• Curaciones más rápidas de lesiones.

En
pacientes incontinentes.
Cateterismo urinario • Infusión de grandes volúmenes intra –
intermitente y permanente operatorios y uso de diuréticos.

Contraindicaciones
Introducción • Prostatitis aguda: Inflamación de la glándula
El sondeo vesical la introducción de un tubo de látex o prostática.
plástico a través de la uretra hasta el interior de la vejiga, • Uretritis aguda, flegmones y abscesos
con el objetivo de evacuar la orina contenida. También periuretrales.
permite evaluar la producción de orina en pacientes • Estenosis o rigidez uretral.
hemodinámicamente inestables. • Sospecha de rotura uretral traumática.

Entre el 70% a 80% de las infecciones de tracto urinario Fabricación de sondas

(ITU) están asociado a un catéter urinario permanente
Las sondas vesicales son de látex y de silicona. El látex
(CUP).
está indicado para sondajes cortos (2-3 semanas) y el de
Se ha demostrado que el 21% de las infecciones del silicona y el poliuretano para sondajes prolongados (3
torrente sanguíneo, tienen como localización primaria, meses aprox.) debido a las alergias que produce el látex,
una infección urinal. se ha incorporado el látex siliconado.
Las estrategias efectivas en la prevención de la infección, Sondas de silicona: Semirrígidas y permiten su uso más
son: prolongado. Tienen mejor biocompatibilidad y mejor
calibre funcional, pueden ser más finas y tienen mejor
• Normar el uso de catéter.
tolerancia.
• Capacitar al personal
• Supervisión de la adhesión del personal a la Sondas de látex: Son más blandas y uso frecuente,
normativa. pueden provocar alergias en quienes son alérgicos al
• Vigilancia epidemiológica. látex.

Indicaciones del uso del catéter

urinario.
Fines diagnósticos:
• Exploración uretral o vesical.
• Obtención de muestras de orina.
• Medición de residuo postmiccional.
• Control de la diuresis estricto.
Tipos de sonda
Fines terapéuticos:
El tipo de sonda que se utilice dependerá del
• Alivio de la retención urinaria. motivo por el cual se realice el procedimiento.
• Tratamiento crónico de pacientes con fracaso en
el vaciado vesical. Sonda de extremo redondeado: Cuando no es
• Tratamiento para pacientes con vejiga necesario dejarla alojada.
neurogénica. Sonda Foley de doble luz o autorretención o
• Terapias endovesicales. retención automática: Irrigación continua de la vejiga
• Postoperatorio. urinaria.
• Hematuria de origen vesicoprostatico.
• Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio.
Sonda de Tiemann: Conducto uretral es estrecho.
Ejemplo de un paciente de sexo masculino tiene una
glándula prostática hipertrófica, la forma del catéter
ayuda a su introducción.
Sonda con punta de silbato: Periodo post operatorio,
que permite la expulsión de coágulos sanguíneos, sobre
todo cuando no se utiliza la irrigación vesical.
Sonda de silicona: Cuando es necesario mantenerla
colocada durante un periodo prolongado, es menos
irritante.
Clasificación según calibre y
longitud
Debido a la diferencia anatómica entre la uretra del
hombre y la de la mujer, existen diversos tipos de sonda
para cada caso.
El calibre de la sonda se expresa según la escala francesa
de Charriere (Ch) donde un Ch equivale a 0.33 mm. La
longitud varia dependiendo del tamaño de la uretra y del
propósito del cateterismo.
Tanto el extremo de la sonda como en su envoltorio
aparecen impresos el calibre y la longitud del catéter.
La uretra del varón tiene un diámetro que oscila entre 20
a 30 Fr y la de la mujer entre 24 a 30 Fr, por esto se
recomienda comenzar con una sonda de 18 Fr y si hay
dificultad, intentarlo con sondas más delgadas.
Calibre: 8 Fr para los niños, entre 14 y 18 Fr para
hombres y entre 16 y 20 Fr para mujeres, para esto
necesitamos una completa valoración del paciente.
Longitud estándar: 41 cm. aunque en niños la sonda
suele ser más corta.
Recomendaciones para la
instalación.
✓ Los catéteres urinarios permanente se deben
instalar justificadamente según patología del
paciente.
✓ Minimizar su uso en pacientes con mayor riesgo
de complicaciones.
✓ En cateterismo intermitente, es mejor preferir
los catéter uretrales o supra/púbicos en
pacientes con vaciamiento vesical.
✓ Higiene de manos antes y después del
procedimiento. Utilizando técnica aséptica y
equipo estéril.
✓ Asegurar catéteres urinarios para evitar el
movimiento y la tracción uretral-
✓ Considerar el uso del catéter de menor diámetro
posible.
✓ En cateterismo intermitente realizar en
intervalos regulares para evitar la
sobredistensión de la vejiga.
Etapas de la instalación del
catéter urinario.
Previo al procedimiento:
• Explicar el procedimiento para obtener el
consentimiento y colaboración.
• Reunir el material y preparar equipo.
• Asegurar privacidad.
• Observar a la paciente para detectar
precozmente signos de ansiedad.
• Preparar a la paciente y ayudarla a ubicarse en
posición de litotomía, adecuada visualización del
meato urinario y acceso satisfactorio.
• Ambiente adecuado para el procedimiento.
Aseo genital
1. 30 minutos antes de efectuar el procedimiento,
respetando su privacidad y pudor colocando un
biombo.
2. Colocar al paciente decúbito supino, con rodillas
flexionadas y piernas en abducción.
3. Colocar chata.
4. Lavado clínico de manos.
5. Guantes de procedimiento.
6. Realizar aseo genital.
• En la mujer: Separar labios menores con dedos
pulgar e índice buscando el meato, escurrir agua
desde adelante y hacía atrás, limpiar pasando la
torula en la misma dirección.
• En el hombre: Sostener el pene entre el pulgar y
el índice, limpiando el meato hacía afuera y
retrayendo el prepucio durante el aseo.
 7.Instalación de la sonda:
✓ Reforzar el procedimiento.
✓ Lavado clínico de mano.
✓ Guantes estériles.
✓ Delimitar área estéril con paños.
✓ Recibir el riñón estéril entregado con técnica
aséptica y dejarlo en superficie estéril.
✓ Recibir jeringa estéril y llenarla con suero
fisiológico.
✓ Recibir sonda, probar indemnidad de cuffi,
instalándole aire o suero fisiológico con la jeringa
estéril.
✓ Solicitar a TPM que vierta, en dorso de la mano
de la operadora, suero fisiológico, para lubricar
la punta de la sonda.
En la mujer: Exponer el meato uretral separando los
labios menores con dedo pulgar e índice. Introducir la
sonda por meato hasta que se observe salida de orina.
En el hombre: Elevar el pene hasta colocarlo
perpendicular al cuerpo, esto hará que la uretra se
endurece. Introducir la sonda hasta que encuentre
resistencia, donde se retraerá más el pene y bajándolo
lentamente, introduciendo sonda e impulsándola con
movimientos breves hasta que la orina comience a salir.
No olvidar colocar el prepucio sobre el glande
nuevamente.
8. Inflar el cuff y realizar una pequeña tracción de
la sonda hasta sentir un tope.
9. Conecte sonda Foley con la bolsa recolectora de
orina estéril.
10. Retirar guantes y fijar sobre el muslo dejando la
bajada del recolector sobre la pierna.
11. Colocar fecha de instalación de CUP en una tela
y luego pegarla en la bolsa con las iniciales del
operador.
12. Registrar en ficha procedimiento, fecha y hora,
calibre de la sonda, características de la orina y
cantidad obtenida.
Si la sonda no se dejara instalada, se debe retirar
suavemente una vez que cese el drenado de orina.
Sondeo intermitente
Retención aguda: Sondeo vesical porque el paciente
presenta globo vesical y dolor. Vaciar toda la orina
lentamente, así se logra prevenir la hemorragia ex
vacuo por la descompensación brusca de las paredes.
Retención crónica: Paciente no puede orinar y
presenta molestias, no suele tener dolor. Vaciar 300 a
400 ml de orina para descomprimir y el resto
lentamente.
Materiales para el sondeo
1. Mesa o carro con superficie adecuada.
2. Aseo genital: Guantes de procedimiento –
torulas de algodón limpias y grandes – jabón de
tocador – jarro con agua – chata – toalla de
papel desechable.
3. Guantes estériles.
4. Paquete para sondaje estéril.
5. Si no contamos con equipo para sondeo,
debemos contar con paño perforado estéril.
6. Vaselina en gel o suero fisiológico para lubricar
sonda.
7. Recipiente o riñón estéril.
8. Sonda estéril del tipo y tamaño seleccionado.
9. Jeringa estéril y suero fisiológico para llenar el
cuff de la sonda.
10. Sistema de drenaje cerrado estéril.
11. Fijador de la sonda para el muslo.
12. Examen de orina, contar con un recipiente
estéril y etiquetado.
Precauciones para el sondeo
✓ Vaciar regularmente la bolsa recolectora con un
recipiente exclusivo y limpio.
✓ Use precauciones estándar, lavado de manos y
uso de guantes.
✓ No se recomienda cambiar catéter permanente
o bolsa de drenaje en intervalos regulares y
fijos. Cambiar solo en caso de infección,
obstrucción o cuando el sistema cerrado está
comprometido.
✓ No limpie el área periuretral con antisépticos.
✓ Mantener adecuada fijación de la sonda al
muslo, cambio de fijación cada 12 horas.
✓ Observar mucosa genital.
✓ Si ocurre obstrucción, es posible que el material
del catéter esté contribuyendo a la obstrucción,
cambie el catéter.
✓ Muestras de orina asépticamente.
✓ Si se necesita un pequeño volumen de orina
fresca para el examen, aspirar la orina del
puerto de muestreo sin aguja con un adaptador
estéril de jeringa.
✓ Obtenga grandes volúmenes para exámenes.
 ¿Cómo medir la orina del
recolector?
1. Operador realiza higiene de manos.
2. Colocación de guantes de procedimiento.
3. Vaciar la orina al receptáculo limpio, sin tocar
válvula de salida del recolector.
4. Registrar cantidad, color y aspecto de la orina.
5. Mantener bolsa recolectora con un nivel de
orina bajo.
6. Precaución de que la bolsa se encuentre a 20
cm. Del suelo.

