St-Ma-01. Manual Procedimientos Tec. v3

MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
SERVICIO TRANSFUSIONAL
HOSPITAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Código: M-ST-MA-01
SERVICIO TRANSFUSIONAL Fecha de aprobación:
01/11/2017
HOSPITAL Versión: 3.0
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Página: 2 de 73
1. OBJETIVO
Establecer un manual para la realización de procedimientos de servicio transfusional con el

fin de estandarizar las metodologías adelantadas por el personal responsable del área y así
garantizar la confiabilidad de los resultados.
Determinar los niveles óptimos de almacenamiento de componentes sanguíneos y el nivel de

alarma para los mismos en el servicio transfusional de la ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL
GUAVIARE, con el fin de garantizar la utilización adecuada de los productos sanguíneos de
manera puntual y eficiente.
2. ALCANCE
Abarca el proceso desde la identificación de stock de componentes sanguíneos y la solicitud

al banco de sangre teniendo en cuenta la necesidad de balancear el requerimiento para
satisfacer la demanda hospitalaria.
Desde la recepción, procesamiento de la muestra, entrega de resultados y entrega de
hemocomponentes garantizando una transfusión segura y confiable, promoviendo el cuidado
del paciente.
3. RESPONSABLES
Coordinadora de laboratorio clínico, profesional de Bacteriología, Auxiliar de Laboratorio
Clínico y Auxiliar de Enfermería de la ESE Hospital San José del Guaviare.
4. TÉRMINOS Y DEFINICIONES
• Banco de sangre: Es todo establecimiento o dependencia con Licencia Sanitaria de

Funcionamiento para adelantar actividades relacionadas con la obtención,
procesamiento y almacenamiento de sangre humana destinada a la transfusión de la
sangre total o en componentes separados, a procedimientos de aféresis y a otros
procedimientos preventivos, terapéuticos y de investigación. Tiene como uno de sus
propósitos asegurar la calidad de la sangre y sus derivados.
• Hemoderivado o componente sanguíneo: Es la parte que se obtiene mediante su

separación de una unidad de sangre total, utilizando medios físicos o mecánicos, tales
como sedimentación, centrifugación, congelación o filtración.
• Procesamiento de sangre: Es cualquier procedimiento técnico, científico realizado

después de la recolección de una unidad de sangre total y antes de que ésta se
destine para fines preventivos y/o terapéuticos, para obtener sus hemoderivados o
ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DEL GUAVIARE PROHIBIDA SU
REPRODUCCION POR CUALQUIER MEDIO, SIN AUTORIZACION ESCRITA DEL GERENTE
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componentes o destinarla para la producción industrial de los mismos, así como para
fines de investigación, en orden a determinar su calidad e inocuidad.
• Inventario de componentes sanguíneos: Existencias de productos sanguíneos del

servicio transfusional, basado en solicitudes al banco de sangre, entregas el servicio
transfusional por parte del banco de sangre y transfusiones mensuales entre otras.
• Stock óptimo de componentes sanguíneos: Cantidad de componentes sanguíneos

que debe tener el Servicio Transfusional para garantizar el suministro y la atención a
los pacientes en un periodo determinado.
• Stock mínimo o de alarma de componentes sanguíneos: Cantidad mínima de

componentes sanguíneos que debe tener el Servicio Transfusional para asegurar el
suministro y la atención a los pacientes mientras se realiza la solicitud al Banco de
Sangre.
• Stock máximo de componentes sanguíneos: Cantidad máxima de componentes

sanguíneos que puede tener el Servicio Transfusional que permitan evitar descarte del
mismo por fecha de vencimiento del hemocomponente.
• Autoanticuerpos: globulina inmunitaria, elaborada por el propio organismo, que

reacciona específicamente con sustancias o células normalmente presentes en dicho
organismo. Da lugar a enfermedades por autoagresión y permite explicar el rechazo
en los trasplantes.
• Autoabsorción: proceso mediante el cual se eliminan los auto anticuerpos de una

muestra en estudio.
• Polietenglicol: es un polímero soluble de agua que actúa como potenciador de la

reacción antígeno-anticuerpo y que además, resulta muy útil para acortar los
procedimientos de adsorción.
5. ACTIVIDADES
5.1 Manejo Inventario y Abastecimiento de Hemocomponentes

5.2 Recepción, Almacenamiento, Conservación, Entrega y Disposición Final de
hemocomponentes.
5.3 Plan de Emergencia en Sangre
5.4 Procedimientos Técnicos
5.5 Reporte Resultados
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MANEJO INVENTARIO Y
ABASTECIMIENTO DE
HEMOCOMPONENTES
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5.1 MANEJO INVENTARIO Y ABASTECIMIENTO DE HEMOCOMPONENTES
5.1.1 Determinación del Stock Óptimo, Mínimo y Máximo de Productos Sanguíneos
Las reservas adecuadas permiten contar con sangre para uso de rutina y en las urgencias. El
exceso y la escasez de productos sanguíneos llevan al empleo ineficiente de los recursos del
servicio transfusional, por lo tanto es necesario determinar las demandas futuras en base a las
pasadas.
Para estimar la tasa de uso promedio diario de unidades sanguíneas se emplea el siguiente
cálculo:
Cálculo de la tasa de uso promedio diario
• Determinar el consumo total durante varios meses.

• Dividir el consumo total por el número de días del periodo en cuestión.
• Se establece el porcentaje de cada uno de los tipos de sangre utilizados durante uno o
más meses representativos.
El resultado señala la utilización diaria promedio de cada grupo y Rh.
Cálculo del Stock Óptimo
Para definir las reservas optimas necesarias se multiplica el consumo diario por el número de
días en los que se requiere sangre disponible para satisfacer la demanda hospitalaria (15 días)
y se agregan algunas unidades para cubrir las urgencias (3 unidades por cada grupo).
Para PFC se multiplica el consumo diario por 60 días
Cálculo del Stock mínimo o de alarma
Para definir las reservas mínimas necesarias se multiplica el consumo diario por el número de
días en los que se requiere sangre disponible (de acuerdo con la frecuencia promedio de
recepción (7 días) y se agregan algunas unidades para cubrir las urgencias (3 unidades por
cada grupo).
Para PFC se multiplica el consumo diario por 30 días
Cálculo del Stock Máximo
Para definir la reserva máxima posible, se multiplica el consumo diario por el número de días en
los que aseguraría el no vencimiento de las unidades sanguíneas (El promedio de recepción de
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fecha de vencimiento es de 35 días a los cuales se le restan 5 días, con el fin de garantizar la
calidad de unidades sanguíneas para la transfusión).
La fijación del stock máximo es útil para decidir cuándo devolver o transferir los productos y
evitar así su caducidad.
Para el PFC se multiplica el consumo diario por 180 días
NOTA: Para el Plasma Fresco Congelado, el Stock mínimo, óptimo y máximo se determinó de
manera proporcional de acuerdo a la fecha de vencimiento, la cual se recepciona en promedio
con fecha de un año, esto permite llevar un manejo de inventario más amplio.
5.1.2 Tipo de Grupos Sanguíneos Solicitados
Los grupos sanguíneos que se manejaran y solicitaran a los bancos de sangre, serán los
grupos sanguíneos “O” Positivo, “A” Positivo y “O” Negativo para GRE Leuco reducidos y los
grupos sanguíneos “O” Positivo, “A” Positivo, “B” Positivo y “O” Negativo para el PFC, esto
teniendo en cuenta que son los grupos más transfundidos de acuerdo a la estadística de
Hemocomponentes transfundidos en los servicios intrahospitalarios.
5.1.3 Actualización del Stock Óptimo, Mínimo y Máximo de Productos Sanguíneos
La actualización de los niveles de reserva mínimo (alarma), óptimo y máximo se realizará cada
6 meses y será responsabilidad de la coordinación del laboratorio clínico. Se consignaran en
una tabla con el nombre de “Manejo de Stock de Hemocomponentes, la cual tendrá los
siguientes datos:
Tasa promedio diaria, stock mínimo, stock optimo y stock máximo para cada uno de los grupos
sanguíneos establecidos, tanto para GRE leucorreducidos como para PFC.
MANEJO DE STOCK DE COMPONENTES SANGUINEOS

AÑO GRE LEUCORREDUCIDOS PLASMA FRESCO CONGELADO
O+ A+ O- TOTAL O+ A+ O- B+ TOTAL
STOCK MINIMO (Alerta)
STOCK OPTIMO (Ideal)
STOCK MAXIMO (Alerta)
TASA PROMEDIO DIARIO
Dicha tabla se dispondrá en el servicio de transfusión sanguínea con el fin de que se lleve el
control del manejo del stock de los hemocomponentes almacenados y ofrecidos a los servicios.
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5.1.4 Solicitud de Productos Sanguíneos al Banco de Sangre
Luego de determinar el nivel mínimo (alarma), óptimo y máximo de productos sanguíneos a

disponer en el servicio transfusional se establecen los siguientes pasos para realizar la solicitud
al banco de sangre:
• El personal de bacteriología debe revisar de forma periódica la cantidad de unidades por día
registradas en la lista de verificación de existencias de hemocomponentes.
Ver Anexo 3
• Inmediatamente se detecte que la cantidad de hemocomponentes llego al nivel mínimo
(alarma) se definirá acorde con las existencias y con el nivel óptimo a conseguir, la cantidad
de unidades a solicitar, sin exceder el nivel máximo establecido.
• Realizar oficio o diligenciar formato de solicitud de unidades al banco de sangre,
especificando cantidad del componente y grupo sanguíneo.
• Enviar por vía e-mail, la solicitud de hemocomponentes.
• Contactar vía telefónica con el área de despacho del banco de sangre, con el fin de
verificar y garantizar el suministro de los productos sanguíneos solicitados.
• Será responsabilidad del personal de bacteriología de turno y/o coordinación de laboratorio,
realizar el proceso de solicitud de productos sanguíneos al banco de sangre.
5.1.5 Medios de Comunicación con Banco de Sangre
Los bancos de sangre proveedores cuentan con líneas telefónicas y correos electrónicos
disponibles para solicitud de hemocomponentes, los cuales se describen en el Formato de
Cadena de llamadas; ésta se encuentra dispuesta en sitio visible del Servicio Transfusional y
oficina de la coordinación.
La cadena de llamadas se ajusta y/o actualiza teniendo en cuenta si se presenta cambios de

proveedores o de personal administrativo.
5.1.6 Políticas Internas en Relación a los Productos Sanguíneos para Asistir al Manejo
del Inventario
• Entregar y transfundir primero los hemocomponentes con fecha de vencimiento más

próxima. Organizar en el refrigerador por fecha de vencimiento con el fin de que sea más
fácil seleccionar, compatibilizar y entregar en primer término las unidades más antiguas
• Las existencias deberán revisarse de forma diaria.
• Para aquellas situaciones de disminución puntual en las unidades de sangre, se debe
avisar a los diferentes servicios intrahospitalarios con el fin de que el personal médico
pueda tomar decisiones acertadas que beneficien al paciente e informar sobre la
necesidad de priorizar y clasificar en orden de importancia las transfusiones pendientes.
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• En los casos de tener en stock hemocomponentes próximos a vencer (de dos a una
semana antes del vencimiento) se llamará a los bancos de sangre más cercanos
(Granada, Villavicencio) en primera instancia y los bancos de sangre ubicados en la
ciudad de Bogotá, con el fin de ofrecer y entregar GRE y/o PFC en calidad de Préstamo o
canje y así disminuir la tasa de caducidad.
• Las unidades de GRE que se reservan se almacenaran por un periodo máximo de tres
días, posteriormente se bajaran al estado de disponibilidad con el fin de optimizar el
producto.
5.1.7 Indicadores
• % Satisfacción de Hemocomponentes entregados por el banco de sangre
Número de Hemocomponentes recibidos en buenas condiciones / Total de

Hemocomponentes solicitados por la E.S.E. Hospital San José del Guaviare
• Oportunidad en la entrega de Hemocomponentes solicitados por el medico
Número de Hemocomponentes transfundidos / Total de solicitudes médicas de

hemocomponentes para transfusión
• % hemocomponentes vencidos
Número de hemocomponentes vencidos / Total de Hemocomponentes en stock
• % hemocomponentes transfundidos
Número de hemocomponentes transfundidos / Total de hemocomponentes recibidos
• Relación hemocomponentes cruzados vs transfundidos
Número de hemocomponentes transfundidos / Total de pruebas de compatibilidad.
• Efectividad del almacenamiento de componentes sanguíneos
Número de veces con desviaciones de estándar de temperatura establecido por la norma

según componente sanguíneo / Número de registros de temperatura mensual
establecidos
5.1.8 Criterios de Selección de los Bancos de Sangre Proveedores
• Bancos de sangre clasificados en categoría A según Decreto 1571 de 1993.

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• Concepto técnico del INVIMA.

