Investigación de brotes

Comunitarios

Diana Medina CH.

conglomerado", "brote” y “epidemia

 La diferencia tiene que ver, fundamentalmente con la magnitud poblacional

del problema. Así como la magnitud de la respuesta, en investigación y control
frente al problema.
 Un conglomerado es el agrupamiento de casos de un evento relativamente
poco común en un espacio o un tiempo definidos en una cantidad que se
cree o se supone es mayor a la que cabría esperar por azar. En teoría, un
conglomerado (espacial o temporal) podría ser la expresión inicial de un brote,
sería la manera más temprana de detectar un brote.
 Un brote es una situación epidémica limitada a un espacio localizado. un brote es de
aparición súbita y representa un incremento no esperado en la incidencia de una
enfermedad. Un brote implica ocurrencia en un espacio específicamente localizado y
geográficamente restringido, como por ejemplo, una comunidad, un pueblo, un barco,
una institución cerrada (escuela, hospital, cuartel, monasterio). Un brote se basa en la
investigación epidemiológica que sugiere una relación causal común entre los casos.
 Una epidemia es un problema de salud pública de gran escala relacionado con la
ocurrencia y propagación de una enfermedad o evento de salud claramente superior a la
expectativa normal y que usualmente trasciende los límites geográficos y poblacionales
propios de un brote. En general, una epidemia puede ser considerada como la agregación
simultánea de múltiples brotes en una amplia zona geográfica y usualmente implica
la ocurrencia de un gran número de casos nuevos en poco tiempo, claramente mayor al
número esperado.
¿cuándo investigar?
 Pasos de investigación de brotes 1-6
Prepararse para el trabajo de campo (armar equipos, discutir información al
momento, establecer necesidades, roles y funciones de los actores )
Confirmar existencia de brote( revisión de signos, síntomas , fuentes comunes,
toma de muestras)
Verificar el diagnóstico
Construir una definición de caso
Buscar casos sistemáticamente y registrar información
1. Realizar epidemiología descriptiva

Descriptiva Explicativa Respuesta

Pasos 1-6 Pasos 7-10 Pasos 11-13
 3/6 verificar el diagnostico
1. verificar el diagnóstico de los casos notificados de donde se genera la sospecha de brote
2. comparar incidencias, es decir, establecer si la ocurrencia observada de la enfermedad es superior a
la esperada. ( Gráficos de control , canales endémicos)
3. revisar las historias clínicas y de laboratorio de los casos notificados
4. construir un cuadro de frecuencia de síntomas y signos de la enfermedad y posibles requerimientos
de laboratorio para la confirmación de futuros casos o descartar algunos de los casos notificados.
4/6 definición de casos

 1. Criterios clínicos; que toman en cuenta los síntomas y signos de la enfermedad más
frecuentemente observados en los casos notificados; pueden incluir la secuencia con
la que se presentan y la duración promedio de los mismos.
2. Criterios de laboratorio; que toman en cuenta la evidencia bioquímica, patológica
o microbiológica de infección o enfermedad más importante para la confirmación
etiológica de la enfermedad en los casos notificados.
3. Criterios epidemiológicos; que toman en cuenta las características relevantes de
la distribución de los casos notificados en función del tiempo, espacio y persona,
así como del agente, huésped y ambiente; pueden considerar criterios de inclusión
o exclusión en relación al periodo de incubación, periodo probable de exposición,
contacto con casos índice, casos secundarios o fuente común, tipo de exposición y
restricciones sobre el tiempo y el área geográfica específicos
 En una investigación de brote la definición de caso debe ser sencilla y clara. Atributos importantes
son también su sensibilidad y especificidad
Sensibilidad Vs. Especificidad

 En su fase inicial, el propósito principal de una investigación de brotes es detectar todos

los posibles casos de la enfermedad en la población; ello demanda, por tanto, una
definición de caso con alta sensibilidad, es decir, con alta capacidad de detectar como
positivos a todos los que estén enfermos.
2. En su fase avanzada, el propósito de la investigación es concentrarse sólo en los casos
que tengan mayor probabilidad de estar verdaderamente asociados con el brote; ello
demanda, por tanto, una definición de caso con alta especificidad
5/6 buscar casos sistemáticamente

