema en la agenda de la
sesión como un tema de discusión.

5. Finalizar la agenda de la sesión y acordar la cantidad de tiempo que se dedicará a cada tema de la
agenda (aproximadamente tres minutos). El terapeuta y el cliente acordarán, por ejemplo, cuánto
tiempo gastar en el análisis de la cadena y cuánto gastar en enseñar y aprender una nueva habilidad
de RO.

6. Llevar a cabo un análisis de la cadena de comportamiento y la solución que aborde el comportamiento problemático de la
semana, tal como se identifica en la tarjeta del diario (aproximadamente veinte a veinticinco minutos). Idealmente, dados los
principios centrales de RO DBT que postulan el control excesivo como un problema de soledad emocional, la mayoría de los
análisis de cadena en RO DBT se enfocarán en los déficits y problemas de señalización social OC del cliente vinculados a la
expresión abierta de emoción del cliente en lugar de las experiencias internas del cliente ( tales como pensamientos,
emociones y sensaciones).

7. Discutir otros temas de la agenda (aproximadamente quince minutos). Por ejemplo, el terapeuta puede enfocarse en
conductas problemáticas que no son de OC (como alimentación restrictiva) u otro tipo de problemas (dificultades para
encontrar trabajo, dificultades legales). El terapeuta también puede enseñar nuevas habilidades (como la meditación
de bondad amorosa) ya planeadas para la sesión, celebrar los éxitos del cliente o definir nuevos objetivos de
tratamiento derivados de los temas de OC.
 8. Finalización de la sesión (aproximadamente dos minutos). El terapeuta debe resumir brevemente los eventos de la
sesión y cualquier habilidad nueva que el cliente haya aprendido. El terapeuta también debe incluir un recordatorio de
cualquier tarea específica que pueda haber sido asignada para la próxima semana (como una práctica específica de
autoinvestigación o una habilidad de RO).

a Véanse los capítulos 5 y 9.

b Ver capítulo 10.

Ahora lo sabes ...

Antes de que el tratamiento pueda comenzar con los clientes de OC, deben estar dispuestos a ver su estilo de afrontamiento

excesivamente controlado como un problema central.

Los terapeutas de RO DBT practican la apertura radical y la auto-indagación ellos mismos, ya que la apertura
radical no es algo que pueda entenderse únicamente por medios intelectuales.

En lugar de centrarse únicamente en arreglar, corregir o mejorar los clientes hiperperfecciosos de OC, RO DBT
les enseña a los terapeutas a modelar una vida que valga la pena compartir y adoptar la postura de embajador
tribal para alentar a los clientes de OC emocionalmente solitarios y aislados a regresar a la tribu.

Las prioridades de tratamiento en RO DBT son, primero, reducir los comportamientos que amenazan la vida; segundo,
reparar rupturas en la alianza terapéutica; y, tercero, para abordar los déficits en la señalización social del cliente, con
referencia a los cinco temas de comportamiento de OC. Los cinco temas de comportamiento de OC son (1) expresión
emocional inhibida o falsa, (2) extrema precaución y enfoque excesivo en los detalles, (3) comportamiento rígido, regido
por reglas, (4) un estilo distante y distante de relacionarse con los demás, y (5) uso frecuente de comparaciones sociales
junto con frecuentes sentimientos de envidia o amargura.
 CAPÍTULO 5: Maximizar el

compromiso del cliente

El objetivo de este capítulo es describir en detalle las estrategias en RO DBT que están diseñadas para mejorar la
participación del cliente OC en la terapia. El capítulo está organizado de acuerdo con tres amplias clases de
elementos:

1. Elementos físicos y ambientales.

2. Orientación y elementos de compromiso.

3. Elementos de tiempo y secuencia.

Cada elemento está diseñado para mejorar la participación del cliente en la terapia al explicar de diferentes maneras
el impacto de las predisposiciones biotemperamentales de OC. El capítulo comienza describiendo cómo maximizar la
participación del cliente OC a través de ajustes de espacio físico. A continuación, se describen las estrategias de orientación
y compromiso de RO DBT, incluida una descripción detallada de las primeras cuatro sesiones. El capítulo termina con una
descripción de las estrategias de secuenciación y temporización de RO DBT.

