LA INVESTIGACIÓN DE EPIDEMIA.

Autor. OPS. Modificado por Dra. Ana Teresa Fariñas Reinoso.

Profesor auxiliar. ENSAP.
Especialista de 2do grado de Epidemiologia.
Máster en Salud Pública

INTRODUCCIÓN

Resulta legítimo reconocer la investigación de epidemias como la indagación científica

de uso más cotidiano y de mayor aplicación práctica dentro de los servicios de salud.
Desde el clásico aporte de Snow sobre el cólera en Inglaterra a mediados del siglo
pasado, hasta los hallazgos más recientes en el esclarecimiento epidemiológico de la
enfermedad de los legionarios y el SIDA.

Constituye la típica "investigación de campo" y un excelente modelo de investigación

comunitaria.

Cualquiera sea la clasificación no puede cambiar el objeto de estudio: los problemas

de salud de la comunidad, tanto en su enfoque individual como colectivo.

La investigación de epidemias parece estar implícita en algunas de estas divisiones y

subdivisiones, aunque se considere como la investigación más utilizada en los servicios.
Por su procedimiento ágil, riguroso, eficaz y técnicamente sencillo, está diseñada para
ofrecer las respuestas urgentes que reclaman los decisores, especialmente los de nivel
local.

Esa sencillez técnica no implica simplicidad, al contrario, el cumplimiento estricto de sus

diferentes etapas requiere de conocimiento epidemiológico básico y ejercitación
frecuente, y es importante reconocer bien sus objetivos y propósitos para evitar
confusiones con la investigación epidemiológica convencional.

En la investigación de epidemias se utilizan técnicas y procedimientos cuantitativos que

aseguran la calidad de sus resultados, aunque como toda actividad científica requiere el
uso de técnicas cualitativas según las necesidades y momentos del proceso
investigativo; de lo que se trata es de una complementación de las distintas técnicas.

La incorporación de técnicas computacionales, aunque controversiales, cuando se

utilizan oportunamente resultan valiosas para la investigación de epidemias. El modelo
típico es el muy conocido programa Epinfo, y otras variantes como los programas
anexos EPIDAT y EPIMAP. Por otro lado los mapas de riesgo, utilizados desde hace
décadas, también se incluyen dentro de las herramientas casi imprescindibles en la
investigación actual de epidemias, al igual que los sistemas de información geográfica
(SIG).

También son de utilidad práctica en los servicios locales, las técnicas de

procesamiento rápido, como casos y control, especialmente cuando se indagan casos
o brotes de enfermedades desconocidas.

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Finalmente, la amenazante situación epidemiológica mundial que originan las
enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes, ofrece una excelente oportunidad
para revitalizar los conceptos, técnicas y procedimientos de la investigación de
epidemias, como una de las herramientas básicas para los servicios de salud en el
control de las enfermedades transmisibles, y un eficaz instrumento para perfeccionar el
trabajo en colectivo que realiza el equipo de salud.

Investigación de epidemias

La investigación de epidemias representa una de las actividades básicas del trabajo

epidemiológico de campo en cualquier país, y un excelente modelo para ejercitar el
desempeño del equipo local.

Concepto: Es el procedimiento a través del cual se obtiene información

complementaria sobre uno o más casos de determinadas enfermedades para
establecer las fuentes, los mecanismos de transmisión, y las medidas de control.

Este tipo de investigación incluye la entrevista con el enfermo y sus contactos, la toma
de muestras de laboratorio, la búsqueda de casos adicionales, la identificación del
agente infeccioso, la determinación de su modo de transmisión, la búsqueda de locales
contaminados y la identificación de los factores que contribuyeron a la ocurrencia del
caso o de los casos.

Todo el procedimiento debe iniciarse inmediatamente después de la notificación del

caso o el examen de los datos, para asegurar que se apliquen medidas de control y/o
prevención en forma oportuna.

Cuándo investigar

Hay circunstancias generales que indican cuándo se debe hacer la investigación de una
epidemia:

¾ Cuando la enfermedad es prioritaria

¾ Cuando la enfermedad excede la frecuencia usual

Cuando la enfermedad es prioritaria

El país ha establecido que la enfermedad es prioritaria y por lo tanto hay indicaciones

específicas de investigar todos los casos notificados. En esta situación, el
requerimiento para efectuar una investigación deriva de los objetivos generales del
servicio de salud relacionados al control de enfermedades y el reconocimiento del
peligro real o potencial para la población.

