Epidemiologia.

INVESTIGACION DE EPIDEMIAS

Investigación de brotes

+ Definiciones

- Brote: Aumento inusual en el número de casos o dos o más casos relacionados epidemiológicamente, de
aparición súbita y diseminación localizada en un espacio específico. Cuando se refiere a relacionados
epidemiológicamente, se refiere a que están relacionado en cuanto al tipo de personas que afecta, el lugar donde ocurre
esos casos y el tiempo en que han ocurrido

- Epidemia: Ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la
esperada para un área geográfica y periodo determinados.

La diferencia entre estos 2, es la magnitud, un brote puede ocurrir en una escuela, un hospital, ect., por ejemplo, un
brote de enfermedad alimentaria, un comedor. En el caso de epidemia, es de mayor magnitud, se habla de incidencia. Hay
enfermedades de las que se lleva un control o estadísticas, todos los años se conoce el comportamiento de la
enfermedad, cuando comienzan a incrementar los casos, se puede pensar que se está en presencia de una epidemia. Por
ejemplo la encefalitis equina, hay zonas que son endémicas a esta enfermedad, si la misma aparece en un estado donde no
hay la enfermedad se puede considerar también una epidemia, no solo se debe tomar el número de casos, sino también la
distribución de los mismos.

- Endemia: mantenimiento o presencia habitual de una enfermedad dentro de un área geográfica determinada.
Están las condiciones epidemiológicas ideales para que se mantenga la enfermedad

- Pandemia: Pan = todos, Demos = pueblo. Situación epidémica que se desplaza por grandes extensiones
geográficas que le permite abarcar casi simultáneamente varios países o pasar de un continente a otro,
afectando grandes masas de población.

- Caso Índice: Es aquel que llama la atención del investigador y que origina la puesta en marcha de todas las
acciones sanitarias necesarias para conocer el foco de infección. Es el que genera la alarma, no necesariamente es
el primer caso que aparece de la enfermedad

- Caso Primario: Es el primer caso que se presenta en el curso de un brote un grupo determinado y que reúne
las condiciones como para hacerlo responsable del origen de los casos posteriores. Este se puede conocer por el
periodo de incubación de la enfermedad

- Caso Secundario: Es aquel que se presenta en un grupo o en un área determinada, después de haberse
puesto en contacto con un caso primario en estado de incubación, periodo de máxima difusibilidad, de
convalecencia o en un estado de portador y siempre que no exista otra fuente de infección conocida.

El número de casos que indican la presencia de Epidemia varían según:

 Agente etiológico. De las características fijas del agente y que le permiten ser más virulento
 Tamaño y tipo de la población expuesta. Especie, edad, sexo
 Experiencia previa o ausencia de exposición a la enfermedad.
 Lugar y tiempo de ocurrencia.
Brote y epidemia = Comparación entre lo observado y lo esperado
Situaciones que ocasionan aumento en la Incidencia de la enfermedad sin Epidemia

 Cambios súbitos en su numerador o denominador. Cambios en el número de casos o cambios en la población. La

incidencia son los casos que ocurren de una determinada enfermedad, entre la población por un numero

n
Incidencia= Casos 10
Población
 Cambios en la definición de caso. El numero puede aumentar o disminuir, dependiendo de cuan especifico se sea
 Cambios en los sistemas de vigilancia. Vigilancia epidemiológica: son sistemas que se establecen para ver como una
enfermedad se va a comportar en el tiempo.
 Vigilancia pasiva → vigilancia activa. Cuando este cambio ocurre, incrementa el número de casos, ya que es diferente
los casos que llegan que los que están realmente en el campo
 Mejoras en los procedimientos diagnósticos.

Importancia de la notificación ante la sospecha de brote

 El posible brote puede ser la primera manifestación de una epidemia de amplias dimensiones que sobrepase el
nivel local.
 El posible brote puede ser la primera manifestación en nuestra comunidad de un brote que está ocurriendo en
otro lugar.
 Es posible que las medidas de control ya estén disponibles y hayan sido tomadas por un nivel superior al local y
sea necesaria implementarlas en nuestra comunidad.
 Es posible recibir asesoramiento epidemiológico de los niveles superiores, incluyendo recursos para la
investigación epidemiológica de campo.

