Controversias en osteoporosis

Decimos controversias en osteoporosis porque en casi todos los aspectos de ella hay
controversias: en su definición, a la metodología de estudio, a la realización, a la
frecuencia de realización de densitometría para medir masa ósea; controversias con
respecto a la acción de los distintos tratamientos y a la duración de esos tratamientos
y estas controversias no están vinculadas a la falta de información o a la información
divergente sino que gran parte de ellas se suceden a partir de la capacidad de
marketing de la industria de la tecnología medica y de la industria farmacéutica que
intentan e insisten en el uso excesivo de los medicamentos en la mayor parte de los
casos. Por lo tanto, la osteoporosis pasa a ser un problema dentro de lo que llamamos
“medicalización”.
Vamos a tratar de analizar esa problemática, buscar cuales son las evidencias que
existen y tartar de establecer algunas pautas para un manejo adecuado, racional de el
problema de la osteoporosis.

OSTEOPOROSIS
Conceptualmente y para loque nos interesa como médicos la osteoporosis es un FDR
de fracturas por fragilidad; es decir fracturas vinculadas por traumatismos que no
deberían, en condiciones habituales, producir esas fracturas.
Es una enfermedad de alta prevalencia. Es parte “normal” del envejecimiento, ya que
la masa ósea va disminuyendo a medida que la edad aumenta.
las fracturas que se producen por osteoporosis tienen repercusiones socio-sanitarias,
particularmente cuando las fracturas son de cadera; y tiene enormes repercusiones
económicas, sobre todo por lo que significa la puesta en marcha de mecanismos
diagnósticos y de distintas estrategias terapéuticas.
Las controversias se ven mas cuando se ve la variabilidad en las diferentes guías sobre
el manejo (americanas, europeas, etc.) donde vamos a ver que hay claras discrepancias
en el manejo y en las recomendaciones de las distintas conductas.
Es frecuente también que se indiquen tratamientos que no son correctos,
fundamentalmente por el tratamiento innecesario de pacientes de bajo riesgo o de
pacientes que no tienen osteoporosis y, aunque menos frecuentemente por falta de
tratamiento en pacientes con alto riesgo de fracturas.
Definición del problema de salud
La osteoporosis conceptualmente es la disminución de la masa ósea por una alteración
de la microarquitectura del hueso, lo que incrementa el riesgo de fracturas. Estas
suelen darse principalmente en:
- La columna
- La muñeca
 - La cadera
Al definir osteoporosis se recomienda por el comité de la OMS la realización de una
densitometría ósea.
La densitometría ósea es una técnica de absorsimetria de rayos x. el paciente no es
irradiado en este estudio.
Lo que se trata de comparar es a que distancia esta la masa ósea del paciente en
medición de la masa ósea promedio de la población adulta joven del mismo sexo y la
misma raza.
Se utiliza el llamado T-score que evalúa el número de desviaciones estándar que se
desvía nuestro paciente respecto a ese promedio de la población adulta joven (25-45
años).
Cada desviación estándar que disminuye la masa ósea el riesgo de facturas se duplica
(para el sector medido de esa masa ósea). Por lo tanto, existe un acuerdo en que el T-
score es una excelente manera de evaluar la masa ósea de nuestro paciente y
compararla con el paciente joven para tener una idea de que riesgo tiene de tener una
fractura.
Así se puede definir la masa ósea normal cuando tiene + de -1DS, es decir cuando tiene
la masa ósea equivalente a la de una población joven y hasta -0.9 DS es normal.
Definimos como osteopenia cuando el T-score es de entre -1 a -2.5 DS
Definimos como osteoporosis por densitometría cuando el T-score es = o < -2.5 DS.
Definimos como osteoporosis establecida cuando al concepto de esa masa ósea
disminuida (=o< -2.5 DS) se le agrega una fractura por fragilidad.
Es decir que con la osteoporosis estaríamos hablando con el tratamiento de
prevención primaria y cuando hablamos de Osteoporosis establecida estaríamos
hablando de prevención secundaria.
Fracturas por fragilidad
- Vertebral
- Cadera
- Muñeca
- Humero
- Costillas
- Pelvis
En este grafico podemos observar la masa ósea vinculada con lo que es la masa
promedio.
Se comparan las demás masas óseas con la de paciente de 35 años. Aquí vemos como
el promedio de masa ósea va bajando de acuerdo a la edad y si se va separando los
distintos desvíos estándar. La franja central marca la osteopenia (entre -1DS y -2.5 DS)
y la franja inferior marcaria lo que es la osteoporosis (= o < -2.5 DS).
Como se ve a medida que pasan los años cada vez es más la proporción de pacientes
que ingresan en la zona de osteoporosis.
¿Cuál es el impacto de la osteoporosis en la población y en los individuos?
La osteoporosis aumenta el riesgo de fracturas ante traumatismos leves.
La prevalencia de la osteoporosis aumenta con la edad, particularmente en mujeres
posmenopáusicas de raza blanca tienen una masa ósea menor. En estas mujeres:
- En jóvenes: 15%
- Entre 60-70 años: 33%
- Mayores de 80 años: 70%
El riesgo de fracturas: es un riesgo global alto para mujeres mayores de 50 años: 47%
Para varones mayores de 50 años el riesgo global es de 22%
Esto se debe a dos razones:
- Los varones parten de una masa ósea mas elevada
- No tienen esa diminución brusca que se produce en la menopausia.
Por eso la probabilidad de fracturas es el doble en la mujer.