 Conversión de la vigilancia pasiva a vigilancia activa

 Los métodos para búsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la enfermedad en
investigación y del escenario local.
 En general, los brotes suelen afectar a ciertos grupos en riesgo claramente identificables y
por tanto, la búsqueda de casos puede ser
relativamente sencilla a través de contacto directo con médicos
clave, laboratorios, hospitales, escuelas, fábricas o a través de algún medio de información
pública puede ser de utilidad para localizar la mayoría de los casos aún no notificados.
 En brotes y búsquedas complicadas se recomienda encuestas serológicas, encuestas casa a
casa y encuestas a médicos clave
 6/6 Realizar la Epidemiologia descriptiva

 Característica en tiempo lugar y persona

 Tiempo: implica establecer la duración del brote, definir su
naturaleza y estimar el periodo probable de exposición (curva
epidémica). La duración de un brote o epidemia depende,
básicamente, de los siguientes factores:
 La velocidad del brote, en relación con la infectividad del agente y
modo de transmisión.
 El tamaño de la población susceptible.
 La intensidad de exposición de la población susceptible.
 El periodo de incubación de la enfermedad.
 La efectividad de las medidas de control inmediato.
Curvas epidémicas ( propagación, magnitud, casos
aislados , tendencias , periodo de exposición )

 Una epidemia propagada es aquella que pasa de persona a persona, por lo cual este tipo de epidemias pueden durar
más que las de origen común y pueden llevar a múltiples oleadas de infección si ocurren casos secundarios y terciarios.
 Una epidemia de origen común es aquella en la cual la gente esta expuesta intermitentemente o continuamente a
una fuente dañina común, es decir el brote es de origen común cuando varias personas son expuestas simultáneamente a
la misma fuente de infección. En tal situación, la relativa uniformidad del período de exposición lleva a un
agrupamiento de los casos en el tiempo, se clasifican asi:
 Una exposición intermitente en una epidemia de origen común, frecuentemente resulta en una epi-curva con picos irregulares que
reflejan el tiempo y extensión de la exposición
 la exposición continua hará, frecuentemente, que los casos aumenten gradualmente (y posiblemente en “meseta” más que en
pico), la duración de la exposición a la fuente
común se prolonga.
 Puntual : exposición de casos que disminuyen prontamente en el tiempo ( etas )
 Una curva epidémica con una pendiente aguda hacia arriba y una pendiente gradual hacia abajo, típicamente
describe una epidemia de origen puntual.
 Ejercicio en clase: https://forms.gle/G3k4oLorxUBPWchZ9
Ejemplos:
 Lugar : Caracterizar un brote en espacio implica describir la distribución geográfica o
espacial de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. ( diferencia entre tasa de
incidencia y tasa de ataque)
 Dependiendo de las circunstancias propias de cada brote, las características espaciales a
considerar pueden comprender la localidad de ocurrencia de los casos, su área de
residencia, su local de trabajo, su posición relativa con respecto a determinados elementos
geográficos de referencia (ríos, vertederos, pozos, rellenos sanitarios, vecindad de los
casos índice y otras referencias espaciales sugestivas de exposición a fuente común), su
distancia relativa a los servicios de salud, el lugar de atención médica, etc.

Mide propagación
 Persona: La caracterización del brote por la variable persona incluye la descripción de la
distribución de los casos según características relevantes de los individuos.
( características del hospedador que se relacionan con el riesgo de la enfermedad)
¿Por qué es importante realizar una epidemiología
descriptiva?

Describe características clínicas de la enfermedad - ¿Qué?

Describe características demográficas de los afectados - ¿Quién?

Identifica o infiere población en riesgo – ¿Dónde?, ¿Cuándo?

Proporciona claves para la etiología, modos de transmisión - ¿Por qué?

Guía intervenciones
 Pasos de investigación de brotes 7–13
Desarrollar hipótesis
Evaluar hipótesis epidemiológicamente
Concordar la epidemiología con hallazgos de laboratorio y
ambientales
Realizar estudios adicionales según sea necesario
Implementar y evaluar medidas de prevención y control
Iniciar o mantener la vigilancia
7. Comunicar hallazgos

Descriptiva Explicativa Respuesta

Pasos 1-6 Pasos 7-10 Pasos 11-13
 Paso 7: Desarrollar las hipótesis
7. Desarrollar las hipótesis
8. Evaluar las hipótesis desde el punto de vista
epidemiológico
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos
ambientales y de laboratorio
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario
11. Implementar y evaluar medidas de prevención y
control
12. Iniciar o mantener la vigilancia
13. Comunicar los hallazgos
 ¿Qué es una hipótesis?
 Suposición fundamentada acerca de:

 Causa o fuente de un brote

 La relación entre una exposición y un resultado

 Modo de transmisión de la enfermedad

 La hipótesis debe plantearse de tal manera que “pueda comprobarse”.