• Implementación donación voluntaria y altruista, selección adecuada del donante.
• Oportunidad en la entrega de hemocomponentes.
• Implementación de equipos de alta tecnología, controles de calidad internos y externos y
participación en programas de evaluación externa del desempeño.
• Apropiados y oportunos medios de comunicación
• Unidades plenamente identificadas con registro de fechas de vencimiento o caducidad,
como mínimo de 30 días.
• Obtención de hemocomponentes leucorreducidos en 99%
• Aplicación de mínimo 7 pruebas de tamizaje
• Envío de hemocomponentes con temperatura adecuada conservando la cadena de frio,
utilizando los medios y cuidados necesarios y apropiados para su transporte.
• Apoyo en el entrenamiento y actualización del personal técnico del servicio de
transfusión, Asesoría Técnica y acompañamiento permanente.
• Implementación de programas de vigilancia y control de los materiales, reactivos e
insumos utilizados para el procesamiento de las unidades sanguíneas.
• Cumplimiento de los requisitos y parámetros establecidos por la normatividad nacional
que regula la materia en especial lo establecido en el Decreto 1571 de 1993, la
Resolución 901 de 1993 del Ministerio de salud y las demás disposiciones que adicionen
o modifiquen estos temas.
• Autoevaluación según formato establecido por la ESE Hospital San José del Guaviare
(Evaluación a Proveedores de Bancos de Sangre)
5.1.9 Evaluación a Bancos de Sangre Proveedores
Con el fin de verificar el cumplimiento de los criterios de selección de los bancos de sangre,
de las políticas y procesos orientados a conseguir y mantener la calidad, se realizara de
forma anual auditoría externa a bancos de sangre proveedores:
• Realizar y aprobar cronograma de auditorías externas en reunión de Comité de

Transfusiones Sanguíneas.
• Elaborar plan de auditoria:
- Tipo de Auditoria: (Preventivo, de seguimiento, o coyuntural)
- Fecha tentativa para programación de visita.
- Tiempo de disponibilidad que se requiere para el desarrollo de la visita
- Criterios a verificar y documentación que se requiere para evaluar durante la
auditoria (Técnicos, administrativos, calidad, higiene y seguridad)
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- Equipo auditor.
- Fecha y responsable de Notificación
PLAN DE AUDITORIA PARA EVALUACIÓN A BANCOS DE SANGRE

PROVEEDORES
Tipo de Auditoria
Fecha tentativa para programación de
visita
Tiempo de disponibilidad que se requiere
para el desarrollo de la visita
Criterios a verificar y documentación que
se requiere para evaluar durante la
auditoria
Equipo auditor
Fecha de Notificación
Responsable de Notificación
• Notificar a los bancos de sangre el plan de auditoria mediante correo electrónico,

comprobando telefónicamente con el banco de sangre a auditar el recibido del plan de
auditoria y la disponibilidad en la fecha programada.
• Realizar trámites de pasajes y viáticos del equipo auditor
• Ejecución de la auditoría externa mediante formato “Evaluación a Proveedores de
Bancos de Sangre”.
• Elaboración de informe de la auditoria y presentación ante del comité de transfusión
sanguínea.
• Solicitud plan de mejoramiento según hallazgos evidenciados en informe de auditoría
externa
• Seguimiento a compromisos establecidos en auditoria externa a los bancos de sangre.
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RECEPCIÓN,
ALMACENAMIENTO,
CONSERVACIÓN,
ENTREGA Y DISPOSICIÓN
FINAL DE LOS
HEMOCOMPONENTES.
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5.2 RECEPCIÓN, ALMACENAMIENTO, CONSERVACIÓN, ENTREGA Y DISPOSICIÓN

FINAL DE LOS HEMOCOMPONENTES.
5.2.1 Recepción de los Hemocomponentes en el Servicio Transfusional
• Los hemocomponentes despachados por el banco de sangre, serán recogidos por la

ambulancia del hospital, quienes serán los encargados de transportar la sangre hasta
el laboratorio clínico.
• El profesional de bacteriología del laboratorio clínico recibe las cavas

correspondientes, registrando hora de llegada de los hemocomponentes y nombre del
conductor de la ambulancia quien entrego las cavas al laboratorio.
• Una vez registrada la información del transportador, el profesional de bacteriología

destapa la cava, ingresa un termómetro dentro de ella y ajusta la cava, con el fin de
verificar la temperatura de llegada del componente; el tiempo que se deja el
termómetro dentro de la cava es:
Tabla 1. Control temperatura recepción hemocomponentes
HEMOCOMPONENTE TIEMPO TERMOMETRO EN CAVA

Glóbulos Rojos Pobres en Leucocitos 30 Minutos
Plasma Fresco Congelado 1 Hora
Plaquetas Pobres en Leucocitos 30 Minutos
Esto con el fin de estabilizar la temperatura del termómetro. La medición de esta

temperatura es primordial para aceptar o rechazar el ingreso de los
hemocomponentes al servicio transfusional e informar en caso tal al banco la
temperatura de llegada de los hemocomponentes.
• Verificar la cantidad de unidades recibidas con la lista de despacho o remisión

expedida por el banco de sangre, comparando los números de unidad, sello de
calidad, fecha de vencimiento y estado de cada bolsa de hemocomponentes.
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Figura 1. Aspecto físico de hemocomponentes.
Control de productos no satisfactorios
Los hemocomponentes que no cumplan con las condiciones de calidad, conservación,

embalaje y transporte, se disponen para incineración, previa notificación al banco de
sangre proveedor mediante correo electrónico.
Solicitar al banco de sangre proveedor reposición de unidades, entregando la
siguiente información:
- Motivo de la devolución
- Tipo de hemocomponente
- Número de unidades
- Número y sello de calidad del hemocomponente
- Fotografía del hemocomponente a incinerar.
El banco de sangre proveedor realizara el estudio del caso y define la pertinencia de

realizar la reposición o no facturación del hemocomponente notificado.
• Registrar los números de piloto de cada unidad en la lista e ingresar las unidades
recibidas en el “ Libro de Registro de Componentes Sanguíneos”:
Glóbulos Rojos Empaquetados Pobres en Leucocitos
- Fecha de Entrada
- Tipo de Hemocomponente
- Grupo Sanguíneo
- Numero de Sello de Calidad
- Numero de Piloto
- Fecha de Vencimiento
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- Aspecto Físico: Coagulación, Hemolisis, Grumos y Ruptura

- Temperatura de envió
- Temperatura de llegada.
- Hora de llegada
- Banco de sangre Remitente
- Nombre persona quien entrega los componentes al servicio.
- Nombre persona quien recibe y verifica la recepción de los componentes
sanguíneos.
Plasma Fresco Congelado
- Fecha de Entrada
- Tipo de Hemocomponente
- Grupo Sanguíneo
- Aspecto Físico: Registrar Optimo o no optimo
- Temperatura de envió
- Temperatura de llegada.
- Hora de llegada
- Banco de sangre Remitente
- Nombre persona quien entrega los componentes al servicio.
- Nombre persona quien recibe y verifica la recepción de los componentes
sanguíneos.
5.2.2 Almacenamiento y Conservación de Hemocomponentes
Después de la verificación de las unidades recibidas, estas se disponen para ser

almacenadas en la nevera y/o congelador dispuestos para esta función; tanto las unidades
de Glóbulos Rojos Pobres en Leucocitos como de Plasma Fresco Congelado se deben
organizar cumpliendo con la norma FIFO (Primero en entrar, primero en salir).
Es importante vigilar el comportamiento de la temperatura de forma constante con el fin de

garantizar la idoneidad de los hemocomponentes.
Al momento de la verificación de los componentes sanguíneos, los pilotos de cada unidad se

almacenan en la nevera de reactivos del servicio en paquete plástico el cual lleva la siguiente
información:
• Banco que envía la sangre
• Grupo sanguíneo de las unidades
• Número de unidades que llegan en el pedido
• Fecha de llegada al laboratorio
• Fecha de vencimiento de la última unidad
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Estos pilotos se guardan hasta que la última unidad sea transfundida, como plan de
contingencia en caso de una reacción adversa.
Ver solicitud médica, criterios de transfusión, toma de muestras de sangre para las pruebas
de compatibilidad en protocolo de “Transfusión sanguínea intrahospitalaria e indicaciones
transfusionales”; para toma de muestra ver también “Manual de Toma de Muestra”.
Ver pruebas de compatibilidad en el aparte “Procedimientos Técnicos del servicio

transfusional” del presente manual (adelante)
Tabla 2. Conservación y duración de los Hemocomponentes.
COMPONENTE VOLUMEN ALMACENAMIENTO CADUCIDAD

1°C - 6 °C en CPD o
21 días
ACD
1°C – 6°C en CPD-A 35 días
Concentrado de 1°C – 6°C en CPD y
230-350ml
Glóbulos Rojos solución aditiva 42 días
apropiada
1°C – 6 °C Sistema
24 horas
abierto
< -25°C 12 meses
Plasma Fresco -18°C a -25°C 3 meses
150–250ml
Congelado
Descongelado y
24 horas
mantenido de 2°C a 6°C
20°C - 24°C en agitación
5 días
continua suave
Concentrado de 20°C - 24°C sin
200-300ml 24 horas
Plaquetas agitación
Sistema abierto 6 horas
Fuente: Documento técnico Control de Calidad de Componentes Sanguíneos. INS
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Tabla 3. Transporte de Hemocomponentes
COMPONENTE TEMPERATURA DE TRANSPORTE

Concentrado de Glóbulos
1°C – 10°C
Rojos
Plasma Fresco Congelado Se mantiene la congelación
Concentrado de Plaquetas 20°C – 24°C C en agitación continua suave
Fuente: Documento técnico Control de Calidad de Componentes Sanguíneos. INS
Control de temperatura de los hemocomponentes
El servicio transfusional establece procedimientos para el transporte de hemocomponentes a

temperaturas de conformidad con los requisitos establecidos protegiendo la calidad del
producto desde su entrega hasta la transfusión en el servicio intrahospitalario, con el fin de
prevenir el daño y deterioro:
Los hemocomponentes son almacenados en refrigeradores y/o congeladores aptos para tal
fin, con alarma audible que se activa por encima de 6°C o por debajo de 1°C, para el caso de
Glóbulos Rojos Empaquetados y por encima de -18°C para el caso de Plasma Fresco
Congelado, permitiendo la intervención inmediata para la preservación del producto.
La auxiliar de laboratorio clínico registra temperatura y verifica alarma audible de las neveras,
refrigeradores y congeladores del servicio transfusional tres veces al día, en los horarios de
8:00am – 2:00pm – 8:00pm.
Si se presenta alguna novedad en el valor de la temperatura debe registrarse en la bitácora y

notificar al servicio de mantenimiento con el fin de corregir la falla.
Para conservar la temperatura de transporte de la cava para los servicios intrahospitalarios,

el personal auxiliar de laboratorio mantendrá en el servicio transfusional las mismas con tope
completo de gel refrigerante, las cuales se cambiaran luego de realizar la toma y registro de
temperatura de las neveras, refrigeradores y congeladores del servicio; una vez se requiera
realizar el transporte de unidades se dejara la cava con una pila, de acuerdo a los
parámetros establecidos.
Tabla 4. Parámetros Control de Temperatura Transporte Intrahospitalario
Tipo de Cantidad Gel Tipo y cantidad

Cava Refrigerante Hemocomponente
Pequeña 1 Pila 1 unidad de sangre o PFC
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Plan de Contingencia fallo equipos de refrigeración y congelación
Ante falla de equipo refrigerador principal se debe hacer uso de refrigerador o congelador
auxiliar verificando temperatura emitida antes de su uso.
Si se presenta falla en el suministro de energía eléctrica, el Hospital San José del Guaviare
cuenta con suministro de energía alterno (planta principal) la cual se activa a los 5 a 10
segundos después de la suspensión. Como apoyo se cuenta con planta eléctrica de menor
capacidad que suple las necesidades del servicio transfusional.
Si se presenta falla de la segunda opción, se debe utilizar el almacenamiento de

hemocomponentes en cava con gel refrigerante y control de temperatura así:
• Utilizar cava en buen estado, rotulada, limpia y según cantidad de unidades a

almacenar, seleccionar la cava correspondiente.
• Colocar en la cava mediana 4 pilas de hielo, tener la precaución de utilizar pilas bien
congeladas.
• Colocar en la cava grande 7 pilas de hielo, tener la precaución de utilizar pilas bien
congeladas.
• Colocar termómetro
• Cerrar y ajustar la cava
• Realizar monitoreo de la temperatura durante 24 horas cada 4 horas
• Supervisar y registrar la temperatura
Tabla 5. Parámetros Control de Temperatura Plan de Contingencia

Tiempo Cantidad Gel Tipo y cantidad
Tipo de Cava
almacenamiento Refrigerante Hemocomponente
24 Horas Mediana 4 Pilas 20 unidades de sangre
24 Horas Grande 7 Pilas 40 unidades de sangre
24 Horas Grande 10 Pilas 40 unidades de PFC
Validación parámetros Control de Temperatura
• Seleccionar cavas de transporte a evaluar

• Colocar pilas en las cavas a evaluar, de acuerdo al tamaño
• Registrar temperatura de cada cava, de acuerdo al tiempo establecido para la prueba
• Seleccionar cantidad de pilas según tamaño de cava, de acuerdo a las temperaturas
óptimas logradas.
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5.2.3 Entrega y Disposición Final de los hemocomponentes
El personal de enfermería responsable del paciente se dirige al servicio transfusional por

los componentes sanguíneos a transfundir, con la siguiente documentación:
- Orden por sistema de solicitud de examen por parte del médico indicando los códigos
de aplicación y unidad requerida.
- Consentimiento Informado para Transfusión Sanguínea Segura
En el servicio transfusional, el profesional de bacteriología despacha los

hemocomponentes en cava de transporte con una pila de gel congelada y un aislante, con
el fin de mantener la temperatura indicada de los hemocomponentes.
La cava de transporte debe contener termómetro con el fin de verificar la temperatura de

salida de la unidad sanguínea del servicio transfusional y durante el transporte de la
misma hasta el servicio intrahospitalario.
El personal de bacteriología debe revisar la temperatura de la cava antes de empacar el

hemocomponente y registrarla en el formato de seguimiento y control a las transfusiones.
El personal de enfermería debe revisar la temperatura del hemocomponente antes de

iniciar la transfusión y registrarla en el formato de seguimiento y control a las transfusiones
El personal de bacteriología entrega la siguiente documentación:
- Formato de “Seguimiento y Control Transfusión Sanguínea”, diligenciado parcialmente

por el profesional de bacteriología, quien firma y fija sello al entregar la unidad y registra
el nombre completo del auxiliar de enfermería al cual se le entrega la unidad, posterior a
la transfusión este formato debe ser diligenciado en su totalidad por el personal médico
y de enfermería responsable del servicio, con la firma y sello respectivo.
- Consentimiento informado del paciente el cual deberá reposar en la Historia Clínica.
- Lista de Chequeo proceso transfusional, con el fin de asegurar la trazabilidad correcta
entre unidad y receptor de los componentes sanguíneos.
Para los casos de transfusión pediátrica es importante que el medico defina el volumen de
sangre a transfundir y dosificación de la misma, en caso de que se solicite más de una dosis
a determinadas horas el procedimiento es el siguiente:
- El personal de enfermería responsable se dirige al servicio transfusional con el equipo

