DESNUTRICIÓN

Se hablará de Trastornos Nutricionales, ya que a pesar de que la Desnutrición siempre fue

el gran problema clínico y social en la pediatría, hoy en día vemos como la Obesidad viene
también ocupando una posición muy importante en lo que son los trastornos nutricionales
en el niño y por lo tanto no los podemos dejar sin mencionar.

¿Por qué es importante hablar de problemas nutricionales en la infancia? Porque es una

parte vulnerable de la vida de un niño, de cómo se va a nutrir, y eso nos lleva a hablar de la
VULNERABILIDAD NUTRICIONAL ¿por qué los niños son vulnerables a los problemas
de la nutrición? Por:

 Depósito de grasas y proteínas bajas. Esto se debe tomar en cuenta sobre todo en
niños que tienen bajo peso al nacer. Cuando se evalúan las estadísticas de bajo peso
al nacer se van a observar la gran cantidad de niños con este problema y que el
estado no le presta atención adecuada.
 Grandes demandas nutricionales del crecimiento. Indudablemente es un
organismo que está demandando energía para poder crecer y esto hace que si no le
damos el aporte adecuado va a comenzar a fallar con los consecuentes trastornos del
crecimiento.
 Enfermedades intercurrentes más frecuentes, que reducen la ingestión de
alimentos y aumentan las demandas nutricionales. En la infancia vamos a ver
muchas enfermedades, sobre todo en la parte infectocontagiosa, que a medida que
pasan los días dicha enfermedad va a demandar más energía, y por lo tanto el niño
va a ir desnutriéndose, se verá emaciado. “Estos son tres grandes problemas que
siempre se deben enfocar para hablar de Desnutrición en Pediatría”.

RESULTADOS A LARGO PLAZO: ¿Qué pasa cuando se tienen esos problemas de

carencia nutricional? Se va a tener:

 Crecimiento lineal deficitario de las poblaciones. Vamos a ver entonces esas

poblaciones donde hay una carencia nutritiva importante en la dieta diaria de los
niños, vamos a ver como esas poblaciones son de bajo tamaño.
 Enfermedad de la vida adulta. Vamos a conseguir en la adultez adultos enfermos.
Estas son las consecuencias de ese déficit nutricional de la infancia”.

DESNUTRICIÓN EN PEDIATRÍA: Es un estado patológico, inespecífico, sistémico y

potencialmente reversible originado como resultado de la deficiente utilización por las
células del organismo de los nutrientes esenciales y que se acompaña de varias
manifestaciones clínicas de acuerdo a factores etiológicos, de acuerdo a varios grados de
intensidad. Lo primero que tenemos que entender es que todo niño desnutrido es un niño
enfermo, y lo segundo que es inespecífico, es decir, nunca vamos a tener una característica
determinada para decir que está desnutrido, solo nos valemos de la parte Antropométrica.
Entonces vamos a ver como ese niño en ese estado patológico sin nada de sintomatología
especifica y que va a abarcar todo lo que son los órganos, va a ir demandando energía y
que si hay la posibilidad de cubrir esas demandas podemos entonces revertir ese estado,
por eso entonces es que es un estado potencialmente reversible que es originado por las
deficiencias de los diferentes nutrientes que utilizan las células del organismo. Vamos a
ver que existe déficit importante de nutrientes esenciales que son los que conllevan a una
desnutrición más aguda y de mayor grado.

Ese concepto es uno de los que abarca lo que nosotros podemos entender como
desnutrición, sin embargo podemos conseguir que hablando de la desnutrición como un
Fenómeno Clínico y Social, podemos entonces decir que la Desnutrición Calórico –
Proteica Primaria continúa siendo un problema de Salud Pública, sobretodo en países en
vías de desarrollo y que siempre en estos países cuando se habla de causas de
morbimortalidad infantil se va a conseguir a la desnutrición como una de sus principales
causas. La desnutrición siendo un problema clínico es de origen social, es decir, ES UN
PROBLEMA CLÍNICO – SOCIAL, y la vamos a tener, sobretodo, en aquellos países en
vías de desarrollo donde el aporte de nutrientes en la alimentación infantil es sumamente
deficitario. De allí se parte que una de las principales causas que podemos encontrar va a
estar siempre relacionada con ciertos factores determinantes, sobretodo, dependiente de la
vida socioeconómica de ese país o donde se encuentre el niño que estemos evaluando.