Las distintas fracturas aparecen en distintos momentos:
- A partir de los 50 años aumenta el riesgo de fracturas del antebrazo distal
- -------------------60------------------------------------------------vertebrales
- ------------------70-------------------------------------------------del fémur proximal.
Fracturas de cadera
Es realmente la situación mas problemática.
El 90% ocurren luego de los 70 años.
El riesgo en las mujeres > de 50 años es del 18% pero en varones es de la tercera parte.
¿Por qué es tan problemático?
- 10-15% de los pacientes fallecen en un año por alguna complicación.
- Solamente el 25% recuperan la capacidad funcional completa
- 1/3 de los pacientes empiezan a requerir algún tipo de asistencia para realizar
todas sus actividades
Fractura de columna vertebral
Riesgo en mujeres: 16% versus riesgo en varones: 5%
Acá empiezan algunos puntos que empiezan a ser controvertidos en materia de
resultados de estudios.
Primero las fracturas de comunas pueden ser:
- Clínicas o Sintomáticas: cuando tiene dolor, etc.
- Morfométricas o Asintomáticas: el diagnostico puede ser a partir de una
imagen. No se puede comparar con las implicancias que tiene una fractura de
cadera.
¿Qué aspectos de la fisiopatología y de la historia natural deben considerarse?
Hay que pensar que el hueso esta en recambio permanente, esta en constante
formación.
El 80% del hueso corporal es cortical y este tiene un recambio muy pequeño que es del
3% por año, en cambio el hueso trabecular que es el 20% del cuerpo tiene un recambio
del 25% por año.
Este recambio se hace en función de un proceso en el cual, como se puede observar en
el gráfico, los osteoclastos se activan y comienza la resorción del hueso, luego vienen
los precursores de los osteoblastos, se comienza la síntesis de osteoide, hasta que
finalmente se termina de rellanar la resorción que han generado los osteoclastos.
el proceso inicial de osteoclastos que va a destruir, tarda aproximadamente 3
semanas, completándose el ciclo definitivo, completándose el nuevo relleno óseo en
aproximadamente 3 meses.
Desde el punto de vista de las sustancias que participan en la resorción y los elementos
antiresortivos es muy importante tener en cuenta algunos elementos que además van
a implicar el porque de algunas conductas y estrategias terapéuticas.
El proceso de resorción óseo se ve favorecido por varios elementos.
En el esquema se puede ver un linfocito que produce unas sustancias:
-RANKL: es una molécula de transcripción: el activador del factor nuclear Kapa-beta.
Esta sustancia de transcripción formada por los linfocitos, expresada también en otras
células, va a activar a los osteoclastos. Esta activación de los osteoclastos leva a la
resorción del hueso.
esta sustancia RANKL (o RANK ligando) tiene un papel fundamental en la resorción
ósea. Así vamos a ver que una de las estrategias terapéuticas actuales es un AC
monoclonal dirigido contra esta sustancia.
Se sabe que la paratohormona juega un rol muy importante, siendo un elemento pro-
resortivo.
También en la resorción participa la Vit D activada, que inicialmente debe colaborar
con la resorción para favorecer después la posición del nuevo hueso.
IL-1, IL-6, FNT y los linfocitos activados: esto vincula la resorción ósea con los
fenómenos inflamatorios. Estos últimos aumentan críticamente la resorción ósea.
También se ven en la imagen elementos antiresortivos de los cuales se ve una
sustancia que de alguna forma funciona como receptor señuelo para el RANKL que es
la OSTEOPROTEGERINA.
La osteoprotegerina es una sustancia liberada por los osteocitos, que es estimulada
fuertemente por estrógenos y que impacta disminuyendo significativamente la
disponibilidad del RANKL ligando.
Otras sustancias como la calcitonina, el calcio o el factor de crecimiento Beta son todos
agentes antiresortivos.
Este balance entre pro-resortivos y antiresortivos logra el balance de la masa ósea.
Cuando hay algún fator, por ejemplo, un fenómeno inflamatorio significativo con
aumento de las citoquinas que favorecen la resorción, razonablemente aumenta la
resorción ósea.
Si vemos que los estrógenos son claves en la producción de osteoprotegerina,
podemos entender porque en la menopausia la caída de estrógeno produce la
disminución de esta sustancia claramente antiresortiva.
Historia natural de la osteoporosis
Recordar que el varón parte de una masa ósea mas alta. La masa ósea aumenta hasta los
30-35 años y después lenta y progresivamente comienza a descender.
Sin embargo vemos como en la menopausia la mujer hace una abrupta caída, sumada
a la menor masa ósea promedio entendemos porque la mujer llega al umbral de
fracturas más rápidamente y prácticamente la prevalencia de osteoporosis y fracturas
es 2-3 veces mayor.
La masa ósea depende de otros factores:
- Raza: las mujeres blancas tienen menos masa ósea
- F. genéticos individuales: familias con masa ósea mas alta o mas baja
- Esteroides sexuales
- GH
- Pubertad: una pubertad tardía hace que la masa ósea sea mas baja, y una
menopausia temprana también acelera la pérdida de masa ósea.
- Ingesta de calcio: sobre todo en edades tempranas, donde una baja ingesta
lleva a una masa ósea mas baja.
- Ejercicio: contribuye a una mayor masa ósea.
 Delgadez recordar que el peso es un estimulo para la masa ósea y que la delgadez le
quitaría ese estimulo.
 Nutricionales: también recordar la baja ingesta proteica.