¿Cuándo investigar?
 Enfermedad es prioritaria. En especial las zoonóticas y las que impidan la comercialización, ya que afecta la salud
pública y la economía de un país

Objetivos del sistema de salud

 Listas de Enfermedades consideradas de notificación obligatoria
Lista única de enfermedades de notificación obligatoria
Código Sanitario para los animales terrestres (OIE)
 Potencial de propagación internacional. Peste porcina africana, gripe aviar
 Rápida difusión en poblaciones que no hayan estado expuestos al Agente patógeno.
Enfermedades nuevas
 Potencial zoonótico

 Enfermedad excede su ocurrencia usual

 Población específica Frecuencia (° de casos)
 En un área geográfica Ocurrencia Distribución → FO > FE
 Periodo de tiempo determinado Determinantes (canales endémicos)

 Enfermedad parece tener una fuente común. Intoxicaciones alimentarias, por consumo de agua
 Importante considerar la fecha de inicio de la enfermedad

 Enfermedad parece tener una severidad mayor que la usual.

 Importante conocer la Tasa de letalidad. Que mide de los que se enfermaron, cuantos fallecen, si hay una
mayor letalidad, pudiera haber cambios en el AE o hospedador

 La enfermedad es nueva, emergente o desconocida en el área.

  Importante los movimientos de animales. Se pueden estar movilizando portadores sanos
 Incremento en el comercio de productos alimentarios. Pueden no estar cumpliendo con las normas y
controles sanitarios

 La enfermedad es de interés público.

 La enfermedad está relacionada con emergencias en situaciones de desastre. Por ejemplo en épocas de lluvia, por
deslaves puede aumentar casos de leptospirosis En la investigación epidemiológica de campo, lo primero a determinar es
el agente causal, se necesita saber que está afectando a la población;
¿Cómo investigar? determinar cuál es la fuente de infección y determinar el modo de
transmisión. Pero no necesariamente se debe conocer el agente causal
 Investigación epidemiológica de campo.
para establecer medidas de control. Lo primero que se debe determinar
 Determinar Agente Causal. es la fuente de infección y sobre todo el modo de transmisión, para
 Determinar la fuente de infección. establecer medidas para controlar ese agente etiológico.
 Determinar el modo de transmisión. En algunos casos, evaluando lo que está pasando, se puede determinar
primeramente cual es la fuen
 te de infección y el modo de transmisión, antes que el agente causal. Lo que se debe tratar de hacer
primeramente es parar la transmisión de la enfermedad

1. Confirmar la ocurrencia de una Epidemia. Tomar en cuenta el número de casos con la población y lo esperado con lo observado
 Verificar el Dx de los casos notificados
 Comparar incidencias. Se hace con los registros, deben ser buenos, específicos y útiles

CANAL ENDEMICO
Es la observación de una enfermedad durante un periodo de tiempo (5-7-10 años). Con
este canal se puede ver como es el comportamiento para un año especifico de una
enfermedad, eso da una idea, de si lo que se está haciendo está bien, de si hay alguna
falla en los procesos y que la enfermedad se esté saliendo de los patrones normales. Da 3
curvas, la cual divide en 3 zonas, una de éxito, en la cual la enf está controlada; la segunda
es la zona de seguridad, donde sigue habiendo control, la medidas de control se están
haciendo y la tercera, zona de alerta, donde aumentan los casos más de lo que debería
(revisar si no se está vacunando correctamente, etc). El cálculo de los cuartiles sirve para
determinar las zonas, para poder hacer las graficas.