ETIOLOGÍA:

Crecimiento y desarrollo

Adecuada ingesta de alimentos

Adecuado acceso a los alimentos en Cantidad y Calidad

Cuidado apropiado para niños y mujeres

Calidad en los servicios de salud

Entornos saludables

Cuando vemos esto, vamos a entender que el crecimiento ideal que nosotros esperamos
depende de una ingesta adecuada y de una buena salud, pero para que eso sea lo que
nosotros esperamos debe tener un adecuado acceso a los alimentos tanto en cantidad como
en calidad, debe haber un cuidado ideal y apropiado tanto en niños como en mujeres porque
muchas veces se olvida que el niño viene desnutrido in útero y si descuidamos a las
mujeres, sobre todo durante el embarazo, vamos a encontrar entonces una población infantil
desnutrida desde que está en su fase uterina, y finalmente cuando tenemos déficit en los
servicios de salud, cuando no hay la calidad de ellos se va a conseguir que falla un
diagnóstico precoz, un diagnóstico adecuado y un manejo adecuado de ese niño y todo eso
va a depender del control de recursos humanos, económicos y las diferentes organizaciones
que manejen esos recursos, de allí entonces que la desnutrición se considera un problema
clínico – social.

“Haciendo un repaso se ve como los diferentes factores son los que van a dar y van a
influir en lo que es el crecimiento y desarrollo, entonces si no tenemos un adecuado acceso
a los alimentos tanto en cantidad como en calidad, no tenemos un cuidado adecuado tanto
del niño como de las mujeres y los servicios de salud fallan vamos a tener un déficit en el
crecimiento y desarrollo de la población infantil. Vamos a tener un estado deficitario de
nutrientes esenciales que van a condicionar, a su vez, a un déficit en el desarrollo y
crecimiento adecuado de ese niño”.

CLASIFICACIÓN: la podemos clasificar según:

 Etiología. (Si es dependiente de algunos factores directamente o simplemente es

una desnutrición primaria).
 Intensidad. (Dr. Federico Gómez en México clasifico a la desnutrición en grados
dependiendo del porcentaje de peso perdido).
 Tiempo de evolución. (Si es aguda o crónica).
 Presentación clínica. (Es la que generalmente vemos en el CHURP).

SEGÚN LA ETIOLOGÍA TENEMOS:

Desnutrición Primaria: esta es más que todo cuando el individuo se desnutre sin que
tenga ninguna manifestación externa, sin que hayan factores secundarios que induzcan a la
desnutrición.

Desnutrición Secundaria: la vamos a tener con ciertos factores que la condicionan y la

conllevan, como:

 Alteración de la ingesta. (Ej. Labio leporino, ese problema lleva a desnutrición).

 Alteración de la vía digestiva. (Ej. Síndrome de mala absorción de diversas causas).
 Alteración de la absorción. (Ej. Giardiasis, siempre tenerla en cuenta).
 Alteración de la utilización de nutrientes. (Ej. Diabetes, Anemia).

Desnutrición mixta: ES LA MÁS FRECUENTE porque es difícil que vayamos a tener

una desnutrición primaria pura ya que generalmente cuando conseguimos una desnutrición
primaria probablemente en ese momento no le consigamos otra causa, pero si indagamos un
poco posiblemente esté implicada una de las secundarias, “entonces lo que vamos a
conseguir generalmente es una desnutrición de tipo mixta”.