Muestra de orina para cultivo

1. Higiene de manos.
2. Guantes de procedimiento.
3. Se desinfecta con alcohol extremo distal de la
sonda, en la unión del recolector de orina y
sonda Foley.

4. Lavado clínico con agua y jabón.

5. Guantes estériles.
6. Puncionar catéter y aspirar la orina.
7. Vaciar orina aspirada en tubo estéril y enviar
inmediatamente al laboratorio.
 Punción arterial
limpia. Heparinizar la jeringa solo bañando sus paredes,
con 0,1 ml. Luego vaciar el exceso. Confeccionar
Procedimiento que consiste en extraer sangre arterial o
etiquetas con datos del paciente. Disponer unidad
canalizar una arteria a través de una punción en la piel.
refrigerante para el traslado de la muestra.
Se realiza con fines diagnósticos o de monitoreo.
La sangre arterial se diferencia de la venosa en su
contenido de gases disueltos. Los exámenes de sangre
arterial muestran la composición de la sangre antes que
sus componentes sean utilizados por los tejidos del
cuerpo.
Arterias que pueden utilizarse en orden de prioridad:
• Radial (de la mano no dominante)
• Humeral
• Femoral (menos utilizada)
Materiales para obtención de muestra.
• EPP (pechera, guantes de procedimiento).
• Bandeja
• Jeringa (volumen necesario para la cantidad)
• Aguja N.º 21G o 23G. Bisel corto.
• Solución de heparina.
• Alcohol puro 70º
• Torulas de algodón.
• Tapón para gases.
• Dispositivo con hielo para el traslado al
laboratorio.
• Termómetro.
• Cinta adhesiva.
• Almohadilla
• Dispositivo para desechos cortopunzantes.
• Dispositivos para desechos.
• Etiqueta.
• Orden de examen, especifique FiO2, edad y
temperatura del paciente.
Preparación del paciente
Psicológica: Informar al paciente el procedimiento, sus
objetivos, pedir su colaboración, observación y cuidados
con la zona a puncionar.
Física: Seleccionar arteria a puncionar. En caso de elegir
la arteria radial, se debe realizar el test de Allen. Ubicar
almohadilla por debajo del brazo para lograr
hiperextensión.
Material: Preparar bandeja con material a utilizar en área
Pasos para obtener muestra.
1. Verificar identificación del paciente con
brazalete.
2. Higiene de manos.
3. Colocación de EPP.
4. Limpiar dedo índice y medio del operador con
torula y alcohol.
5. Palpar y puncionar arterial elegida, con bisel de
aguja hacia arriba, para arterial radial 30º, arteria
humeral 45º y femoral 90º con aguja larga.
6. Extraer cantidad necesaria de sangre.
7. No se aspira, la sangre fluye sola.
8. Retirar aguja de forma rápida y segura. Presionar
durante 5 minutos es radial, 10 min. Si es
humeral y 15 si es femoral. Luego dejar con gasa
estéril y cinta adhesiva el sitio puncionado.
9. Eliminar burbujas de aire que hay en la jeringa y
sellarla con tapón de gases.
10. Mover suavemente la jeringa para mezclar
sangre con anticoagulantes.
11. Etiquetar la muestra y depositarla en un
recipiente con hielo para evitar consumo de 02.
12. Enviarla lo más rápido posible al laboratorio con
la orden completa.
13. Retirar el material.
14. Dejar cómodo al paciente.
15. Retirar guantes y hacer lavado de manos.
16. Registrar en hoja de enfermería: Procedimiento,
test de Allen, arteria puncionada, cantidad de
sangre extraída, si el paciente estaba recibiendo
oxigenoterapia, reacción del paciente, hora y
quién realizó el procedimiento.
Errores más frecuentes.
• Punción venosa.
• Exceso de heparina en la jeringa.
• Burbujas en la muestra.
• Contacto con el aire.
• Tiempo mayor a 10-15 min.
• Muestra expuesta al calor.
• Desconocimiento de temperatura o FiO2
 Consideraciones previas Técnica:

1. Explicar el procedimiento y propósito al

Si el paciente está con oxigenoterapia debe detenerlo,
como mínimo 15 minutos antes del procedimiento.
La punción arterial produce:
• Obstrucción transitoria del flujo sanguíneo
secundario a espasmos de la pared arterial.
• Coagulación intraluminal.
• Hemorragia con formación de hematoma.
• Perforación de la pared arterial.
• Infección (menor frecuencia)
• Todo esto provoca una reducción del flujo
arterial hacia los tejidos periféricos, provocando
una isquemia distal.
• Es más dolorosa que la punción venosa.
Arteria radial a nivel de la muñeca:
• Es el mejor sitio para obtener una muestra de
sangre.
• Su localización es superficial y fácil de palpar.
• La circulación colateral es excelente.
• No es adyacente a grandes venas.
• Es la menos dolorosa.
• Previo a la punción se debe preguntar si el
paciente tiene tratamiento con anticoagulantes.
paciente.
2. Colocar palma de mano hacía arriba, observar
los cambios de color, pidiéndole al paciente que
apriete el puño.
3. Con el dedo
4. Índice y medio, comprimir las arterias radial y
cubital, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial
de la mano, pidiéndole al paciente que abra y
cierre la mano varias veces.
5. La palma de la mano debe tener un color pálido,
al no tener flujo arterial.
6. Liberar la presión de la arteria cubital, vigilar si
aparece el color de la palma en unos 5-15
segundos, si esto es así la arteria cubital es
permeable.
7. Este procedimiento se repite liberando la
arterial radial, de este modo comprobamos la
circulación colateral, antes de realizar la
punción arterial.