Exposiciones y resultados: ¿Cuáles son?
 Exposición: factor que puede ser la causa posible
 Resultado: efecto en la salud
Exposición Resultado
Ingerir comida contaminada Desarrollar infección por E.
coli
Manejar sin cinturón de seguridad Lesionado en un accidente de
vehículo
Beber agua sin tratar Desarrollar EDA
Beber alcohol diariamente durante 10 Daño hepático
años
Vivir cerca de un criadero de mosquitos Contraer dengue

No usar mosquiteros tratados con Contraer malaria

insecticida
Fumar cigarrillos Cáncer de pulmón
Cómo desarrollar una hipótesis

Conocimiento en la materia – fuentes conocidas, vehículos, modos de transmisión

Revisar la epidemiología descriptiva : ¿qué sería lo que más explicaría?
Valores atípicos (oportunidades de exposición únicas)
Hablar con los pacientes identificados como casos, ¿qué piensan?
 ¿Qué piensan los funcionarios de salud locales ?
 Cadena de transmisión
Huésped
Modo de
Reservorio* susceptible
transmisión
(a través del portal)
de entrada)
Agente

*Reservorio = hábitat (humanos, animales, medio

ambiente) en el que un agente infeccioso normalmente
vive y multiplica
 Conocimiento en la materia
para la generación de hipótesis
Enfermedad desconocida Enfermedad conocida
 Qué tipo de agentes  Cuáles son los reservorios?
sueles causar este  Cómo se transmite
cuadro clínico? generalmente el agente?
 Cuáles son los vehículos
más comunes?
 Cuáles son los factores de
riesgo?
Epidemiología descriptiva
para la elaboración de la hipótesis
 Tiempo (curva epidémica)
 ¿La forma indica un modo de transmisión?
 ¿El pico estrecho señala un tiempo de exposición específico?
 El lugar
 ¿Hay tasas de ataque elevadas en un lugar? ¿Qué tiene de especial ese lugar (vecindario, ala de
un hospital, otros)?
 La persona
 ¿Qué grupo(s) —por edad, sexo, ocupación, otros — tienen tasas más elevadas?
Generación de hipótesis

 Entrevista a los casos:

 Realizar conversaciones abiertas
 ¿Preguntar cuál creen que es la fuente?
 Realizar conversaciones grupales para determinar cualquier exposición común
 Para brotes transmitidos por alimentos:
 Preguntar por los alimentos consumidos
 Inspeccionar el área de la cocina
 Entrevistar a manipuladores de alimentos
 Generación de Hipótesis

Converse con las autoridades locales.

 ¿Qué piensan ellos?

 ¿Eventos poco comunes, feriados, festivales, eventos deportivos, encuentros?
 ¿Productos nuevos, productos agrícolas locales, otros?
 Paso 8: Evaluar las hipótesis
desde el punto de vista epidemiológico
7. Desarrollar las hipótesis.
8. Evaluar las hipótesis desde el punto de vista epidemiológico.
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos ambientales y de
laboratorio.
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario.
11. Implementar y evaluar medidas de prevención y control.
12. Iniciar o mantener la vigilancia.
13. Comunicar los hallazgos.
 Evaluación de hipótesis:
Comparar con la evidencia
 Comparar hipótesis con pruebas recopiladas:
 Síntomas/signos clínicos
 Resultados de laboratorio
 Hallazgos ambientales
 Información epidemiológica

 El análisis descriptivo puede dar pistas importantes:

– Tasa de ataque alta entre los expuestos?
– Tasa de ataque baja entre los expuestos?
– La exposición de interés representa la mayoría de los
casos?
 Evaluación de hipótesis:
Realizar un estudio analítico
 Comparar la hipótesis con la evidencia obtenida:
• Evidencia de laboratorio
• Evidencia clínica
• Evidencia ambiental
• Evidencia epidemiológica

 Realizar el estudio analítico

– Estudio de cohorte
– Estudio de casos y controles
 Estudio de cohorte para la investigación de brotes
 Estudio de cohorte retrospectivo

 Se usa para una población bien definida y de tamaño limitado

 Incluir a todas las personas del grupo
 Recopilar información de todos
 Calcular las tasas de ataque entre los expuestos frente a los no expuestos a varios
factores.
 Calcular el índice de tasas de ataque: esta proporción se llama índice de riesgo (o
riesgo relativo)
Ejemplo:
Brote de gastroenteritis después de un banquete
 120 personas asistieron al banquete
 116 fueron entrevistadas
 54 cumplieron con la definición de caso (26 confirmados por
cultivo)
 81 comieron carne de res, 50 enfermaron
 35 no comieron carne de res, 4 enfermaron

