Renovación cada 14 días

Ficha de sintomatología COVID-19 para Seguimiento

Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales RUC: 20291973851

Área de Trabajo: ODPE MARISCAL NIETO
Trabajo Remoto/Presencial/Mixto: PRESENCIAL Oficina/Sede: C.P MUYLAQUE Anexo:_______
Apellidos y Nombres: HECTOR MICHAEL CHIPANA CONDORI
DNI:43800438 Edad: 35
Dirección de su domicilio: PSJ: JOSE OLAYA K.06 SAN FRANCISCO Distrito: MOQUEGUA
Celular: 900215512 Correo electrónico personal: hectorchelo24@gmail.com
Peso: 85 Talla: 1.70 IMC: 287.00

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno SI NO Detallar

de los síntomas siguientes:
1. Presenta tos (seca o con x
expectoración amarillenta/verdosa)
2. Presenta dolor de garganta x
3. Presenta sensación de alza térmica y/o x
malestar general
4. Ha presentado estornudos o x
congestión nasal
5. Pérdida del gusto y/o olfato x
6. Ha presentado dificultad para respirar x
7. Contacto con persona(s) con un caso x
confirmado de COVID 19
8. Está tomando alguna medicación x
(detallar)
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Fecha: 27 / 02 / 2021

________________________________
Firma