FORMATO

Permiso de trabajo en alturas Código:

Revisión : A Página 1 de 1

Sección 1- Información del centro de trabajo

Planta/sucursal/tienda: Fecha:
Dirección: Edificio/Área:
Razón Social:
Sección 2- Información del trabajador
Trabajo realizado por personal: Interno: Externo:
Nombre de la persona 1 que realiza el trabajo:
Presión T/A: Pulso: Reflejo pupilar: Coordinación:
En caso de Emergencia llamar a:
Trabajo realizado por personal: Interno: Externo:
Nombre de la persona 2 que realiza el trabajo:
Presión T/A: Pulso: Reflejo pupilar: Coordinación:
En caso de Emergencia llamar a:
Trabajo realizado por personal: Interno: Externo:
Nombre de la persona 3 que realiza el trabajo:
Presión T/A: Pulso: Reflejo pupilar: Coordinación:
En caso de Emergencia llamar a:
Sección 3- Información del trabajo
Descripción de trabajo:

Permiso válido de: Hora de inicio: Hora de termino:

Sección 4- Requisitos del Trabajo en Alturas

Marcar cada recuadro con: Si, No, NA dependiendo el caso.

Línea de vida horizontal Sistemas de Ascenso:

Línea de vida vertical Escalera:
Anclaje Inclinación
Control de caída de objetos Zapatas de Seguridad
Rieles y peldaños en buen estado
E.P.P.
Casco con barbiquejo Andamios:
Arnés de seguridad Superficie horizontal y estable
Absorbedor de impacto Asegurado en la base
Eslinga Módulos en buen estado
Botas Tablones en buen estado
Guantes
Gafas Canastilla:
Sujeta del montacargas

Estas condiciones deberán conservarse durante toda la ejecución del trabajo

El trabajador que realiza la actividad certifica que se encuentra capacitado para ejecutar la labor y recibió las indicaciones necesarias para
desempeñar el trabajo. Así mismo confirma contar con el equipo de seguridad necesario. La persona que autoriza confirma que la zona
circundante ha sido examinada, que las precauciones y revisiones han sido efectuadas.
Sección 5- Firmas

Firma de quien ejecuta el trabajo Firma de Seguridad Firma de Mantenimiento Médico

Sección 6- Notas
Chequeo Final: Para cerrar este permiso, el área de trabajo y áreas adyacentes fueron inspeccionadas 30 minutos después
de realizar los trabajos y se encontraron seguras (se revisaron los pisos de arriba y abajo y en los lados opuestos de las
paredes).
Nota: Acordonar el área del trabajo y pegar el presente permiso a la vista

NOM-009-STPS-2011/NOM-031-STPS-2011