Enfermo Sano Total Tasa ataque

Si a b
Carne
No c d
Total
 Tabla 2x2, Tasa de ataque y Riesgo relativo

Tasa
Enfermo Sano Total ataque
Si 50 31 81 61.7%
Carne
No 4 31 35 11.4%
Total 54 62 116 46.6%

Riesgo Relativo = 61.7 / 11.4 = ______

__________ 5.4

32 Epidemiologic Bias
 Plantilla para describir el índice de riesgo

"El{grupo expuesto} tiene {RR} veces más probabilidades de tener {el resultado} que el {grupo no
expuesto}".
Ejemplo:
"{Las personas que comieron carne de res} tenían {5.4} veces más probabilidades de {enfermarse de
gastroenteritis} que {las personas que no comieron carne}".

 RR> 1 significa que el grupo expuesto tiene un mayor riesgo de enfermedad que el grupo no expuesto, es
decir, la exposición parece aumentar la probabilidad de enfermedad, es decir, nociva. Cuanto mayor es el
RR, más fuerte es la asociación entre exposición y enfermedad.
 RR = 1 significa que los grupos expuestos y no expuestos tienen el mismo riesgo de enfermedad, es decir,
la exposición parece no estar relacionada con la enfermedad, es decir, no es un factor de riesgo
 Tenga en cuenta que puede tener un RR <1 significa que el grupo expuesto tiene un menor riesgo de
enfermedad que el grupo no expuesto, es decir, la exposición parece reducir la probabilidad de
enfermedad, es decir, de protección.
 Pasos 9 y 10
7. Desarrollar las hipótesis
8. Evaluar las hipótesis desde el punto de vista epidemiológico
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos ambientales y de
laboratorio
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario
11. Implementar y evaluar medidas de prevención y control
12. Iniciar o mantener la vigilancia
13. Comunicar los hallazgos
 Paso 9: Concordancia de la epidemiología con los hallazgos
ambientales y de laboratorio

 Pruebas de laboratorio: importantes en los estudios de brotes; pueden confirmar los hallazgos de
la epidemiología (muestras tomadas en condiciones adecuadas y transporte correcto).

 Los hallazgos ambientales son también importantes dependiendo de los eventos y de la

capacidad del laboratorio.
 Paso 10: Realizar estudios adicionales según sea
necesario

Es frecuente que no se pueda probar las hipótesis porque:

 No se plantearon bien
 No se tomaron o no se hicieron los laboratorios adecuados
 No se orientó bien la investigación desde el inicio
Necesario considerar nuevos estudios de laboratorio o ambientales, reentrevistar a los casos,
considerar nuevas formas o vehículos de transmisión, o realizar estudios epidemiológicos
adicionales.
 Fases generales de una investigación de brote

Descriptiva explicativa Respuesta

Paso 11: Implementar y evaluar las medidas de
prevención y control
7. Desarrollar las hipótesis
8. Evaluar las hipótesis desde el punto de vista epidemiológico
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos ambientales y
de laboratorio
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario.
11. Implementar y evaluar medidas de prevención y control
12. Iniciar o mantener la vigilancia
13. Comunicar los hallazgos
 Implementación de medidas de control

Prevenir nuevas exposiciones y futuros brotes mediante la eliminación o el tratamiento de la fuente

Iniciar tan pronto como sea posible
 Coordinarse con las autoridades locales y las poblaciones afectadas
Estrategias de control

Controlar el Interrumpir la Proteger

reservorio transmisión al huésped
Estrategias de control para el reservorio
 Seres humanos
– Dar tratamiento a las personas
infectadas.
– Aislar a las personas infectadas.
– Poner en cuarentena a las personas
expuestas.
 Animales
– Sacrificar
– Vacunar
 Medio ambiente
– Descontaminar, desinfectar.
Vías de transmisión

Directas: Indirectas:
 Transmitida por el
 Contacto, besos, aire
relaciones  Transmitida por un
vector
sexuales  Transmitida por un
 Gotículas vehículo
 Transplacentario – Alimentos
– Agua
– Productos
biológicos
– Fómites
– Otras
 Interrumpir la transmisión directa
Directas:
 Contacto, besos, • Tratamiento o
relaciones sexuales aislamiento de la
persona infectada
 Gotículas • Barreras para evitar
 Parenteral que el agente salga
del huésped (vendas,
 Transplacentario apósitos, condones)