Complicaciones de la punción arterial.

• Hematomas: Se debe ejercer presión en el sitio a

puncionar durante 5 minutos.
• Embolia aérea: Se produce por la mala técnica e
implica inyección de aire al territorio arterial, lo
que puede causar isquemia distal.
• Trauma: Por mala técnica y puede causar
espasmos e incluso trombosis arterial, como
consecuencia habrá isquemia distal.
• Pseudoaneurisma de la arteria por
multiplicación: Para que esto no ocurra se
sugiere rotar el sitio de punción.
• Es recomendable verificar con anterioridad el
estado de la circulación colateral mediante el
test de Allen.

Test de Allen.

Tiene como finalidad determinar su las arterias radial y

cubital del paciente son permeables.
Instalación de sonda nasogástrica y sonda nasoyeyunal ✓ Aspiración de la secreción gastroduodenal o
vaciamiento del contenido gástrico: En caso de
obstrucción intestinal y hematemesis (vomito
Son comunes para la ejecución de diversos
con sangre fresca).
procedimientos en el ambiente hospitalario, entre ellos
✓ Lavado gástrico: Por evidencia o sospecha de
la administración de medicamentos, descompresión
intoxicación.
gástrica y alimentación enteral.
Indicaciones de carácter secundario
Presenta riesgos que pueden poner el riesgo la vida del
paciente.
✓ Medición del pH del líquido gástrico.
Características principales
✓ Evacuación de aire en casos de neumogatrio.
✓ Prevención de broncoaspiración en pacientes
Longitud: Media de 120 cm. Difiere en algunos cm. intubados.
Dependiendo del tipo de sonda empleada.
Contraindicaciones del sondaje nasogástrico.
Diámetro: Corresponde al exterior de la sonda. Su unidad
de medida en French (Fr) equivalen a 0.33 mm. En
Contraindicaciones absolutas: Debemos cumplir bajo
adultos se utiliza un calibre de 14 Fr, existen sondas
cualquier circunstancia y son:
desde 5 a 30 Fr.
• Evidencia o sospecha de perforación esofágica.
Material: La de polivinilo son más gruesas y rígidas, por
• Fractura de huesos de la base del cráneo y/o
lo tanto, más útiles para la succión de contenido gástrico
huesos faciales.
o administración de medicamento, la sonda de silicona o
• Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
poliuretano son muy similares, finas y elásticas, por
• Ingestión de sustancias ácidas, alcalinas, otros
tanto, más utilizadas para sondajes de larga duración
cáusticos o derivados del petróleo.
como en el caso de alimentación enteral.
• Presencia de coagulopatías severas no
Lúmenes o luces: controladas.
• Un lumen: Utilizadas para aspiración de
Contraindicaciones relativas: Precisan de valoración
contenido estomacal y descompresión de
concreta del caso clínico.
cavidad gástrica.
• Dos lúmenes: Eliminación del contenido gástrico • Varices esofágicas, esofagitis o síndrome de
paralelamente a la administración de Mallory-Weiss, por riesgo de sangrado.
ventilación, así evita la adherencia de la sonda a • Disminución del nivel de conciencia, riesgo de
la pared estomacal. aspiración.
• Tres lúmenes: Utilizadas en caso de presencia de • Intubación endotraqueal, por mala inserción de
hemorragia por varices esofágicas. Una de las la sonda.
luces es del balón esofágico, otra al balón
gástrico y la tercera es para realizar el lavado Complicaciones en su instalación.
gástrico.

Indicaciones para el sondaje nasogástrico. ✓ Daños en mucosa nasal.

