ANEXO 3

FORMATOS DE DECLARACIÓN
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REINICIO GRADUAL DE
CLASES PRESENCIALES

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con laverdad.

Apellidos y nombres: (Padre o apoderado) …………………………………………………………………

DNI: ……………………………………..

Apellidos y nombres (hijo) ……………………………………………………………………………………

DNI: ………………………

Grado en el que tiene hermanos Marque con un aspa (X) y escriba lasección
Grado y Sección: ………….. al lado
1º ……. 2º ……… 3º……., 4º ……, 5º ……, 6º ……..
Institución Educativa:

Dirección: Número (celular):

En los últimos 14 días calendario su menor hijo o hija ha tenido alguno de los síntomas
siguientes:
1. Sensación de alza térmica o fiebre.
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar.
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4. En los últimos 14 días, ¿su menor ha estado en contacto con algúnfamiliar
o persona sospechosa o confirmada de COVID-19?
5. ¿Está tomando alguna medicación? (Detallar cuál o cuáles):
6. En los últimos 14 días, ¿su menor tuvo un resultado positivo enuna
prueba de laboratorio para descarte de COVID-19?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaración Jurada de mi parte.
He sido informado de que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mi menor y/o sus
compañeros, por lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

FIRMA

Lima,……. de marzo de 2022.