Si la enfermedad es una de las señaladas en la lista de prioridades del servicio de

salud, por ejemplo por que tiene un alto potencial de transmisión, deberá ser
investigada sin consideración a otro criterio. Las listas generalmente se basan en
criterios epidemiológicos del país y en función a los programas de control.

Cuando la enfermedad excede la frecuencia usual

2
Es necesario efectuar una investigación cuando la incidencia de una enfermedad, en
una población específica, en un determinado período de tiempo y área geográfica,
excede su frecuencia habitual.

La determinación de que la incidencia excede la frecuencia habitual exige que se

compare en forma continua la incidencia reciente con la incidencia notificada en
intervalos anteriores. Esto puede observarse fácilmente si se construye un canal
endémico previo.

Epidemia. Es la ocurrencia, en una comunidad o región, de un número dado de

casos de una enfermedad (o un brote), que claramente excede la incidencia normal
esperada, durante un tiempo determinado.

El número mínimo de casos que indican una epidemia varía según el agente infeccioso,
el tamaño y las características de la población expuesta, su susceptibilidad a la
enfermedad o la época y el lugar en que ocurre.

La presencia habitual de una enfermedad o de un agente infeccioso dentro de una

zona geográfica determinada y en un tiempo indeterminado se denomina endemia.
En otras palabras, es la prevalencia usual de una enfermedad determinada en una
zona específica.
El termino de hiperendemia - significa transmisión intensa y persistente y una
holoendemia significa un nivel elevado de infección que comienza a partir de una
edad temprana y afecta a la mayoría de la población Ej. Paludismo en ciertos lugares.

Por lo tanto, para caracterizar la existencia de una epidemia es importante

conocer la frecuencia usual de la enfermedad en la misma zona, en la misma población
y en la misma época. Es común hablar también de brote epidémico.

Un brote puede ser definido como un episodio en el cual dos o más casos de la
misma enfermedad tienen alguna relación entre sí.

Por consiguiente, la EPIDEMICIDAD guarda relación con la frecuencia común de la

enfermedad en la misma zona, entre la población específica y en la misma estación del
año. La aparición de un solo caso de una enfermedad transmisible que durante un lapso
prolongado no había afectado a una población o que invade por primera vez una región en
la que no había sido identificada, requiere de una investigación inmediata como caso
probable de epidemia, si tiene relación en tiempo y lugar.

Los casos pueden relacionarse por el momento del inicio de los síntomas, el local
donde ocurrieron (misma residencia) o las características de las personas enfermas,
como ejemplo: la edad (niños de la misma escuela), grupo étnico, ocupación
(trabajadores de una misma fábrica), etc. A veces se ha descubierto epidemias y brotes
al investigar casos que no parecían estar relacionados.

No se debe retrasar la investigación de casos hasta clasificar el episodio como

epidemia o brote, aunque los datos disponibles no revelen relaciones obvias entre los
casos.

3
Las respuestas de las comunidades humanas ante las enfermedades pueden presentarse
de varias formas.

Respuesta comunitaria: Caso esporádico. Frecuencia de casos esperados: aparición de

casos aislados de una enfermedad sin relación aparente
Distribución en el espacio: Determinado.
Distribución de los casos en tiempo: Determinado

Respuesta comunitaria: Endemia Frecuencia de casos observados: número de casos

habituales.
Distribución de los casos en el espacio: Determinado.
Distribución de los casos en tiempo: Indeterminado.

Respuesta comunitaria: Epidemia. Frecuencia de casos observados: número

anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo esperado.
Distribución de los casos en el espacio: Determinado.
Distribución de casos en el tiempo: Determinado

Respuesta comunitaria: Pandemia. Frecuencia de casos observados: número

anormalmente de casos, muy por encima de lo esperado.
Distribución de los casos en el espacio: Indeterminado
Distribución de los casos en el tiempo: Determinado.

Los casos tienen una fuente común de infección

La sospecha de una infección por una fuente común para dos o más casos de
enfermedad es, en general, razón suficiente para iniciar una investigación.

La investigación de los primeros casos puede permitir identificar y corregir temprano el

problema y así evitar la ocurrencia de un brote de mayores proporciones, especialmente
en el caso de enfermedades transmisibles por agua o alimentos.