✓ Inserción intracraneal.
✓ Daño faríngeo.
✓ Administración de alimentación enteral: ✓ Perforación esofágica.
Pacientes que conservan el peristaltismo ✓ Inserción bronquial,
intestinal, pero no son capaces de ingerir y/o ✓ Hemorragias por varices y malestar.
deglutir por vía oral.
✓ Administración de medicamentos.
 Sonda nasoenteral (SNE o SNY)
La SNE constituye la solución tecnológica a los retos que
plantea instalación y conducción de esquemas de
nutrición enteral de largo plazo, Pueden llegar al
duodeno o al yeyuno.
Se construyen de polietileno o silicona, son flexibles,
textura suave y diámetro externo más pequeño (8-16).
Tienen una biocompatibilidad incrementada, lo que hace
posible su colocación por largos periodos (3-6 meses), sin
necesidad de recambios.
Se utilizan para instalar el nutriente en la luz gástrica,
duodenal o intestinal.
Se identifican por mayor longitud (160-180 cm.) Tienen
una capsula llena de mercurio en la punta, pueden tener
una, dos o tres luces.
Forman parte de un sistema que incluye además a la
bomba de infusión, el nutriente enteral, bolsa de
nutrición enteral y sistema de infusión. Tanto el duodeno
como yeyuno, pueden soportar pequeños aportes de
volúmenes a la vez, por lo tanto, la alimentación enteral
en estos casos debe ser necesariamente administrada
por bomba de infusión continua.
Materiales para instalación de SNG
✓ 1 SNG, cuyo Fr depende del paciente.
✓ Agua para lubricar.
✓ Jeringa tipo crónica de 60cc.
✓ Fonendoscopio.
✓ Guantes de procedimiento.
✓ Riñón.
✓ Tela adhesiva para fijarla.
✓ Toalla de papel.
✓ Bolsa de desechos.
✓ Jeringa de 10 cc cargada con agua corriente.
Procedimiento de instalación SNG.
1. Verifique la identificación del paciente y la
indicación.
2. Explique procedimiento a realizar.
3. Reúna el material a utilizar.
4. Ubicar al paciente en decúbito supino
semifowler, 45º.
5. Lávese las manos y colóquese los guantes de
procedimiento.
6. Examinar orificios nasales y seleccionar aquel
que tenga mayor flujo de aire con la expiración.
7. Determine la longitud de la SNG a introducir,
tome medida desde la nariz al pabellón auricular,
y de éste al apéndice xifoides, marcar este punto.
Generalmente en el adulto 50 cm.
8. Lubrique la punta de la sonda con agua.
9. Introduzca la SNG, suavemente por un orificio
nasal, cuando pase a faringe, pida al paciente
que degluta.
10. Introducir la SNG en forma rápida, hasta la
medida prevista, aspire con jeringa
comprobando su ubicación con la salida del
contenido gástrico, también se puede verificar
inyectando 20 cc de aire y auscultando la entrada
de él o a través de la medición del pH del
contenido, con el uso de tiras reactivas, cuyo
valor debe ser menor o igual a 6 para tener
seguridad que estamos en la cavidad gástrica.
11. Fijar la sonda, con tela, al tabique nasal del
paciente.
12. Conectar la sonda a la jeringa (ocluida)
13. Registrar hora, fecha, persona encargada y
observaciones.
Observaciones y datos útiles.
✓ Nunca forzar la entrada, puede haber
obstrucción y causar alguna lesión.
✓ Retirar si observamos algún signo de dificultad
respiratoria.
✓ Recién nacidos, colocar orofaríngea.
✓ Lavado de manos y uso de guantes, disminuye
riesgo de infección.
✓ Posición decúbito supino Fowler, hace más fácil
la deglución.
✓ Evite la presión de la sonda contra la pared
nasal.
✓ Fijación con tela adhesiva evita el
desplazamiento de la SNG.
 Cuidados de enfermería.
✓ Comprobar cada 24 horas la posición de la
sonda:
• Antes de cada instauración de alimentación.
• Antes de la administración de medicamentos.
• Si el paciente refiere molestias.
• Episodios de vómitos, tos o disnea.
• Traslados del paciente.
✓ Realizar aseo de cavidades cada 4 horas o según
necesidad.
✓ Lubricar fosa nasal que contiene la sonda.
✓ Rotar, diariamente, la sonda evitando su
adherencia a la pared de la fosa nasal.
✓ Cambiar la fijación diariamente.
✓ Mida el contenido drenado cada 24 horas.
✓ Pinzar por 30 minutos si se ha utilizado para
administrar medicamentos o alimentos.
✓ Permeabilizar, después de administrar alimentos
o medicamentos, con agua.
En caso de oclusión de la SNG
• Introducir 10 ml. De agua templada en la sonda
y mantenerla durante 5 minutos.
• Aspirar de forma suave y cuidadosa, evitando
crear presión.
• Realizar este procedimiento en repetidas
ocasiones.
• Si persiste cambiar la sonda.
Materiales para el retiro de la SNG.
• Guantes de procedimiento.
• Jeringa de 20 cc
• Toalla de papel.
• Riñón.
Procedimiento
1. Tras confirmar el retiro de la sonda, identificar
al paciente.
2. Llevar equipo a la unidad del paciente.
3. Explique el procedimiento.
4. Lávese las manos y colóquese guantes.
5. Coloque una toalla de papel sobre el pecho del
paciente.
6. Aspire la sonda, ocluya y retire la fijación.
7. Solicite al paciente que retenga la respiración y
retire la sonda en forma suave y continua.
8. Ofrezca toalla para que se limpie la nariz. Si es
necesario realice aseo de cavidades.
9. Retire restos de tela, elimine sonda y desechos.
10. Retírese los guantes, lávese las manos, registre
el procedimiento y observaciones
correspondientes.
Instalación de la sonda nasoyeyunal (SNE)
➢ Simple a ciegas a la cabecera del paciente.
➢ Mediante control fluoroscópico.
➢ Por medio de endoscopia.
➢ Con guía magnética.
Técnica simple a ciegas en la cabecera del paciente.
1. Explicar al paciente el procedimiento y solicitar
su colaboración.
2. 15 minutos antes, se administran 10 mg. De
metoclopramida por vía intravenosa para
asegurar el relajamiento del píloro y
reforzamiento del esfínter esofágico inferior,
favorece el peristaltismo, permitir colocar la
sonda más allá del píloro. Existen otros como la
cisaprida y la eritromicina.
3. Determinar la narina que ha de usarse, pidiendo
al paciente que respire una o dos veces,
bloqueando primero una narina y luego la otra,
se utilizará la narina menos permeable.
4. Medición de la longitud de la sonda a introducir,
distancia entre la narina y el lóbulo de la oreja, y
de ahí al apéndice xifoide y luego hasta la zona
umbilical.
5. Se lubrica la punta de la sonda, lo que tiene una
guía metálica insertada, paciente en posición
semifowler y se introduce suavemente a través
de la narina.
6. Compruebe que se encuentre en cavidad
gástrica.
7. Con jeringa de 20 cc introduzca grandes
cantidades aire en el estómago.
8. Indica al paciente que se coloque en decúbito
lateral derecho, para alinear el esófago con el
píloro y se introduce la sonda nuevamente hasta
la marca establecida.
9. Se comprueba el sitio en que se encuentra la
punta de la sonda, existen varios métodos.
Aspirar: Con una jeringa para que, de acuerdo al color de
la secreción se tenga una idea del dónde se encuentre la
punta, si el líquido es transparente o ligeramente turbio
está en el estómago, si es líquido amarillo está en
duodeno o yeyuno y si es secreción blanquecina con
contenido mucoso es porque la sonda se ha colocado en
el árbol traqueobronquial.

Introducir: El extremo proximal dentro de un vaso con

agua, si no se forman burbujas se supone que la punta
está en el tracto gastrointestinal, si se forman burbujas
se piensa que está en vías respiratorias.

Medir el pH del líquido aspirado: Con tiras reactivas. Un

pH menor o igual a 6 se correlaciona con la punta distal
de la sonda colocada en el estómago, si el pH es mayor a
6 se asume que la punta está distal al esfínter pilórico
(intestino delgado). No es un parámetro confiable.

Tomar radiografía: Una simple al abdomen para verificar

la posición del extremo distal de la sonda. Es una regla
importante no iniciar la administración de la formula de
alimentación hasta verificar. En caso de que la sonda no
pase el píloro al primer intento y haya quedado en el
estómago, en 12 a 24 horas la sonda habrá avanzado
espontáneamente al yeyuno.

10. Cuando la sonda se encuentra en la posición

deseada se fija con cinta adhesiva
hipoalergénica, tanto a la nariz como a la mejilla.
11. Retirar la guía metálica una vez verificada la
colocación.

Precauciones

No forzar el paso de la sonda, interrumpir el paso de la

sonda si el paciente presenta tos excesiva, nauseas o
dificultad para respirar, si la técnica a ciegas falla, es
posible recurrir a técnicas con endoscopia o fluoroscopia.

Técnica para el retiro de la sonda.

1. Informar al paciente.
2. Desprender la cinta adhesiva.
3. Conveniente que el estómago se encuentre vacío
para evitar reflujo gastroesofágico.
4. Paciente que contenga la respiración.
5. Sujeta la sonda con firmeza y se jala con
suavidad.
6. Limpieza de las narinas.
 Electrocardiograma ECG
Es un examen diagnostico no invasivo, es la piedra
angular de los métodos de estudio del ciclo cardiaco,
posee alta sensibilidad, bajo costo y accesibilidad.
➢ Derivaciones bipolares: Se instalan en
extremidades superiores e inferiores, detectan y
comparan diferencias de potencial entre dos
puntos.
DI: Relación brazo derecho RA (-) y brazo izquierdo (+)

Valora las actividades eléctricas del corazón desde
diferentes vistas, muestra las anormalidades
relacionadas con la conducción, frecuencia, ritmo,
crecimiento de las cámaras cardiacas, isquemia
miocárdica infarto al miocardio y desequilibrio de
electrolitos.
Registra una gráfica de la actividad eléctrica del corazón
a través de ondas para una persona en reposo. Está
indicado para:
DII: Relación brazo derecho RA (-) y pierna izquierda (+)
DIII: Relación pierna izquierda LF (+) y brazo izquierdo (-)
Triángulo de Einthoven: Los puntos de derivación
periférica bipolares de las derivaciones estándar I, II y III
situados aproximadamente a la misma distancia del
corazón, forman los vértices de un triángulo equilátero,
en el centro se encuentra el corazón, comportándose
como un dipolo eléctrico.