Para que se produzca una fractura, además de la masa ósea disminuida, como dijimos que
podía ser por un bajo pico o por una mayor perdida ósea, se necesitan otras cosas: como
que el hueso sea de baja calidad (por ejemplo, por el uso de glucocorticoides, que más allá
de bajar la cantidad de hueso alteran la calidad de ese hueso) y las frecuentes caídas. Por
eso en las fracturas intervienen otros factores además de la densidad mineral.

Causas de osteoporosis
 Primarias: (son las más frecuentes)
INVOLUTIVAS:
 Osteoporosis posmenopáusica
 Osteoporosis senil
 Osteoporosis idiopática juvenil

 Secundarias:(siempre tenemos la obligación de descartarlas)

 Hiperparatiroidismo (por aumento de la parathormona)
 Hipertiroidismo (la levotiroxina aumenta el recambio óseo)
 Enfermedad y Síndrome de Cushing (por aumento de glucocorticoides)
 Hipogonadismo, agonistas LH-Rh (disminuyen la salida de
gonadotrofinas)
 Anorexia nerviosa
 Síndrome de Mala absorción (por mala absorción de nutrientes: Calcio,
vitamina D)
 Enfermedades Inflamatorias (artritis, intestinales, pulmonares)
 Cáncer (en particular hematológicos) paradigmáticamente el mieloma
múltiple.
 Drogas: alcoholismo, corticoides, antieilepticos, heparina, Litio,
ciclosporina,
levotiroxina.
 Enf. neurológicas, congénitas (osteogénesis imperfecta).
¿Cuál es el enfoque clínico mas adecuado ante un paciente con probable o definida
osteoporosis?
1) Analizar que síntomas sugieren osteoporosis
2) ¿Cómo enfocamos al paciente?
- cual es el eje de la anamnesis y el examen físico?
- ¿Que nos aporta la radiología?
- ¿Que nos aporta la densitometría?
- ¿Que nos aporta el laboratorio?
Con respeto a los síntomas: estos aparecen cuando hay alguna lesión, lo mas frecuente
es un dolor lumbar o dorsal vinculado a una fractura clínicamente sintomática. El 30%
de las fracturas vertebrales dan un dolor agudo. Pero también hay múltiples fracturas
que son morfométricas que no tienen sintomatología. De no ser por el dolor por la
fractura la osteoporosis no da ningún síntoma en si misma sino por sus
complicaciones.
Otro de los “síntomas” serian las deformidades: la famosa cifosis dorsal o “giba de
viuda”
También la perdida de altura (por aplastamiento de la parte anterior vertebral). Esto
podría orientarnos clínicamente a una osteoporosis. Pero recordar que la osteoporosis
no da síntomas.
 ¿Cuál es el rol de la radiología en el diagnostico de osteoporosis?
Es un diagnostico muy tardío, para que se evidencie en la RX. Uno puede ver disminución difusa
de masa ósea.
En los huesos largos se puede ver un afinamiento cortical con visualización de las líneas
de fuerza.
En la columna vertebral se pierden las trabéculas horizontales. Esto es porque solo se
mantienen las trabéculas que hacen mas fuerza.
Lo mismo en una placa de cadera se ven las trabéculas que hacen fuerza y las otras se
han perdido.
entonces la visualización de las líneas de fuerza cuando miramos una placa y la
disminución global de la desmineralización ósea se puede ver en la placa.
Esto, repetimos, es muy tardío para visualizar osteoporosis.
lo que si podemos ver en las radiografías son las fracturas vertebrales y esto es
importante porque en pacientes asintomáticos, veremos una fractura morfométrica
que nos esta diciendo que mas allá que el paciente este asintomático ha tenido una
 fractura por fragilidad. Y aquí podemos señalar uno de los puntos que es acuñamiento
anterior.
se ha tomado como regla que hablamos de fractura ósea cuando el acuñamiento
anterior es mayor del 20%. Esto es que la vertebra en vez de ser un cuadrado como se
ve en el esquema tiene este aplastamiento; y si el borde anterior es 20% menor que la
línea posterior definitivamente hablamos que esta vertebra está acuñada.
también podemos observar la biconcavidad. Esto es por que se produce la alteración
de las trabéculas o simplemente un colapso (no simplemente en forma de
acuñamiento, sino un colapso total) de las vértebras y todos estos elementos son
señales de que es una fractura vertebral. Puede ser asintomática o puede ser
sintomática.

Aquí vemos en esta imagen, en la alteración de la parte media un claro acuñamiento. Estamos
hablando de fracturas vertebrales que estamos observando en la radiología.
Indicaciones para Rx de columna lumbar: por estos motivos hay algunas guías que sostienen
que hay que pedir en algunos casos rx de la columna lumbar para explicitar la aparición
de estas fracturas:
- A toda mujer mayor de 70 años y a los varones mayores de 80 años que tengan
osteopenia (DMO T-score: -1.0 DS) habría que pedírsela, incluso antes si la
osteopenia es un poquito mayor:
Mujeres de 65-69 años, varones 70-79 años con DMO T-score: -1.5 DS.
- Mujeres posmenopáusicas, varones mayores de 50 años con:
 fracturas por fragilidad en otro sitio, ya que puede tener coexistentemente
lesiones vertebrales.
 perdida de altura de + de 3.8 cm de altura máxima o cuando nosotros vemos
entre consultas una disminución de + de 2 cm.
 uso de GC a LP.

DENSITOMETRIA OSEA
ABSORCIOMETRIA DUAL DE RAYOS X
No irradia al paciente, es un estudio no invasivo.
En este estudio medimos la masa ósea en distintos lugares:
- Columna lumbar
- Cadera
- Antebrazo
- Corporal total
Un dato importante es que los valores difieren de una localización corporal a otra y
que la densitometría especifica de ese sitio es la que nos interesa para ese sitio, es
decir: para evaluar el riesgo de fractura de cadera tengo que evaluar la densitometría
de cadera, para evaluar el riesgo de fractura de antebrazo tengo que evaluar la
densitometría del antebrazo.
habitualmente se suele medir a nivel de la columna lumbar y a nivel de la cadera para
tener una idea de que esta pasando en ambas situaciones.
¿es un buen estudio la densitometría?
Uno debería decir que es lo mejor que tenemos, que “es lo que hay”.
- La sensibilidad para el diagnóstico de osteoporosis es muy baja (40%)
- El valor predictivo para fracturas es escaso
- La variabilidad también es importante (entre el 6-15%)
- El error de precisión es del 2%. esto es importante tenerlo en cuenta, porque a
veces con mínimas diferencias se toman conductas para ver como evolucionó. y
hay que recordar que el 2% puede ser simplemente por error de precisión; que
si yo repito el mismo estudio en el mismo paciente un ratito más tarde puede
dar una diferencia de hasta un 2%.
Por lo tanto, la densitometría es lo mejor que hay para evaluar la densidad mineral
ósea pero está lejos de ser el instrumento ideal.

¿Hay que solicitarle una DMO a todas las mujeres posmenopáusicas?

Probablemente los ginecólogos respondan que sí. Sin embargo, la bibliografía
internacional determina que la respuesta es NO.
En este grafico se ve el numero necesario a investigar para prevenir una fractura en 5
años.
 Si nosotros hacemos densitometrías entre los 50 y los 55 años, necesitamos investigar
4.000 pacientes (deberíamos hacer 4 mil densitometrías de cadera) y 1300 de
columna, para diagnosticar, tratar y lograr prevenir 1 fractura de cadera / columna.
desde el punto de vista beneficio/ riesgo/ costo esto no parece demasiado razonable.
Si lo planteamos entre los 60 y los 65 años estos números bajan a la mitad:
1836 de cadera y 731 de columna.
La realización universal no es costo-efectiva, debe individualizarse la indicación y
siempre la densitometría debe solicitarse para decidir una actitud terapéutica.
¿Qué dicen las guías internacionales?
Por ejemplo, la fundación nacional de osteoporosis de USA, la sociedad americana de
menopausia, la sociedad americana de endocrinólogos clínicos dice que se le debe
hacer a toda mujer de + de 65 años.
¿Cuándo se le pide antes?
- Mujer mas joven con + de 1 FDR: las mueres que tengan causa de perdida de
hueso o que tengan FDR, es decir que antes de los 65 años solamente en
personas que tengan factores de riesgo.
- En mujeres que tengan fracturas para confirmar la densidad de la masa ósea
Por lo tanto, las indicaciones de densitometría son:
 Mujeres de + de 65 años
 Varones de + de 70 años
 Mujeres posmenopáusicas y varones entre 50- 69 años que tengan:
- Fractura por fragilidad (vertebra, cadera, muñeca)
- Factores de riesgo:
 Antecedentes familiares de fractura por fragilidad
 Tratamiento prolongado con corticoides
 Enfermedades asociadas que afecten metabolismo
óseo.
 Sospecha radiológica de osteopenia
 Tabaco (+de 10 cig./ día), alcohol, bajo peso
(IMC<20)
 Monitoreo del tratamiento.