La sospecha puede surgir de:

1. La notificación por parte de uno o más médicos o cualquier otro

funcionario de los servicios de salud, de la ocurrencia reciente de “algunos o varios”
casos de una enfermedad, posiblemente la misma, entre los que es probable que exista
alguna relación.

2. El hallazgo de una relación aparente entre casos en términos de sexo,

edad, local de residencia o trabajo, apellidos, fecha de comienzo, etc., luego de revisar
y analizar los informes de morbilidad. La fecha de inicio de los síntomas de una
enfermedad suele constituir un dato muy útil para identificar la fuente común de un
brote.

La gravedad de la enfermedad parece ser mayor que en su forma habitual

Además de la investigación de los casos de una enfermedad según determinen las

normas del servicio o las condiciones presentadas en los puntos 2 y 3, la práctica de la

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vigilancia epidemiológica recomienda que se investiguen también todas aquellas
situaciones especiales en que una enfermedad se presenta con mayor gravedad de la
esperada

El análisis de la letalidad facilitará la identificación de estas situaciones, principalmente

en el caso de grupos especiales de población.

Se trata de una enfermedad “desconocida” en el área

La notificación de uno o más casos de una enfermedad que ocurre por primera vez, o
que hace mucho tiempo no ocurre en una zona específica, es otra de las condiciones
suficientes para realizar una investigación.

Como investigar.

El objetivo principal de la investigación de una epidemia es la identificación del agente

causal de la enfermedad, de la fuente de infección para nuevos casos y la aplicación de
las medidas de prevención y control, que reduzcan o eliminen la transmisión dentro de
la población susceptible. Para ello es necesario cumplir con varias etapas. Las
principales son:

1. Establecer o confirmar el diagnóstico de los casos notificados e identificar

su agente etiológico específico.
2. Confirmar la existencia de un brote o una epidemia.
3. Caracterizar la epidemia según variables de tiempo, lugar y persona.
4. Identificar la fuente del agente y su modo de transmisión, inclusive los
vehículos y vectores que puedan estar comprometidos.
5. Identificar a la población susceptible que está bajo mayor riesgo de
exposición al agente.
6. Identificar las medidas específicas de prevención y control y la estrategia
para su aplicación.

Establecer o confirmar el diagnóstico

Para hacer un recuento de casos para su análisis posterior, es esencial confirmar el

diagnóstico de los casos notificados.

Para eso es importante establecer una definición de caso.

Los objetivos básicos de la definición de casos son dos:

1. En la etapa inicial de la investigación, es identificar otros casos que

presenten características clínicas (signos y síntomas) similares a los casos
iniciales y que puedan estar involucrados en el brote y por lo tanto deban ser
investigados. La definición debe ser simple. Por ejemplo, un caso de
gastroenteritis puede definirse como todo niño que presente enfermedad de
inicio súbito, caracterizada por fiebre y vómitos y diarrea.

2. En las etapas más avanzadas de la investigación, es identificar entre los

individuos investigados, a los que tienen más probabilidad de estar
relacionados entre sí, ya sea por exposición al mismo agente etiológico, a la

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 misma fuente o por el modo de transmisión. Además, se debe eliminar del
total de casos investigados a los que definitivamente no se relacionan con el
brote, para poder efectuar un análisis adecuado del problema.

En esta etapa, la definición de casos deberá ser más precisa que la

anterior. Por ejemplo, para definir un caso de cólera se podrían usar
algunas o todas las opciones siguientes:

a) Cuadro clínico compatible con cólicos, diarreas acuosas y

deshidratación.

b) Cuadro clínico compatible con cólicos, diarreas, deshidratación y

aislamiento del vibrión colérico.

c) Cuadro clínico compatible con enfermedad descrita, la confirmación de

laboratorio y el antecedente de ingestión de agua o alimentos
contaminados.

Para la definición de casos, se deben considerar los siguientes criterios:

1. Clínicos: Son los síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad; la

duración de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan.

2. Laboratorio: Se refieren a la evidencia de la enfermedad o de la infección e

incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serológicas,
inmunológicas y químicas.

3. Epidemiológicos: Se refieren, entre otros, al inicio de la enfermedad en un

determinado período de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en un
determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y la exposición del caso a una
determinada fuente de infección sospechosa (comida, agua, etc.).