✓ Detectar o confirmar alteraciones o patologías

cardíaca.
✓ Valoración basal de la función cardíaca.
✓ Valoración preoperatoria o de un procedimiento
invasivo.
✓ Controlar el funcionamiento de un marcapasos.
✓ Vigilar la eficacia de algunos fármacos.
✓ Monitorizar y realizar seguimiento de la ➢ Derivaciones unipolares: Derivaciones
actividad cardíaca después de un IAM. aumentadas de miembros y miden el potencial
eléctrico entre una derivación de miembro
Tipos de electrocardiograma
aumentada y el punto medio eléctrico de las dos
derivaciones restantes. Comparan el electrodo
• 12 derivaciones o estándar: Pacientes explorador con uno indiferente que
ambulatorios u hospitalizados en reposo. teóricamente posee potencial cero. Analizan el
• 1 a 3 derivaciones: Monitoreo del ritmo cuando plano frontal y registra información acerca del
el paciente está conectado a un monitor. vector si es derecho, izquierdo, superior o
• 12 derivaciones en reposo: O con inducción de inferior, pero no ve lo anterior o posterior.
esfuerzo farmacológico a través de un inótropo aVR: Voltaje derecho aumentado, ubicado en
positivo. extremidad superior derecha.
• Holter: Grabación de ECG de 5 derivaciones por
24 horas o más mediante un equipo portátil. aVL: Voltaje izquierdo aumentado, ubicado en
extremidad superior izquierda.
Derivaciones de ECG estándar.
aVF: Voltaje aumentado del pie, ubicado en extremidad
izquierda.
Colocar 12 electrodos diferentes en lugares
determinados del tórax, extremidades superiores e
inferiores.
 ➢ Derivaciones precordiales: Derivaciones
unipolares. Cada derivación registra la diferencia
del potencial eléctrico de ese punto explorado.
Detectan el comportamiento del vector en el
sentido anterior o posterior, derecho o
izquierdo, pero no superior o inferior.
V1: 4º espacio intercostal paraesternal derecho.
V2: 4º espacio intercostal paraesternal izquierdo.
V3: entre V2 y V4.
V4: 5 espacio intercostal, línea media clavicular.
V5: 5º espacio intercostal, línea anterior axilar izquierda.
V6: 5º espacio intercostal, línea media axilar izquierda.
Registro gráfico del ECG
Se encuentra en un papel milimetrado, calibrado con
una rejilla con pequeños cuadros divididos en líneas
más gruesas de 25 (5x5 cuadrados). Cada cuadradito
mide 0.04 segundos de ancho, por ende, cinco de ellos
hacen 0.20 segundos. La amplitud de las ondas se mide
verticalmente, cada cuadrado representa 1mm o 0.1
mV.
Por medio del este papel, se pueden hacer calculo de
frecuencia cardiaca, se miden los cuadraditos que hay
entre R y R, elegir onda R que esté cerca de las líneas
gruesas de ECG.
Ondas y complejos del ECG
Onda P: Primera del ciclo cardiaco, representa la
despolarización auricular. El nodo SA se estimula, la
onda P suele parecer redondeada y simétrica (ritmo
sinusal). Valores normales:
• Altura: <0.25 mV
• Duración: < 100 ms.
Complejo QRS: Despolarización ventricular. Valores:
• Duración: <100 ms.
Onda T: Estado de reposo del corazón, los ventrículos se
llenan de sangre y preparan para recibir el siguiente
impulso.
Segmento PQ: Tiempo de conducción desde la aurícula
al ventrículo.
Segmento ST: Tiempo de contracción y vaciamiento de
los ventrículos.
Segmento TP: Tiempo de relajación y llenado auricular.
Materiales para el procedimiento
• Electrocardiógrafo.
• Papel milimetrado.
• Electrodos.
• Gel conductor.
• Material de aseo.
• Ambiente apropiado para realizar
procedimiento.
Procedimiento.
✓ Informar al paciente el procedimiento.
✓ Retirar joyas y objetos de metal que porte.
✓ Higiene de manos.
✓ Paciente en posición decúbito supino.
✓ Limpiar zonas si es necesario.
✓ Colocar gel conductor en las referencias
anatómicas de las derivaciones precordiales e
instalar derivaciones sobre el gel.
✓ Realizar lo mismo extremidades superiores e
inferiores.
✓ Registrar al menos 3 o 4 complejos en cada
derivación.
 Traqueostomía y aspiración de secreciones.
Recordemos algunos aspectos del aparato respiratorio:
Área I: Contaminada, compuesta por nariz, boca y
orofaringe.
Área II: Limpia. Desde la glotis hasta la Carina.
Área III: Estéril. Desde Carina hasta el alveolo.
Las afecciones de este sistema pueden surgir la
formación de secreción y en algunos pacientes se
presenta la dificultad para su eliminación, produciendo
obstrucción de la vía aérea.
Traqueostomía TQT
Corresponde a la abertura de la pared anterior de la
tráquea, a través, de una incisión quirúrgica realizada en
el cuello, comunicando la tráquea con el exterior, con el
fin de reestablecer la vía aérea permeable, permitiendo
una adecuada función respiratoria.
Se realiza bajo el cartílago cricoides, evitando la
epiglotis y la laringe. Su uso suele ser de largo plazo.
Indicación de traqueostomía.
Electivas: Problemas respiratorios en los cuales se van a
realizar cirugías importantes de cabeza, cuello, tórax y
cardiacas, se mantendrán intubados por un periodo
mayor de 48 horas posteriores a la cirugía.
Terapéuticas: Casos de insuficiencia respiratoria debido a
hipoventilación alveolar con el objetico de manejar una
obstrucción, eliminar secreciones o usar ventilador
mecánico.
Indicaciones para TQT
1. Obstrucción mecánica secundaria a:
• Tumores de vía digestiva.
• Cuerpos extraños.
• Secreciones.
• Traumatismos laríngeos.
• Infecciones.
• Quemaduras de la vía aérea superior, cara o
cuello.
2. Enfermedades pulmonares:
• Neumopatías extensas.
• EPOC
• Edema pulmonar agudo.
3. Enfermedades del sistema nervioso central
• Accidente vascular encefálico
• Coma.
4. Profiláctica:
• Cirugía radical de cuello.
• Cirugía de cánceres mandibulares y de la boca.
5. Enfermedades neuromusculares
• Poliomielitis (virus que provoca parálisis)
• Síndrome Guillan Barré (sistema inmunológico
ataca los nervios.)
• Polineuritis (Inflamación de varios nervios
periféricos al mismo tiempo)
6. Depresión del centro respiratorio
• TEC
• Intoxicación por depresores del SNC y centro
respiratorio.
Sondas de TQT
Pueden tener una o dos luces, ambas están fabricadas
con una cánula externa y una interna. La cánula interna
se puede extraer para limpiarla y la externa permanece
en su lugar para proteger la permeabilidad de la vía.
El reborde de la cánula debe estar junto al cuello del
paciente, sujeto con una cinta que evita su expulsión.
Complicaciones de la traqueostomía.
• Hipoxia: Por broncoespasmo, aumento de
secreciones que obstruyen la vía aérea.
• Colonización de bacterias: La vía aérea superior
caliente, filtra y humidifica el aire inspirado.
• Lesión e infección en la piel circundante a la estoma:
La presencia de secreciones y humedad maceran
la piel y corre el riesgo de infecciones.
• Lesión traqueal: Inflar el cuff de la cánula a una
presión superior a 25 mmHg, interrumpe la
irrigación capilar en la tráquea.
• Aspiración alimentaria: TQT no toca glotis, es
posible la alimentación.
• Decanulación: Una fijación ineficiente.
• Deterioro de la comunicación: Verbal por la
presencia de la cánula.
 Cuidados de enfermería Técnica de aspiración