(Buretrol).
- El personal de bacteriología, aplicando normas de bioseguridad y creando una zona de
esterilización frente a un mechero, traspasa la cantidad indicada de glóbulos rojos
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empaquetados leucorreducidos al buretrol, lo sella y realiza entrega en cava de

transporte para el transporte al servicio correspondiente.
- La unidad de sangre restante se sella indicando fecha y hora de sistema abierto y se
almacena en el servicio transfusional. Esta unidad quedara disponible para las
dosificaciones pendientes solo por un lapso de 24 horas, ya que corre el riesgo de
contaminación, posterior a este tiempo la unidad con sistema abierto se desechara
entregándola para el proceso de incineración establecido.
- En caso de ser única dosis se entregara toda la unidad sanguínea
El personal de bacteriología registra en el libro de “Registro de Componentes Sanguíneos

del servicio transfusional” los siguientes datos:
- Edad
- Número de Historia Clínica del paciente
- Servicio
- Grupo sanguíneo del paciente
- Nombre y apellido del paciente
- Hora y Fecha de salida de la unidad
- Temperatura entrega
- Temperatura antes de iniciar la transfusión
- Nombre y apellido legible del auxiliar de enfermería del servicio que recibe la unidad
- Firma del profesional de bacteriología que entrega la unidad.
En caso de solicitud de PFC el personal de enfermería informa al laboratorio clínico con un

tiempo prudente de aprox. una hora antes de la transfusión, ya que es el tiempo necesario
para realizar el proceso de descongelación.
Al terminar el proceso de transfusión el personal de enfermería realiza entrega del residuo

del hemocomponente transfundido en la cava de transporte correspondiente, COPIA del
formato de SEGUIMIENTO Y CONTROL TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA, debidamente
diligenciado por el médico y enfermero responsable de la transfusión y Lista de Chequeo del
Proceso transfusional debidamente diligenciada.
El profesional de Bacteriología registra los sellos de calidad, grupo sanguíneo y fecha de

vencimiento de las bolsas devueltas en el registro de incineración del servicio transfusional
Ver Anexo 6.
El personal de servicios generales recoge los desechos de forma adecuada y firma con
nombre y apellido legible en el registro de incineración frente al número de sello de calidad
de las bolsas desechadas.
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Devolución de Hemocomponentes no Transfundidos
Si luego de entregadas las unidades sanguíneas estas son devueltas al servicio

transfusional, el bacteriólogo (a) debe verificar temperatura de recepción de los
hemocomponentes para garantizar la estabilidad del producto.
Parámetros aceptación devolución de componentes sanguíneos no transfundidos:
• Unidad de Glóbulos Rojos sin manipular, refrigerada (T° no mayor a 10°C)

• Unidad de Plasma fresco congelado manteniendo la refrigeración (T° no mayor a
10°C)
• Unidad de plaquetas sin manipular, T° ambiente no mayor a 25°C
• Tiempo de devolución no mayor a 30 minutos
Si la temperatura no se encuentra dentro de los parámetros establecidos, las unidades se

dejaran en cuarentena y se dispondrán nuevamente en el refrigerador.
El bacteriólogo (a) debe verificar el estado físico y aspecto de las unidades sanguíneas por
un lapso de 24 horas.
Realizar registró en formato “Cuarentena de Hemocomponentes” (Ver Anexo 4.), los

siguientes datos:
- Fecha
- Servicio
- Hemocomponente
- Grupo Sanguíneo
- Hora de Salida
- Hora de Llegada
- Aspecto Físico de Llegada
- Observación pos cuarentena
- Responsable del seguimiento
Si se verifica que las unidades se encuentran en buen estado se disponen nuevamente

dentro del stock de componentes sanguíneos y se priorizaran para su uso dentro de las ya
existentes
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Los hemocomponentes que no cumplan con las condiciones de calidad y conservación, se

disponen para incineración.
5.2.4 Paquete de Extrema Urgencia
PAQUETE DE EXTREMA URGENCIA

Mujeres en edad fértil 4 unidades de Glóbulos Rojos O RhD
Niños, Neonatos negativo/Kell negativo
En caso de no disponibilidad 4 unidades O positivo RhD positivo
Hombres y mujeres mayor de 50 años 4 unidades O positivo RhD positivo
4 Unidades Plasma Fresco Congelado AB
Estas unidades deben ser enviadas inmediatamente se recibe la orden telefónica de

solicitud.
Las unidades de glóbulos rojos empleadas para el manejo de la emergencia vital deben
cumplir con los siguientes parámetros:
- Tener un tiempo de almacenamiento que no supere los 14 días.

- Que se haya re chequeado el grupo sanguíneo de la unidad.
- Que el Coombs directo realizado al hemocomponente sea negativo.
Se recomienda que en caso de neonatos, niños, niñas y las mujeres en edad fértil en los que
no se conozca el RhD, se debe administrar glóbulos rojos O RhD negativo Kell negativo; en
caso de que no se cuente con estos hemocomponentes, se pueden administrar glóbulos
rojos O RhD positivo, teniendo la precaución de que, si al completar las pruebas
pretransfusionales, la hemoclasificación del paciente es Rh negativo, se deben informar los
resultados de las pruebas al médico responsable del paciente, con el fin de que se inicie
antes de 72 horas el tratamiento correspondiente para evitar la sensibilización al Antígeno D.
En caso de no disponibilidad de unidades O RhD negativo y que el paciente sea masculino o

mujer postmenopáusica (> 50 años) se deberían despachar unidades de glóbulos rojos de
grupo O RhD positivo. El empleo de estos hemocomponentes no implica un riesgo para el
paciente en caso que al realizar la hemoclasificación del paciente este resulta ser RhD
negativo; esto se debe a que los anticuerpos anti-D son de tipo IgG y no son naturales, por lo
tanto, se requiere de una sensibilización previa, de tal manera, no se presentará hemólisis
intravascular aguda.
5.2.5 Solicitud de Préstamos, Devolución y/o Canje de hemocomponentes con otros

Servicios Transfusionales o Bancos de Sangre
• El procedimiento de solicitud de préstamo se realiza en caso de no contar con la

disponibilidad inmediata por parte de los bancos de sangre proveedores.
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Se realiza llamando a los bancos de sangre más cercanos (Granada, Villavicencio) en primera
instancia, con el fin de adquirir los componentes sanguíneos en calidad de préstamo. (Ver
cadena de llamadas del Servicio Transfusional)
En caso de obtener el préstamo, los componentes sanguíneos se recepcionan tal como se

encuentra descrito en este documento.
Una vez se cuente con la disponibilidad de componentes sanguíneos para realizar la

devolución, se notifica al banco de sangre que realiza el préstamo, se diligencia el formato
“Egreso de Hemocomponentes” (Ver Anexo 5.) se da salida en libro de “Registro de
Componentes Sanguíneos del servicio transfusional” como devolución de préstamo.
• El procedimiento de Canje de componentes sanguíneos se realiza en caso de que las

unidades estén próximas a su fecha de vencimiento.
Se realiza llamando a los bancos de sangre más cercanos (Granada, Villavicencio) en primera
instancia, con el fin de solicitar canje de los componentes sanguíneos. (Ver cadena de
llamadas del Servicio Transfusional)
En caso de ser aprobado el canje, los componentes sanguíneos se entregan diligenciando el

formato “Egreso de Hemocomponentes” (Ver Anexo 5.) se da salida en libro de “Registro de
Componentes Sanguíneos del servicio transfusional” como Canje con el Servicio transfusional
o Banco de Sangre que lo aprobó, se busca apoyo para el envío de los componentes con el
servicio de ambulancias.
Una vez el Servicio Transfusional o banco de Sangre que recibió las unidades tengan
disponibilidad del producto para envío se recepcionan tal como se encuentra descrito en este
documento.
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PLAN DE EMERGENCIA EN
SANGRE
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5.3 PLAN DE EMERGENCIAS EN SANGRE INTERNO PARA CASOS DE DESASTRES O

ESCASES DE HEMOCOMPONENTES:
• En caso de emergencias y desastres la coordinación de laboratorio activa cadena de

llamadas del personal, tanto auxiliar de laboratorio como profesionales de bacteriología
que se encuentren disponibles, con el fin de reforzar y apoyar los procesos del servicio
transfusional de preparación de unidades para transfusiones masivas de emergencia.
• El profesional de bacteriología de turno realiza verificación de existencias de
hemocomponentes, incluyendo las unidades reservadas; las reservas según la
necesidad se reducirá a un (1) día.
• Una vez verificadas las existencias de acuerdo al stock óptimo establecido y luego de
determinar la reducción o escases de existencias hemocomponentes y la necesidad de
acuerdo a la emergencia, se inicia proceso de comunicación con los bancos de sangre
proveedores.
• El proceso de comunicación con los bancos de sangre proveedores se debe iniciar
respetando el orden de llamado de la lista de cadena de llamadas. En caso de no
disponibilidad inmediata por parte de los bancos de sangre proveedores, llamar a los
bancos de sangre más cercanos (Granada, Villavicencio) en primera instancia, con el fin
de adquirir los GRE en calidad de préstamo.
• En caso de que los Bancos de Sangre incluidos en la cadena de llamadas no puedan
responder, comunicarse con la Coordinación Departamental para que a su vez esta
active la alarma a nivel nacional.
• Si los requerimientos de Hemocomponentes no pueden solventarse de acuerdo a lo
descrito anteriormente, la Coordinación Departamental realizara el llamado a la
Coordinación de la Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión en
cabeza del Instituto Nacional de Salud; esto con el fin de gestionar el apoyo de los
bancos de sangre a nivel nacional para así suplir la necesidad.
La coordinación de laboratorio gestiona junto con la dirección institucional, la logística de

transporte de las unidades sanguíneas desde los bancos de sangre en caso de que sea
requerido, para lo cual se tendrá en cuenta comunicación con las autoridades encargadas a
nivel departamental de emergencias y desastres y el apoyo de las fuerzas militares o se
utilizaran medios de transporte terrestre (macarena, ambulancia, otro)”.
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PROCEDIMIENTOS
TÉCNICOS
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5.4 PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS
5.4.1 Clasificación del Grupo ABO y Rh Técnica de Tubo y Lámina
Fundamento
El primer sistema de grupo sanguíneo identificado y el más significativo en medicina

transfusional es el ABO, por tanto su determinación es obligatoria y rutinaria en el banco de
sangre y debe incluir la prueba celular y la prueba sérica, en el primer caso se utilizan
anticuerpos (antisueros) anti A y anti B para determinar la presencia o ausencia de antígenos
del grupo A, B o A, B en los glóbulos rojos del donante. En el segundo caso se emplean
glóbulos rojos A1 y B como reactivo para detectar anticuerpos naturales anti A y anti B y
confirmar el grupo detectado en la prueba globular o eritrocitaria. Por otra parte los antígenos
D del sistema Rh son los más relevantes después de los antígenos A, B y A, B del sistema
ABO y su presencia de los donantes debe ser evaluada obligatoriamente y de rutina,
empleando antisueros que permitan detectar las variantes parciales y débiles del mismo.
Responsable: Profesional de Bacteriología

Registro: Libro de Registro de Pruebas de Compatibilidad
Reporte Resultado: Ver ítem 5.5
Tipo de muestra: Sangre Total, Plasma o Suero
Hemoclasificación Directa en lámina
• Marcar debidamente la lámina como A, B y D; agregar 1 gota (50uL) de la sangre total

en estudio y una gota de cada antisuero en las respectivas gotas.
• Se homogeniza los hemocomponentes para evidenciar el proceso de aglutinación
presentada.
• Registrar lo resultados inmediatamente luego de leída la prueba.
Hemoclasificación Directa en tubo

• Agregar 100 ul de la sangre total en estudio en un tubo, agregarle solución salina y
centrifugar durante 1 minuto, luego retirar el sobrenadante, re suspender los glóbulos
y repetir el procedimiento dos veces.
• Después de re suspender los glóbulos rojos agregar 50uL de la suspensión a 1000uL
de solución salina preparando una solución al 5%.
• Marcar debidamente tres tubos como A, B y D; agregar 50uL de la suspensión de
glóbulos rojos preparada y una gota de cada antisuero en los respectivos tubos.
• Centrifugar a 3400 rpm durante 30 segundos.
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• Desprender el botón de células del fondo del tubo agitando suavemente, luego
inclinarlo en posición horizontal y observar la aglutinación presentada y cuantificar por
cruces.
• Registrar lo resultados inmediatamente luego de leída la prueba.
Interpretación
Tabla 1. Interpretación Hemoclasificación Directa en tubo
PRUEBA CELULAR
INTERPRETACIÓN
ANTI-A ANTI-B
0 0 O
+ 0 A
0 + B
+ + AB
El factor Rh se interpreta como positivo o negativo según aglutine o no.
Hemoclasificación Indirecta en Tubo
• Colocar 100uL de suero o plasma del paciente en tubos debidamente marcados como
A1, A2 y B.
• Colocar en los tubos 1 gota de glóbulos rojos A1, A2 y B respectivamente.
• Centrifugar 30 segundos a 3400 rpm.
• Agitar suavemente los tubos y realizar la lectura ante luz blanca.
• Registrar los resultados inmediatamente luego de leída la prueba.
Interpretación
Tabla 2. Interpretación Hemoclasificación Indirecta en Tubo
PRUEBA SERICA
INTERPRETACIÓN
Células A1 Células A2 Células B
2 - 4 (+) 2-4 (+) 2-4 (+) O
2 - 4 (+) 2-4 (+) 0 B
0 0 2-4 (+) A1/2
2 – 4 (+) 0 2-4 (+) A2 con anti A1
0 0 0 AB
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5.4.2 Clasificación del Grupo Abo y Rh por Micro Técnica en Gel ABO/ Rh / (2D)
Determinación de los antígenos del Sistema ABO, R/h (D) y determinación del grupo sérico,
en técnica de gel.
El principal método se basa en la técnica en gel descrita por Lapierre para la detección de las
reacciones de aglutinación de los hematíes. La aglutinación se produce al entrar en contacto
los antígenos eritrocitaria con los anticuerpos correspondientes, presentes en el reactivo o en
la muestra de suero o plasma.