SEGÚN LA INTENSIDAD: vamos a tener que se puede clasificar en tres grados:

Grado I o Leve: (Cuando la pérdida de peso es entre y 10 y 15% del peso ideal).
Grado II o Moderada: (Cuando la pérdida de peso es entre y 15 y 40% del peso ideal).

Grado III o Severa: (Cuando la pérdida de peso es mayor del 40% del peso ideal).

Esta clasificación era la más común, la que más se usaba pero en la medida en que los
organismos internacionales en salud hicieron valer lo que son las curvas de crecimiento y
desarrolló esta clasificación ha ido quedando en desuso, sin embargo es la más fácil de
manejar en el momento de dar un diagnóstico porque muchas veces lo que tenemos es una
balanza, no tallamos el niño, entonces en base al peso es que manejamos al niño para
clasificar en ese momento el grado de desnutrición.

Hay algo que entender antes de entrar a la parte clínica es que particularmente el peso, y esa
es una de las razones por la cual la clasificación anterior no ha dado mucho resultado
porque particularmente “todo niño con edema es considerado un desnutrido grave, la
desnutrición es severa”. Muchas veces la madre trae al niño y dice que su bebé esta gordito
y realmente lo que está es edematizado, cuando se realiza tratamiento intrahospitalario y el
niño es egresado sin edema y lo común que hacen las madres es decir que el niño se
desnutrió en el hospital pero ya él había venido con ese grado de desnutrición, por eso
cuando hay edema hay que explicarle a la mamá que él no está bien nutrido, que es un niño
con déficit de proteínas. Hay que explicarles eso siempre a las madres.

SEGÚN LA EVOLUCIÓN: la vamos a considerar:

Desnutrición Aguda: por supresión brusca de la ingesta de alimentos o por aumento

de requerimientos. Ejemplo un paciente que tenga un traumatismo craneoencefálico e
ingrese a UCI, indudablemente allí el paciente puede llegar a presentar cierto grado de
desnutrición; como también que se encuentran en Coma, ellos tienden a presentar cierto
grado de desnutrición. SE VA A CARACTERIZAR PORQUE HAY BAJO PESO PARA LA
ALTURA.

Desnutrición crónica: es la que se va a ver con más frecuencia. Vamos a tener en ella
como característica que no solamente el peso esta en déficit para su edad si no también la
talla. Recordar que cuando el niño no tiene una talla para su edad, si no que está por debajo
del percentil 10 para su edad, es un niño con una desnutrición crónica. ¿Cómo sabemos que
es crónica? Por los parámetros del peso y de la talla.

SEGÚN LA CLÍNICA: acá en esta parte vamos a tener dos grandes síndromes, que son:

 MARASMO
 KWASHIORKOR

MARASMO: es el que más vemos y que consideramos como desnutridos.

  Es un niño emaciado (que ha perdido todo lo que es el tejido adiposo y
prácticamente es un niño sin masa muscular).
 Atrofia casi total de su masa muscular.
 Generalmente tienen una edad promedio de 6 a 18 meses.
 Se va a relacionar generalmente con una baja ingesta de proteínas y calorías.
 NO VAN A CURSAR CON EDEMA CLÍNICO.
 Como es una desnutrición grave el peso es generalmente es menor del 60% para la
edad, es decir, hay una pérdida de peso mayor del 40%. Estas son las características
iniciales para hablar de Marasmo.

Clínica de Marasmo:

 Retardo del crecimiento y desarrollo psicomotor.

 Disminución de la actividad física.
 Irritabilidad.
 Llanto sin lágrimas.
 Desaparición de tejido celular subcutáneo.
 Desaparición de la Bola de Bichat (la que se forma en el arco cigomático, esta es
una de las reservas de grasa que mas tardíamente se pierde).
 Aspecto de cara de hombre viejo (arrugada).
 Hipotonía y flacidez de las extremidades.
 Caída de los glúteos.
 Atrofia muscular.