Mejora de la participación del cliente a través del entorno

físico
Aunque puede parecer una mala palabra en RO DBT, "controlar" el medio físico terapéutico puede ser un factor
crítico para mejorar la participación del cliente y lograr un resultado exitoso. La razón por la que se le da tanta
prioridad en RO DBT se refiere a las predisposiciones biotemperamentales innatas para una mayor sensibilidad a las
amenazas que caracterizan a los clientes de OC. Los clientes de OC tienen más probabilidades de responder con
una excitación defensiva de bajo nivel a los estímulos ambientales que podrían pasar desapercibidos para otras
personas. También es menos probable que admitan una excitación defensiva ansiosa cuando se les consulta.
Además, como se discutió en el capítulo 4, el objetivo principal del tratamiento es ayudar al cliente a aprender que las
interacciones sociales pueden ser intrínsecamente gratificantes y que es posible experimentar sentimientos de
seguridad cuando está cerca de otros, no superar, vencer,

Por lo tanto, es importante que los terapeutas controlen proactivamente el medio físico para que sea menos
probable que la biología OC interfiera con el aprendizaje de sus clientes sobre cómo divertirse, jugar, expresarse más
libremente, relajarse y ser menos serios. Esto significa tener en cuenta una serie de factores físicos y no verbales a
menudo sutiles que pueden mejorar (o disminuir) las experiencias de seguridad social en los clientes de OC. Los
terapeutas no deben descartar estos factores como poco importantes simplemente porque a ellos mismos no les molesta
o el cliente niega las molestias. Por lo tanto, antes de comenzar el tratamiento con un cliente OC,
Los terapeutas deben tener en cuenta los factores ambientales que podrían influir en los resultados.

Las sillas en entornos de terapia individual deberían colocarse idealmente en un ángulo de 45 grados entre sí (ver
figura 5.1). Esto evita comportamientos cara a cara o posturas corporales cara a cara vinculadas a intercambios altamente
íntimos o agresivos dentro de nuestra especie (Morris,
2002). Además, las sillas de terapia idealmente deberían tener reposabrazos. Los reposabrazos permiten a los terapeutas
cambiar fácilmente a posturas corporales que indican no verbalmente la cooperación, la seguridad y la no dominación,
posturas que son esenciales al reparar las rupturas de la alianza o al confrontar a un cliente OC.

Figura 5.1. Disposición de los muebles de la sala de terapia individual Antes de una sesión con un
cliente de OC, el terapeuta debe organizar los asientos de una manera que maximice la distancia física. Los clientes de
OC generalmente tienen una mayor necesidad de espacio corporal personal en comparación con los demás. La
proximidad corporal cercana es una señal no verbal de intimidad o confrontación (Morris, 2002). El mismo razonamiento
se aplica a la disposición física y la disposición de los asientos utilizados en las clases de entrenamiento de habilidades
de RO. Idealmente, el aula incluirá una larga mesa con sillas colocadas a su alrededor al estilo de un comedor, y con
algún tipo de pizarra o rotafolio en el frente de la sala para que el instructor escriba. La figura 5.2 muestra este tipo de
entorno de aula. Indica que el propósito de la clase es aprender habilidades en lugar de participar en terapia grupal,
participar en encuentros interpersonales o procesar sentimientos. La disposición de la mesa y la sala también
proporciona amortiguadores físicos entre los miembros de la clase (esto funciona para reducir su sensación de estar
expuestos) al tiempo que proporciona espacio para tomar notas (lo que permite a los clientes de OC tener una
regulación negativa sin llamar la atención). La clase de habilidades también debe llevarse a cabo idealmente en una sala
amplia y bien ventilada que pueda
acomodar hasta nueve personas. Una sala grande también permite a los clientes una mayor libertad en cómo
pueden ajustar sus asientos o mover sus sillas más lejos de los demás sin llamar la atención.