Registro: Libro de Registro de Pruebas de Compatibilidad Técnica de Gel
Reporte Resultado: Ver ítem 5.5
Determinación de los antígenos del sistema ABO/ Rh ( microtubos A/B/C/D/D’/Ctl)
• Preparar una suspensión de hematíes al 5 % en DG GEL Sol (25ul de sedimento

concentrado de hematíes en 500 ul de DG GEL Sol). Asegurar la re suspensión de los
hematíes antes de utilizar.
• Añadir a cada uno de los microtubos indicados, 10ul de suspensión de hematíes al
5%.
• Centrifugar tarjetas DG Gel: 9 minutos a 980 -990 g
• Leer los resultados.
Determinación del grupo sérico (microtubos N):
• Homogenizar los viales de hematíes reactivo A1/B.

• Dispensar en el microtubo NA1 50ul de hematíes A1
• En el microtubo N/B 50ul de hematíes reactivo B.
• Añadir 50ul del suero o plasma.
• Centrifugar tarjetas DG Gel: 9 minutos a 980 -990 g
• Leer los resultados.
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Interpretación de los Resultados
Nota: este cuadro aplica para lectura de todos los procedimientos realizados por microtécnica
en gel.
Tabla 3. Resultado prueba Microtécnica en Gel
Tabla 4. Interpretación Sistema ABO

Grupo hemático Grupo sérico
Microtubo N Microtubo N
Microtubo Microtubo Microtubo Microtubo + + GRUPO
A B AB Ctl Hematíes Hematíes ABO
Reactivos A1 Reactivos B
0 0 0 0 + + O
+ 0 + 0 0 + A
0 + + 0 + 0 B
+ + + 0 0 0 AB
Tabla 5. Interpretación Sistema Rh (antígeno D)
Microtubo D Microtubo D´ Microtubo Ctl Interpretación
+ + 0 D positivo
0 0 0 D negativo
0 + 0 + = Positivo
D débil o parcial
+ 0 0 0 = Negativo
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DG Gel Confirm
Confirmación de los grupos sanguíneos del sistema ABO y Rh (D), en técnica en gel.
• Preparar a una suspensión de hematíes al 5% en DG Sol (25ul de sedimento o

concentrado de hematíes en 500ul de DG Sol). Asegurara la re suspensión de los
• Añadir en cada uno de los microtubos indicados 10ul de suspensión de hematíes al
5%.
• Centrifugar tarjetas DG Gel. 9 minutos a 980 -990 g
• Leer los resultados. Ver tabla 3.
5.4.3 Rastreo de Anticuerpos Irregulares
El rastreo debe ser al paciente en estudio, en busca de anticuerpos irregulares de

significancia clínica. La detección de anticuerpos irregulares en los pacientes como prueba
pretransfusionales aporta mayor seguridad a la transfusión pues el hallazgo de anticuerpos
irregulares obliga la identificación del anticuerpo y la búsqueda de unidades que no
contengan el antígeno correspondiente, independiente del resultado de la prueba cruzada
mayor.
El rastreo de anticuerpos irregulares se realiza enfrentando el suero o plasma del receptor

con células (Células I y II) que exhiben la mayoría de antígenos pertenecientes a los
sistemas menores del Complejo Mayor de Histocompatibilidad, de manera que si en la
muestra estudiada se encuentran anticuerpo (s) irregulares su unión con el antígeno
presente en la célula testigo o de rastreo, generara aglutinación o hemolisis, es importante
aclarar que esta unión debe ser potenciada por diferentes mecanismos por lo que se hace
necesario someter la reacción a la prueba de antiglobulina indirecta con el fin de potenciar la
unión antígeno-anticuerpo y hacerla visible.
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Reporte Resultado: Ver Ítem 5.5
Tipo de muestra: Plasma o Suero
Rastreo de Anticuerpos Técnica en Tubo
Fase Salina
• Colocar en dos tubos debidamente marcados como células I y II 100uL de suero o

plasma del receptor, agregarle a este 1 gotas de células I y II respectivamente.
• Centrifugar a 3400 r.pm. durante 30 segundos y leer contra luz blanca.
Fase Liss O Potencializador
• Después de la fase salina agregar una gota de Potencializador o Liss y poner a

incubar 10 minutos a 37ºC.
• Al terminar el tiempo de incubación centrifugar por 30 segundos a 3400 rpm y leer
contra luz blanca. En caso de presentarse dudas el momento de la lectura se puede
observar en microscopio la presencia o ausencia de aglutinación.
Fase De Coombs
• Luego de la fase anterior se deben realizar tres lavados a los glóbulos rojos con
solución salina para retirar el liss o potencializador que pueden impedir que el suero
Coombs actúe.
• Se agregan dos gotas de suero Coombs a cada tubo; luego se centrifuga a 3400 rpm
durante 30 segundos y se lee contra luz blanca.
• Si no se presenta aglutinación se agrega 1 gota de células control de coombs y se lee
Interpretación
Se considera un rastreo de anticuerpos positivo si se presente aglutinación en cualquiera de

las fases.
Rastreo de Anticuerpos Micro técnica en Gel
La investigación de anticuerpos irregulares tiene como objetivo detectar los anticuerpos

clínicamente significativos presentes en la muestra del paciente. El autocontrol indicara, en
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una investigación de anticuerpos irregulares positiva, si se debe a la presencia, un

aloanticuerpo o de ambos.
Los hematíes reactivos presentan los determinantes antigénicos más significativos de la
mayor parte de los sistemas de grupos sanguíneos.
• Dispensar en el microtubo correspondiente, 50ul de suspensión de hematíes reactivos

al 1%.
• Añadir 25ul de suero o plasma.
• Incubar 15 minutos a 37°C.
• Centrifugar a tarjetas DG Gel. 9 minutos a 980 -990 g
Interpretación de los resultados
Para saber la configuración antigénica de los hematíes reactivo consultar la tabla guía
específica para cada lote de producto (Ver inserto). Comparar el patrón de reacción obtenido
con el perfil antigénico de los hematíes reactivos utilizado.
Tabla 6. Interpretación de resultados
Hematíes Hematíes propios

Interpretación
Reactivos (autocontrol)
0 0 Ausencia alo- y auto anticuerpos
+ 0 Presencia aloanticuerpo
0 + Presencia auto anticuerpos
Presencia auto anticuerpos
+ +
auto anticuerpo + aloanticuerpo
5.4.4 Autocontrol
Se utiliza para determinar si el receptor tiene presencia de auto anticuerpos (En

enfermedades autoinmunes) que puedan interferir en los resultados de las pruebas de
compatibilidad y rastreo de anticuerpos irregulares.

Reporte Resultado: Ver Item 5.5
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Autocontrol Técnica de Tubo
Fase Salina
• Se realizan tres lavados de los glóbulos rojos del receptor con solución salina.
• Tomar 1000ul de solución salina y 50uL del botón de los glóbulos lavados para
preparar una suspensión al 5%.
• Se colocan 100uL de suero plasma del receptor en un tubo marcado como autocontrol
y una gota ó 50uL de los glóbulos rojos lavados del receptor.

incubar de 10 minutos a 37ºC.
Fase De Coombs
Coombs actué.
• Si no se presenta aglutinación se agrega 1 gota de células control coombs y se lee
Interpretación
Se considera un autocontrol positivo si se presente aglutinación en cualquiera de las fases.
Autocontrol - Micro Técnica en Gel
• Preparar una suspensión de hematíes del paciente al 1% en DG Gel Sol (10ul del
sedimento o concentrado de hematíes en 1ml de DG Gel Sol). Asegurar la re
suspensión de los hematíes antes de utilizar.
• Dispensar en el microtubo correspondiente, 50ul de suspensión de hematíes al 1%.
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5.4.5 Pruebas Cruzadas
Esta consiste en buscar unidades de sangre compatibles para el receptor, para ello se debe
realizar la debida hemoclasificación del paciente y el rechequeo del grupo sanguíneo de las
unidades a cruzar.

Tipo de muestra: Plasma o Suero
Pruebas Cruzadas Técnica en Tubo
• Marcar debidamente los tubos identificándolos con las unidades a cruzar.

• Retirar un piloto de cada unidad y agregar 2 gotas de sangre a cada tubo.
• Realizar tres lavados a los glóbulos rojos con solución salina.
• Tomar 1000 uL de solución salina y 50uL del botón de los glóbulos lavados para
Fase Salina
• Marcar respectivamente los tubos para cada unidad lavada; agrega 100uL de suero o
plasma del receptor y 50uL de las células lavadas en cada tubo.

incubar 15 minutos a 37ºC.
Fase De Coombs
Coombs actué.
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• Si no se presenta aglutinación se agrega 1 gota de células control coombs y se lee

Interpretación
Se debe considerar una unidad incompatible cuando se presenta aglutinación en cualquiera

de las fases.
Pruebas Cruzadas Micro Técnica en Gel:
• Preparar una suspensión de hematíes al 1% en DG Gel Sol (10ul de sedimento o

concentrado de hematíes en 1ml de DG Sol). Asegurar la re suspensión de los
• Dispensar en el microtubo correspondiente, 50ul de suspensión de hematíes al 1%
5.4.6 Determinación de la Variante Débil (Du)
No todos los glóbulos rojos pueden ser clasificados como Rh positivo o Rh negativo,
mediante las pruebas de aglutinación directa con los sueros anti RH. La mayoría de muestras
de sangre de donantes generan aglutinaciones de tres o cuatro cruces, bien definidas y
claras inmediatamente después de la centrifugación y por tanto pueden ser fácilmente
clasificadas como Rh positivo. Sin embargo las muestras para las que no se evidencia
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aglutinación directa al contacto con el antisuero Anti D, no pueden ser clasificadas

inmediatamente como Rh negativo, dado que es posible que el antígeno D esté presente en
las células del donante en una expresión débil que puede ser:
• Antígeno D débil: Antígeno D que cuenta con todos los epitopes antigénicos del
antígeno D convencional, sin embargo su expresión hereditariamente o por interacción
genética es débil y generalmente su reacción es negativa o muy baja al enfrentarlo
con el antisuero anti D en fase salina. Los individuos que lo poseen no se sensibilizan
con el antígeno D dado que su estructura antigénica está completa.
• Antígeno D parcial: Antígeno D que estructuralmente presenta ausencia de una o
más subunidades y generalmente se reacción es negativa o muy baja al enfrentarlo
con el antisuero anti D en fase salina. Los individuos que lo poseen pueden
sensibilizarse o crear anticuerpos anti D contra la subunidad ausente.
Y para demostrar su presencia se requiere potenciar la unión antígeno-anticuerpo y la

aglutinación llevando la reacción a incubación a 37 °C y fase de Coombs o prueba de anti
globulina.
“De acuerdo a lo anterior esta prueba SOLO se realizara para muestras Rh negativo”

Tipo de muestra: Sangre Total
Procedimiento
• Se procederá en dos tubos marcados C y D a colocar:
En el tubo marcado con D:

• Colocar una gota de Anti D, una gota de suspensión de glóbulos rojos 3-5%, (lavado
tres veces).
• Incubar a 37°C por 30 minutos.
• Lavar 3 o 4 veces en solución salina.
• Agregar 1 gota de suero de Coombs.
• Centrifugar a 3.400 r.p.m. por 30 segundos.
• Leer por aglutinación. Si es negativa, añadir solo una gota de control de Coombs. Leer
por aglutinación.
En el tubo marcado con C:

• Colocar una gota de Albúmina o Liss, una gota de suspensión de glóbulos rojos 3-5%,
(lavado tres veces).
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por aglutinación.
Interpretación
Tabla 7. Interpretación variante Du
Tubo D Tubo C Interpretación
Rh: NEGATIVO
Variante Du: NEGATIVO
Negativo: 0+ Negativo: 0+
La unidad debe ser rotulada como Rh Negativo y el
donante o receptor catalogado como tal.
Rh: POSITIVO
Positivo: 1+ a 4+ Se evidencia la presencia de un antígeno D débil o
0 / weak: fase Negativo: 0+ antígeno D parcial, por tanto el paciente se debe clasificar
Coombs como Rh: Negativo con el fin que sea transfundido como
tal.
Positivo: 1+ a 4+ Positivo: 1+ a 4+
Prueba no valida, se debe investigar Coombs directo
0 / weak: fase 0 / weak: fase
positivo.
Coombs Coombs
5.4.7 Determinación Fenotipo Micro Técnica Gel - DG Gel Rh Pheno+Kell
La importancia clínica del grupo sanguíneo del grupo sanguíneo Rh reside en el hecho de
que el antígeno D (RH1) es altamente inmunogénico. Los antígenos D (RH1), C (RH2), E
(RH3), c (RH4) y e (RH5) son los más importantes del grupo antígenos que forman este
sistema.
El antígeno Kell (KEL1) es de gran importancia clínica, dado que se encuentra presentes en
caso de enfermedad hemolítica.
La determina de los fenotipos Rh y antígenos K se define por la presencia o ausencia de los
antígenos D (RH1), C (RH2), E (RH3), c (RH4), e (RH5), Cw (RH8) y K (KEL1) en los
hematíes.
Los reactivos anti-DVI+, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e, anti-CW y anti-k se utilizan para realizar el
tipaje del grupo Rh y del antígeno K.