Retardo del crecimiento y desarrollo psicomotor: entonces vamos a ver un niño de 18

meses o de 2años que son incapaces de caminar porque su estado nutricional deficitario ha
ido disminuyendo también lo que son sus capacidades de desarrollo y por lo tanto no
adquieren sus capacidades psicomotoras como las adquiere un niño normal. “Todas estas
características nos dan los elementos para construir el diagnostico de un niño
marasmático”.

KWASHIORKOR: “es la consecuencia del segundo hijo”, ya que los integrantes de las
tribus africanas tenían embarazos muy seguidos, no habían terminado de lactar al primero
cuando ya estaba naciendo el segundo, entonces desprendían del seno materno al primero
para poder alimentar al segundo y por lo tanto se desprendía al primero, porque
indudablemente la única fuente de alimentación que tenían era el seno materno y al
quitárselo ya dejaba de tener su fuente energética, por eso esta palabra.

Este síndrome se ve con cierta relativa frecuencia y muchas veces lo dejamos pasar por
alto. El paciente viene edematizado con un peso aparentemente adecuado para su edad y no
lo diagnosticamos como desnutrido y es un niño desnutrido, entonces tenemos:
Clínica de Kwashiorkor:

 EDEMA.
 Irritabilidad.
 HEPATOMEGALIA (se dice que se forman sustancias tóxicas a las proteínas y se
hace un hígado graso importante y por eso vamos a conseguir al paciente con
Hepatomegalia).
 Cambios en la piel (tendrá importantes cambios como lesiones, atrofias y
decoloración del pelo, Signo de la Bandera).
 Tienen incapacidad para formar anticuerpos (como es un niño que tiene
problemas con las proteínas por lo tanto tendrá problemas para formar anticuerpos y
será un niño altamente propenso a las infecciones, es decir, es
inmunocomprometido).
 Infecciones.

Al tener todo esto debemos ver cómo vamos a enfocar nuestra evaluación clínica ante un
niño que pensamos que cursa con un estado de desnutrición.

CONSIDERAR EN DESNUTRICIÓN:

 No hay correlación exacta entre las manifestaciones clínicas y la severidad de la

malnutrición.
 La presentación clínica es variable (independientemente del grado de desnutrición).
 Influenciada por el tiempo, la intensidad, complicaciones a futuro. “Esto es lo
primero que debemos tener en cuenta”.

OBJETIVOS: los objetivos para hacer una evaluación efectiva son:

1. Identificar la situación de riesgo de malnutrición y sus factores condicionantes

(evaluar de donde viene, estudiar la parte socioeconómica, evaluar si hay problemas
en la ingesta y así poco a poco evaluamos porque ese niño llegó al estado de
desnutrición).
2. Evaluación clínica de su estado nutricional
3. HACER DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO (que es quien en definitiva nos da
las pautas de desnutrición).
4. Seleccionar e interpretar los exámenes adecuados.
5. Conocer y aplicar adecuadamente los indicadores funcionales y curvas que
medimos (esta desorganización y déficit de los sistemas de salud de nos conllevará
a una población desnutrida).
6. Integrar de manera adecuada los diferentes métodos aplicados.

VALORACIÓN NUTRICIONAL: los métodos que se aplican para evaluar un niño con
desnutrición son:
 1. Antropométrica (acá evaluamos Peso, Talla, Perímetro braquial, Grosor del
pliegue cutáneo, Circunferencia cefálica, Circunferencia de la cintura; todos estos
parámetros los tomamos y los llevamos a las diferentes tablas).
2. Analítica
3. Ingesta alimentaria
4. Inmunodeficiencia

Valoración Antropometría: (acá evaluamos Peso, Talla, Perímetro braquial, Grosor del
pliegue cutáneo, Circunferencia cefálica, Circunferencia de la cintura; todos estos
parámetros los tomamos y los llevamos a las diferentes tablas).

