Caso Clínico

La señora Adriana de 20 años de edad asiste a consulta el 03/03/2022 por amenorrea manifiesta
que ha sentido últimamente nauseas, mareos, y somnolencia manifiesta última FUR 17/01/2022
se le ordenan exámenes de sangre para la detección de presencia de HCG

Asiste a consulta el 27/03/2022 prueba de sangre HCG positiva, la señora Adriana presenta seis
semanas de gestación y tres días y FPP 24/10/2022. Primer control prenatal, Se registra en
programa de control prenatal

ANAMNESIS

 talla 1.57
 peso 59 kg,
 FR= 16x’.
 Temperatura: 36.5,
 FC= 75x’
 Auscutacion pulmonar= normal
 Exploración de órganos y sistemas= abdomen sin presencia de masa en condiciones
normales
 examen de mamas= niega masas y tumores
 Antecedentes familiares: riesgo de hemorragia durante el parto por varices en zona vulvar
que presentó la abuela y madre
 Estado socioeconómico: medio
 Antecedentes personales= Tabaquismo antes del embarazo
 Inflamación y edema manos y pies: si presenta
 Antecedentes obstetricos: no presenta
 Datos del embarazo actual: Primigestante, 6 SG y 3 días ultima FUR 17/01/2022 manifiesta
presencia de vomito, mareos y desmayo
 Aumento de peso: si presenta 1.5 kg
 Dolor de cabeza intenso permanente= niega
 Ardor al orinar= niega
 Orina escasa= niega
 Hemorragia vaginal= niega
 Fiebre= niega
 Secreción vaginal acuosa= presenta
 Dolor abdominal= niega

Se le recomienda guardar reposo no estar mucho tiempo de pie ni llevar una vida muy sedentaria
y se le informa que es importante acudir a partir de la semana 18 a cursos Psicoprofilactico para
que a la hora del parto sea menos difícil. Se le recuerda que si presenta cefalea fosfenos acúfenos
dolor y ardor al orinar cambios o ausencia en el movimiento fetal, hemorragia vaginal, edema,
vómito persistente son signos de alarma en el embarazo por lo tanto debe acudir en caso de qué
esto se complique se le recomienda no usar ropa ajustada siempre ropa de algodón bañarse con
jabón neutro y mantener una estricta higiene en zona genital, se le dice lo importante que es
asistir y tomarse exámenes odontológicos y lo importante que es estar pendiente de los
antecedentes familiares y personales, no fumar no tomar alcohol y se ordenan exámenes

 Hemograma
 Urocultivo y orina completa
 Combs directa
 VIH
 Papnicolau
 Glicemia

Asiste a segundo control prenatal 15/4/2022 12 semanas de gestación se le recuerda fecha

probable de parto 24/10/2022 se realiza primera ecografía con el fin de descartar posible
presencia de malformaciones en la evolución del embarazo, se recomienda lo importante que es ir
a curso Psicoprofilactico a partir de la semana 18 ingerir mucho líquido durante el día y no llevar
mucho tiempo de pie se le recuerda que debe cumplir con un esquema de vacunación donde en la
semana 13 debe aplicarse la vacuna de la influenza y después la del TDAP de la semana de
gestación 23 al 26. No llevar una vida sedentaria y se leen los exámenes ordenados

 Hemograma: condiciones normales

 Urocultivo y orina completa : sin presencia de infección, condiciones normales
 Coombs directa: condiciones normales
 VIH: niega
 Papnicolau : normal
 Glicemia: normal

ANAMNESIS

 talla 1.57
 peso 60 kg,
 FR= 17x’.
 Temperatura: 36.5,
 FC= 75x’
 Auscutacion pulmonar= normal
 Exploración de órganos y sistemas= abdomen sin presencia de masa en condiciones
normales
 examen de mamas= niega masas y tumores

NOTA: Paciente se queja de dolor en pierna y pies se recomienda reposo, no existe riesgo, se hace
auscultación de ruidos fetales 125x’

Asiste a tercer control prenatal 10/06/2022 23 SG y se recuerda FPP: 24/10/2022 se realiza

maniobras de leopold se determina situación: SL y posición: DD. AU: 5CM Se ordenan exámenes.
  Hemograma
 Pruebas de tolerancia a la glucosa
 Segunda prueba de serología toxoplasmosis
 Test de coombs, anticuerpos Rh
 Parcial de orina
 Segunda ecografia

Y se recuerda la importancia de ir a curso pscoprofilactico , llevar una buena alimentación e

higiene y la importancia de completar el esquema de vacunación.

ANAMNESIS

 talla 1.57
 peso 65 kg,
 FR= 19x’.
 T°= 37°C
 FC= 80x’
 Auscutacion pulmonar= normal
 Exploración de órganos y sistemas= abdomen sin presencia de masa en condiciones
normales
 examen de mamas= niega masas y tumores

Asiste a cuarto control prenatal 23/8/2022 35 semanas de gestación y seis días se realizan
maniobras de Leopold. altura uterina 7 cm

 situación longitudinal
 posición dorso derecho
 presentación cefálica
 actitud o grado encajamiento libre

ANAMNESIS

 talla 1.57
 peso 68.5 kg,
 FR= 22x’.
 T°= 37.5°C
 FC= 91x’
 Auscutacion pulmonar= normal
 Exploración de órganos y sistemas= abdomen sin presencia de masa en condiciones
normales
 examen de mamas= niega masas y tumores

Se leen resultados de exámenes ordenados.