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• Preparar una suspensión de hematíes al 5% en DG Gel Sol (25ul de sedimento o

concentrado de hematíes en un 500ul de DG Gel Sol). Asegurar la suspensión de los
• Añadir en cada tubo uno de los microtubos indicados, 10ul de suspensión de hematíes
al 5%.
5.4.8 Coombs Técnica en Tubo
Coombs Directo
Fundamento
Es usada para detectar sensibilización in vivo de los glóbulos rojos. Es de gran utilidad en el
diagnóstico de enfermedad hemolítica del recién nacido, anemia hemolítica autoinmune,
anemia hemolítica, sensibilización inducida por drogas e investigación de reacciones
transfusionales. Consiste en evaluar la presencia de anticuerpos sensibilizando el glóbulo
rojo del paciente o donante mediante la utilización de la prueba de antiglobulina directa, en la
cual se enfrentan los glóbulos rojos en estudio con un anti-anticuerpo. La presencia de
aglutinación o hemolisis evidencia la unión del anticuerpo unido al glóbulo rojo
(sensibilización in vivo) y en anti-anticuerpo agregado en el suero de Coombs o antiglobulina.

Registro: Libro de Registro de Hematología
Procedimiento
Se procederá en dos tubos marcados como Muestra - Control y colocar:
En el tubo marcado con Muestra:
• Colocar una gota de Suero de Coombs, una gota de suspensión de glóbulos rojos 3-
5%, (lavado tres veces).
• Centrifugar a 3.400 r.p.m. por 30 segundos
por aglutinación.
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En el tubo marcado con Control:
• Colocar una gota de Albumina o Liss, una gota de suspensión de glóbulos rojos 3-5%,
(lavado tres veces).
• Centrifugar a 3.400 r.p.m. por 30 segundos
por aglutinación.
Interpretación
Tabla 8. Interpretación Coombs
Tubo Muestra Tubo Control Interpretación

Positivo: 1+ a 4+ Negativo: 0+ Coombs Directo: Positivo.
Negativo: 0+ Negativo: 0+ Coombs Directo: Negativo.
Negativo: 0+ Positivo: 1+ a 4+ Prueba no valida.
Coombs Indirecto
Fundamento
Se usa para detectar en el suero del paciente la presencia de Anticuerpos incompletos de

diversos grupos sanguíneos diferentes a los del Sistema ABO, incapaces de aglutinar
directamente los hematíes pero capaces de adherirse (sensibilizar) a los GR in-vivo o in-vitro,
y posteriormente demostrarse con la adición del suero de Coombs.

Registro: Libro de Registro de Hematología
Tipo de muestra: Suero
Procedimiento
• Retirar un piloto de una unidad “O” positivo y colocar en un tubo.

• Tomar 1000 ul de solución salina y 50uL del botón de los glóbulos lavados para
• Marcar respectivamente el tubo; agrega 100uL de suero o plasma del paciente y 50uL
de las células lavadas.
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por aglutinación.
Interpretación
Coombs Indirecto Positivo: Presencia de aglutinación.

Coombs Indirecto Negativo: No se evidencia presencia de aglutinación.
Preparación Células Control de Coombs
Fundamento
Las células control de Coombs son células rojas humanas sensibilizadas con IgG Grupo O
Rhesus D positivo que han sido sensibilizadas in vitro con anti – D (IgG). Son preparadas
para producir aglutinación en presencia de reactivos activos de anti globulina.
Procedimiento
• Retirar un piloto de una unidad “O” positivo y colocar en un tubo.

• Tomar 1000 ul de solución salina y 50uL del botón de los glóbulos lavados para
• Marcar respectivamente el tubo; agrega 200 uL de las células lavadas, 200 ul de
solución salina y 100 ul de Anti D.
• Realizar dilución al 5 % con solución salina.
• Rotular envase con fecha de preparación y fecha de vencimiento ( tiempo promedio 5
días)
• Validar con el control de calidad interno.
5.4.9 Serología (Anti- A1 Lectina) Técnica en Tubo
Los dos subgrupos principales del antígeno A (A1y A2) pueden ser distinguidos por sus
reacciones serológicas con un extracto de sernillas de Dolichos biflorus.La diferencia de los
subgrupos A primarios puede ser útil cuando el suero de un grupo A2 o A2B, individual
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contiene Anti-A1, resultando en discrepancias entre las pruebas de grupo de sangre ABO
directo y reverso, o en incompatibilidades de apareo cruzado.
La prueba usada con este reactivo (de grupo de sangre) está basado en el principio de la
hemoaglutinación directa. La aglutinación de glóbulos rojos con Anti-A1 Lectina, indica el
fenotipo A1: la no aglutinación indica un resultado de prueba negativo y, dentro de los límites
de aceptación del procedimiento de prueba, indica que las células son A2 o de otro subgrupo
A.

Registro: Libro de Registro de Compatibilidad
Procedimiento
• Preparar una suspensión 2-4% de glóbulos rojos de prueba de salina isotónica. se

recomienda que se lave una alícuota de las células de prueba al menos una vez en
salina isotónica antes de la preparación de la suspensión de células de prueba. El uso
rutinario de suspensiones de glóbulos rojos lavados para pruebas de grupo de sangre
es recomendado para reducir el riesgo de encontrar reacciones anómalas.
• Dispense una gota (40-50 ul) de Anti-A1 Lectina a un tubo de ensayo apropiadamente
rotulado.
• Usando una pipeta de trasferencia, añada una gota (40-50 ul) de la suspensión lavada
2-4% de glóbulos rojos a cada tubo.
• Suavemente pero exhaustivamente, mezcle el contenido del tubo.
• Centrifugue el tubo: 5 -20 segundos a 900- 100 RPM.
• Suavemente re-suspenda los botones de glóbulos rojos y, sin tardanza, examine
macroscópicamente si hay aglutinación. No examinar microscópicamente.
• Califique y registre los resultados.
5.4.10 Técnica De Auto absorción Con Peg (Polientenglicol)
Realizar a todas las muestras que presente fenómeno de Auto anticuerpos ampliamente
reactivos.
Procedimiento
• Lavar 3 veces con solución fisiológica los glóbulos rojos a estudio.

• Alícuota los glóbulos rojos en un volumen de 1 ml.
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• Colocar en un tubo 1 ml de glóbulos rojos lavados, 1 ml de suero o plasma del

paciente y 1 ml de PEG.
• Mezcla bien e incubar 15 minutos a 37 °C
• Centrifugar el tubo durante 5 minutos a 900 – 1000g o 3500 rpm.
• Separar la mezcla de suero/PEG (suero absorbido) y transferirlo otro tubo con paquete
de glóbulos rojos (1 ml), mezcla bien e incubar 15 minutos a 37 °C y Centrifugar el
tubo durante 5 minutos a 900 – 1000g o 3500 rpm (absorción 2).
• Separar la mezcla de suero/PEG (suero absorbido) y transferirlo otro tubo limpio.
• Para evaluar el suero absorbido, realice un RAI, en técnica de gel (50 ul de células y
25 ul de suero absorbido).
• Si el RAI da negativo, se presume que en la muestra analizada había solamente
presencia de Auto anticuerpos.
• Si el RAI da positivo, se debe realizar panel de identificación de anticuerpos
irregulares, si se identifica plenamente el aloanticuerpo, se informa y con este suero
absorbido se debe realizar las pruebas cruzadas, sino se identifica el aloanticuerpo se
agrega 1 ml de suero absorbido, no se debe agregar más PEG.
• Solamente se puede usar el suero absorbido antes de 24 horas ya que anticuerpos
débiles se pueden perder por almacenamiento del suero a 4°C.
5.4.11 Discrepancias
Si se presenta discrepancia en una muestra de sangre de un paciente que requiere de

transfusión, esta se debe hacer con glóbulos rojos del grupo “O” Negativo, tomando
previamente una muestra suficiente para el estudio de la discrepancia.
Las discrepancias en la determinación del sistema AB0 son el resultado de:
Errores técnicos:
• Material sucio causa falsos positivos.

• Contaminación bacteriana de las muestras.
• Contaminación de reactivos, suero o células.
• Proporción incorrecta de la relación células a suero.
• Exceso o falta de centrifugación produce falsos positivos y negativos.
• No agregar reactivos o sueros.
• Temperatura de incubación incorrecta. Pérdida de actividad de los reactivos.
• Empleo inadecuado de reactivos y células
• Presencia de hemólisis total, la cual no se identificó, conducen a lecturas falsas
negativas.
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• Incorrecta identificación de las muestras, de los tubos, fallas en la anotación de los

resultados y errónea interpretación de los mismos es causa de falsos positivos,
negativos y resultados finales incorrectos.
Problemas inherentes a las células:
• Cuando las células están suspendidas en su propio suero, un exceso de proteínas o

presencia de proteínas anormales, de la gelatina de Wharton (en sangre del cordón) o
de otras macromoléculas pueden causar la formación de rouleaux, simulando
aglutinación.
• Si el paciente es A o B o AB ha sido transfundido recientemente con glóbulos O. La
muestra es una mezcla de sangre y los resultados pueden ser diferentes,
obteniéndose una reacción de campo mixto.
• El paciente puede presentar problemas de autosensibilización marcada y los glóbulos
rojos estar fuertemente sensibilizados; ellos pueden aglutinarse aún en medios de
baja concentración proteica.
• Fenómeno de poliaglutinación, causado por defectos genéticos o adquiridos de la
membrana de los glóbulos rojos.
• Subgrupos débiles de A o de B.
• Pacientes con infecciones por gérmenes gram negativos o carcinoma de colon, recto,
cuello uterino, próstata o peritoneo, de grupo sanguíneo A., pueden adquirir en sus
glóbulos rojos características de antígeno B (Antígeno B adquirido).
• Debilidad adquirida en los Antígenos A o B con Leucemia o enfermedades malignas.
• Altas concentraciones de sustancias de grupo sanguíneo en el suero, pueden
neutralizar los reactivos anti A y anti B, inhibiendo su reacción con los antígenos
celulares.
Problemas inherentes al suero:
• Presencia de anticuerpos irregulares fríos, que reaccionan con otros antígenos

presentes en los hematíes A o B usados en la prueba inversa. Entre los más
frecuentemente encontrados están: Auto anti-1 es el de mayor incidencia; Anti-A1 en
el suero de personas A2 y A2B; Anti-H en personas A1 o A1B generalmente causa
pocos problemas en el grupo inverso por su baja frecuencia, la cual se ha calculado
en 0.5% en los A1 y 3% en los A1B; Otros anticuerpos tales como anti-P1, anti-Lea,
anti-Leb, anti-M, etc.
• Presencia de anticuerpos contra elementos adicionados a los reactivos: preservativos,
colorantes etc.
• En disglobulinemias, debido a la presencia de altas concentraciones de fibrinógeno, de
proteínas anormales o de hipergammaglobulinemias que pueden causar formación de
rouleaux, simulando aglutinación.
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• El paciente puede haber recibido expansores plasmáticos de alto peso molecular,

inyección de materiales de contraste por vía intravenosa, o drogas que causan
agregación, la cual se puede confundir con aglutinación.
• Ausencia de anticuerpos o títulos muy bajos de anti-A o anti-B se presentan en:
Recién nacidos y lactantes hasta los 3 meses; En pacientes con hipo o
agamaglobulinemias; En ancianos y pacientes desnutridos.
Resolución de Discrepancias
Discrepancia Resolución
Repetir todo el procedimiento utilizando la
muestra con que se trabajó inicialmente.
En caso que la prueba inicial haya sido
Errores Técnicos
realizada con sangre total, repetir el
procedimiento, utilizando suspensión de
glóbulos rojos lavados.
Repetir en tubo la prueba Inversa.
Hemoclasificación Directa no
En caso de continuar discrepancia validar la
correlaciona con la Inversa
prueba Directa
Se debe normalmente a la presencia de un

aloanticuerpo.
Realizar un panel para identificar el tipo y

especificidad del anticuerpo. (Prueba realizada
por el Banco Proveedor)
• Rastreo Anticuerpos Buscar dentro de las unidades de sangre ABO y
Irregulares positivo Rh disponibles las unidades compatibles
• Prueba cruzada incompatible (negativas para el antígeno contra el que va
dirigido el anticuerpo)
Realizar una nueva prueba cruzada de

compatibilidad con las unidades de sangres
seleccionadas.
• Rastreo Anticuerpos Verificar en la historia transfusional del paciente,

Irregulares positivo si este ha sido transfundido en los últimos 2-3
• Autocontrol positivo meses, ya que puede existir un aloanticuerpo
• Prueba cruzada incompatible que esté reaccionando con las células del
donante transfundidas.
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Anticuerpos fríos potentes pueden causar

problemas en el tipaje ABO y Rh, así como en
el escrutinio de anticuerpos irregulares y en las
pruebas cruzadas de compatibilidad:
- Hay que utilizar todos los elementos