En situaciones ideales, los casos que cumplen con los requisitos de la definición de
caso, se consideran confirmados. Los que presentan únicamente evidencia clínica de
la enfermedad se consideran sospechosos.

Los criterios que se utilicen para definir los casos como confirmados o sospechosos,
dependerán de las condiciones locales. Los aspectos epidemiológicos adquieren un
papel fundamental en el establecimiento de estas definiciones, especialmente cuando
los recursos de laboratorio son limitados.

Ejemplos:

1. Caso sospechoso de sarampión: paciente con fiebre, brote maculo papular y

tos o conjuntivitis.

Caso confirmado de sarampión:

- Por laboratorio: caso sospechoso con Igm de captura positiva.

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 - Por criterio epidemiológico: casos sospechosos con contacto de riesgo con un
caso confirmado en los últimos 15 días.

2. La investigación de dos brotes epidémicos llevó a un diagnóstico final de

intoxicación por salmonellas en uno, y por toxina estafilocócica en el otro. Los
datos disponibles al inicio eran los signos y síntomas presentados por los
enfermos, tal como se describe en los dos cuadros siguientes:

Cuadro 4-3

Brote Epidémico A - Intoxicación Estafilocócica

Afectó a 46 personas

Síntomas No. de personas

Náusea 46
Vómitos 44
Inicio súbito 42
Diarrea 32
Dolor abdominal 29
Gases intestinales 18
Dolor de cabeza 13
Pujo 12
Escalofríos 10
Sed 9
Mareo 4
Heces mucosas 1

A partir de los datos del Brote A, se puede caracterizar un caso de intoxicación

estafilocócica como un enfermo que presenta náusea, vómitos, inicio súbito, diarrea y
dolor abdominal.

Cuadro 4-4

Brote Epidémico B - Intoxicación por Salmonella

Afectó a 14 personas
Síntomas No. de personas
Diarrea 13
Dolor abdominal 8
Dolor de cabeza 8
Náusea 7
Fiebre 7
Vómitos 1
Escalofríos 1

7
En esta situación, la definición de caso podría establecer que el enfermo presente
diarrea, dolor abdominal, dolor de cabeza, náusea y fiebre, haciéndola compatible con
intoxicación por salmonellas.

Existen epidemiológicamente otras clasificaciones de los casos.

Caso índice. Es el primer caso que conoce o se le reporta de manera oficial a la

autoridad sanitaria.

Caso primario. Es el caso que inicia la aparición de la epidemia y por el cual es factible
definir el periodo probable de infección.

Caso secundario. Son los casos que surgen a partir del caso primario.

Ejemplo de definición de caso

Enfermedad de los Legionarios

Cuando la convención de la Legión Americana del Estado de Pensilvania, que se había

reunido del 21 al 24 de julio de 1976 en el Hotel Bellevue Stratford en Filadelfia estaba
próxima a ser clausurada, algunos de los participantes enfermaron y casi todos lo
atribuyeron al intenso programa de la convención.

Al volver a sus respectivas ciudades, sin embargo, algunos se quejaban de dolor de

cabeza, fiebre alta, escalofrío, tos seca y dolores musculares, síntomas de una
enfermedad infecciosa aguda. El 27 de julio, un legionario anciano falleció en
Athens, Pennsylvania, pero no se prestó mucha atención al caso porque el individuo
padecía de problemas cardíacos. No obstante, para el viernes 30 de julio ya habían
muerto cinco legionarios más y otros habían sido hospitalizados en todo el Estado.
Durante el fin de semana murieron otros cinco.

En la mañana del lunes 2 de agosto, el epidemiólogo del Estado de Pennsylvania llamó

al jefe de la Unidad de Control de Enfermedades Transmisibles del Departamento de
Salud de Filadelfia y declaró que se había dado la voz de alerta a todo el Estado. “Se
han registrado 11 decesos por neumonía y todas las personas asistieron a la
convención de la Legión Americana la semana pasada en Filadelfia”.