✓ Monitoreo constante de signos vitales, con
énfasis en la respiración.
✓ Valoración frecuente del estado de la piel y
mucosa de la estoma.
✓ Curación diaria y las veces necesarias para
mantener seca y limpia la zona de la estoma.
✓ Medición diaria del balón o cuff.
✓ Verificar la posición de la cánula y la cinta de
fijación.
✓ Realizar aspiraciones de secreciones cada vez
que sea necesario.
✓ Asistir la alimentación oral, paciente
semisentado.
✓ Uso de filtros para TQT, regular el calor y
humedad del aire.
✓ Cánula interna, lavar y/o cambiar a diario la
cánula interna.
✓ Cánula externa se cambia solo si se obstruye o se
rompe el balón.
✓ El paciente necesitará apoyo emocional por la
imposibilidad de hablar.
✓ Para la manipulación de la endocánula se
recomienda hacerlo por arrastre con agua tibia y
técnica limpia, pero para el cambio de todo el
dispositivo se debe realizar con técnica aséptica.
Aspiración de secreciones
La tos es el mecanismo natural para expulsar secreciones
bronquiales.
Con técnica aséptica desde la vía aérea superior,
mediante una sonda conectada a una red o máquina de
aspiración, con el fin de mantener la vía aérea superior
permeable, facilitando la ventilación y prevenir
aspiración traqueal. Además, previene complicaciones
respiratorias, infecciosas y obstructivas.
Objetivo: Mantener permeable la vía aérea superior,
prevenir la aspiración traqueal y tomar muestras para
exámenes microbiológicos.
Materiales.
✓ Mascarilla para el operador y ayudante, si es
necesario lentes protectores.
✓ Fuente de aspiración central o portátil.
✓ Equipo para aseo de cavidades.
✓ Solución fisiológica.
✓ Guantes estériles para ejecutor y de
procedimiento para ayudante.
✓ Sonda de aspiración.
✓ Manguera de conexión.
✓ Frasco recolector.
✓ Saturómetro.
✓ Toalla de papel.
✓ Tener a mano cánula mayor, bambú y sistema
de oxigenación.
✓ Si es necesario, kit para muestra endotraqueal.
Procedimiento

La tos abolida, se puede estimular o recurrir a la 1. Reunir material.

aspiración de las secreciones. 2. Explicar procedimiento.
3. Controles de signos vitales.
La aspiración de secreciones es un procedimiento
4. Poner al paciente en posición semifowler con
invasivo, con el objetivo de retirar las secreciones
cuello hiperextendido.
provenientes del árbol bronquial y de la cavidad bucal o
5. Inspeccione las fosas nasales.
nasal.
6. Lávese las manos y colóquese lentes y abra suero
Se utiliza con fines diagnósticos o terapéuticos. fisiológico.
7. Conecte la sonda de aspiración a la manguera.
➢ Orofaríngea: Puede ser técnica limpia y guantes
8. Colocar guantes estériles, mantener técnica
de procedimiento.
aséptica.
➢ Vía aérea artificial: Requiere técnica aséptica o
9. El ayudante presenta la sonda.
estéril.
10. Humedecer la punta de la sonda de aspiración.
11. Introduzca la sonda por la nariz o boca sin
forzarlo y sin aspirar.
12. Aspirar de manera intermitente mientras se
retira la sonda con movimientos rotatorios,
entre 10 a 15 segundos, una vez finalizada se le
debe permitir al paciente respirar y descansar.
13. Repetir el procedimiento esperando algunos
minutos mientras el paciente se recupera.
14. Cada vez que retire la sonda, limpie con suero.
15. Pesquisar signos de apnea, hipoxia, dolor
torácico o cambios en la frecuencia cardíaca.
16. Eliminar sonda.
17. Realizar aseo de cavidades.
18. Elimine guantes y elementos de protección y
lávese las manos.
19. Registre: Fecha, hora, características de las
secreciones, respuesta del paciente y nombre
legible.
Procedimiento de vía aérea artificial.
1. Hiperoxigene por aprox. 3 minutos con FiO2
100% si el paciente está conectado a
ventilación mecánica invasiva.
2. Colocarse mascarilla y lavarse las manos.
3. Seleccionar sonda de tamaño apropiado.
4. Lavado de manos.
5. Colocarse guantes estériles.
6. El colaborador presenta la sonda
seleccionada.
7. Con la mano estéril o dominante tomar la
sonda y con la mano libre asegurar la sonda
de aspiración al resto de la tubuladura.
8. Introducir la sonda sin aspirar ni retroceder.
9. Retirar aspirando suavemente, con
movimiento de rotación.
10. No aspirar por más de 10 segundos.
11. Hiperoxigenar posterior a cada aspiración.
12. Eliminar la sonda.
13. Evalúe al paciente entre cada aspiración:
ruidos pulmonares, hemodinamia, color de
piel, estado general.
14. Elimine los guantes.
15. Lávese las manos.
16. Registre: fecha, hora, vía de acceso,
características de las secreciones, cantidad,
estado en que queda el paciente, tolerancia
al procedimiento, nombre de la persona
responsable.
Complicaciones
• Hipoxia con desaturación y disnea.
• Alteraciones del ritmo cardíaco
hasta paro cardíaco por
estimulación vagal al introducir
la sonda.
• Trauma de la vía aérea.
• Infección respiratoria.
• Broncoespasmo.
• Reflejo vasovagal.
• Ansiedad.
• Limpieza ineficaz.
Contraindicaciones
Existen algunas consideraciones que se deben
teneren cuenta y evaluar:
• Pacientes con coagulopatías.
• Pacientes con asma.
• Pacientes con epilepsia.
• Post operado de cirugía cráneo
encefálico, fractura de base de
cráneo.
• Paciente con patología
neuroquirúrgica, aumento de la
presiónintracraneal.
• Pacientes con altos requerimientos de FiO2,