2. Establecer la definición operacional de casos. Se debe tomar en cuenta los 3 criterios

 Criterios clínicos: Signos y síntomas más frecuentes observados en los casos notificados
 Criterios de laboratorio: Evidencia bioquímica, patológica o microbiológica de infección o enfermedad más
importante. Hay que corroborar lo que se presume
 Criterios epidemiológicos: Características relevantes de la distribución de los casos según tiempo, lugar y
especie, así como del agente, huésped y ambiente. Hay que determinar si casos en diferente lugares guardan
relación epidemiológica, para determinar si se está en presencia de una epidemia

 Atributos (de una definición operacional de caso). En un principio se necesita recoger el mayor número de casos,
luego se descartan los que no sean realmente positivo
 La definición de caso debe ser sencilla y clara.
 Considerar la sensibilidad y especificidad de la definición
Fase Inicial → Alta sensibilidad → Capacidad de detectar como positivos a todos los que estén
enfermos. La consideración debe ser amplia para agarrar todos los posibles casos

Fase Avanzada → Alta especificidad → Capacidad de detectar como negativos a todos aquellos que no
están enfermos.
 Ejemplo de una definición de caso: Brote de Enfermedad Vesicular
Fase inicial: Todo animal con fiebre y vesículas en la boca, pies y glándulas mamarias (hembra). No se
afectan los equinos de la zona
Fase Avanzada: Todo animal con fiebre y vesículas en la boca, pies y glándulas mamarias (hembra) y
serología positiva para fiebre aftosa

3. Realizar la búsqueda activa de casos. Realizar la búsqueda a nivel de campo

4. Caracterizar la Epidemia en Tiempo, Lugar y Especie

- Tiempo (Curva Epidémica)

 Establecer la duración del brote
 Definir su naturaleza
 Estimar el periodo probable de exposición. Se saca con el periodo de
incubación de la enfermedad. Hay un periodo mínimo y un periodo máximo. Se resta
el tiempo del primer caso con el 1er intervalo de incubación y el último caso con el
segundo intervalo

Ejemplo: encefalitis equina. Se debe conocer el periodo de incubación. Los casos

van del 21 al 30 de julio, la duración es de 9 días. Para calcular el periodo
probable de exposición, se debe calcular el periodo mas corto del desde el
primer caso (21) y del último caso (30), se cuentan 15 días hacia atrás. El
periodo probable de exposición seria entre los días 15 y 16

 La duración depende de: (desde el primer caso hasta el último caso)

 La velocidad del brote. Depende de: Inefectividad del agente y Modo de transmisión
 El tamaño de la población susceptible
 El periodo de incubación de la enfermedad. Si el periodo de incubación es corto, se tiene un mayor número
de casos en un tiempo más corto. Periodo probable de exposición
 La efectividad de las medidas de control inmediato

 Por su naturaleza los brotes pueden ser:

 Epidemias de fuente común. Son: Puntual (fuente de alimento) y continua (fuente de agua)
 Epidemias propagadas, lentas o por diseminación. Ocurre transmisión persona - persona

Se ubica la
mayoría de
los casos en No es
un momento uniforme
específico. La como la
mayoría otra
estuvo
expuesta en
un mismo
momento

- Espacio (Lugar)
 Distribución geográfica o espacial de los casos. Mapeos para ubicar los casos, ayuda a establecer medidas de control

- Especie
 Distribución de los casos según sexo y grupos de edad.
5. Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato
 La fuente más probable del agente causal del brote
 El modo de transmisión probable del brote
 La exposición asociada a mayor riesgo de enfermar. Cuales animales son más susceptibles. Todo esto para aceptar
o rechazar la hipótesis

6. Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio

Comparación de grupos de población → Detectar causas que incrementen el riesgo de enfermar

7. Implementar las medidas de control específicas

8. Evaluar la eficacia de las medidas de control. Se espera que disminuyan los casos, si no quiere decir que las medidas no
están funcionando