En esa misma época, el país se preparaba para combatir una posible epidemia de gripe
porcina y las autoridades de salud pública, en todos los estados, hacían preparativos
para poner en ejecución un programa federal de inoculación masiva. Los
epidemiólogos pensaron inmediatamente en la gripe porcina, e iniciaron las
investigaciones epidemiológicas recomendadas por los Centros para el Control de
Enfermedades en Atlanta, Georgia. La búsqueda contó con la participación de
centenares de personas de diversas profesiones, y se convirtió en la actividad
epidemiológica más intensa que se ha realizado en la historia moderna de la medicina.

Los investigadores se vieron obligados a establecer una definición especial de un caso

típico de la enfermedad, con una parte clínica y otra epidemiológica. La parte clínica
decía que un caso típico debería haber mostrado los primeros síntomas de enfermedad
entre el lo. De julio y el 18 de agosto de 1976, y haber tenido fiebre de 39° C o más y
tos seca, o fiebre y neumonía confirmada por examen radiológico de los pulmones.

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Esta definición clínica es muy amplia y enumera síntomas que podrían atribuirse a un
virus, una bacteria, una rickettsia, un hongo, o una toxina química. Se añadieron ciertos
criterios epidemiológicos a la definición del caso típico para poder lograr una mejor
selección de los casos de la epidemia. Para ser considerado entre los casos, la
persona tenía que haber asistido a la Convención de la Legión Americana o haber
estado presente en el Hotel Bellevue Stratford, sede de la Convención y principal lugar
de la reunión, a partir del lo. de julio de 1976.

Confirmar la ocurrencia de una epidemia o un brote

Una vez definidas las características clínicas y/o de laboratorios de los casos que se
están investigando y hecho el recuento final de los mismos, la etapa siguiente es
determinar si existe o no un brote o una epidemia.

Esto requiere que se efectúe una comparación entre la incidencia actual y la incidencia
en períodos anteriores en esta misma población. Si el número de casos excede en
forma significativa su incidencia usual, se confirmará la existencia de una epidemia o de
un brote. La expresión exceso de casos es imprecisa. Si el brote ocurre en un grupo
específico de la población (escolares) la información sobre este mismo grupo, desde el
punto de vista de la incidencia usual puede ser utilizada para establecer rápidamente la
existencia del brote. Cuando se sospecha de epidemia que afecta a grupos más
amplios, por lo general no se conoce con precisión la población expuesta al riesgo. En
estos casos es necesario considerar la población entera de un área geográfica para
calcular la incidencia usual y la incidencia actual.

También debe valorarse la situación epidemiológica que ocasiona la aparición de

enfermedades eliminadas, emergentes y reemergentes en un área geográfica
determinada. Para ello esos conceptos deben precisarse bien, para no crear situaciones
indebidas de alarmas. Por ejemplo, las enfermedades diarreicas agudas son endémicas
en la mayoría de los países latinoamericanos, por tanto, no deben considerarse como
enfermedades emergentes simplemente porque aparezcan brotes localizados en un
momento y lugar determinado. En este caso la utilización de los canales endémicos
resulta un procedimiento valioso para precisar la clasificación.

Para estudiar si existe una epidemia hay que ver la distribución cronológica (construcción
de la curva epidémica).

¿Qué fecha se va a elegir?

¾ Fecha de primeros síntomas.

¾ Fecha de notificación.
¾ Fecha de diagnóstico.

La elección del dato depende de la naturaleza de la enfermedad.

¾ Fecha de primeros síntomas – se debe trabajar con personas adiestradas, las

enfermedades agudas dan una respuesta más real.
¾ Fecha de notificación - Varia entre los primeros 10 días de la enfermedad, después
que se conoce la enfermedad la velocidad de confirmación es mayor.

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 ¾ Fecha de diagnóstico - se utiliza para enfermedades crónicas cuyas características
hacen imposible establecer su inicio Ej. Lepra, tuberculosis, tumores, enfermedad
hipertensiva, arteriosclerosis y algunas parasitosis entre otras.

Algunos hechos pueden inducir a errores de interpretación en la comparación de la

incidencia usual con la incidencia actual de determinadas enfermedades. En primer
lugar, debemos saber si no hubo cambios en el número de fuentes de notificación de
casos a lo largo del tiempo.