Figura 5.2. Diseño del aula de habilidades RO

También es muy importante que se considere la temperatura ambiente tanto para las sesiones de terapia individual como para las
clases de entrenamiento de habilidades. Un ambiente cálido o muy cálido desencadena naturalmente la transpiración en la mayoría de
las personas. Para muchos clientes de OC, la sudoración es un estímulo condicionado relacionado con la ansiedad y la evitación
desadaptativa. Al trabajar con clientes de OC, los terapeutas deben establecer que la temperatura ambiente sea más baja de lo que
podría ser normal; Si es necesario, las clínicas deben invertir en ventiladores u otros medios para enfriar las habitaciones, cuando sea
necesario. En general, la regla es mantener la habitación fresca a menos que el cliente OC solicite que se aumente la temperatura.

Curiosamente, a la mayoría de las personas les resulta fácil decirle a los demás cuando tienen frío, pero las personas son
increíblemente reacias a quejarse cuando sienten calor, especialmente en entornos que son evaluativos o desencadenan la
autoconciencia (por ejemplo, una entrevista de trabajo). Esto se debe a que sentir frío no es un síntoma de excitación ansiosa, mientras
que sentir calor sí lo es. Nuestra experiencia en la aplicación de este principio en nuestros ensayos de investigación y trabajo clínico a lo
largo de los años ha demostrado repetidamente que este factor relativamente simple a menudo influye profundamente en el
comportamiento del cliente y el compromiso del tratamiento.

Por ejemplo, un terapeuta de RO DBT durante la supervisión clínica informó que su cliente se había perdido
varias sesiones y que estaba preocupada por el abandono del tratamiento. La revisión de una sesión grabada en video
reveló movimientos corporales inquietos e inquietos, comportamientos que el terapeuta no había notado. Cuando su
supervisor le preguntó si se estaba usando el ventilador de enfriamiento en la habitación, el terapeuta indicó que había
dejado de usar el ventilador de enfriamiento varias semanas antes y que había consultado a su cliente al respecto al
preguntarle si todavía necesitaba el ventilador ahora que El otoño había llegado. El cliente había dicho: "No, estoy
bien". El supervisor sugirió que, a pesar del informe anterior del cliente, el terapeuta encienda el ventilador antes del
inicio de la próxima sesión y comience la sesión como lo haría normalmente, sin ninguna mención o referencia al
ventilador a menos que el cliente lo haya mencionado. Para sorpresa del terapeuta, el comportamiento del cliente
parecía más comprometido durante esa sesión. Sus movimientos corporales parecían menos
agitado, mejoró el contacto visual y habló más libremente. La terapeuta mantuvo el ventilador encendido desde entonces y
se aseguró de que tuviera un suéter ligero disponible para ella. Semanas después, cuando la terapeuta y su cliente
estaban practicando formas de activar la seguridad social en la sesión, la cliente reveló que estaba demasiado
avergonzado para decirle que se sentía caliente cuando el ventilador no estaba encendido porque pensó que su terapeuta
podría tomarlo. como critica

Por lo tanto, los terapeutas siempre deben asumir que los factores de asiento y proximidad son importantes cuando se
trabaja con clientes de OC, independientemente de los informes verbales de los clientes que indiquen lo contrario. Entonces encender
el ventilador y rechazar el calor cuando trabajas con clientes de OC, y trae capas de ropa para ti si tiendes a enfriarte
fácilmente. Este simple ajuste del entorno físico puede marcar una gran diferencia, especialmente al comienzo de la terapia,
cuando un cliente de OC tiene menos probabilidades de revelar lo que realmente puede sentir o pensar en su interior. Se
puede animar a los clientes en la clase de habilidades que informan que la sala es demasiado fría para que traigan un suéter
ligero con ellos a la clase, y siempre nos gusta tener algunos suéteres a mano para tomar prestados si es necesario. Para
obtener información adicional sobre la gestión del medio ambiente en las clases de capacitación, consulte el manual de
capacitación, capítulo 1.

Mejora de la participación del cliente a través de la orientación y el compromiso

La terapia individual RO DBT está diseñada para administrarse en etapas o pasos secuenciales, y cada nuevo
componente se basa en el anterior. La fase de orientación y compromiso es una de estas etapas, y ocurre durante
las primeras cuatro sesiones de terapia.