EJEMPLO DE INVESTIGACIÓN DE UN BROTE

Se tiene información de la localidad X donde se han venido presentando casos en equinos caracterizados por la siguiente evolución:
 Al comienzo el animal presentaba dificultad para la movilización de las extremidades posteriores y su andar se tornaba
lento y tambaleante, cabeza y cola caídas y ascenso rápido de la temperatura
 A las pocas horas, las 4 extremidades quedaban afectadas y el animal adoptaba posición de caballete.
 Posteriormente su incoordinación era mayor y el animal comienza a dar vueltas en u n pequeño perímetro, golpeándose
contra cercas y obstáculos naturales
 Finalmente el animal cae e inicia la fase letárgica y muerte
 Todo este proceso dura entre 8 y 12 horas

PROCESO DE INVESTIGACIÓN

1. Comprobar la ocurrencia del brote

a. Verificar el diagnostico de los casos notificados

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE CASOS: Todo animal equino (no todos, se consideran son los de la localidad informada, en un periodo
de fecha especifico) con trastornos en la locomoción caracterizados por incoordinación acompañado con aumentos bruscos de la
temperatura y finalmente postración y muerte

b. Comparar incidencias

La distribución de los casos de encefalitis equina por mes en la población X es la siguiente:

Año 2009 Casos

Enero 5
Febrero 7 Casos de encefalitis equina, población X Periodo 2011 – 2017
Marzo 8
Abril 8
Año E F M A M J J A S O N D
Mayo 10
Junio 15 2011 10 5 12 10 8 5 3 6 10 14 5 8
Julio 16 2012 4 5 5 3 11 7 4 20 6 8 16 19
2013 11 16 19 5 7 6 13 20 7 10 6 9
2014 11 10 21 19 6 6 8 4 13 14 25 13
2015 16 9 10 16 9 7 5 5 6 7 7 9
2016 10 10 9 18 4 10 8 4 10 4 2 2
2017 8 13 21 6 13 8 6 15 14 2 4 8

Se deben tener registros de la enfermedad para la zona. Se debe calcular la mediana del primer cuartil, del segundo y del tercero. Lo
primero que se deba hacer es ordenar los casos de menor a mayor, luego se hace el cálculo de los cuartiles
Casos de encefalitis equina, población X Periodo 2011 – 2017

E F M A M J J A S O N D
4 5 5 3 4 5 3 4 6 2 2 2
8 5 9 5 6 6 4 4 6 4 4 8
10 9 10 6 7 6 5 5 7 7 5 8
10 10 12 10 8 7 6 6 10 8 6 9
11 10 19 16 9 7 8 15 10 10 7 9
11 13 21 18 11 8 8 20 13 14 16 13
16 16 21 19 13 10 13 20 14 14 25 19

El cuartil número 1 es donde tenemos el 25% de las observaciones, 1 que multiplica a n + 1, donde n es el numero de los años, en
este caso 7 años. Se divide entre 4 por que representa el 25%. Para Q2, se divide entre 2, que es el 50% y para Q3, entre 4 que
representa el otro 25%

Construcción del canal endémico

2. Caracterizar la epidemia

Tiempo: teniendo en cuenta que la encefalitis equina tiene un periodo

de 5-15 días, se calcula el periodo probable de exposición. La duración
fue desde el 27 de junio al 13 de julio, serian 16 días, por lo que se dice
que la duración del brote fueron 16 días, y se calcula el periodo probable
de exposición, se plantea las hipótesis.

Espacio: se dice donde ocurrió, cuando y cuantos animales afectados. El

brote ocurrió en el predio tal, en el municipio tal, entre los meses de
junio y julio y fueron afectados tantos animales.

Población afectada: se afectaron un tanto % de machos en comparación

con las hembras, se afectaron mayormente animales jóvenes
3. Generar Hipótesis

 Fuente más probable del agente causal del brote. Por ejemplo, la fuente fueron equinos trasladados hacia la finca
 El modo de transmisión probable del brote.
Hipótesis:
Se trata de una epidemia de EEV en la población X que inicio el día 27 de junio, con una duración de 16 días. La fuente
probable de la epidemia fue un animal que se encontraba en la feria del pueblo procedente de la población XX.

