TAR-05 PERMISO LOTO

Sección 1- Información del centro de trabajo

Campus: Fecha:
Dirección: Edificio/Área:
Razón Social:
Sección 2- Información del trabajador
Trabajo realizado por personal: Interno: Externo:
Nombre de la persona que realiza el trabajo:
Presión T/A: Pulso: Reflejo pupilar: Coordinación:
En caso de Emergencia llamar a:
Sección 3- Información del trabajo
Descripción de trabajo:

Permiso válido de: Hora de inicio: Hora de termino:

Sección 4- Requisitos Loto

Marcar cada recuadro con: Si, No, NA dependiendo el caso.

El personal está capacitado para realizar la tarea.

La tubería ha sido drenada adecuadamente.

Se han dejado abiertas las válvulas de Alivio/venteo para prevenir un vacío.

Todas las fuentes de energía han sido deshabilitadas, candadeadas, etiquetadas y probadas (lock/tag/try)

Todas las bombas y arrancadores han sido deshabilitados, candadeadas, etiquetadas y probadas (lock/tag/try)

Todas las válvulas han sido deshabilitadas, candadeadas, etiquetadas y probadas (lock/tag/try)

Todas las tuberías/líneas secundarias han sido deshabilitados, candadeadas, etiquetadas y probadas (lock/tag/try)

Se ha colocado tapa ciega para prevenir rellenados

Las uniones se han protegido para prevenir fugas/salpicaduras

El área donde se realiza la tarea ha sido delimitada/ han colocado señalamientos asegurando la seguridad de los
que laboran en ella

Contenido de la tubería: Agua: Aire: Vapor: Otros:

Estas condiciones deberán conservarse durante toda la ejecución del trabajo

El trabajador que realiza la actividad certifica que se encuentra capacitado para ejecutar la labor y recibió las
indicaciones necesarias para desempeñar el trabajo. Así mismo confirma contar con el equipo de seguridad necesario. La
persona que autoriza confirma que la zona circundante ha sido examinada, que las precauciones y revisiones han sido
efectuadas.
Sección 5- Firmas

Firma de quien ejecuta el trabajo Firma de Seguridad Firma de Mantenimiento Firma del Médico

Sección 6- Notas
Chequeo Final: Para cerrar este permiso, el área de trabajo y áreas adyacentes fueron inspeccionadas 30 minutos después
de realizar los trabajos y se encontraron seguras (se revisaron los pisos de arriba y abajo y en los lados opuestos de las
paredes).

Firma y nombre del Líder de Seguridad Campus:

Nota: Este permiso debe hacerse por triplicado y una copia deberá archivarse por el líder de
seguridad
NOM-004-STPS-1999/NOM-031-STPS-2011 TAR-05