(hematíes, suero, solución salina) previamente
calentados a 37°C.
- Realizar autoadsorción PEG en frío con el fin

de eliminar los anticuerpos fríos. Ver técnica
5.4.10
La causa más común es que la unidad de
sangre cruzada tenga un Coombs directo
positivo.
Realizar un Coombs directo a la unidad de

sangre. (y en el caso que sea negativo, realizar
• Rastreo de anticuerpos un panel más amplio para detectar el anticuerpo
negativos de baja frecuencia implicado)
• Prueba cruzada incompatible
Repetir el grupo ABO a la unidad, por si han
existido errores previos en la identificación del
grupo ABO del hemocomponente.
Presencia de un Anti-A1 en el suero de

pacientes A2 o A2B
Cuando la incompatibilidad es solo de autoanticuerpos, la supervivencia de los eritrocitos

transfundidos es similar a la de los eritrocitos del receptor, por lo que se obtiene beneficio
clínico de la transfusión.
Está claro que la presencia de aloanticuerpos puede generar RHT, por lo que se deben hacer
las pruebas de compatibilidad necesarias.
Sin embargo, la decisión de transfundir al paciente no depende de los resultados de las

pruebas de compatibilidad sino de las necesidades de transfusión del individuo dadas por su
estado clínico.
5.4.12 Almacenamiento de las Muestras
Al terminar el procedimiento se deben almacenar las muestras en la gradilla dispuesta para

el día correspondiente a la fecha de realización de la reserva, marcadas con nombre, historia
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clínica, servicio, grupo sanguíneo, fecha y número de sello de calidad de las unidades
sanguíneas cruzadas, las cuales se almacenaran por 8 días
5.4.13 Registros
Libro de Pruebas de Compatibilidad

Es importante no dejar espacios en blanco, utilizar letra legible, identificar al responsable
de la realización del procedimiento por lo que se debe plasmar la firma de la misma
manera que en el formato de registro de firmas del laboratorio clínico.
Registros de Técnica en Tubo:
- Fecha
- Servicio
- Nombre Paciente
- Historia Clínica
- Grupo Sanguíneo
- Resultado de la prueba inversa
- Número de unidad
- Sello de la unidad
- Fecha de vencimiento de la unidad
- Pruebas de compatibilidad
- Rastreo de Anticuerpos Irregulares (RAI)
- Autocontrol en cada una de sus fases (salina, liss o potencializador, Coombs y control
Coombs)
- Rechequeo de la Unidad sanguínea
- Hematocrito del paciente
- Diagnóstico
- Interpretación de la prueba cruzada (compatible o incompatible)
- Observaciones.
- Firma responsable de realizar la prueba
Registros de Técnica en Gel (Microtécnica)
- Fecha
- Servicio
- Nombre Paciente
- Edad
- Historia Clínica
- Grupo Sanguíneo prueba Directa e Inversa
- Interpretacion
- Rastreo de Anticuerpos Irregulares (RAI)
- Autocontrol
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- Rechequeo de la Unidad sanguínea

- Número de unidad
- Sello de la unidad
- Fecha de vencimiento de la unidad
- Pruebas de compatibilidad
- Interpretación de la prueba cruzada (compatible o incompatible)
- Hematocrito del paciente
- Diagnóstico
- Observaciones
- Firma responsable de realizar la prueba
Identificación de los hemocomponentes
Luego de realizar las pruebas de compatibilidad, el personal del servicio transfusional adhiere
a cada unidad una etiqueta especificando:
- Fecha de realización de la prueba

- Nombre del paciente
- Nº de Historia Clínica
- Grupo sanguíneo del paciente
- Servicio, N° Cama
- Diagnostico
- Nº de sello de calidad
- Resultado de la prueba de compatibilidad
El plasma Fresco Congelado que se encuentre descongelado se identificara con el mismo

estiquer, no aplica el registro de resultado de pruebas cruzadas.
Es esencial que toda la sangre sea estudiada antes de la transfusión para asegurar que
todos los glóbulos rojos transfundidos son compatibles con los anticuerpos en el plasma del
paciente y evitar estimular la producción de nuevos anticuerpos contra los glóbulos rojos en
el receptor, especialmente anti-RhD.
Lista de Chequeo Proceso Servicio Transfusional
Con el fin de garantizar que los procesos relacionados con el servicio transfusional se
realicen de forma correcta, una vez se inicie el proceso, el profesional de bacteriología de
cada turno verificara en la lista de chequeo cada actividad realizada. Ver Anexo 7.
Lista de Chequeo Proceso Transfusional
Con el fin de asegurar la trazabilidad correcta entre unidad y receptor de los componentes
sanguíneos, una vez se inicie el proceso de transfusión sanguínea el personal de
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enfermería debe diligenciar la lista de chequeo llenando el encabezado con los datos del
paciente, el ítem I y realiza la toma de la muestra para pruebas pretransfusionales.
El personal de enfermería debe entregar las muestras, orden médica con los códigos para
reserva y lista de chequeo del Proceso Transfusional.
El personal auxiliar de laboratorio verifica que estén bien diligenciados los documentos y
recepciona la muestra.
El personal de bacteriología realiza las pruebas pre transfusionales, registra el número de

sello de calidad, tipo de hemocomponente, firma y archiva la lista de chequeo.
En el momento de entregar los hemocomponentes el personal de bacteriología debe

diligenciar el ítem II, registrando por cada unidad en la casilla correspondiente.
El personal de enfermería al realizar la transfusión continúa con el diligenciamiento del ítem

III, informando al médico del inicio de la transfusión.
La lista de chequeo se entrega al laboratorio clínico debidamente diligenciada al terminar la

transfusión para su posterior archivo y seguimiento.
Procedimiento de Solicitud, Toma y Recepción de Muestra para Reserva de

hemocomponentes. Ver protocolo de Transfusión sanguínea intrahospitalaria
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REPORTE
DE
RESULTADOS
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01/11/2017
5.5 REPORTE RESULTADOS
Reporte de Resultados Intrahospitalario:
Lo realiza el profesional de bacteriología mediante el software Dinámica, utilizando las

plantillas establecidas para cada prueba.
Consulta Externa:
Lo realiza el profesional de bacteriología y existen dos formas:
Software Lysis: El profesional de bacteriología valida los resultados mediante la interfase

del software a cada paciente. La auxiliar de laboratorio imprime los resultados del paciente
cuando se reclamen en el área de recepción de muestras de consulta externa.
Formato Reporte de Resultados Consulta Externa (Excel): El profesional de bacteriología

valida e imprime los resultados mediante el formato correspondiente (Ver anexo 14) y los
entrega firmados a la auxiliar del área de recepción de muestras para ser entregados al área
de cirugía y ser archivados en historia clínica.
Los formatos se encuentran en los computadores del área de química y recepción de
muestras intrahospitalaria.
Corrección de Errores de Transcripción:
Cuando se presente error al transcribir un resultado en el software Dinámica, el profesional

de bacteriología debe realizar la corrección del resultado en medio físico e imprimir copia
para el recibido por parte del médico o jefe a cargo del paciente. Debe reposar en la historia
clínica la corrección del resultado.
Los errores de digitación o trascripción en los libros de registro se describen en la parte

posterior de cada libro, registrando fecha, descripción del error y responsable.
Validación de Resultados:
Todos los resultados inesperados requieren confirmación. Un resultado inesperado puede

sospecharse a partir de la información clínica de un paciente. La confirmación de un
resultado puede llevarse a cabo por repetición de la medición realizada en la muestra. Si
todavía existe duda se procesa una nueva muestra.
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01/11/2017
5.5.1 Descripción Reporte De Resultados
Grupo Sanguíneo:
Grupo Sanguíneo: " " Anti D:
Rastreo De Anticuerpos Irregulares:

Positivo y cuantificar en cruces (+) o Negativo
Pruebas De Compatibilidad:
Compatibles o Incompatibles
- Nº de Unidades:
- Sello de Calidad:
Procesamiento De GRE Pobres en Leucocitos:

- Nº de Unidades:
- Sello de Calidad:
- Persona a la que se Entrega
Variante Débil (Du):

Positivo o Negativo
Determinación Fenotipo:
Fenotipo: Se registra cual dio (CcEe)
Coombs Directo:
Positivo o Negativo
Coombs Indirecto:
Positivo o Negativo
6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
• Resolución 00901 de 1996, por la cual se adopta el manual de normas técnicas,

administrativas y de procedimiento para bancos de sangre.
• Decreto 1571 de 1993, por el cual se reglamenta parcialmente el título IX de la ley 09 de
1979, en cuanto a funcionamiento de establecimientos dedicados a la extracción,
procesamiento, conservación y transporte de sangre total o de sus hemoderivados, se
crean la red nacional de bancos de sangre y el consejo nacional de bancos de sangre y se
dictan otras disposiciones sobre la materia.
• Resolución 1043 de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el
componente de auditoría para el mejoramiento de la Calidad de atención Ministerio de
Salud 2006.
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
• Política nacional de sangre

• Guía Técnica “Buenas Practicas para la seguridad del paciente en la atención en salud”.
Ministerio de la Protección Social. Versión 001. Año 2010
• Manual de normas técnicas administrativas y de procedimientos para bancos de sangre
7. CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DEL DOCUMENTO
ELABORÓ REVISO APROBO
Angélica Robayo Piñeros Miguel Ángel Cerón

Coordinadora Laboratorio Subgerente de Servicio de
Clínico Salud
Yanira del Pilar Sierra S.
Representante de la
Alta Dirección
Alexandra Bonilla Pérez Tannia L. Montañez

Bacterióloga Asesora de Calidad
FECHA DE REVISION O DESCRIPCION GENERAL DEL

VERSION
ACTUALIZACION CAMBIO REALIZADO
1.0 24/05/2016 Creación del documento
Se realiza actualización al manual de procedimientos del
servicio transfusional debido a la implementación de la
2.0 28/12/2016
lista de chequeo del proceso transfusional; y se adecuó
de acuerdo a la guía de producción documental
Se ajusta y actualiza manual de acuerdo a
requerimientos realizados en visita de Inspección
3.0 01/11/2017
Sanitaria en Atención a Gestión del Riesgo por parte del
INVIMA y según necesidades del servicio
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
8. ANEXOS
ANEXO 1. Flujograma Manejo de Inventario de hemocomponentes

ANEXO 2. Flujograma Pruebas Cruzadas
ANEXO 3. Lista de Verificación de Existencias hemocomponentes
ANEXO 4. Cuarentena de Hemocomponentes
ANEXO 5. Egreso de Hemocomponentes
ANEXO 6. Registro de Incineración Servicio Transfusional
ANEXO 7. Lista de Chequeo Proceso Servicio Transfusional
ANEXO 8. Lista de Chequeo Proceso Transfusional
ANEXO 9. Rotulo Identificación Bolsa Sanguínea
ANEXO 10. Advertencia y limitaciones de la Microtécnica
ANEXO 11. Patrones de Reacción DG GEL
ANEXO 12. Tabla de Identificación de Grupos ABO
ANEXO 13. Formato Resultado Reserva de Sangre
ANEXO 14. Formato Evaluación a Bancos de Sangre Proveedores
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 1. Flujograma Manejo de Inventario de Hemocomponentes

INICIO
DETERMINACION DE STOCK
MINIMO, ÓPTIMO Y MAXIMO DE
COMPONENTES SANGUINEOS
REVISION DIARIA DEL LISTADO DE

VERIFICACION DE EXISTENCIAS DE
COMPONENTES SANGUINEOS
DEFINICION DE COMPONENTES
SANGUINEOAS A SOLICITAR TENIENDO EN
CUENTA STOCK MINIMO, OPTIMO Y MAXIMO
SOLICITUD DE COMPONENTES
SANGUINEOS AL BANCO DE SANGRE
MEDIANTE OFICIO VÍA EMAIL
CONTACTO VÍA TELEFONICA CON

BANCO DE SANGRE CON EL FIN DE
VERIFICAR Y GARANTIZAR EL
SUMINISTRO DE LOS COMPONENTES
SOLICITADOS
FIN
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 2. Flujograma Pruebas Cruzadas
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 3. Lista de Verificación de Existencias Componentes Sanguíneos
Código: M-ST-FO-06
SERVICIO TRANSFUSIONAL Fecha de Aprobación:
24/05/2016
HOSPITAL
LISTA VERIFICACIÓN EXISTENCIAS DE COMPONENTES SANGUÍNEOS Versión: 01
MES AÑO
GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS LEUCORREDUCIDOS PLASMA FRESCO CONGELADO PLAQUETAS LEUCORRED.
DIA DISPONIBLE RESERVADOS CANTIDAD TOTAL CANTIDAD DISPONIBLE CANTIDAD DISPONIBLE
A+ O+ O- A+ O+ O- A+ O+ O- A+ B+ O+ O- A+ B+ O+ O-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 4. Cuarentena de Hemocomponentes
Código: M-ST-FO-04
SERVICIO TRANSFUSIONAL Fecha de Aprobación: 24/05/2016
HOSPITAL

CUARENTENA DE HEMOCOMPONENTES Versión: 01
HEMO GRUPO Nº SELLO FECHA HORA HORA ASPECTO FISICO OBSERVACION

FECHA SERV. RESPONSABLE
COMPONTENTE SANGUIN UNIDAD VENCIM. SALIDA LLEGADA LLEGADA POST CUARENTENA
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 5. Egreso de Hemocomponentes
Código: M-ST-FO-05
24/05/2016
HOSPITAL

EGRESO DE HEMOCOMPONENTES Versión: 01
INSTITUCION EMISORA:______________________________________ FECHA:______________________
BACTERIOLOGA REALIZÓ: ___________________________________ MOVIMIENTO: ________________
INSTITUCION RECEPTORA:__________________________________________________________________
BANCO DE SANGRE: _______________________________________________________________________
GRUPO FECHA T° T°
HEMOCOMPONENTE N° UNIDAD N° SELLO ASPECTO INTEGRIDAD
SANGUINEO VENCIMIENT. SALIDA LLEGADA
TOTAL UNIDADES:________
EL SERVICIO TRANSFUSIONAL DEL HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE ENVIA LAS UNIDADES EN BUENAS
CONDICIONES, ÓPTIMAS PARA SU USO
Firma y sello quien entrega: ___________________________ Nombre quien recibe: ____________________________
Fecha y Hora de salida: _____________________________ Fecha y Hora de llegada: _________________________
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 6. Registro de Incineración Servicio Transfusional
Código: M-ST-FO-08
24/05/2016
HOSPITAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTAD O