4. Evaluar Hipótesis

 Estudios caso – control. Dentro de la misma población hay individuos que no se enferman, estos serian los casos controles

5. Medidas de control
 Vacunaciones
 Aislamiento. Es apartar a un animal al enfermo del resto de la población
 Cuarentena. Es un periodo de tiempo que donde se mantiene al animal nuevo, lejos del rebaño para ver si presenta alguna
enfermedad que se está esperando (se hace de acuerdo al tiempo de incubación de esa enfermedad)

6. Evaluar medidas de control

INVESTIGACIÓN DE UN BROTE ETA

Se considera una enfermedad transmitida por alimentos (ETA) cualquier síndrome originado por la ingestión de productos
alimenticios o agua que contengan agentes etiológicos en cantidades tales que afecten a la salud del consumidor.

Importancia
 Están entre las 5 principales causas de muerte en niños (OPS)
 Alrededor del 70% de la diarrea aguda es producida por agua y alimentos contaminados. El 48% de las ETA son por
alimentos de origen animal.
 Causa aproximadamente 3,2 millones de muerte al año en niños menores de 2 años en países en desarrollo

- Infecciones Alimentarias: Son las ETA producidas por la ingestión de Alimentos y/o agua contaminados con Agentes
infecciosos específicos que en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o invadir la pared intestinal
y desde allí alcanzar otros aparatos o sistemas. Tienen un periodo de incubación mas prolongado
- Intoxicaciones Alimentarias: Son las ETA producidas por la ingestión de toxinas formadas en tejidos de plantas o animales,
o de productos metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se incorporan a ellos de
modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde su producción hasta su consumo. Aparecen
bruscamente

Procedimiento a seguirante un brote de ETA

Investigación de un brote de enfermedad transmitida por los alimentos

Objetivos
1. Identificación y caracterización del problema de salud
2. Investigación de su etiología y su forma de transmisión
3. Determinación de su alcance en función de las variables de lugar, tiempo y personas
4. Instauración de las medidas que sean necesarias para su control

Se considerara brote epidémico de intoxicación o infección Alimentaria todo incidente en el cual: (PDE)
 Dos o mas personas experimenten un síndrome similar, generalmente de tipo gastrointestinal, después de la ingestión de
un alimento común. . Tiene que haber un grupo de individuos con ciertas condiciones, en un tiempo lugar y espacio común
 El análisis epidemiológico incrimine al alimento como causante de la enfermedad

PROCEDIMIENTO A SEGUIR

Fase 1. Conocimiento de la ocurrencia

 Notificación → planificación inicial. Lo primero que ocurre son los rumores

Fase 2. Investigación en el terreno

1. Verificar la concordancia entre la notificación y el presunto brote.
 Recolección de muestras de alimentos, ambiente y muestras clínicas de personas.

2. Establecer la existencia de un brote

 Varios casos unidos por un evento común.
3. Relacionar el brote en tiempo, lugar y persona
 Evaluar el cuadro clínico de los sospechosos y casos. Verificación del Dx. ETA y Formulación de hipótesis (esta va
en funcion del tipo de alimento consumido en comun, el periodo de incubación)
 Encuestar a cada uno de los comensales
 Recolección y envío de las muestras al laboratorio (casos y manipuladores de alimentos)
 Inspección del local
  Recolección de muestras de alimentos sospechosos sobrantes

4. Formulación de hipótesis
 Caracterización del brote. Tiempo probable de exposición, Modo de transmisión del AC, Fuente (única o
múltiple)
 Identificar los grupos expuestos según tiempo, lugar y persona (Periodo de incubación aproximado para los casos
encuestados)
 Análisis de los datos
 Probable agente causal. No necesriamente va a ser uno solo, pueden ser varios
 Gravedad de la enfermedad. Una salmonelosis es mucho mas fuerte que un estafilococos
 Pronóstico
 Numero de comensales expuestos y el de enfermos.
 Alimento sospechoso. Se ve en un cuadro
 Factores determinantes. Tipo de alimento, condiciones en que se proceso el alimento, condiciones de almacenaje