  Hemograma: normal
 Pruebas de tolerancia a la glucosa: normal, niega
 Segunda prueba de serología toxoplasmosis: negativa
 Test de coombs, anticuerpos Rh: normal
 Parcial de orina: normal
 Segunda ecografía: feto en condiciones normales no existe mal formaciones FCF 130X’

Se recuerda la importancia de continuar con el curso Psicoprofilactico para la facilitación del

parto, uso de ropa suelta y ropa interior de algodón buena y éste y te llene nivel de zona genital se
le recuerda los signos de alarma en el embarazo que, dolor de cabeza, vomito persistente, dolor y
ardor al orinar, ausencia i cambio en movimiento fériales edema en manos y pies, hemorragia
vaginal, salida de líquido por la vagina

Se ordenan exámenes

 análisis de sangre
 parcial de orina
 tercera ecografía para evaluar el estado, crecimiento y el desarrollo del feto
 cantidad de líquido amniótico
 posición del feto
 estado en el que se encuentra la placenta.

Asiste al quinto control prenatal el 26/08/2022

 AU:
 peso: 68.5,
 talla: 1,57
 FR: 22x’
 T: 37.5
 Fc: 91x’
 auscultación pulmonar: normal
 exploración de órganos y sistemas: normal
 Mamas: niega masas abórdales

Persiste la inflamación de venas superficiales a nivel vulvar.

Se leen resultados de exámenes

 Análisis de sangre: Normal

 Parcial de orina: Normal
 Tercera ecografía: Normal, crecimiento y desarrollo del bebe en óptimas condiciones.
 Cantidad de líquido amniótico: 800gr
 Parisino del feto: Dorso Derecho
 Situación: longitudinal
  Estado se placenta: Normal
 Presentación: Cefalica
 Grado de encajamiento: Grado 3

Se le recuerdan los signos de alarma que indican trabajo de parto

 Ruptura se membranas con abundante líquido

 Aparición de leves espasmos uyerionos c/10min
 Aumento de la presión pélvica con aumento de frecuencia ruinaría

Se le recuerda que debe tener una buena higiene en la zona genital y el uso de ropa interior con
algodón.

El dia 18/09/2022 la sra Adriana gestante de 39 semanas de gestación y 4 días, ingresa por el
servicio de urgencias con presencia de salida de líquido amniótico acompañado de sangre.
Manifiesta dolor en el coma lumbar que se dirige a la zona abdominal.

La gestante es trasladada al piso de obstetricia los más pronto posible, es canalizada con el fin de
tener vías endovenosas permeables, se le hace valoración de constantes vitales:

 FR: 25x’
 TA:125/65 mmhg
 FC: 100x’

Se le realiza

 Auscultación de ruido fetal: Normal

 FCF: 150x’

El ginecólogo le hace tacto vaginal y le dice que tiene una dilatación de 8cm, se visualiza la vuelva
donde se evidencia mucha inflamación en las venas vulvares, hay profusión y dilatación del ano y
se visualiza la presentación en la que será expulsado el feto, este viene de manera cefalica. Se es
preparada para el parto con bata y Qx y gorro.

La gestante refiere fuertes contracciones estas tienen una duración de 80seg, aproximadamente
con una intensidad de 50 mmhg y una frecuencia de 1 c/ 2 min. Es pasada a sala de partos.

Se le realiza nuevamente el tacto vaginal por el ginecólogo ya que la gestante presenta

contracciones con Frecuencia de 5 en 10 min y una dilatación de 10cm. Inicia el deseo de pujar por
lo cual se le recuerda a la gestante la manera correcta de hacerlo . Ya se puede visualizar la cabeza
del bebé y se le dice a la paciente que puje como se le enseño. La cabeza del bebé empieza
descender por el canal de parto y salida por vagina, por lo cual se le ayuda a halar de manera
lenta y con el mayor cuidado posible’ la gestante sigue pujando y respirando correctamente hasta
que el bebé es expulsado completamente. Se realiza la ligadura de cordón umbilical, el personal de
enfermería recibe el bebé para succionarle las secreciones, secado y se envuelve en una manta
termina y el médico continúa con el siguiente paso que vendría a ser el periodo de
alumbramiento.

Se le indica a la madre que realice un último pujo para la expulsión total de la placenta. luego de la
salida de la placenta se realiza una revisión para verificar que los cotiledones estén completos, se
revisa canal de parto para descartar posibles lesiones que desencadenen hemorragia, se procede a
valorar el estado general de la paciente con toma de signos vitales donde están bajo los
parámetros normales.

Se realiza un baño en la zona perineal y genital, se le coloca pañal y se pasa a la camilla para ser
trasladada a la zona de recuperación con su bebé.

NEONATO RN

Se hace valoración de signos vitales, valoración de APGAR

 Latidos cardiacos x’: 110

 Respiración: llanto
 Tono muscular: movimientos activos
 Irritabilidad: refleja muecas
 Color piel: cianosis distal

Se le toma muestra de cordón umbilical para RH, se le realiza examen cefalocaudal en busca de
malformaciones o trauma durante el parto, revisión de fontanelas, control de temperatura y
profilaxis ocular. Se le administra vitamina K.

Se trasladada al neonato a sala de recuperación junto con la madre, se le dice que debe vigilar el
cordón umbilical ya que puede infectarse y se le aplica la vacuna BCG al bebé.