Otra forma de cuantificar el riesgo es el calculo FRAX.

El cálculo FRAX está midiendo las fracturas en base a parámetros que son FDR,
y opcionalmente el FRAX utiliza la densitometría, es decir, analiza todos los FDR
y la densitometría para sacar cual es el riesgo que existe de una fractura de
cadera, de columna, etc.
El consenso del País Vasco apunta a lo mismo (no se justifica la indicación universal de
DMO en la post menopausia), cosa que se hace habitualmente.
A los 65 años si la mujer tuvo su menopausia a los 50, probablemente tiene 15
densitometrías hechas y no requirió ninguna.
no es para que nos lo sepamos a cada consenso, sino para que sepamos que hay
consenso universal al respecto.
 ¿Cómo interpretar la DMO, T-SCORE O Z-SCORE?
¿Qué es el T-score? A que distancia esta mi paciente de la masa ósea de una paciente
joven.
El z-score es muy importante porque compara con igual edad. Y ¿Por qué me interesa
comparar con = edad? Porque si mi paciente está 2 DS por debajo de un paciente de la
misma edad yo tengo que sospechar que en ese paciente hay una causa secundaria
que esta haciendo que pierda mas masa ósea.
 Aquí vemos un informe de una densitometría

Vienen con colores:

- Verde: masa ósea normal
- Amarillo: osteopenia
- Naranja: osteoporosis
Acá nos informa los desvíos estándar tanto del T-score como del Z-score.
Acá tenemos el FRAX. Hay una fuerte controversia por la influencia de la industria. El
Frax sobre estima bastante a la DMO, los valores. Sugiere el tratamiento cuando hay
mas de un 3% de riesgo de una fractura de cadera a 10 años o más de 20 % en
columna. Esto con los balances B/R norteamericanos que no son los mismos.
simplemente es una de las estrategias que se encuentran que valoran los FDR con o sin
densitometría.
¿Qué pruebas de laboratorio deben solicitarse?
 S
olicitar las pruebas de laboratorio que pueden indicar una causa secundaria.
Las que están en mayúscula se piden siempre. Luego habrá que ver si se consideran
necesarias las otras para la evaluación de una causa secundaria.
Acá hay otra controversia sobre si hay o no que buscar marcadores de formación y
resorción. Es discutible. Pueden buscarse marcadore de formación: básicamente la
Fosfatasa alcalina y la osteocalcina y los marcadores de resorción. A veces esto es útil
en el contexto cuando uno aplica un tratamiento uno ve si los marcadores de resorción
han disminuido o no con el tratamiento.
igual hay controversia en guías internacionales al respecto.
Si decidimos pedir marcadores la fosfatasa alcalina debería ser suficiente y dentro de
los de resorción los Cross Laps.
 Tratamiento en osteoporosis
Este es un tema de muchas controversias: desde que tratamiento indicar, cuando
indicarlo, como utilizar esos tratamientos, cuanto tiempo debemos utilizarlos, etc.
No intervienen en este tema solo las evidencias clínicas sino la industria farmacéutica
con todas sus estrategias de marketing que promueve muchos tratamientos, con
fundamentos muy débiles y muchas veces la relación beneficio/ riesgo / costo resultan
realmente inadecuadas.
¿Qué objetivos terapéuticos debemos considerar para el tratamiento de un paciente
con osteoporosis?
Objetivos terapéuticos:
- Prevenir la osteoporosis
- Reducir el riesgo de fracturas (elemento fundamental). hay que ser muy
claros con respecto a que fracturas nos estamos refiriendo. Cuando hablamos
de una fractura vertebral asintomática nos estamos refiriendo a un problema
clínico menor, una fractura de cadera es una catástrofe médica, de manera
que no podemos comparar una fractura con otra.
Los efectos que un medicamento tenga sobre un grupo de fracturas no son
sinónimos de que los tenga sobre otras fracturas.
Si se quiere podríamos decir que los medicamentos que no han demostrado
prevenir la Fx de cadera deberíamos apartarlos bastante de la lista de
medicamentos, porque nuestra principal preocupación cuando decimos
reducir el riesgo de fracturas son aquellas fracturas más críticas, donde la de
cadera aparece cómo la + significativa.
Operativos:
- Mejorar la masa ósea (con estrategias q hayan probado reducir el riesgo de Fx.)

esto es una estrategia necesaria pero insuficiente y hay que pensar en otras
como...)
- Modificar factores de riesgo de caídas. Por ejemplo, si el paciente tiene
antecedentes de caídas frecuentes por el uso de medicamentos como
ansiolíticos, hipnóticos, ese paciente va a tener un enorme aumento del riesgo
de Fx y tal vez modificando esto tengamos mas impacto que mejorando la masa
ósea)
- Tratar las causas de osteoporosis secundaria.

¿En que pacientes debe indicarse tratamiento farmacológico?

Según 3 importantes sociedades como:
- La fundación nacional de osteoporosis (USA)
 - La sociedad norteamericana de menopausia
- La asociación americana de endocrinología clínica.
 Pacientes con una masa ósea que signifique osteoporosis
 --------------------------------------------------------- osteopenia, pero con FDR
 ------------ en prevención secundaria porque ya tuvieron una fractura.

Conclusiones:
Trato a pacientes con:
 Antecedentes de Fx vertebral o de cadera
 Fx en otro sitio (por ejemplo, antebrazo) con T-score (DMO) -2,5.
 T-score -2.5 (DMO) en pacientes con FDR
 Osteopenia (T-score -1.0, -2.5) + causas secundarias con alto riesgo de Fx como GC o
inmovilización.

¿Por qué mecanismos actúan los tratamientos?

En general los fármacos que tenemos hoy en día son antiresortivos, salvo alguna
excepción que además de ser antiresortivos promueven el aumento de masa ósea. Eso
disminuye la velocidad de remodelación, pero no produce un aumento sustancial de la
de la DMO, simplemente al disminuir la remodelación en el balance aumenta algo la
densitometría.
El aumento de la densitometría dentro del primer año de tratamiento es simplemente
porque frenamos el remodelamiento. Al haber menos espacio remodelándose
aumenta algo la densidad.
Por lo tanto, para determinar si el medicamento ha cambiado algo la masa ósea se
requiere al menos 2 años, por eso hacer una densitometría al año de haber
comenzado el tratamiento carece de utilidad. Hay que esperar al menos dos años para
ver si el medicamento está teniendo un efecto sobre el freno de la caída o el aumento,
tal vez de la masa ósea.
¿Todos los tratamientos que aumentan la DMO, tienen eficacia para disminuir el riesgo
de fracturas? Es decir ¿es sinónimo aumentar la masa ósea con disminuir el riesgo de
Fx?
¿Es lo mismo fracturas vertebrales que no vertebrales (cadera)?
¿Es lo mismo fracturas vertebrales clínicas que morfométricas?
Para todas estas preguntas, la respuesta es NO.