43 Epidemiologic Bias
 Estrategias de control para
Vías de transmisión indirectas
Indirectas: • Habitación con presión negativa
 Transmitida por el aire • Puertas cerradas, uso de mascarillas
 Transmitida por un vector N95

 Transmitida por un vehículo

 Alimentos
 Agua
 Productos biológicos
 Fómites
 Otras
 Estrategias de control para
Vías de transmisión indirectas
Indirectas:
 Transmitida por el aire
• Eliminación de los criaderos
 Transmitida por un vector
• Exterminio del vector
 Transmitida por un vehículo (larvicida, adulticida)
 Alimentos
 Agua
 Productos biológicos
 Fómites
 Otras
 Estrategias de control para
vías de transmisión indirectas
Indirectas:
 Transmitida por el aire
 Transmitida por un vector
 Transmitida por un vehículo • Calor, pasteurización,
 Alimentos irradiación
 Agua
• Manipular los alimentos
infectado, impedir trabajar.
 Productos
biológicos
 Fómites  Tratar con cloro
 Otras
Estrategias de control para
vías de transmisión indirectas
Indirectas:
 Transmitida por el aire
 Transmitida por un vector
 Transmitida por un vehículo
 Alimentos
 Desechar
 Agua
 Esterilizar
 Productos biológicos
 Fómites
• Desinfectar o esterilizar
 Otras
 Evitar la entrada, proteger al huésped
Huésped susceptible
 Cambio de comportamiento
(a través de la puerta
 Exclusión de entrada)
 Barreras
 Vacunación
 Inmunización pasiva
 Profilaxis a
-Antes
_Después
 Mejoramiento de la resistencia del huésped
 Seguimiento de los contactos o notificación a la pareja,
pruebas y análisis de detección o tratamiento
 Medidas de prevención y control
 Medidas de control inmediatas
 Trabajo con las personas en riesgo

 Medidas de control a largo plazo

 Trabajo con los organismos reguladores o el gobierno
 Debate en clase
¿Medidas de control a corto o largo plazo?
1. Recomendar diferentes procedimientos de seguridad alimentaria en un restaurante.
A LARGO PLAZO
2. Enviar a los niños enfermos de la escuela a su casa cuando hay un brote.
A CORTO PLAZO
3. Contener los derrames de productos químicos y evacuar
el área.
A CORTO PLAZO
4. Establecer programas de pruebas y análisis de detección para los departamentos de
emergencia locales.
A LARGO PLAZO

5. Hacer modificaciones de ingeniería en los sistemas de agua

existentes.
A LARGO PLAZO
Paso 12: Iniciar o mantener la vigilancia

7. Desarrollar las hipótesis

8. Evaluar las hipótesis desde el punto de vista epidemiológico
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos ambientales y
de laboratorio
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario
11. Implementar y evaluar medidas de prevención y control
12. Iniciar o mantener la vigilancia
13. Comunicar los hallazgos
 Vigilancia — ¿Las medidas de control están
funcionando?

8
7
6
5
Medidas de control 4

Casos
8 3
2
7 1
0
6

?
5
Casos

4
3 14

2 12

1 10

0 8

Casos
6
4
2
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17
52 Epidemiologic Bias
 Paso 13: Comunicar los hallazgos
7. Desarrollar las hipótesis
8. Evaluar las hipótesis desde el punto de vista epidemiológico
9. Conciliar la epidemiología con los hallazgos ambientales y de
laboratorio
10. Realizar estudios adicionales según sea necesario
11. Implementar y evaluar medidas de prevención y control
12. Iniciar o mantener la vigilancia
13. Comunicar los hallazgos
 ¿Quién necesita saberlo?

 Durante la investigación

• Entre los miembros del equipo

• Al público
• A los profesionales sanitarios
• A los responsables de formular las políticas o los funcionarios de
salud pública
Resumen

La investigación de campo es una actividad de equipo

Por lo general, debe hacerse rápidamente, siempre hay que hacerlo bien
Utilice un enfoque sistemático, no omita ningún paso, pero el orden de
los pasos puede variar
La planificación, la definición de casos, la epidemiología descriptiva y
las hipótesis son esenciales
Implementar medidas de control lo antes posible.
1. Comunicar siempre los hallazgos
Análisis de caso : Pestis

 https://forms.gle/uLo8EzhLPybyVrRB9