ya que pueden presentar brusca
desaturación
Cuidados de enfermería
Valorar la mecánica ventilatoria del paciente,
junto con la saturación, y la presencia de
secreciones en la vía aérea.
Los pacientes con alimentación enteral deben
suspender al menos 15 minutos antes su
alimentación.
La presión de aspiración debe variar entre 80 y
120 mmHg, ya que presiones más bajas no
aspiran secreciones, y presiones más altas
pueden dañar la mucosa.
Es recomendado aspirar por vía nasal en vez de
bucal por ser una cavidad más limpia.
La aspiración de secreciones de vía aérea artificial se
debe realizar según necesidad del paciente y no en
horarios prefijados.
 Preparación de fleboclisis y soluciones.
Cualquier solución que va a ser introducida al torrente
sanguíneo debe ser preparada y administrada con
técnica aséptica, al igual que otros medicamentos,
deben ser preparadas en el momento en que serán
administradas y seguir los 10 correctos de la
administración de medicamentos.
Características
• Administrados directamente en el lecho
vascular
• No se absorben por otras vías o pueden hacerlo
sin la misma eficacia
• La biodisponibilidad de esta vía es de 100%
• Para la administración, se deben considerar el
pH y la osmolaridad del fármaco, donde un pH
de entre 6 y 8 y una osmolaridad entre 280 –
295 mOsm/l minimizan la ruptura del endotelio
venoso por lo tanto reduce el riesgo de flebitis.
• Pueden tener una presentación de polvo
liofilizado (requiere reconstitución) y en
formato líquido en ampolla o frasco, todas
pueden necesitar dilución según la naturaleza
del medicamento.
Administración de medicamento
• Bolo o vía directa: Se realiza cuando es
necesaria una acción rápida o cuando es
incompatible su mezcla con otros fármacos.
• Sistema intermitente por microgoteo: Se
utiliza para administrar fármacos diluidos en
mayor volumen (se recomienda hasta 100 mL)
y mayor cantidad de tiempo que la
administración por vía directa o bolo.
• Fleboclisis, goteo o perfusión continua:
Suministro continuo de soluciones preparadas
con fármacos, drogas, o electrolitos
• Perfusión con bomba infusión continua (BIC):
Administración de soluciones de forma
continua o intermitente, con el volumen, la
velocidad y el tiempo controlados mediante
una bomba de infusión.
• Perfusión con bomba infusión por jeringa: El
recipiente que contiene la solución es una
jeringa, se utiliza principalmente para
fármacos que se administran en flujos
continuos pero bajos.
Preparación de fleboclisis
• Higienización de manos.
• Recolección de material (bajada de suero,
matraz de suero o solución a administrar),
plumón, etiquetas (para rótulo)
• Retirar la cubierta de plástico externa del
recipiente.
• Retirar la cubierta del conducto de entrada
sin contaminar su interior.
• Retirar el equipo de fleboclisis de su envoltura
para su uso.
• Obturar la pinza para el control de flujo para
evitar el flujo incontrolado de líquido.
• Retirar la cubre bayoneta del equipo de
fleboclisis, manteniendo la asepsia para la
inserción.
• Insertar con firmeza la bayoneta a través del
sello de entrada del recipiente de manera que
ese líquido sea el que fluya hacia la primera
parte del equipo de fleboclisis.
• Invertir la bolsa y colgarla del soporte del
equipo de infusión.
• Comprimir suavemente la cámara de goteo
para permitir que se llene.
• Retirar provisionalmente el protector del
conector en el extremo del equipo de
fleboclisis.
• Aflojar lentamente la pinza reguladora de flujo
para dejar que el líquido llene el resto de los
tubos.
• Eliminar cualquier burbuja de aire del líquido
en los tubos.
• Cerrar la pinza reguladora de flujo para
detener el flujo de líquido.
• Volver a poner el protector en la boquilla del
conector para evitar cualquier infección.
• Colocar el extremo libre de los tubos en la Recapsulo de dosis
muesca que tiene la pinza reguladora de flujo.
• El equipo sólo debe purgarse inmediatamente Previo a la preparación y administración de cualquier
solución a infundir por fleboclisis, debe verificar los 10
antes de la infusión.
correctos, así como también la indemnidad de éstos.
Para la correcta administración deberá realizar el
Administración
cálculo de goteo, como estándar, se conoce que 20
• Colocar el líquido de infusión en el soporte a un gotas corresponden a 1 ml de solución en macrogoteo,
lado del paciente, y verificar que esté fluyendo y 60 gotas (microgotas) son 1 ml en microgoteo, sin
libremente y que se haya expulsado todo el embargo, deberá revisar las indicaciones del
aire del sistema. Si no se conecta de fabricante ya que puede haber variaciones.
inmediato, deberá protegerse el extremo
reemplazando el tapón estéril para prevenir la Cálculo del macrogoteo:
contaminación
• Ayudar al paciente a que esté lo más cómoda
posible, de manera que tolere el tratamiento
por vía intravenosa.
• Permeabilizar el acceso venoso.
• Observar al paciente durante toda esta.
• Regular la velocidad del flujo según se haya
indicado para mantener el aporte de líquido
Cálculo del microgoteo:
indicado.
• Desechar el equipo con seguridad.
• Documentar este procedimiento de
enfermería de forma apropiada.
• Rotular con la fecha de instalación y
tratamiento la bajada y matraz
respectivamente.