ALENDRONATO, RISEDRONATO, RALOXIFENO E IBANDRONATO

ZOLEDRONATO Y ESTROGENOS
DISMINUYERON EL RIESGO DE FX
VERTEBRALES, NO VERTEBRALES Y DE
CADERA.
REDUJERON LAS FRACTURAS
VERTEBRALES, PERO NO REDUJERON LAS
FRACTURAS DE CADERA EN LOS
ENSAYOS CLINICOS

Esto es en base a una revisión randomizada. Cuando se hizo este estudio no estaba el
Denozumab, el agente que es un Ac monoclonal contra el RANK ligando, pero se podría
poner en la primera columna ya que disminuye el riesgo de Fx vertebrales, no
vertebrales y de cadera.
En cambio, el modulador de receptores de estrógeno como el Raloxifeno o un
bifosfonato como el Ibandronato, que es el bifosfonato mas utilizado en la práctica en
nuestro país, redujeron las Fx vertebrales, pero no las de cadera.
aunque no forma parte de este metaanálisis pondríamos en este grupo el Ranelato de
estroncio.

¿CUAL es el impacto de los tratamientos en la disminución del riesgo de

Fx?
En este grafico se ve el riesgo relativo de disminución de fracturas en este caso
vertebrales, que son llamativos.
uno ve esto y piensa que al indicar Ibandronato la mitad de las mujeres que lo toman
no se fracturan y esto no es así. Riesgo relativo no es lo mismo que riesgo absoluto.
Cuando lo analizo veo que este 50% de riesgo absoluto, significa en realidad el 4.7%. es
decir, de las mujeres que completaron el estudio casi 5 de cada 100 mujeres evitaron
una fractura.
En materia del riesgo absoluto este baja de forma muy pequeña.

En cuanto a las fracturas de cadera que son las que más nos interesan los números son
menos manifiestos. Entre un 3-5 % de los que reciban el tratamiento van a disminuir el
riesgo de Fx.
Metaanálisis de la base Cochrane sobre la eficacia de los bifosfonatos sobre el riesgo
de Fx:
Como se dijo, los números son modestos, pero son mayores en prevención secundaria.

por ejemplo, cuando hablan de prevención secundaria ellos vieron que tengo que
tratar 16 pacientes para prevenir una Fx. Pero cuando hablamos de fracturas no
vertebrales encontraron que había que tratar casi 100 pacientes para prevenir una
fractura.
lo que encuentra en prevención primaria en este metaanálisis es aun mas complicado,
ya que se necesitan tratar 50 pacientes para prevenir una fractura vertebral y no
encontraron que en prevención primaria los bifosfonatos demostraran disminución de
fracturas no vertebrales incluyendo las de la cadera.
La eficacia de los bifosfonatos fue igual en mujeres que en varones.
Fueron muy útiles en la osteoporosis por esteroides.
No hay evidencia en prevenir fracturas en pacientes con osteopenia.
De manera que: en prevención secundaria estamos seguros, en prevención primaria
nos preocupa porque este metaanálisis en cuanto a prevención de fracturas de cadera
que son las que mas nos preocupan, no encontró evidencias en el grupo que parece
ser mas eficaz que son los bifosfonatos.
Otro ensayo clínico, también sobre bifosfonatos, evaluó la mortalidad, ya que, si la
fractura de cadera es compleja por el riesgo de muerte, debería ser importante evaluar
la diminución de la mortalidad.
No encontraron reducción de la mortalidad total ni reducción de los efectos adversos
severos, ni para la prevención primaria de fracturas de cadera y para la secundaria
debían tratar 100 pacientes durante un año para que se previniera una fractura.
Es decir, estamos hablando de un efecto modesto en cadera.

¿deben considerarse medidas no farmacológicas?

Observar que la evidencia para aumentar la masa ósea es mas alta siempre que para
evitar fracturas.
el punto clave para dejar de fumar es en edades tempranas para que realmente la
masa ósea sea mayor.
Lo de los protectores de cadera son una especie de almohadones que les ponen a los
pacientes que disminuyeron las fracturas de fémur, porque acolcha ante una caída.
En mayores de 50 años entre 1.200 y 1.500 mg/d.
En cuanto al ejercicio físico si bien es discutible y no haya un gran impacto sobre la
masa ósea, es muy importante el ejercicio porque va a hacer que este mejor
acondicionado el musculo, es menos probable que ese musculo si esta acondicionado
el paciente se caiga.
Hay un estudio sobre la caminata durante 4 horas o mas por semana en mujeres
postmenopáusicas que muestra la disminución del riesgo de fracturas versus las que
caminaban menos. Esto resulta muy lógico por el aumento de la masa y de la dinámica
muscular.
Tener una luz encendida a la noche para cuando haya que ir al baño (que suele ser
frecuente en personas mayores), evitar alfombras, patines.
En lo posible que no haya escalones.
Los fármacos sedantes aumentan categóricamente el riesgo de caídas.
No hay ningún estudio que evalué el impacto de estas medidas porque no les reditúa a
las empresas farmacológicas investigar al respecto.
En cuanto a la ingesta de calcio el contenido de Ca uno debe conocer cuales son los
alimentos que mas de el poseen, de los cuales los lácteos son los mas paradigmáticos.
Si uno ve la cantidad de calcio que tiene la leche, uno calcularía que tendría que
tomarse un litro por día para cumplir con los requerimientos diarios de Ca, pero en un
adulto con déficit de lactasa esto sería prácticamente imposible debido a la alta
cantidad de efectos adversos.
Hay yogures especiales, reforzados en calcio. Recuerden que estos yogures tienen un
costo muy elevado, incluso más que el de la reposición de calcio en comprimidos.
El queso por salut también tiene una cantidad importante, pero comerse casi un
cuarto kilo de queso por día es mucho.
Habría que combinar, porque por ejemplo las verduras aportan una cantidad mínima.
son los lácteos los que más aportan, pero es difícil que en una dieta habitual tengamos
el suficiente calcio.