Valoramos la relación:

 Peso – Edad.
 Peso – Talla.
 Talla – Edad (con esto evaluamos una Desnutrición Crónica).
 Índice de Masa Corporal (se calcula: peso/talla x edad).
 Circunferencia media del brazo – edad.
 Circunferencia cefálica – edad.
 Circunferencia cintura – edad.

Todas estas medidas se tienen que relacionar con la edad para ver qué grado de afectación
tiene el crecimiento del niño.

Valoración Analítica: acá se evalúa la parte proteica del niño y se hace mediante:

 Albumina plasmática baja.

 Concentración baja de determinados minerales y vitaminas (evaluamos Hierro,
Zinc, Déficit de Vit. A, C y B1).

Dentro de la evaluación analítica hay que tener en cuenta la:

EVALUACIÓN PARACLÍNICA:

 Hemograma (que es la hematología completa, evaluamos el estado del hierro para

descartar una anemia nutricional; Bioquímica general; Proteínas totales y
fraccionadas; Calcio; Perfil lipídico). Estos son los exámenes claves que hay que
realizar para orientarnos hacia el diagnostico.
 Perfil hepático (cuando tenemos un paciente con hepatomegalia y edema, por
Ejemplo para orientarnos si por el problema hepático es un Kwashiorkor).
 Vitaminas y minerales.
 Uroanálisis.
 Coprocultivo.
  Evaluación imagenológica (se pide RMN o TAC para evaluar el hígado y cerebro).
 Densitometría ósea.

EVALUACIÓN FUNCIONAL: son tres parámetros generales:

1) Desarrollo sexual (tener en cuenta en niños mayores de 8 años).

2) Maduración esquelética (lo evaluamos por el cartílago de crecimiento).
3) Velocidad de crecimiento (lo evaluamos por el cartílago de crecimiento).

Valoración de la Ingesta Alimentaria: dentro de este evaluar:

 Antecedente dietético (que es lo que come, recibió o no lactancia materna, cuándo

fue su ablactación).
 Diario dietético (que tipo de ingesta recibe actualmente).

Valoración Inmunológica: vamos a tener:

 Recuento linfocitario bajo.

 Alteración de la inmunidad celular.

MANEJO DEL DESNUTRIDO GRAVE: (explica lo que vamos a hacer en un caso tal,
ya que generalmente los desnutridos leves y moderados los referimos pero el desnutrido
grave es el que nos va a llegar a la emergencia y tenemos que saber enfrentarlo).

OMS da cuatro objetivos claros y fundamentales en el manejo del paciente con

desnutrición grave, que son:

1) Reducir el riesgo de mortalidad (estos pacientes una alta tendencia a morir sobre
todo por causa infecciosa y esta es la primera causa de muerte en el desnutrido
grave). LA PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD EN EL DESNUTRIDO GRAVE
SON LAS INFECCIONES.
2) Acortar el tiempo de estancia hospitalaria (el niño debería estar en el hospital
solo hasta recuperar su condición clínica porque en la parte hospitalaria puede
contagiarse de infecciones intrahospitalarias que exacerbarán el cuadro).
3) Facilitar la rehabilitación.
4) Evitar recaídas.

FASE DE INTERVENCIÓN: lo que nos toca hacer a nosotros.

 Tratamiento inicial de la fase aguda (es lo que nos corresponde DEBEMOS

ACTUAR).
 Rehabilitación
 Seguimiento (estas 2 últimas son ya para especialistas).
¿Qué hacer en la fase aguda?

 Diagnostico y tratamiento de la deshidratación (la mayoría de estos niño cuando

llegan a la consulta vienen deshidratados porque generalmente ya han presentado un
cuadro diarreico importante y las madres aseveran que lo que está “matando” al
niño es la diarrea y la diarrea es un resultado de la desnutrición).
 Restablecer el desequilibrio hidroelectrolítico.
 Manejo de las complicaciones infecciosas (cuando tengamos evidencia de
Infección en un Desnutrido Grave hay que ponerle antibiótico, porque puede estar
comprometido ya sea desde la parte respiratoria o intestinal e inclusive un problema
a nivel de meninge).
 Manejo de las complicaciones metabólicas (la principal complicación metabólica
que puede presentar un niño desnutrido es la hipoglicemia).