En general, los protocolos de compromiso en RO DBT pertenecen a tres cuestiones:

1. Acuerdo por parte del cliente de que es OC y está comprometido a trabajar en ello

2. El compromiso del cliente de regresar en persona y discutir los impulsos de abandonar la terapia
antes de hacerlo 35

3. El compromiso del cliente de no autolesionarse o intentar suicidarse sin contactar al terapeuta u otro profesional de la
salud (suponiendo que esto sea relevante) Otro objetivo importante de la etapa de orientación y compromiso es identificar
de manera colaborativa los objetivos valorados del cliente, que se utilizan para Facilitar la focalización del tratamiento.
Tanto la mayor sensibilidad a la amenaza biotemperamental que caracteriza a OC como la tendencia general de OC a
abandonar las relaciones significan que las estrategias de "pie en la puerta" se usan con más frecuencia en RO DBT que
las estrategias de "puerta en la cara" cuando los terapeutas quieren profundizar el compromiso.36

Las estrategias de compromiso de RO DBT comienzan con una postura de humildad y apertura por parte del
terapeuta. RO DBT reconoce que es derecho del cliente elegir la vida que desea llevar, incluso si es miserable (o
al menos a los ojos del terapeuta parece miserable). Los principios de RO sostienen que sería arrogante para un
terapeuta asumir que él
sabe cómo debe vivir su cliente OC o qué debe considerar importante. Por lo tanto, en última instancia, el terapeuta RO
DBT se reconoce a sí mismo (y a su cliente cuando sea necesario) que su cliente es responsable de las decisiones que
toma, incluida la elección de permanecer deprimido, ansioso o solo, y que, en última instancia, el terapeuta no puede
solucionar su problema. Problemas del cliente OC. Similar al papel de un guardaparque nacional que ayuda a alguien
perdido en un bosque, un terapeuta de RO DBT puede caminar junto a su cliente OC y proporcionar un mapa y una
brújula como guía (es decir, las estrategias de tratamiento de RO DBT) para ayudar a su cliente a encontrar camino a
casa, pero él no puede sacarla del bosque: el cliente debe salir solo.

Por lo tanto, la etapa de orientación y compromiso de la terapia individual RO DBT prepara el escenario para el resto del
tratamiento. Dado que los clientes de OC tienen un alto nivel de reglas y generalmente se toman en serio la vida, es importante
que los terapeutas eviten reforzar estas perspectivas adoptando una postura demasiado seria, formalista o rígida que sugiera
que el cumplimiento o acuerdo es esencial. Los principios RO DBT de apertura, flexibilidad, una manera fácil (vea el capítulo 6)
y la auto-indagación guían el comportamiento del terapeuta desde el momento en que conoce por primera vez a un cliente.37

Primera y segunda sesión

Después de dar la bienvenida y presentarse (incluidas las credenciales y la experiencia terapéutica o los
antecedentes), y antes de comenzar, es importante en el trabajo con los clientes de OC describir brevemente el tipo
de interacción que se espera y los objetivos generales de la primera sesión:

Terapeuta: Bien, antes de comenzar, pensé que podría ser útil para mí darte un
sentido de qué esperar. El tipo de terapia que utilizaré implica un diálogo bidireccional entre el
terapeuta y el cliente. Esto significa que los dos hablaremos durante la terapia y, a veces, es
posible que deba interrumpirlo para hacer una pregunta pertinente. Y, por cierto, está bien que
me interrumpas también. ( Sonrisas) ¿Tiene sentido? La sesión de hoy implicará que aprenda más
sobre el tipo de problemas que te han traído aquí, lo que significa que haré algunas preguntas
sobre diferentes aspectos de tu vida, que a veces pueden requerir que te interrumpa o nos dirija
a otro tema. Además, solo para hacerle saber, aunque ya sé un poco sobre usted por su historial
médico, generalmente me resulta más útil escuchar directamente de mis clientes, en sus propias
palabras, cuáles podrían ser sus luchas particulares. Entonces, para empezar, ¿puedes darme
una idea de lo que te trajo aquí hoy?

Comunicar a un cliente de OC que el tratamiento implicará un diálogo bidireccional es esencial. Esto puede ayudar a
prevenir problemas más adelante, ya que sin él, algunos clientes OC más habladores pueden creer que es injusto o
incorrecto interrumpirlos, especialmente porque no se les advirtió que esto podría ocurrir.

Limitar el uso de material escrito en terapia individual