¿Es útil administrar calcio y vitamina D como elemento conceptual no ya de reponer lo

que falta sino con evidencia de mejorar la masa ósea y de disminuir las fracturas?
Hay varios estudios en este sentido.
- Uno de la OMS donde sostiene que aumento la masa ósea y disminuyo el riesgo
de fracturas en un 29% excluyendo a los que tenían mal cumplimiento. Pero
aumento el riesgo relativo de litiasis renal ese aporte de calcio.
Asociado a Vit D en mayores de 65 o en ancianos recluidos en asilos, reduce
significativamente el riesgo de fracturas no vertebrales, incluida la fx. Del
fémur.
 Hay que considerar cuando se dice “recluidos en asilos o institucionalizados”
que el cumplimiento va a ser mayor porque una persona en su casa se tiene
que acordar de ir a comprarlo, de tomarlo, etc.
- En un metaanálisis también sostiene que la sumatoria de VIT D + Ca evitó las
fracturas de cadera y no vertebrales. Siempre es mayor la disminución del RRR
en los pacientes con mayor cumplimiento.
La dosis con mejores resultados fue:
1,2 g de Ca + 800 U de vit. D

¿Cuáles son las sales que tenemos para lograr estas dosis?
Cuando administran calcio, se administra en una sal de Ca y hay que tener siempre en
cuenta la cantidad de Ca elemental que tiene esa sal.

El carbonato de Calcio y el citrato son los mas utilizados.

el carbonato tiene 500 mg de Ca cada 1250 mg, es decir que el paciente tendría que
tomar 2 comprimidos por día para tener 1.2 gr de Ca.
si recibe Citrato de Ca la relación es mas alta de manera que debería recibir dos
comprimidos al día del de 1950 mg o del de 2377 mg.
el resto de las sales tiene mucha menor concentración, por lo tanto, los de elección
son el carbonato y el citrato de Ca.
Con respecto a la vitamina D, la cantidad que ha demostrado disminuir el riesgo de
fracturas es de 800 UI por día. Porque la vitamina D:
- facilita la absorción de Ca a nivel intestinal
 - Suprime el remodelamiento óseo
- Mejoran la DMO en aquellos con déficit de Vit D.
Los pacientes que tienen síndrome de malabsorción o que reciben tratamiento con
anticonvulsivantes requieren dosis mas altas.

¡¡En el 2015 aparecen más controversias al respecto!!

En base a la preocupación por la seguridad de estos suplementos, lo que ellos
encuentran en estos metaanálisis.
sostienen que aumentar la ingesta de calcio por suplementos o por la dieta tiene
un efecto pequeño y no progresivo en la DMO y que estos efectos son poco
probables que se trasladen a una disminución del riesgo de fractura.
Por lo tanto el calcio de la dieta no se asocia con una disminución del riesgo de
fractura y que no hay evidencia disponible de que aumentar la ingesta de Ca,
prevenga el riesgo de fracturas.
los suplementos de Ca, tienen un pequeño e inconsistente beneficio en la
prevención de fracturas.
por esto sostienen que no habría que administrar suplementos de calcio para
disminuir el riesgo de fracturas.
Esto produce una gran controversia en el 2015.
A esto se suma una revisión sistemática en el 2018 que sostiene que:
En 50.000 adultos no institucionalizados > 50 años:
- Vit-D: demostró una disminución en la incidencia de fracturas totales, pero no
de cadera.
- Ca + Vit. D: no se registró disminución en la incidencia de fracturas totales y de
cadera.
Por lo tanto, no recomendaban la suplementación de Ca y Vit D en la prevención
primaria en fracturas en mujeres posmenopáusicas.
De esta manera tenemos otro aporte a las controversias.

Seguridad

CALCIO VIT. D
- Dolor epigástrico - Hipercalcemia e hipercalciuria
- Flatulencia - Litiasis renal
- Constipación
- Sequedad bucal
- Hipercalciuria e hipercalcemia
- Litiasis renal
 Como se sabe el citrato de Calcio es un agente que evita los cálculos renales, por lo
tanto, si el paciente requiere calcio y tiene antecedentes de litiasis renal, el citrato
de calcio sería el agente de elección y no el carbonato.
Habitualmente el carbonato es el agente mas imple, mas económico y es el agente
de elección.
Incluso a veces ante una intolerancia digestiva al carbonato se puede probar el
citrato.
Con respecto a la vitamina D recordar que esta se acumula, si uno da mucha Vit: D
esta se acumula y es una fuente potencial de hipercalciuria e hipercalcemia e
incluso la posibilidad de una litiasis renal.
por eso recordar que no es una sustancia inocua como cree la gente que las
vitaminas cuantas mas mejor. Las del grupo B si se eliminan.

Contraindicaciones
- Condiciones asociadas a hipercalcemia e hipercalciuria (recordar la posibilidad
del citrato).
Interacciones
- La vitamina D y el calcio con las tiazidas pueden dar hipercalcemia.
- Digitálicos potencian el efecto.
- Los agentes como el salvado disminuyen la absorción del Ca
- El Ca disminuye la absorción de bifosfonatos, tetraciclinas, fluoruro (separar 3
horas)

¿el calcio y la Vit D pueden aumentar el riesgo CV?

No pudo demostrarse.

Es muy controvertido administrar en general Ca y Vit. D

Es razonable medir Vit. D
si el paciente tiene un déficit de Vit D <20 es razonable dar Vit. D.
En el caso de decidir administrar Vit. D recordar que 800 UI/ día es lo que
ha demostrado bajar el riesgo de fracturas y nunca hay que superar esa
cantidad.
hoy en día vienen ampollas con altas dosis que como se acumulan con 3
ampollas por año ya se cubren las necesidades.
Hay una tendencia al uso mensual, lo que es incorrecto, por los efectos
adversos.
si el paciente tiene un déficit eso es distinto, el tratamiento debería ser de
una ampolla por mes cada seis meses y listo
Cuándo es necesaria la indicación de medicamentos antiresortivos ¿Cuál
es el grupo de elección por su relación B/R/C?
Los bifosfonatos.

Los bifosfonatos son los agentes mas utilizados y son las drogas de elección.
Se depositan en el tejido óseo y tienen gran afinidad por las superficies de resorción
activa.
se ven los bifosfonatos como pequeños círculos naranjas y lo que hacen es disminuir la
actividad y el número de los osteoclastos, de manera que la presencia de Bifosfonato
aumenta la apoptosis de los osteoclastos.
En la imagen puede verse el borde de resorción que tiene el osteoclasto y cuando está
el bifosfonato ese borde lo pierde y disminuye la resorción. Por eso son agentes
antiresortivos.
Son agentes con gran efecto residual porque se fijan y estabilizan los cristales de
hidroxiapatita y esto permite una administración que muchas veces puede ser no
diaria sino semanal o mensual e incluso en algún preparado anual.
Alendronato
Las pruebas del Alendronato ya las hemos mencionado: no solo aumenta la DMO sino
que disminuye el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y no vertebrales.
también demostró prevenir la perdida de DMO secundaria a Glucocorticoides.
El Risendronato demostró prácticamente lo mismo.
Ibandronato
Esto recordarlo porque es el producto más utilizado, quizás porque fue el primero que
se empezó a utilizar cada un mes y para hacerlo mas practico hizo que se difunda más..