Fase 3. Procesamiento y análisis de los datos

1. Informe Inicial (Resumen inicial)

2. Divulgación
 Procesamiento y análisis
 Definición de caso → Signos y síntomas Periodo de incubación
 Comida Sospechosa → Tasas de ataque para cada alimento
 Definición de caso de ETA para el brote
 Cuadro clínico
 Periodo de incubación
 Alimentos ingeridos
 Hipótesis del agente causal
 Prueba de la hipótesis → Estudios caso- control o testigos

Fase 4. Seguimiento

 Evolución del brote

 Adopción de medidas de control
 Análisis y conclusión

EJERCICIO DE INVESTIGACIÓN DE ETA

El Brote se presenta entre el 1 y 2 de agosto en un grupo de personas que asistieron a una fiesta de cumpleaños

Hora de servir los alimentos

Arroz con pollo 1:00 pm Los 42 invitados comieron en el periodo

Arepas rellenas y refrescos Desde el inicio de la fiesta comprendido entre las 11:00 am. y las 4:00 pm.
Ensalada de gallina 3:00 pm en adelante

Síntomas Número de casos % Se saca el porcentaje según el número de casos. Se saca los
casos con porcentaje más alto para la definición de caso.
Diarrea 30 71,4

Dolor abdominal 28 66,6 Definición de caso para el brote

Tomar en cuenta las variables de tiempo, lugar y persona
Cefalea 15 35,7

Malestar general 10 23,8 Todo individuo que presente diarrea, dolor abdominal, cefaleas
y haya asistido a la fiesta de cumpleaños celebrada entre el 1 y 2
Escalofríos 10 23,8 de agosto en el lugar X.
Uno debe construir la tabla con la fecha, el tiempo en horas y
el numero de casos por hora. Luego se hace el calculo de la
mediana del tiempo de incubación. Para ubicar las horas
donde hay el mayor numero de casos, lo que da pie para
ubicar el perisodo de incubación, de acuerdo con la hora en
que comenzaron a servir los alimentos, y con eso se podra
identificar el probable agente causal

Md= n+1/2 Md= FA+1/2 Md= (34+1)/2 = 17,5

El valor esta entre el 14 y 24 de la tabla, seria entre las 10pm

y 11pm.

Desde las 4pm hasta las 10pm hay 6 horas

Consumieron No consumieron Se debe sacar la tasa de ataque.

Los que enfermaron entre la
Alimentos Enfer. No Total Tasa Enfer No Total Tasa R.A poblacion x 100.
servidos Enfer. Ataq Enfer Ataq

Arroz con 27 2 29 93,1 2 3 5 40 53,1 Luego se saca el Riesgo Atribuible,

pollo el cual es la diferencia entre tasas
entre los que consumieron y los
Ensalada 22 3 25 88 4 6 10 40 48
que no consumieron.
de gallina

Torta 2 28 30 6,6 1 3 4 25 - Los probables alimentos implicados

18,4 seran los que tengan un mayor
riesgo atribuible, en este caso
Arepas 10 8 18 55,5 4 12 16 25 30,5
seria, el arroz con pollo y la
Rellenas
ensalada de gallina.
Refrescos 1 31 32 3,12 1 1 2 50 -
46,8 De acuerdo al periodo de
incubacion, pueden ser el
Pasapalos 2 18 20 10 1 13 14 7,14 2,86
Clostridium o Estafilococos.

R. A= Tasa consumieron – Tasa No consumieron

PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS

Considerar la mediana del periodo de incubación y los alimentos con mayor tasa de ataque para identificar el o los posibles agentes
etiológicos causantes del brote.

HIPOTESIS: Se trata de un brote de ETA ocasionado por el consumo de los alimentos X contaminados con el microorganismo X.