Un aumento en el número de notificantes en general se acompaña de un aumento en el

número de casos. En segundo lugar, debemos saber si no hubo cambio en las
actividades del programa. Cuando se inicia una búsqueda activa de casos
(investigación de contactos, examen de la población sana, etc.), podemos esperar un
aumento en el total de casos registrados

Los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos principales:

1. Epidemias de origen o fuente común (explosivas): El brote es de origen

común, cuando varias personas son expuestas en forma simultánea a la
misma fuente de infección o intoxicación. Generalmente son aquellas que se
transmiten por vehículos como el alimento, la leche o el agua, compartidos
por las personas que enfermaron. La uniformidad relativa del período de
exposición lleva a un agrupamiento de los casos en el tiempo. La duración
de este tipo de epidemia, se restringe por lo general al rango de variación del
período de incubación. Por ejemplo, cuando un grupo de personas
consumen, en una misma comida, un alimento contaminado, los casos
ocurrirán más o menos al mismo tiempo. Sin embargo, hay variaciones
cuando un alimento contaminado es consumido a lo largó de un período de
tiempo.

2. Epidemias propagadas (lenta o por diseminación): Son aquellas que se

transmiten de una persona o de un animal enfermo a las personas sanas a
través de un contacto directo o indirecto.

Para que ocurra la transmisión y se desarrolle una epidemia es necesario que exista un
número suficiente de susceptibles a la enfermedad de que se trate. Mientras se
propaga la enfermedad, suele ocurrir que los infectados se transforman en inmunes
(casos con síntomas, casos sub-clínicos e infección inaparente), disminuyendo el
número de susceptibles hasta el punto que no existan condiciones para la propagación
de la epidemia.

La velocidad con que una epidemia llega a su punto máximo (mayor número de casos
en la unidad de tiempo considerado) depende de:

− La infectividad del agente causal;

− La duración del período de incubación;
− la densidad (concentración en el espacio) de los susceptibles, y
− El tipo de epidemia (fuente común o propagada).

10
 La duración de la epidemia dependerá de:

− El número de personas susceptibles expuestas a la fuente de infección que

se infectan;
− el tiempo de exposición de las personas susceptibles a la fuente de
infección, y
− Los períodos de incubación de la enfermedad.

Caracterizar la Epidemia

La epidemia deberá ser descrita o caracterizada según variables de tiempo, lugar y

personas. De esta manera se podrá desarrollar una hipótesis con relación a su origen,
transmisión o propagación y sobre su duración.

Con relación al tiempo:

Se debe establecer cuál fue la duración del brote, cuál fue el período probable de la
exposición y, además, si el brote fue de fuente común o propagado.

En relación con el lugar:

Interesa conocer cuál es la distribución geográfica de los casos según área de

residencia, según local de trabajo y cuáles son las tasas de ataque por localidad.

Identificar la fuente del agente causal y su modo de transmisión

En la práctica, la formulación de hipótesis respecto al agente causal de una epidemia y

su mecanismo de transmisión, constituye su mejor explicación tentativa si se utilizan los
elementos de que se dispone durante la fase inicial de la investigación. En general, se
establecen hipótesis sobre el agente etiológico, la fuente de infección, el período de
exposición, el modo de transmisión y los grupos de población que se encuentren
expuestos a algún riesgo.

El objetivo de esta formulación de hipótesis, es proveer una base 1ógica para la

investigación de la epidemia o brote, que culmine en la aplicación oportuna y adecuada
de las medidas de control.

Identificar los grupos de población expuestos a riesgo

Cuando se confirman la fuente de infección y el modo de transmisión, se debe

identificar a las personas o los grupos susceptibles que están más expuestos al riesgo
de ser infectados y se deben aplicar las medidas de control que sean pertinentes.

Aplicar Medidas de Control

Cuando las características generales de la población o grupos expuestos a alto riesgo

han sido identificadas, es necesario aplicar medidas específicas de prevención y control
que sean apropiadas a la situación.

11
Si se trata de algún alimento contaminado, este deberá ser eliminado. Si se concluye o
se sospecha que la fuente de infección sea el agua, deberá interrumpirse, hasta que
sea descontaminada, o en su defecto, la población deberá ser orientada acerca de la
necesidad de hervir el agua que consume.

La vacunación y el tratamiento de los casos constituyen ejemplos de otras medidas de

control que pueden aplicarse cuando la situación así lo indique.

La etapa final del proceso de investigación es la evaluación del impacto de las acciones
de prevención o control sobre la ocurrencia de la enfermedad.

Bibliografía

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