REGISTRO DE INCINERACION Versión: 01
REGISTRO DE INCINERACION No__________
Nº SELLO DE GRUPO TIPO DE FECHA DE CAUSA DE DESECHO RESPONSABLE RESPONSABLE

FECHA
CALIDAD SANGUINEO COMPONENTE VENCIMIENTO RESIDUO VENCIMIENT. ASPECTO OTRO ENTREGA RECIBIDO
OBSERVACIONES:
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 7. Lista de Chequeo Proceso Servicio Transfusional

Código: M-ST-LCH-01
SERVICIO T RANSFUSIONAL
Fecha de Aprobación: 24/05/2016
HO SPITAL
EMPRESA SOCIAL DEL ES TAD O

LISTA DE CHEQUEO PROCESO SERVICIO TRANSFUSIONAL Versión: 01
Mes: _______________________ Año: _____________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ACTIVIDADES
M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N
Confirmación datos tubos de muestra de
paciente con Orden medica
Registro datos paciente en Libro de Pruebas de
Compatibilidad
Realización Grupo Sanguíneo paciente
Realización Rechequeo unidad sanguínea
Realización Control de Calidad Interno (Cuando
aplique)
Realización Pruebas de Compatibilidad
Realización Rastreo Anticuerpos Irregulares
Realización Autocontrol
Registro datos pruebas en Libro de Pruebas de
Compatibilidad
Identificación Unidad Sanguínea con datos de
paciente
Almacenamiento de hemocomponente en
unidades reservadas
Verificación identificación unidad reservada a
transfundir con orden medica
Deposito de unidad sanguínea en cava de
transporte con gel refrigerante
Verificación y Devolución Consentimiento
Informado
Registro datos completos en formato
Seguimiento y Control Transfusión Sanguínea
Salida unidad y registro datos completos en
Libro Registro deComponentes Sanguíneos
Firma Lista chequeo Proceso Transfusional
Recepción residuos unidad transfundida en
formato Registro de Incineración y entrega a
señora aseo con firma de recibido
Verificar aspecto físico y fechas de
vencimiento de hemocomponentes en stock y
reservadas, notificar en tablero
Verificar stock, registro en Lista Verificación
Existencias de Componentes Sanguíneos,
orden cronologico FIFO de
hemocomponentes y hacer pedido al banco de
sangre si se requiere
Firma Responsable
Página 1
Mes: _______________________ Año: _____________________

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ACTIVIDADES
M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N
Confirmación datos tubos de muestra de
paciente con Orden medica
Registro datos paciente en Libro de Pruebas de
Compatibilidad
Realización Grupo Sanguíneo paciente
Realización Rechequeo unidad sanguínea
Realización Control de Calidad Interno (Cuando
aplique)
Realización Pruebas de Compatibilidad
Realización Rastreo Anticuerpos Irregulares
Realización Autocontrol
Registro datos pruebas en Libro de Pruebas de
Compatibilidad
Identificación Unidad Sanguínea con datos de
paciente
Almacenamiento de hemocomponente en
unidades reservadas
Verificación identificación unidad reservada a
transfundir con orden medica
Deposito de unidad sanguínea en cava de
transporte con gel refrigerante
Verificación y Devolución Consentimiento
Informado
Registro datos completos en formato
Seguimiento y Control Transfusión Sanguínea
Salida unidad y registro datos completos en
Libro Registro deComponentes Sanguíneos
Firma Lista chequeo Proceso Transfusional
Recepción residuos unidad transfundida en
formato Registro de Incineración y entrega a
señora aseo con firma de recibido
Verificar aspecto físico y fechas de
vencimiento de hemocomponentes en stock y
reservadas, notificar en tablero
Verificar stock, registro en Lista Verificación
Existencias de Componentes Sanguíneos,
orden cronologico FIFO de
hemocomponentes y hacer pedido al banco de
sangre si se requiere
Firma Responsable
Página 2
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 8. Lista de Chequeo Proceso Transfusional
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 9. Rotulo Identificación Bolsa Sanguínea
ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE

NIT 832.001-966-2
HOSPITAL

IDENTIFICACION BOLSA SANGUINEA
SERVICIO TRANSFUSIONAL
FECHA:
NOMBRE PACIENTE:
Nº HISTORIA CLINICA:
GRUPO SANGUINEO PACIENTE:
SERVICIO: Nº CAMA:
DIAGNOSTICO:
Nº SELLO DE CALIDAD
PRUEBAS COMPATIBILIDAD:
DEVOLVER RAPIDAMENTE AL LABORATORIO SI NO ES
UTILIZADA
COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 10. Advertencia y Limitaciones de la Microtécnica
Estabilidad de los resultados: se recomienda una lectura inmediata de los resultados

después de la centrifugación de las tarjetas. No dejar las tarjetas procesadas en posición
horizontal.
Si fuera necesario, puede realizar una lectura retardada hasta 24 horas después de procesar
las tarjetas, si se conservan en posición vertical, refrigeradas (2-.8 °C) y selladas con para
film o un material similar, para evitar la evaporación del sobrenadante.
• El producto debe ser utilizado, exclusivamente, por personal cualificado.

• Una suspensión de hematíes de distinta concentración a la indicada puede provocar
falsos positivos o negativos.
• El uso de diluyentes que no sean los requeridos para la suspensión de hematíes
puede modificar la reacción.
• La adición de volúmenes diferentes a los indicados en el método puede modificar la
reacción.
• No utilizar hematíes reactivos tratados enzimáticamente en los microtubos con
antiglobulina (AHG).
• No utilizar el producto fuera del periodo de caducidad.
• Una vez utilizado, el producto debe desecharse en contenedores especiales para residuos
biológicos
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 11. Patrones de Reacción DG GEL
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 12. Tabla de Identificación de Grupos ABO
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 13. Formato Resultado Reserva de Sangre
ESE HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE

LABORATORIO CLINICO
HOSPITAL Calle 12 Carrera 20 - B. La Esperanza
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Tel: 5840045 - 5840168
SERVICIO: FECHA INGRESO:

NOMBRE PACIENTE: IDENTIFICACION:
EDAD: SEXO: ID MUESTRA:
GRUPO SANGUINEO: HTO: HB:
DIAGNOSTICO:
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES:
HEMOCOMPONENTE: CANTIDAD:
MEDICO SOLICITANTE:
RESERVA DE SANGRE
►RASTREO DE ANTICUERPOS IRREGULARES:
►PRUEBA DE COMPATIBILIDAD - CRUZADA MAYOR:
• NUMERO SELLO DE CALIDAD:
ANALISTA: FECHA SALIDA:
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
ANEXO 14. Formato Evaluación a Bancos de Sangre Proveedores

Código: M-ST-FO-10
01/11/2017
HOSPITAL
EVALUACION A BANCOS DE SANGRE PROVEEDORES Versión: 01
INSTITUCION: CIUDAD:
DIRECCION: CATEGORIA:
FECHA: HORA INICIO: HORA FIN:
IDENTIFICACION PARTICIPANTES
NOMBRE CARGO
Cuenta con Concepto Tecnico del INVIMA: SI NO Fecha ultima visita:
TIPO DE AUDITORIA: Preventiva Seguimiento Coyuntural Fecha Ultima Visita:______________________________
RECOLECCION Y ABASTECIMIENTO DE SANGRE

TIPOS DE DONACION:
Voluntaria ________
Voluntaria Repetitiva ________
Especifica Dirigida ________
Reposición ________
Autóloga ________
Recolección de Sangre y componentes sanguíneos en otros departamentos? Si No Donde:_________________

Cantidad de unidades recolectadas mensualmente:_____________________
Número de unidades captadas mensualmente por flebotomía: ___________________
Número de unidades captadas en puestos de recoleccion de sangre: Fijos: __________ Móviles:___________
TIPOS DE ABASTECIMIENTO O DISTRIBUCION:

El banco de sangre recibe sangre y componentes sanguíneos de otras instituciones?
Si No Cuales: __________________________________________________________________________________
A que departamentos distribuye sangre y componentes sanguíneos el banco de sangre?

______________________________________________________________________________________________________________
Cual es el indicador de oportunidad de entrega de sangre y componentes sanguíneos fuera de la ciudad?:_______________________
ASPECTOS A EVALUAR C NC OBSERVACIONES

RECURSO HUMANO
Se dispone de suficiente recurso humano con experiencia y
requisitos exigidos por el Ministerio de Salud:
a) Director. (Nombre): Profesión:______________________ Cant.:_________
b) Profesional Especializado: Profesión:______________________ Cant.:_________
c) Profesional Universitario: Profesión:______________________ Cant.:_________
d) Personal Auxiliar: Profesión:______________________ Cant.:_________

El director del Banco de sangre se encuentra inscrito ante la
Coordinacion de la Red Nacional de Sangre del Instituto Nacional
de Salud?
El proceso de aferésis está bajo la responsabilidad de un médico
capacitado y entrenado en este procedimiento
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
La selección del donante y la vigilancia de la donación de sangre es

realizado por un profesional de la medicina, enfermería o
bacteriología, debidamente entrenados en dichos procedimientos.
Existe cronograma de capacitación periódica del personal
Existe evidencia de capacitación periódica del personal
INSTALACIONES E INFRAESTRUCTURA
Se dispone de espacio suficiente para distribuir adecuadamente las
áreas del Banco Sangre de acuerdo con la categoría.
Cuenta con las siguientes areas:
a) Sala de recepción y observación
b) Sala para la práctica del examen médico del donante y obtención
de su sangre
c) Laboratorio para procesamiento de sangre:
ᴥ Area de separacion y Fraccionamiento
ᴥ Area para la practica de pruebas serológicas de detección de
agentes infecciosos
ᴥ Area de Almacenamiento y Despacho de componentes
sanguíneos
d) Otras áreas::
ᴥ Area de Lavado de material
ᴥ Area de Almacenamiento de insumos y elementos
ᴥ Area de Desechos biológicos y no biológicos
ᴥ Area de Implementos de aseo, higiene y limpieza
Existe un area que proporcione privacidad y confidencialidad para el
interrogatorio, valoracion fisica y exámen predonación del donante
La recolección de la sangre se realiza en un ambiente y
condiciones que garanticen seguridad, bienestar y respeto para el
donante, el receptor y el personal responsable.
Las áreas se encuentran identificadas
Las paredes, pisos, techos, son lisos, fácil de limpiar,
impermeables, resistentes a sustancias químicas
Las superficies de las mesas de trabajo son de fácil limpieza,
impermeables no porosas y resistentes a los químicos, al calor
moderado y a sustancias desinfectantes.
Los muebles y enseres son resistentes y de fácil limpieza
Cuenta con suministro permanente de agua y electricidad
En caso de emergencia el banco de sangre cuenta con planta
eléctrica
Se garantiza, controla y registra la temperatura ambiental (15°C a
24 °C) con equipos calibrados.
Cuenta con condiciones apropiadas de iluminación en todas las
áreas
Las áreas de trabajo disponen de lavamanos, jabón desinfectante y
sistema de secado (automático o toallas desechables)
Las áreas se mantienen en adecuadas condiciones sanitarias y
guardan independencia y acceso restringido, a fin de evitar
interferencias o contaminación.
Se realiza mantenimiento periódico a las instalaciones del banco de
sangre.
DOTACION Y SUMINISTRO
El banco de sangre cuenta con la siguiente dotación y suministro de acuerdo con las pruebas realizadas:
Area de Donación y Recolección de sangre
a) Tensiómetro
b) Estetoscopio
c) Equipo para peso de donantes (Básculas)
d) Termómetro corporal
e) Algodones y soluciones desinfectantes debidamente
identificados (Nombre producto, n° lote, fecha vencimiento y
fabricante)
f) Botiquín de primeros auxilios, el cual debe contar con los equipos
necesarios para el manejo de reacciones adversas a la donación.
g) Microcentrífuga, espectofotómetro o hemoglobinómetro, así como
cualquier otro sistema apropiado para determinar concentraciones
de hematocrito y hemoglobina
h) Camillas o sillas para la extracción de sangre
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
i) Bolsas para la recolección de sangre y componentes sanguíneos