Bajó las fracturas vertebrales, pero no las no vertebrales.

el Ibandronato no solo se puede dar por VO, mensualmente, sino que también se
puede dar por vía EV cada 3 meses.
Zoledronato
- Bajo las fracturas vertebrales morfométricas
- Bajo las fracturas de cadera
- Bajo el resto de las fracturas no vertebrales.
Se utiliza en una infusión EV una vez al año
Pero… Aumento el riesgo de fibrilaciones auriculares en forma mas significativa
que otros bifosfonatos.

¿Es lo mismo el tratamiento diario, semanal, mensual, anual?

El Alendronato el estudio clínico se hizo con administración diaria. Cuando se
hicieron estudios comparándolo con una vez por semana la masa ósea fue mas o
menos similar, pero no hay estudios de otros aspectos clínicos.
En el Risedronato la ganancia de masa ósea comparándolo por día y por semana
fue mas o menos parecida y a nivel de las fracturas no hubo mas diferencias. Como
es un medicamento que es tan incomodo llevo a proponer para el Alendronato
como para el Risedronato el uso semanal. Incluso se postula para usar
mensualmente en 150 mg/ mes.
se vio que la mejoría en la densitometría era similar, ahora estudios sobre si
previene igual las fracturas no lo sabemos.
Esto propone el uso mensual por el efecto en la DMO, que probablemente sea lo
mismo en la de fracturas, pero no lo sabemos con precisión.

En el Ibandronato no hay diferencia entre dosis mensual versus dosis diaria.

 ¿Cómo deben administrarse los bifosfonatos?

BIFOSFONATOS
ALENDRONATO RISEDRONATO IBANDRONATO
10 mg/ día 5 mg/día
DOSIS 70 mg/ semana 35 mg/ semana
150 mg/ mes 150 mg/ mes

Es tan importante darlo la menor cantidad de veces posibles porque es muy

incómodo. Si tienen que hacer todas las instrucciones a continuación el
cumplimiento baja muchísimo.
En ayunas, con vaso grande de agua de red: es importante que sea agua de red,
porque las otras aguas tienen mas calcio y este último interfiere con la absorción.
No hay que ingerir solidos hasta pasados 30 minutos (para tratar que no interfiera
con esa absorción)
No adoptar decúbito dorsal por 3 horas (por la posibilidad que tenga un poco de
reflujo por los efectos adversos en el esófago que vamos a comentar).

Contraindicaciones
¿Cuándo no puede usarse?
- Acalasia, trastornos de motilidad esofágica
- Incapacidad para permanecer sentado
- Insuficiencia renal con clearance de creatinina < 35ml/min
- Embarazo y lactancia
Interacciones
Las interacciones principales son cualquier elemento que disminuya su absorción
como:
- Antiácidos
- Sales de Ca
- Fe
Deben estar separados por lo menos durante 30 minutos para asegurar una adecuada
absorción.
FC
- VO mala absorción digestiva. Se altera con la comida, leche.
Consumir en ayunas.
 - Eliminación inalterada por riñón.
Por eso no se debe dar en I. Renal, ni en lesiones del esófago ni en esofagitis severa.
(no dar por VO).
Duración del tratamiento
Las mujeres de menos riesgo no deberían continuar después de 5 años.
No hay evidencias firmes para sostener que los tratamientos duren mas de 5 años.

Por lo tanto: duración promedio del tratamiento: 5 años.

considerar prolongar hasta 10 años cuando hay fracturas previas. Acá debemos discutir
la relación B/R. Hay resultados de impacto en fracturas vertebrales, pero no en
fracturas de cadera. Por ahí algún grupo que tiene mas baja la DMO podría mejorarla,
pero todo es controvertido.
Otra de las situaciones es considerar “vacaciones de bifosfonatos por 2-3 años”
después de los 5 años de tratamiento.
Con mediciones de DMO y marcadores, pero no seguir en forma general después de
los 5 años. Algún subgrupo podrá requerir 10 años.
 ¿Qué problemas de seguridad presentan los bifosfonatos?

 Hipocalcemia, si el paciente esta recibiendo bifosfonatos o denosumab

debe recibir calcio y vitamina D, ya que la hipocalcemia es una posibilidad
de los bifosfonatos.
 La leucopenia y la trombocitopenia son muy raras.
 La fibrilación auricular debe considerarse principalmente con los usos EV,
aunque con la forma oral también se ha descripto.
Otro efecto del uso prolongado de bifosfonatos es la osteonecrosis de mandíbula por
el efecto antiresortivo.
Esto implica que el paciente antes del tratamiento deba hacer una evaluación
odontológica. Los pacientes con lesiones, erosiones, focos sépticos en la boca tienen
más riesgo de osteonecrosis de mandíbula.

El otro problema con el uso de bifosfonatos es el riesgo de fracturas atípicas, es decir,

los bifosfonatos pueden favorecer fracturas atípicas a largo plazo.
¿Qué significa atípicas? Fracturas subtrocantéreas, diafisarias del fémur.
Hay una fuerte asociación con el riesgo de fracturas, sobre todo con el tratamiento a
largo plazo. Cada 2000 pacientes tratados con bifosfonatos por un año pueden
aparecer una fractura atípica. Ya habíamos hablado de su controvertida eficacia a largo
plazo, ahora le sumamos los efectos adversos que pueden tener por la alteración
severa de la resorción ósea.
Hay un balance que no es tan amplio entre beneficios/ riesgos del tratamiento a LP. Se
puede discutir con el paciente.

¿Hay lugar para los estrógenos en la terapia contra la osteoporosis?

La alta tasa de efectos adversos en la terapia hormonal de reemplazo (cáncer de
mama, de endometrio, trombosis) hace que hoy los estrógenos no sean considerados
en el tratamiento de la osteoporosis, salvo cuando hay un uso en los primeros 5 años
de la menopausia, en mujeres menores de 55 años. En este caso los estrógenos
podrían tener una utilidad porque la tienen contra la osteoporosis, pero fuera de ese
contexto la relación B/R de los estrógenos en la osteoporosis es inadmisible.
La terapia de reemplazo hormonal:
- Aumento mucho la trombosis venosa
- ---------------------- los ACVs
Por lo tanto, no sería una estrategia para tratar la osteoporosis en las mujeres
postmenopáusicas.
la relación B7R es absolutamente inadecuada salvo los primeros años de la
menopausia.

