FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID19 PARA REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con
la verdad
DATOS GENERALES
EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA
RUC 20155261570
APELLIDOS Y NOMBRES ACOSTA DAMIAN ELIGIO JACINTO
DIRECCIÓN MZ. K LT. 4 VISTA ALEGRE LA ENSENADA PUENTE PIEDRA
CELULAR 937579485 EDAD: 43
PROCESO DNI: 40120746
ÁREA DE TRABAJO PESADOR
JEFE INMEDIATO
¿EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CALENDARIOS HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS?
SI NO
SENSACIÓN DE ALZA TÉRMICA O FIEBRE X
TOS ESTORNUDO O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
X
EXPECTORACIÓN O FLEMA AMARILLA O VERDOSA X
PÉRDIDA DEL GUSTO Y/O DEL OLFATO X
TUVO CONTACTO CON PERSONAS CONFIRMADAS POSITIVO A COVID 19 X
ESTÁ TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN, DETALLAR CUAL O CUALES X
¿SE ENCUENTRA GESTANDO? (Solo para Damas)
¿HA REALIZADO VIAJES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS ? X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte, he
sido informado que de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo

Firma del trabajador: Fecha: 01 / 11 / 22