Retiro

El retiro de fleboclisis se determinará según las

MATRA
indicaciones de continuar con el tratamiento y su
Z
cambio debe realizarse según las normas de IAAS
BAYONET
A (cada 72 horas junto con VVP).
CÁMAR
A

PINZA
 Instalación y manejo de acceso venoso
periférico.
Consiste en la canalización de una vena superficial de
corta longitud con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
Indicaciones: Terapias que no pueden ser administrados
por otras vías por diferentes motivos, Medicamentos que
son más eficaces por vía intravenosa, situaciones clínicas
de urgencia como paro cardíaco y tratamientos de corta
duración.
Gestión del capital venoso: Hace referencia a
administrar adecuadamente los recursos vasculares de
los pacientes, con el fin de garantizar su integridad y
disponibilidad futura.
Tipos de catéteres periféricos
Se dispone de diversas cánulas. Su longitud puede variar
de 19 a 75 mm, el calibre de 14 a 24 siendo su número
inversamente proporcional al tamaño, pueden ser de
bisel corto o largo.
Cuando se requiere una administración rápida y de
grandes volúmenes, se prefieren calibres de 14 a 18, sin
embargo, hay casos que son preferibles calibres más
pequeños, puesto que ocasionan menos daño en la
pared vascular. Una bránula de calibre 20-22 sería un
tamaño suficiente para administrar tratamiento de
mantención, pues permite el paso de hasta 42 ml/minuto
o 2,5 litro/hora.
Sitios de inserción
Tratamiento intravenoso a corto plazo: Que solo dure
unas horas o días se prefieren las venas metacarpianas y
el arco venoso dorsal de la mano, o bien, venas
superficiales de la muñeca o brazo, como la vena
cefálica o la basílica.
Tratamientos a largo plazo: Los cuales pueden durar
varios días o semanas, se debe preferir el uso de un
catéter venoso central (CVC).
Instalación
• Identificar e informar a paciente y/o familia
• Verificar la indicación o motivo de instalación
del acceso venoso
• Valorar el estado de la piel, lesiones, higiene,
etc
• Realizar higiene de manos
• Reunir y preparar el material necesario: Riñón o
bandeja, vía venosa seleccionada, antiséptico,
gasa o algodón, apósito transparente, Ligadura,
guantes de procedimiento, Jeringa (5 o 10cc),
Suero fisiológico, tela, Plumón, Alargador
venoso (previamente lavado con suero
fisiológico), llavede tres pasos, o tapa
antirreflujo
• Realizar higiene de manos
• Seleccionar la vena más adecuada
• Colocar la ligadura.
• Palpar la vena utilizando los dedos índice y
medio de la mano no dominante.
• Aplicar antiséptico.
• Colocarse guantes de procedimiento.
• Tomar la vía con la mano dominante.
• Con la mano no dominante traccionar la piel,
acercarse a la vena despacio en un ángulo
entre 10º a 30º.
• Avanzar la vía en la vena, manteniendo la
tracción de la piel.
• Canalizar la vena, introduciendo la punta de
la guía hasta que observe el flujo de sangre,
introducir alrededor de 2mm más
• Retirar la guía metálica lentamente y antes de
retirar en su totalidad, soltar la ligadura
• Retirar totalmente la guía metálica y eliminar
según norma IAAS
• Comprimir con la mano no dominante sobre
la piel a distal de la vía (para evitar la salida de
sangre)
• Con la mano dominante conectar la tapa,
alargador o llave de tres pasos
• Fijar la vía con apósito transparente
permitiendo la visualización del sitio de
inserción.
• Rotular en un costado la fecha de
instalación, número de bránula e
iniciales del operador.
• Eliminar los desechos según normas IAAS
• Dejar cómodo y ordenado al paciente
• Registrar el procedimiento el número de
intentos y la zona de punción.
• SIEMPRE, debe conocer el protocolo de
instalación y manejo de vía venosa periférica
de la unidad
Manejo y mantención
• Higiene de manos previo a la manipulación
• Mantener circuito cerrado
• Valoración diaria del punto de inserción: Uso de
escala de valoración de flebitis (escala Maddox)
• Uso de apósito transparente para: Protección,
sujeción y visualización.
• Lavado y permeabilización de la vía previo y
posterior a la administración de medicamentos
con suero fisiológico (mínimo 5 ml.)
• Limpieza de los conectores con alcohol 70º.
• Cambio de equipos de infusión y conectores
cada 72 horas (junto con la vía) o antes si se ha
contaminado.
• Limpieza de restos hemáticos que pueda
existir, cambio de apósito transparente si es
necesario
• Evitar la exposición a humedad de la zona.
• SIEMPRE, debe conocer el protocolo de
instalación y manejo de vía venosa periférica de
la unidad.
Complicaciones
➢ Flebitis: Se define como la inflamación de la
pared de la vena debido a una alteración del
endotelio y caracterizada por la presencia de:
• Dolor
• Eritema
• Sensibilidad y calor local
• Edema
• Induración
• Cordón venoso palpable
• Presencia de secreción
Los factores que pueden contribuir y/o aumentar el
riesgo de flebitis son:
• Características del paciente
• Preparación de la piel
• Traumatismo en la vena durante la inserción
• Tipo de material utilizado
• Infusión de determinados fármacos.
• Tiempo de permanencia del catéter
• Estabilización del catéter a la piel
• Frecuencia de cambio del apósito
Según la etiología, se pueden distinguir tres tipos de
flebitis:
• Química o por infusión: Respuesta irritativa e
inflamatoria de la íntoma de la vena frente a la
administración de soluciones o medicamentos
de pH ácido y de mayor osmolaridad. La
velocidad de infusión de estas soluciones
contribuye al riesgo de flebitis química
• Infecciosa o bacteriana: En este caso, la
inflamación de la íntima está asociada a una
infección generalmente bacteriana, es la menos
frecuente, pero puede llegar a ser grave y
predisponer a complicaciones sistémicas, dentro
de las causas podemos encontrar una deficiente
higiene de manos, técnica aséptica inapropiada,
monitoreo infrecuente del sitio de inserción,
excesiva manipulación del equipo, mala fijación
y estabilización de la vía
• Mecánica o traumática: Se asocia con la
ubicación, técnica de inserción y calibre de la
bránula
• Infiltración o Extravasación: Entrada de líquidos
en el espacio subcutáneo alrededor del lugar de
la punción venosa. Puede deberse a factores
propios del vaso o accidentes derivados del
desplazamiento de la cánula o catéter fuera de
la venopunción.
• Esto se manifiesta con edema por el aumento
del líquido tisular y palidez causada por la
disminución de la circulación. También la
persona puede experimentar dolor local a
medida que la extravasación continúa. Una vez
que la extravasación ocurre, el daño puede
persistir por mucho tiempo, involucrando piel,
tejidos nervios, tendones y articulaciones.
Cuando el daño es grave, puede producir
necrosis tisular.
 Valoración de heridas y tipos de apósitos
• Lesión que puede o no producir pérdida de la
continuidad de la piel y/o de la mucosa.
• Activará mecanismos para producir la
cicatrización y recuperar la funcionalidad
cuando se ha perdido.
• Pueden ser agudas o crónicas.
Lesiones por presión.
Una lesión por presión es un daño localizado a la piel y/o
tejido blando subyacente, generalmente sobre una
prominencia ósea o relacionado con un dispositivo
médico uotro. La lesión puede presentarse como una piel
intacta o una úlcera abierta y puede ser dolorosa,
pudiendo producirse como resultado de una presión
intensa y/o prolongada en combinación con
cizallamiento. La tolerancia de los tejidos blandos a la
presión y al cizallamiento también puede estar afectada
por el microclima, la nutrición, la perfusión, las
comorbilidades y el estado del tejido blando” (NPUAP,
2016)
Se pueden producir por:
• Presión: Genera compresión y colapso vascular
• provocando isquemia e hipoxia hasta llegar a
necrosis.
• Fricción: Actúa en dirección paralela y en
contacto directo con la piel. Se desencadena
por desplazamiento o arrastre.
• Quizallamiento: Conjunto de fuerzas paralelas
que aparecen en un plano perpendicular sobre
prominencias óseas. Combinación de presión +
fricción.
Diagnóstico diferencial DAI
Ulceras vasculares
Lesión producida por alteraciones en la circulación
venosa o arterial de las EEII que seprolonga en el tiempo.
Úlceras Venosas: Deterioro de la
microcirculación cutánea por hipertensión
venosa e hipoxia, secundaria a la insuficiencia
venosacrónica.
Úlceras Arteriales: Mayoritariamente por
isquemia cutánea causada por ateroesclerosis. La
gravedad del cuadro dependerá del: grado de
obstrucción, localización, del tiempo de
evolución, presencia de irrigación colateral.
Úlceras Mixtas: Secundaria a la combinación de ambos
trastornos.
 Pie diabético Valoración del paciente

Definición según la OMS

✓ Ulceración, infección y/o gangrena del

pie, asociados a neuropatía diabética y
a diferentes grados de enfermedad
arterial periférica.
Valoración de la herida
✓ Es la consecuencia de una
descompensación sostenida de los
valores de glicemia que desencadenan
alteraciones.

Quemadura

Una quemadura es una lesión a la piel u otro tejido

orgánico causada principalmente por el calor o la
radiación, la radioactividad, la electricidad, la friccióno el
contacto con productos químicos.
Pronostico:
Valoración de la úlcera

Clasificación según extensión

 Preparación del lecho de la herida Desbridamiento quirúrgico

El objetivo del esquema TIME es optimizar el lecho de la

herida mediante la reducción del edema, del exudado y
de la carga bacteriana y, de forma no menos
importante, mediante la corrección de anomalías que
retrasan la cicatrización. Aporta en laelección del
tratamiento, basándose en las características.

Desbridamiento cortante

Retiro del tejido desvitalizado en diferentes sesiones y

hasta el nivel del tejido viable.

El abordaje más correcto del tejido desvitalizado es

comenzar por la zona más débil.

Método rápido y semiselectivo/ selectivo.

Limpieza del lecho
Desbridamiento enzimático

Aplicación local de cremas o ungüentos que contienen

enzimas proteolíticas o agentes desnaturantes que
actúan sobre el tejido esfacelado o necrótico y funcionan
de forma sinérgica con las enzimas endógenas
degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y
elastina.
Desbridamiento
Desbridamiento autolítico

Eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una

herida o ulcera. Ocurre de forma natural en todas las heridas. Consiste en
hidratar la herida, estimulando enzimas catalíticas.

Los fagocitos en el lecho de lesión, junto a macrófagos y

enzimas proteolíticas licuan y separan los tejidos
necróticos, estimulando la granulación del tejido.

Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso.

Su mal uso puede provocar macerado de la piel

perilesional.