MANEJO DE SITUACIONES ESPECÍFICAS: tales como:

 Tratar la anemia severa (cursan con 2 y 4 de Hb y hay que reponerlo rápido).

 Deficiencia de micronutrientes (déficit de Zinc, Mg, Selenio).
 Dermatosis (Kwashiorkor)
 Insuficiencia cardiaca (muchas veces se nos escapa tratarla ya que son pacientes
que generalmente llegan deshidratados; no se pueden tratar igual que un paciente
que consulte con un estado nutricional adecuado ya que por su condición de
desnutrición el organismo se ha adaptado a manejar líquidos por debajo de lo
normal y por esa razón no se puede manejar igual que otro paciente. Lo que más
ocurre es que se trata de entrada con el plan C y el paciente tiende a caer en
insuficiencia cardiaca y no nos damos cuenta, su rehidratación siempre debe ser
vigilada y con requerimientos por debajo de lo normal de acuerdo a su edad).
 Manejo dietético (es un niño que lo que más va a tolerar son de 2.5 mEq/lts de K + y
por lo tanto no podemos darle el mismo manejo que a un niño normal, es decir,
llevarle los niveles de K+ a 3.5 a 4 que es lo normal).

RESUMEN

La desnutrición existe en todo el mundo (es mundial), es responsable de aproximadamente

la mitad de la mortalidad infantil; suele ser consecuencia indudablemente de problemas
como la guerra, desorganización social y los desastres naturales (problemas de
inundaciones, de terremotos).

En los países en vías de desarrollo la pobreza, el abandono, la mala educación de los padres
y la dieta restrictiva o deficitaria hace que esto sea un problema permanente lo cual hace
que siempre tengamos pacientes desnutridos.
Siempre tenemos que tener en cuenta que podemos comenzar a identificar a estos pacientes
haciendo antropometría, y que solamente muchas veces solo con antropometría podemos
tener una visión sin necesidad de que lleguen los resultados de laboratorio.

El Marasmo es un niño que siempre va a tener una perdida por debajo del 60% de su peso
ideal, características de emaciado, apergamiento, etc.

El Kwashiorkor tiene problemas en pelo, tiene el Signo de la Bandera por despigmentación,

alteraciones en la piel, EDEMA, estomatitis, distensión abdominal, hepatomegalia y
diarrea.

Vamos a tener en un paciente desnutrido retardo en el crecimiento y desarrollo, futura

reducción del potencial productivo, es decir, una población desnutrida que no va a ser
productiva a futuro. Generará problemas de salud porque son niños que hay que costearle
costes médicos, principalmente antibióticos muy costosos porque no responden
adecuadamente y esto hace que sea un problema de salud importante.

El otro trastorno que se ve con más frecuencia en pediatría es la Obesidad: en un

principio solo se planteaba en los países desarrollados, pero hoy en día es muy frecuente
también en países un subdesarrollados, esto se debe a:

 Inadecuado manejo de la dietas.

 Falta de una educación importante de lo que es la alimentación del niño; por lo tanto
será un problema que continuará ganando terreno en lo que es la salud infantil.

Tenemos que la Obesidad se define entonces cuando se supera el percentil 98 en el índice

de masa corporal. El éxito de tratamiento va a requerir un cambio en el estilo de vida, una
dieta o alimentación sana, aumento de la actividad física y disminuir el sedentarismo.

La Obesidad la vamos a combatir si involucramos a la familia, si participa y presta apoyo al

niño. También dependerá de cambiar ciertas estructuras de la sociedad como los centros
dispensadores de comidas rápidas (comidas chatarras) sobre todo aquellas aéreas donde hay
bebidas (refrescos) y los colegios donde manejan bien lo que es la alimentación.