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  • Ficha de Sintomatologia Del Estudiante-Colegio Trilce 2

    Cargado por

    Victor Castro
    6 vistas1 página
    Este documento es una declaración jurada para recopilar información sobre los síntomas de COVID-19 en estudiantes. Solicita detalles del estudiante y su padre/madre, e incluye una lista de 6 síntomas comunes de COVID-19 para que el padre/madre indique si el estudiante ha experimentado cualquiera de ellos en los últimos 7 días. El padre/madre debe firmar para certificar que la información proporcionada es verdadera y estar sujeto a consecuencias legales en caso de falsedad u omisión.

    Descripción original:

    Título original

    Ficha_de_Sintomatologia_del_Estudiante-Colegio_Trilce_2

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Ficha de Sintomatologia Del Estudiante-Colegio Trilce 2

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    Victor Castro
    Este documento es una declaración jurada para recopilar información sobre los síntomas de COVID-19 en estudiantes. Solicita detalles del estudiante y su padre/madre, e incluye una lista de 6 síntomas comunes de COVID-19 para que el padre/madre indique si el estudiante ha experimentado cualquiera de ellos en los últimos 7 días. El padre/madre debe firmar para certificar que la información proporcionada es verdadera y estar sujeto a consecuencias legales en caso de falsedad u omisión.

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    DECLARACIÓN JURADA Y FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19

    DEL ESTUDIANTE
    Tengo conocimiento de la importancia de esta información y me comprometo a responder con la verdad.

    Apellidos y nombres del estudiante : ……..…………………………………………………………………………………….…..…….

    Grado o año de estudios : ………………………………………………………………………………………………………

    Domicilio : …………………………………………………………………………………………………......
    …………………………………………………………………………………………………......
    Apellidos y nombres del padre,
    madre o apoderado del estudiante : ......…………………………………………………………………………………………………

    Celular : ……………………………………………………………………………………………………….

    En los últimos 7 días calendario, mi hijo(a) ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
    SÍ NO
    1. Sensación de alza térmica o fiebre

    2. Tos, estornudo o dificultad para respirar

    3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

    4. En los últimos 7 días, ¿ha estado en contacto con algún familiar o persona
    sospechosa o confirmada de COVID-19?

    5. ¿Está tomando alguna medicación? (detallar cuál o cuáles)


    _______________________________________________________________
    6. En los últimos 7 días, ¿tuvo un resultado positivo en una prueba de laboratorio
    para descarte de COVID-19?

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen DECLARACIÓN JURADA de mi parte, por lo que me
    someto a los efectos legales en caso de falsedad u omisión.

    Lugar y fecha: ……………………………………….….……../…….…./……..…/…….....

    ………………………………………………………..
    Firma del padre, madre o apoderado

    DNI: ………………………………………………...

    (PLAZO MÁXIMO DE ENVÍO AL CORREO RECIBIDO: LUNES 28 DE FEBRERO A LAS 5:00 P.M.)

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