y estuches para el proceso de aféresis con registro sanitario
INVIMA y fecha de expiración vigente
j) Balanzas para determinar el peso de las unidades de sangre
recolectadas
k) Torniquetes, tubos, esparadrapo o cinta adhesiva, guantes
desechables, algodón, soluciones desinfectantes_.
Bolsas para recoleccion de sangre y componentes sanguíneos
l) Pinza exprimidora del tubo piloto
m) Pinza hemostática y tijeras
n) Sistema de sellamiento del tubo piloto
Laboratorio para procesamiento de sangre
a) Centrífugas dotadas de sistema de control de velocidad y tiempo
b) Equipo con control de temperatura para incubación de pruebas,
tipo baño serológico, estufa o bloque de calor seco
c) Rotador de Manzini
d) Equipos de esterilización
f) Serófugas
g) Equipo separador de plasma
h) Pipetas automáticas
i) Microscopio óptico binocular
j) Lámpara para la lectura de pruebas con visor de aglutinación.
k) Centrífuga refrigerada para separación de componentes
sanguíneos
l) Agitador o rotador de plaquetas
m) Equipos automatizados para pruebas de inmunohematologia
n) Equipos automatizados para pruebas de infecciosas
o) Equipos para proceso de aféresis
p) Otros
Equipos para el almacenamiento de unidades de sangre, componentes sanguíneos, rectivos y muestras:
p) Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos, con
termómetro interno para control de temperatura, debidamente
rotulada e identificada
b) Nevera o depósito frío para el almacenamiento de sangre o de
sus componentes, con sistema de registro y control de temperatura
entre 1°C y 6° C, así como de alarma audible que alerte cambios
próximos al límite en que la sangre almacenada pueda deteriorarse,
debidamente rotulada e identificada
c) Congelador a menos de treinta grados centígrados (-30°C), con
sistema de registro y control de alarma audible, que alerte cambios
próximos al límite en que pueda deteriorar su contenido, destinado
para el almacenamiento de los componentes sanguíneos que se
procesen, con sus compartimentos debidamente rotulados e
identificados.
Congelador con un registro y control de temperatura por debajo de
menos dieciocho grados centígrados (-18°C), con sistema de
alarma audible que alerte cambios próximos al límite en
que el componente almacenado pueda deteriorarse, para
almacenamiento de la seroteca. debidamente rotulada e identificada
Reactivos:
a) Reactivos para pruebas de diagnóstico de sífilis, Hepatitis B,
Virus de Inmunodeficiencia Humana y otras enfermedades
transmisibles por la sangre que, previa calificación del Consejo
Nacional de Bancos de Sangre y el Ministerio de Salud,
constituyan un problema de salud pública
b) Reactivos para la determinación de grupos sanguíneos
correspondientes a los sistemas A, B, O, Rh
c) Reactivos para pruebas de detección, e identificación de
anticuerpos irregulares, así como los necesarios para determinar
otros grupos sanguíneos correspondientes a los sistemas
diferentes del A-B-O y antígeno D del sistema Rh
Las condiciones de almacenamiento de los reactivos estan acordes
con las recomendaciones dadas por el fabricante
Todos los reactivos utilizados están con registro sanitario INVIMA y
fecha de expiración vigente
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Código: M-ST-MA-01
01/11/2017
Cuenta con cronograma de mantenimiento de equipos sujeto a un

programa de revisiones periódicas de carácter preventivo,
cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los
fabricantes y con los controles de uso corriente.
Se realiza y registra el mantenimiento correctivo a los equipos
Se verifica y valida el estado de calibración de los equipos con la
frecuencia establecida por la normatividad vigente o fabricante
Cuenta con sistemas de información y medios de comunicación
apropiados y oportunos
HIGIENE Y BIOSEGURIDAD
Cuentan con manual de Bioseguridad para su personal y este a su
vez cumple con las normas establecidas en dicho manual
Se suministra los recursos necesarios para el aseo, vestuario,
higiene y bioseguridad del personal: Guantes, batas, gafas,
caretas, otros elementos
Existe un Manual de Gestion Integral de Residuos Sanitarios
Cuentan con un sistema de eliminación o incineración de
deshechos biológicos, cumpliendo con la resolución sobre
deshechos sólidos especiales expedida por el Ministerio de Salud.
Cuentan con un programa de Salud Ocupacional para el personal
Cuentan con procedimientos y registros de limpieza y desinfección
de áreas y equipos
PROCESOS, PROCEDIMIENTOS
Cuenta con manual de normas y procedimientos que consigne
todas las actividades relacionadas con selección, recolección,
prevención y tratamiento de las reacciónes adversas a la donación
como también el procesamiento, almacenamiento y distribución de
las unidades de sangre total y de sus hemoderivados, teniendo en
cuenta el manual de normas técnicas y procedimientos que para tal
fin expida el Ministerio de Salud.
Está el manual de procedimientos vigente y disponible para el
personal en el puesto de trabajo
Existe un procedimiento documentado para la asesoría del donante
que incluya: remisión de resultados de tamizaje, explicación de
ventana inmunológica y autoexclución confidencial, incluyendo su
formato
Los donantes potenciales reciben materiales
educativos referente a los riesgos de enfermedades transmisibles
por transfusión, con el fin de
darles la opción de autoexcluirse de donar sangre
Se verifica la identificación del donante contra los tubos, bolsa de
recolección de sangre, encuesta y formatos de autoexclusión
confidencial antes de la flebotomía
El banco de sangre realiza a cada una de las unidades
recolectadas las siguientes pruebas:
a) Determinación Grupo ABO (detección de antígenos y
anticuerpos).
b) Determinación Factor Rh (antígeno D) y variante Du, en los
casos a que haya lugar con determinación de fenotipo Rh
c) Rastreo e Identificación de Anticuerpos Irregulares
d) Prueba serológica para sífilis.
e) Detección de anticuerpos del virus de la hepatitis C.
f) Detección del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B.
g) Detección de anticuerpos contra al virus de la Inmunodeficiencia
Humana Adquirida (HIV)
h) Detección de anticuerpos contra el Trypanosoma cruzi
i) Anticuerpos HTLV 1 y 2
j) Anticuerpos contra el antígeno central del virus de la hepatitis B
(anti-HBc)
Otros que de acuerdo a los estudios de vigilancia epidemiológica se
establezcan para una región determinada por parte del Ministerio de
Salud.
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COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
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Cuando un resultado sea positivo para alguno o algunos de los

exámenes practicados a la unidad de sangre para detectar agentes
infecciosos transmitidos por transfusión, previa confirmación del
resultado respectivo, se remite al donante al equipo de salud
correspondiente para su valoración y seguimiento y se notifica el
caso a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección de
Salud de su jurisdicción.
Los resultados de la práctica de las pruebas serológicas positivas
son notificadas a la autoridad sanitaria competente, guardando el
sigilo profesional y el derecho a la confidencialidad del paciente.
Se obtienen hemocomponentes leucorreducidos en 99%
Existe un procedimiento escrito o sistematizado para la realización
del control de calidad interno y externo
Se realiza y registra control de calidad interno con muestras
conocidas, positivas y negativas, validadas y estandarizadas
Se realiza y registra control de calidad de acuerdo con la
normatividad vigente para bancos de sangre de acuerdo a:
a) Selección del donante
b) Proceso de obtención de la unidad
c) Sangre Total y componentes Sanguíneos
d) Equipos
e) Reactivos celulares
f) Solución salina
g) Antisueros ABO
h) Antisueros Rh
e) En la detección de aloanticuerpos eritrocitarios
Existe un procedimiento escrito o sistematizado para la corrección
de errores en los registros
Participa, realiza y envía la evaluacion externa del desempeño en
serologia para Bancos de Sangre del INS o laboratorio de Salud
Pública delegado por este
Cuenta con un procedimiento documentado para la identificación y
almacenamiento de los componentes de acuerdo a su estado de
calidad (Sin pruebas, con pruebas, cuarentena o retenidas, no apto
y para incinerar)
Se garantiza el envío de hemocomponentes con temperatura
adecuada conservando la cadena de frio, utilizando los medios,
cuidados, necesarios y apropiados para su transporte.
Se apoya en el entrenamiento, actualización del personal técnico
del servicio de transfusión, Asesoría Técnica y acompañamiento
permanente a la empresa contratante
REGISTROS
Cuenta el banco de sangre con un sistema automatizado o manual
de registros
El sistema de registro asegura la confiabilidad y seguridad de la
información
Las bolsas de sangre o componentes tienen adherida, como
mínimo, la siguiente información:
a) Nombre, categoría y dirección del banco de sangre que practicó
la recolección y el procesamiento, así como el número de la
Licencia Sanitaria de Funcionamiento otorgada al banco de sangre
b) Número del registro de la bolsa
c) Nombre del producto, especificando si es sangre total o
componente
d) Identificación del donante, diferente de su nombre
e) Día, mes y año de recolección y expiración de la unidad de
sangre o componente procesado (mínimo 30 días)
f) Clasificación sanguínea que incluye, grupo sanguíneo de acuerdo
con el sistema A-B-O, antígeno D del sistema Rh y rastreo de
anticuerpos irregulares
g) Pruebas realizadas con resultados negativos
h) Recomendaciones para su almacenamiento
i) Nombre genérico del anticoagulante utilizado, proporción del
mismo y volumen total
j) Sello Nacional de Calidad de Sangre
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COPIA CONTROLADA
Código: M-ST-MA-01
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La identificación de la clasificación sanguínea utiliza el método de

codificación por color:
GRUPO A: Amarillo
GRUPO B: Rosado
GRUPO AB: Blanco enmarcado en negro
GRUPO O: Azul
El sistema de registro permite realizar la trazabilidad de los
procesos del banco de sangre, desde la selección de donantes
hasta la distribucion de los componentes sanguíneos?
GARANTIA Y ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Cuentan con un programa interno de garantía de calidad que
asegure la efectividad de los procedimientos, reactivos, equipos y
elementos con el fin de obtener productos procesados de la mejor
calidad, que incluya todas las actividades del banco de sangre,
desde la selección del donante hasta la distribución de los
componentes sanguíneos.
Descripción y aprobación de los procesos del banco de sangre
Liberación de unidades de sangre y componentes sanguíneos,
incluyendo revisión de todas las actividades y registros de
elaboración, teniendo en cuenta las especificaciones para la toma
de decisiones en cuento a su almacenamiento, incineración y
distribución
Revisión y cierre de acciones correctivas y planes de mejoramiento
Revisión, aprobación e investigación de no conformidades de
eventualidades y quejas de usuarios
Existen programas de auditorias internas y externas y sus
respectivos informes
Se adoptan las medidas correctivas que resultan de las auditorias
internas
Cuenta con un responsable de Garantia de la calidad
RECOMENDACIONES Y COMPROMISOS
FIRMA PARTICIPANTES
NOMBRE CARGO FIRMA
Página 6
COPIA CONTROLADA

St-Ma-01. Manual Procedimientos Tec. v3

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MANUAL DE

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Establecer un manual para la realización de procedimientos de servicio transfusional con el

Determinar los niveles óptimos de almacenamiento de componentes sanguíneos y el nivel de

Abarca el proceso desde la identificación de stock de componentes sanguíneos y la solicitud

• Banco de sangre: Es todo establecimiento o dependencia con Licencia Sanitaria de

• Hemoderivado o componente sanguíneo: Es la parte que se obtiene mediante su

• Procesamiento de sangre: Es cualquier procedimiento técnico, científico realizado

• Inventario de componentes sanguíneos: Existencias de productos sanguíneos del

• Stock óptimo de componentes sanguíneos: Cantidad de componentes sanguíneos

• Stock mínimo o de alarma de componentes sanguíneos: Cantidad mínima de

• Stock máximo de componentes sanguíneos: Cantidad máxima de componentes

• Autoanticuerpos: globulina inmunitaria, elaborada por el propio organismo, que

• Autoabsorción: proceso mediante el cual se eliminan los auto anticuerpos de una

• Polietenglicol: es un polímero soluble de agua que actúa como potenciador de la

5.1 Manejo Inventario y Abastecimiento de Hemocomponentes

5.1 MANEJO INVENTARIO Y ABASTECIMIENTO DE HEMOCOMPONENTES

5.1.1 Determinación del Stock Óptimo, Mínimo y Máximo de Productos Sanguíneos

Cálculo de la tasa de uso promedio diario

• Determinar el consumo total durante varios meses.

El resultado señala la utilización diaria promedio de cada grupo y Rh.

Cálculo del Stock Óptimo

Para PFC se multiplica el consumo diario por 60 días

Cálculo del Stock mínimo o de alarma

Para PFC se multiplica el consumo diario por 30 días

Cálculo del Stock Máximo

Para el PFC se multiplica el consumo diario por 180 días

5.1.2 Tipo de Grupos Sanguíneos Solicitados

5.1.3 Actualización del Stock Óptimo, Mínimo y Máximo de Productos Sanguíneos

MANEJO DE STOCK DE COMPONENTES SANGUINEOS

TASA PROMEDIO DIARIO

5.1.4 Solicitud de Productos Sanguíneos al Banco de Sangre

Luego de determinar el nivel mínimo (alarma), óptimo y máximo de productos sanguíneos a

5.1.5 Medios de Comunicación con Banco de Sangre

La cadena de llamadas se ajusta y/o actualiza teniendo en cuenta si se presenta cambios de

• Entregar y transfundir primero los hemocomponentes con fecha de vencimiento más

• % Satisfacción de Hemocomponentes entregados por el banco de sangre

Número de Hemocomponentes recibidos en buenas condiciones / Total de

• Oportunidad en la entrega de Hemocomponentes solicitados por el medico

Número de Hemocomponentes transfundidos / Total de solicitudes médicas de

Número de hemocomponentes vencidos / Total de Hemocomponentes en stock

Número de hemocomponentes transfundidos / Total de hemocomponentes recibidos

• Relación hemocomponentes cruzados vs transfundidos

Número de hemocomponentes transfundidos / Total de pruebas de compatibilidad.

• Efectividad del almacenamiento de componentes sanguíneos

Número de veces con desviaciones de estándar de temperatura establecido por la norma

5.1.8 Criterios de Selección de los Bancos de Sangre Proveedores

• Bancos de sangre clasificados en categoría A según Decreto 1571 de 1993.

• Concepto técnico del INVIMA.

5.1.9 Evaluación a Bancos de Sangre Proveedores

• Realizar y aprobar cronograma de auditorías externas en reunión de Comité de

PLAN DE AUDITORIA PARA EVALUACIÓN A BANCOS DE SANGRE

• Notificar a los bancos de sangre el plan de auditoria mediante correo electrónico,

5.2 RECEPCIÓN, ALMACENAMIENTO, CONSERVACIÓN, ENTREGA Y DISPOSICIÓN

5.2.1 Recepción de los Hemocomponentes en el Servicio Transfusional

• Los hemocomponentes despachados por el banco de sangre, serán recogidos por la

• El profesional de bacteriología del laboratorio clínico recibe las cavas

• Una vez registrada la información del transportador, el profesional de bacteriología

Tabla 1. Control temperatura recepción hemocomponentes

HEMOCOMPONENTE TIEMPO TERMOMETRO EN CAVA

Esto con el fin de estabilizar la temperatura del termómetro. La medición de esta

• Verificar la cantidad de unidades recibidas con la lista de despacho o remisión

Figura 1. Aspecto físico de hemocomponentes.