CONSULTORIO DE ESPECECIALIDADES MEDICOS SAGRADO CORAZON DE JESUS

ANAMNESIS
1. Datos de Filiación

Apellidos y nombres: EDUARDO MIKHAIL GONZABAY BARROS

Edad: 14 AÑOS
Sexo: masculino
Género: Hombre
Etnia: Mestizo
Estado Civil: SOLTERO
Religión: católico
Nivel de instrucción: superior
Ocupación: estudiante
Procedencia: el guabo
Residencia: ecuador
Fecha de ingreso: 29 de ene. de 22
Tipo de sangre: ORH +

2. Motivo de consulta: ´´me queme con gasolina´´

3. Enfermedad actual:
Paciente refiere quemarse con gasolina en celebración de año nuevo, manifiesta un
cuadro clínico de 2 hora de evolución en estado moderado quemadura a nivel de
rostro, via aérea, tórax anterior secundario a la mala manipulación del hidrocarburo.
Paciente con dolor en la ESCALA DE DOLOR DE EVA 10/10.

4. Revisión de aparatos y sistemas: Cara, cuello y tórax con lesiones ampollosas de II

grado,

5. Antecedentes personales no patológicos:

- Antecedentes vacúnales: en su crecimiento cumplió con todas las vacunas
necesarias.

6. Antecedentes personales patológicos:

- Patológicos: no refiere
- Quirúrgicos: apendicectomía hace 5 años, Hospitalarios: No refiere.
- Farmacológicos: No refiere
- Infectológicos: No refiere.
 7. Antecedentes patológicos familiares:
- materna: Madre con diabetes.
- paterna: Padre sano

8. Hábitos:
- Paciente niega consumo de cigarrillo, alcohol y drogas.

9. Dieta: Paciente lleva una dieta equilibrada, come carne y verduras todos los días de
la semana

11. Personalidad: tranquilo, coherente y colabora al momento de realizar la historia

clínica

12. Fuente: mixta

EXAMEN FÍSICO
1. Signos vitales
TA 190/99 FC 110lpm FR 28 rpm T° 46.6 SatO2 95%
FiO2 Pes
/ Glicemia / 80 KG Talla 1.68 IMC 29
o

2. Apariencia general: regular

3. Actividad psicomotora: conservado

4. Facies: normal

5. Actitud: alerta

6. Biotipo: pícnico

7. Piel y faneras:

- Cabello: cabello bien implantado

- Piel: normal
- Uñas: normal
8. Cabeza:

- Ojos: simétricos
- Nariz: normal
- Boca: normal
- Oídos: Normales

9. Cuello:

- Inspección: Cuello con quemadura de 4.5 % que compromete región frontal sin
compromiso de cuero cabelludo, ojos, nariz, boca y oídos, lesiones dérmicas,
tráquea central de primer y segundo grado superficial.
- Palpación: No se palpa ganglios.
- Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación, desplazable.

10. Tórax:

- Inspección: Tórax simétrico con signos de quemadura de segundo grado superficial

del 4% a nivel de tórax anterior
- Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas
- Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito
normal
- Auscultación:  murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares

11. Abdomen:

- Inspección: globoso por panículo adiposo

- Palpación: blando, sin dolor a la palpación superficial y profunda
- Percusión: abdomen timpánico
- Auscultación: presenta ruidos hidroaéreos

12. Región lumbar: normal

13. Región inguino genital: normal

14. Región ano perineal: normal

15. Extremidades:
- simétricas, eutróficas, sin edema.
- Pulsos periféricos presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor
de 2 segundos.
- Sin hematomas ni petequias, pulsos periféricos
 16. Examen neurológico:
INSPECCION: normal
EXAMEN MENTAL: Paciente consciente, lúcido, orientado en persona, tiempo y espacio,
lateralidad diestra, memoria declarativa y procedimental, juicio y raciocinio conservados.
Pensamiento lógico, afecto: adecuado, sin acalculia, lenguaje sin afasias, grafía y lexías sin
limitaciones.
EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES
I: Normal en ambas fosas nasales.
II: normal
III, IV, VI: presenta nistagmus horizontal inducido por la mirada, hacia la izquierda, pupilas
isocóricas, normoreactivas a la luz.
V: sensibilidad facial conservada en todas las ramas, movimientos de la mandíbula y fuerza
de la misma conservada, reflejo corneal y maseterino presentes y normales.
VII: no presenta ptosis palpebral, simetría de surcos nasogenianos
VIII: agudeza auditiva conservada, prueba de Weber, Rinne y Schwabach negativas.
IX: sin alteraciones
X: no presenta alteraciones en el tono de la voz
XI: movilidad y fuerza muscular de los esternocleidomastoideos y trapecios conservadas.
XII: lengua simétrica, sin atrofia o desviaciones, con movilidad preservada.
EXAMEN MOTOR: Trofismo: extremidades eutróficas, Tono: normal en los grupos
musculares, Fuerza muscular: fuerza 5/5 en las 4 extremidades.
Reflejos:
Superficiales: conservados y de carácter normal, Profundos: ++/++++ generalizados.
Patológicos: ninguno.
SENSIBILIDAD: nocicepción, termocepción y tacto superficial normal.
CEREBELO: Coordinación: dismetría y disdiadococinesia de predomino
MENINGEA: No Kernig ni Brudzinski, no signos de radiculopatías.
MARCHA: Marcha atáxica, con aumento del polígono de sustentación y apoyo, Romberg (+)
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: no presenta

Patología CIE – 10

17. Impresión diagnóstica Quemadura de la cabeza y del T202

1.-Victima de accidente en casa celebrando fin cuello, de segundo grado.
de año por combustión de gasolina. Quemadura de segundo grado, T302
2. quemadura de primer y segundo grado del región del cuerpo no
22.5% especificada
3. quemadura de via aerea

18. Nombre de quien realiza

PARA LA ESTUDIANTE QUIEN LO RECIBA ESPERO UN GRACIAS
19. Fecha de realización
29 de ene. de 2022

}
SI LE PREGUNTAN EL MANEJO DE LA HERIDA Q ES PREGUNTA DE4 EXAMEN

DESCONTAMINACION PARA TOXICOS – LAVADO

SOLUCION SALINA AL 0.9% BOLO DE 2000CC Y CONTINUA 450 CC/ HORA EN LAS PRIMERAS 8
HORAS Y 220 EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS
COLOCACION COMPRESAS CON VASELINA Y SULFADICINA DE PLATA
MORFINA 4 MG IV C 4 HORAS
MEDIA AMPOLLA DE HALOPERIDOL PARA TENERLO UNPOCO CEDADO
APLICA ANTITETANICA
REALIZAR EXAMENES DE LABORATORIO GENERALES
ANTIBIOTICOTERAPIA
TERAPIA DEL DOLOR
Y SI TIENES EN EL HOSPITAL ALGUNA UNIDAD DE QUEMADOS DERIVARLO