¿Hay lugar para moduladores selectivos del receptor de estrógenos

(SERMs)?
Si bien hay una disminución de nuevas fracturas vertebrales no arrojo diferencias en el
riesgo de las fracturas de cadera, por lo tanto, tendríamos que decir que NO.

¿Hay lugar para la Tibolona en la osteoporosis?

Es un medicamento muy utilizado en mujeres post menopaúsicas.

Es un esteroide sintético, cuyos metabolitos tienen actividad estrogénica, androgénica

y progestágena.
Frecuentemente se administra con la idea de no dar estrógenos y no le dan
estrógenos, pero le dan un fármaco con efectos estrogénicos, androgénicos y
progestágenos.

Aumenta la masa ósea, levente, en mujeres:

- Con osteoporosis: 5-12%
- Sin osteoporosis: 3%
Un estudio demostró que bajaba el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales
pero el estudio se suspendió porque se duplico el riesgo de ACV, por lo que hace este
fármaco poco interesante para su uso no solamente en osteoporosis.

¿Qué papel cumple el Ranelato de estroncio?

Tiene la ventaja de que no solo disminuye a resorción, sino que también parece
estimular la formación de hueso.
Pero nuevamente si bien aumento la masa ósea no disminuyó el riesgo de fracturas no
vertebrales.

Además, tiene los siguientes efectos adversos:

Lo que mas preocupa es el riesgo de trombosis venosa y el de IAM, por lo que no
deberíamos considerarlo en forma significativa.

¿Y si probamos con un anticuerpo monoclonal?

Este Ac monoclonal humanizado se llama DENOSUMAB.

Esta dirigido contra el RANKL que reduce la osteoclastogenesis.
Es el agente de segunda elección.
Demostró mejorar la DMO administrado por vía SC una vez cada 6 meses durante un
año y medio y logró:
- Bajar las Fx vertebrales
- Bajar la Fx de cadera
- Bajar Fx no vertebrales.

El riesgo absoluto resulta bastante bajo: 0.5% para la Fx de cadera. Parala vertebral
casi 5%, pero con riesgos relativos elevados.
Un dato interesante es que cuando ellos hacen en ensayo clínico ellos excluyeron
cualquier elemento que modificara el metabolismo, o sea que aquellos que venían
tomando bifosfonato no lo usaron.
No se evaluó su acción luego del uso del bifosfonato.

Efectos adversos:
 - Hipertensión arterial
- Hipocalcemia: recordar que si se administran bifosfonatos o Denosumab si
administrar calcio + vit. D.
- Infecciones
- Neoplasias
- Fracturas atípicas: porque es un agente muy fuerte en su capacidad
antiresortiva.
- Osteonecrosis de mandíbula: = que los bifosfonatos.
- Aumento severo de la reabsorción ósea al suspenderlo: es
decir no solo hay una disminución franca de los osteoclastos, sino que parece
que los mantiene frenados, sostenidos, pero el día que se suspende salen
todos los osteoclastos juntos como sincronizados a reabsorber el hueso.
este es el principal problema del Denosoumab hoy en día.
por eso cuando este fármaco se suspende luego de 3 años debe hacerse algo
para contrarrestar esto, por ejemplo: administrar bifosfonatos.
este es un problema que también genera varias discusiones sobre conductas,
poque normalmente los osteoclastos están secuencialmente activados. Acá es
como que los frenamos y el día que le sacamos el freno se activan todos
juntos. Esto puede dar una resorción ósea enorme al suspenderlo.
el tema es que este fármaco se indicaba ante la imposibilidad de tomar
bifosfonatos, entonces acá se plantea el problema.
Indicaciones:
 Intolerancia o contraindicación para bifosfonatos (por ejemplo por I. Renal)

Se dan 60 mg SC cada 6 meses. Se recomienda por no mas de 3 años.

Su costo es elevado (más de 30.000$ la ampolla)  costo mensual de + de 5 mil pesos.
Lo que duplica un poco más el tratamiento de los bifosfonatos.

Actualmente hay otros anticuerpos monoclonales en estudio.

Isoflavonas
son micronutrientes similares a los estrógenos (fitoestrógenos), que no tendrían los
problemas de los estrógenos. No hay estudios del impacto de isoflavonas sobre
fracturas.

PTH TERIPARATIDE
Es la administración intermitente de una parathormona en dosis bajas que demostró
que tenía un efecto anabólico sobre la masa ósea.
no solamente frena y revierte la perdida, sino que incrementa la masa y la fuerza ósea.
Tiene efectos directos sobre osteoblastos y también efectos indirectos: factores de
crecimiento esquelético (IGF-I) y antagonistas (sclerostin).
Redujo el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en prevención secundaria.

}
Conveniencia
Es un producto que se da por vía SC (20picogramos/ día)
se debe esperar al menos 6 meses después de la finalización del bifosfonato antes de
darlo. Al finalizar hay que dar un antirresortivo porque también aumenta
significativamente la resorción ósea.
Costo
Altísimo, casi 100.000$ por mes.

CALCITONINA
ni se menciona porque no bajo las fracturas no vertebrales y no hay disponibilidad en
nuestro medio.

FLUORURO (NI SE MENCIONA)

POR LO TANTO:
- 1° ELECCION: BIFOSFONATOS
- 2° ELECCION: DENOSUMAB
- CIRCUNSTANCIAS EXTREMAS TERIPARATIDE.
EL RESTO NI SE MENCIONA.

¿Cómo MONITORIZAR LOS TRATAMIENTOS PARA OSTEOPOROSIS?

Las guías son muy disimiles. En general igual hablan de pedir densitometría ósea cada
2 o 3 años de tratamiento, mientras que en nuestro medio es tendencia pedir todos los
años lo que no es razonable.
Si uno ve que la masa ósea cae, habría que evaluar:
- el mal cumplimiento
- alteraciones en la absorción
- inadecuada ingesta de Ca y Vit D
- Causas secundarias de perdida ósea.
Cuando uno ve que la densitometría no mejora, podrían analizarse los marcadores y si
realmente los marcadores no bajan entre un 30 y un 50%:
 - Lo primero que hay que pensar es en el mal cumplimiento (pensar que e un
tratamiento caro, con efectos adversos)
- Alteración de la absorción de Ca y Vit D.
Por lo tanto, el seguimiento se hace con Densitometría y en casos puntuales medición
de marcadores.
En síntesis: